Diagnosis ng systemic lupus erythematosus

Ang diagnosis ng systemic lupus erythematosus ay ginawa batay sa isang kumbinasyon ng mga klinikal, instrumental, laboratoryo at morphological na mga palatandaan na naroroon sa pasyente, na nangangailangan ng komprehensibong pagsusuri.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mga diagnostic sa laboratoryo ng systemic lupus erythematosus

Klinikal na pagsusuri sa dugo. Ang aktibong panahon ng systemic lupus erythematosus ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas ng ESR, ang pagbuo ng leukopenia na may lymphopenia, at hemolytic anemia na may positibong reaksyon ng Coombs ay mas madalas na natagpuan. Ang hypochromic anemia ay maaaring resulta ng isang talamak na proseso ng pamamaga at pagkalasing, nakatagong pagdurugo, atbp.

Ang thrombocytopenia (karaniwan ay katamtaman) ay karaniwang sinusuri sa mga pasyente na may pangalawang APS. Sa ilang mga kaso, nabubuo ang autoimmune thrombocytopenia, sanhi ng paglitaw ng mga antibodies sa mga platelet.

Pangkalahatang pagsusuri ng ihi. Proteinuria, hematuria, leukocyturia, cylindruria ng iba't ibang antas ng kalubhaan ay nakita, na nauugnay sa uri at aktibidad ng lupus nephritis.

Biochemical blood test. Ang mga pagbabago sa mga parameter ng biochemical ay hindi tiyak, ang kanilang pag-aaral ay isinasagawa upang masuri ang mga pag-andar ng iba't ibang mga organo at sistema. Ang pagtaas sa antas ng C-reactive na protina ay hindi pangkaraniwan para sa systemic lupus erythematosus, kadalasang napapansin ito kapag naganap ang pangalawang impeksiyon.

Immunological diagnostics ng systemic lupus erythematosus

Ang ANF (antinuclear antibodies) ay isang heterogenous na grupo ng mga antibodies na tumutugon sa iba't ibang bahagi ng nucleus. Ang sensitivity ng pagsusulit na ito ay napaka makabuluhan (95% ng mga pasyente na may systemic lupus erythematosus), ngunit ang pagtitiyak ay mababa (ito ay madalas na tinutukoy sa mga pasyente na may iba pang mga sakit na rayuma at hindi rheumatic).

Ang mga antibodies sa double-stranded na DNA ay nakarehistro sa 20-70% ng mga pasyente na may systemic lupus erythematosus. Ang mga ito ay lubos na tiyak para sa systemic lupus erythematosus, ang kanilang antas ay karaniwang nauugnay sa aktibidad ng sakit, lalo na sa pagkakaroon ng lupus nephritis.

Ang mga anti-histone antibodies ay higit na katangian ng drug-induced lupus-like syndrome; sa systemic lupus erythematosus sila ay nauugnay sa pag-unlad ng arthritis.

Ang mga antibodies sa Sm antigen ay lubos na tiyak para sa systemic lupus erythematosus, ngunit ang mga ito ay nakita sa 20-30% lamang ng mga pasyente.

Ang mababang titer ng AT hanggang sa maliliit na nuclear ribonucleoproteins na naitala sa systemic lupus erythematosus ay kadalasang nauugnay sa Raynaud's syndrome at leukopenia; ang kanilang mataas na titer ay matatagpuan sa mga pasyente na may halo-halong sakit sa connective tissue.

Ang mga antibodies sa SS-A/Ro-antigen, SS-B/La-antigen ay hindi gaanong katangian ng systemic lupus erythematosus, na nauugnay sa lymphopenia, thrombocytopenia, photodermatitis at pulmonary fibrosis. Ang mga ito ay napansin sa 60-80% ng mga pasyente na may Sjögren's syndrome, ang mga antigen na ito ay katangian din ng subacute cutaneous at drug-induced lupus.

Ang mga anti-cardiolipin antibodies (ACL), antibodies sa S2 glycoprotein 1, lupus anticoagulant ay napansin sa isang average ng 60% ng mga bata na may systemic lupus erythematosus. Ito ay mga marker ng pangalawang APS.

Ang rheumatoid factor (IgM class autoantibodies na tumutugon sa Fc fragment ng IgG) ay madalas na nakikita sa mga batang may systemic lupus erythematosus na may malubhang articular syndrome.

Ang mga cell ng LE ay polymorphonuclear neutrophils (mas madalas na eosinophils o basophils) na may phagocytized cell nucleus o mga indibidwal na fragment nito, na nabuo sa pagkakaroon ng mga antibodies sa DNA-histone complex. Ang mga cell na ito ay matatagpuan sa karaniwan sa 70% ng mga batang may systemic lupus erythematosus.

Ang pagbaba sa kabuuang hemolytic na aktibidad ng complement (CH50) at ang mga bahagi nito (C3, C4) ay karaniwang nauugnay sa aktibidad ng lupus nephritis at sa ilang mga kaso ay maaaring resulta ng isang genetically determined deficiency.

Mga instrumental na pamamaraan ng diagnostic ng lupus erythematosus

Musculoskeletal system: X-ray ng mga buto at joints, ultrasound ng joints at soft tissues, MRI (kung ipinahiwatig), densitometry.

Sistema ng paghinga: chest X-ray (hindi bababa sa isang beses sa isang taon), chest CT (kung ipinahiwatig), echocardiography (upang makita ang pulmonary hypertension).

Cardiovascular system: ECG, echocardiography, Holter ECG monitoring (kung ipinahiwatig).

Gastrointestinal tract: ultrasound ng mga organo ng tiyan, esophagogastroduodenoscopy, CT at MRI (kung ipinahiwatig).

Sistema ng nerbiyos: kung ipinahiwatig - electroencephalography, CT, MRI.

Ang pamantayan sa pag-uuri ng American Rheumatology Association ay pinakamalawak na ginagamit upang maitaguyod ang diagnosis ng systemic lupus erythematosus.

Pamantayan ng American Rheumatology Association para sa diagnosis ng systemic lupus erythematosus (1997)

Pamantayan	Kahulugan
Mga pantal sa zygomatic region	Nakapirming erythema, patag o nakataas, sa zygomatic arches na may posibilidad na umabot sa nasolabial folds
Discoid na pantal	Erythematous na nakataas na mga plake na may mga keratotic lesyon at follicular plugs; ang mga matatandang sugat ay maaaring magkaroon ng atrophic scars
Photosensitization	Mga pantal sa balat bilang resulta ng hindi pangkaraniwang reaksyon sa pagkakalantad sa araw, batay sa medikal na kasaysayan o mga obserbasyon
Mga ulser sa bibig	Ang mga ulser sa bibig o nasopharyngeal area, kadalasang walang sakit, na sinusunod ng isang doktor
Sakit sa buto	Nonerosive arthritis ng 2 o higit pang peripheral joints na nailalarawan sa pananakit, pamamaga, o pagbubuhos
Serositis	A) Pleurisy (kasaysayan ng pleural pain, pleural friction rub sa auscultation, pleural effusion); B) pericarditis (pericardial friction rub, pericardial effusion, mga palatandaan ng ECG)
Pinsala sa bato	A) Patuloy na proteinuria >0.5 g/araw; B) cylindruria (erythrocyte, hemoglobin, granular, mixed cylinders)
Mga karamdaman sa neurological	Mga seizure o psychosis na walang kaugnayan sa mga gamot o metabolic disturbances dahil sa uremia, ketoacidosis, electrolyte imbalance
Mga karamdaman sa hematological	A) Hemolytic anemia na may reticulocytosis; B) leukopenia (<4x10 9 /l) na may 2 o higit pang mga pagpapasiya; B) lymphopenia (<1.5x10 9 /l) sa 2 o higit pang pag-aaral; D) thrombocytopenia (<100x10 9 /l) na hindi nauugnay sa paggamit ng gamot
Mga karamdaman sa immune	A) Antibodies sa katutubong DNA sa mataas na titer; B) ang pagkakaroon ng mga antibodies sa Sm antigen; B) ang pagkakaroon ng AFA: Nakataas na titer ng lupus anticoagulant (IgM o IgG); pagtuklas ng lupus anticoagulant sa pamamagitan ng karaniwang pamamaraan; maling-positibong reaksyon ng Wasserman nang hindi bababa sa 6 na buwan sa kawalan ng syphilis, na kinumpirma ng reaksyon ng immobilization ng maputlang treponema o sa pagsusuri ng pagsipsip ng mga fluorescent antitreponemal antibodies
ANF (antinuclear antibodies)	Tumaas na titer ng ANF sa isang immunofluorescence test o iba pang katulad na pagsusuri, hindi nauugnay sa pag-inom ng mga gamot na maaaring magdulot ng drug-induced lupus

Kung ang pasyente ay may 4 o higit pang mga palatandaan sa anumang kumbinasyon, ang diagnosis ay itinuturing na maaasahan; kung mayroong 3 mga palatandaan, ang diagnosis ay itinuturing na malamang.

Ang sensitivity ng mga pamantayang ito ay 78-96%, at ang pagtitiyak ay 89-96%.

Mga yugto ng aktibidad ng systemic lupus erythematosus

Ang aktibidad ng systemic lupus erythematosus ay tinutukoy batay sa kalubhaan ng kondisyon ng pasyente, na isinasaalang-alang ang kabuuan at antas ng kalubhaan ng mga umiiral na klinikal at laboratoryo na mga palatandaan ng sakit.

Mayroong 3 antas ng aktibidad ng systemic lupus erythematosus:

Sa mataas na aktibidad (grade III), mataas na lagnat, binibigkas na mga pagbabago sa mga panloob na organo (nephritis na may nephrotic syndrome, endomyocarditis, pericarditis na may effusion at/o exudative pleurisy), matinding pinsala sa central nervous system, balat (dermatitis), musculoskeletal system (acute polyarthritis at/o polymyositis) at iba pa ay sinusunod sa pamamagitan ng makabuluhang pagtaas sa parameter ng laboratoryo, pati na rin ang mga pagbabago sa laboratoryo. ESR (higit sa 45 mm/h) at immunological na mga parameter (nadagdagang titers ng ANF at antibodies sa DNA, isang makabuluhang pagbaba sa kabuuang hemolytic na aktibidad ng pandagdag at mga bahagi nito C3, C4).

Ang krisis sa Lupus ay nasuri sa mga pasyente sa mga kritikal na kondisyon, na nailalarawan sa pamamagitan ng pag-unlad ng kakulangan sa pagganap ng anumang organ laban sa background ng labis na mataas na aktibidad ng proseso ng pathological.

Sa katamtamang aktibidad (grade II)Ang lagnat ay karaniwang subfebrile, ang mga palatandaan ng pinsala sa iba't ibang mga organo ay ipinahayag nang katamtaman. Ang mga pasyente ay maaaring magkaroon ng polyarthralgia o polyarthritis, dermatitis, katamtamang reaksyon mula sa serous membranes, nephritis na walang nephrotic syndrome at renal dysfunction, myocarditis, atbp. Ang ESR ay nadagdagan sa loob ng 25-45 mm / h, isang pagtaas sa titers ng ANF, mga antibodies sa DNA, ang nagpapalipat-lipat na mga immune complex ay nabanggit.

Sa mababang aktibidad (I degree)Ang pangkalahatang kondisyon ng mga pasyente ay karaniwang hindi nababagabag, ang mga parameter ng laboratoryo ay bahagyang nabago, ang mga palatandaan ng pinsala sa mga panloob na organo ay tinutukoy lamang ng kumplikadong instrumental na pagsusuri. Sa klinika, ang mga banayad na palatandaan ng balat at magkasanib na mga sindrom ay nabanggit.

Ang pagtatasa sa antas ng aktibidad ng proseso ng pathological ay napakahalaga para sa pagtukoy ng mga taktika ng paggamot ng pasyente sa bawat yugto ng sakit.

Ang estado ng pagpapatawad ay tinutukoy sa kawalan ng mga klinikal at laboratoryo na mga palatandaan ng aktibidad ng proseso sa pasyente.

Para sa isang mas tumpak na pagtatasa ng kondisyon ng pasyente sa panahon ng dynamic na pagmamasid, iba't ibang mga indeks ng pagmamarka ang ginagamit.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pagtatasa ng aktibidad ng systemic lupus erythematosus ayon sa ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement) scale

1. Mga pangkalahatang sintomas (alinman sa mga sumusunod x 0.5 puntos)

Lagnat	Ang temperatura sa umaga ay higit sa 37.5 C, hindi nauugnay sa impeksyon
Pagkapagod	Subjective na pakiramdam ng tumaas na pagkapagod

2. Mga sintomas ng joint damage (alinman sa mga sumusunod x 0.5 points)

Sakit sa buto	Nonerosive arthritis na kinasasangkutan ng 2 o higit pang peripheral joints (wrist, distal o proximal interphalangeal joints, metacarpophalangeal joints)
Arthralgia	Na-localize na pananakit na walang layuning sintomas ng pamamaga ng 2 o higit pang peripheral joints)

Para sa. Mga sintomas ng aktibong balat at mga sugat sa mauhog na lamad

Erythematous na pantal sa rehiyon ng malar	Nakapirming erythema, patag o nakataas, sa rehiyon ng malar na may posibilidad na kumalat sa rehiyon ng nasolabial
Pangkalahatang pantal	Isang maculopapular na pantal na hindi nauugnay sa gamot. Maaari itong maging kahit saan sa katawan, anuman ang pagkakalantad sa araw.
Discoid na pantal	Erythematous o depigmented na nakataas na plaka na may nakadikit na keratic scale o follicular plug
Vasculitis ng balat	Kabilang ang mga digital ulcers, purpura, urticaria, bullous eruptions
Mga ulser sa bibig	Mga ulser sa bibig o nasopharynx, kadalasang walang sakit, na maaaring makita ng isang doktor

3b. Pag-unlad ng mga sintomas ng pinsala sa balat at mauhog lamad (x 1 puntos kung ang mga nabanggit na palatandaan ay lilitaw muli; +1 puntos kung ang pagtaas sa kalubhaan ng mga palatandaan ay nabanggit pagkatapos ng huling pagmamasid)
4. Myositis (x 2 puntos kung kinumpirma ng mataas na antas ng CPK at/o EMG o histological na pagsusuri)
5. Pericarditis (x 1 point kung kinumpirma ng ECG o EchoCG o sa pamamagitan ng pakikinig sa pericardial friction rub sa panahon ng auscultation)
6. Mga palatandaan ng mga sugat sa bituka (alinman sa mga sumusunod x 2 puntos)
Vasculitis ng bituka	Malinaw na mga palatandaan ng talamak na bituka vasculitis
Aseptic peritonitis	Paglabas ng tiyan sa kawalan ng impeksyon
7. Mga sintomas ng pulmonary disorder (alinman sa mga sumusunod x 1 point)
Pleurisy	Malagkit o exudative, kinumpirma ng auscultation o radiography)
Pneumonitis	Isa o maramihang opacities sa radiographs na nagpapakita ng aktibidad ng sakit at hindi nauugnay sa impeksyon
Progresibong dyspnea	-
8. Mga sintomas ng psychoneurological disorder (alinman sa mga sumusunod x 2 puntos)
Sakit ng ulo/migraine	Kamakailang simula, paulit-ulit o recalcitrant, mahirap gamutin gamit ang analgesics at madaling gamutin gamit ang corticosteroids
Epilepsy	Mga menor de edad o malalaking seizure at choreokinetic syndrome na hindi nabubuo dahil sa masamang epekto ng droga o metabolic disorder
Stroke	-
Encephalopathy	Nabawasan ang memorya, oryentasyon, perception, at numeracy
Mga psychoses	Kung ang mga gamot ay hindi gumagana
9a. Mga sintomas ng pinsala sa bato (alinman sa mga sumusunod x 0.5 puntos)
Proteinuria	Pang-araw-araw na proteinuria> 0.5 g/araw
Latak ng ihi	Erythrocyturia, cylindruria
Hematuria	Macroscopic o mikroskopiko
Tumaas na antas ng creatinine o nabawasan ang clearance ng creatinine	"
9b. Pag-unlad ng mga sintomas ng pinsala sa bato (x 2 puntos kung ang alinman sa mga palatandaan sa itaas ng pinsala sa bato ay napansin muli o naobserbahang lumala kumpara sa huling obserbasyon)
10. Mga palatandaan ng hematological disorder (alinman sa mga sumusunod x 1 point)
Non-hemolytic anemia	Coombs-negatibong hypochromic o normochromic anemia na walang reticulocytosis)
Hemolytic anemia	Coombs-positive hemolytic anemia na may reticulocytosis
Leukopenia	<3500 o lymphopenia <1500/µl
Thrombocytopenia	<100,000vmkl
11. ESR	<25 mm/h sa kawalan ng iba pang dahilan
12. Hypocomplementemia (alinman sa mga sumusunod x 1 point)
SZ	Radial diffusion o nephelometry
CH50	Karaniwang pamamaraan ng hemolytic
12b. Pagbuo ng hypocomplementemia (x 1 puntos na may makabuluhang pagbaba sa antas ng komplemento (C4) kumpara sa huling obserbasyon

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Panghuling puntos

Kung myositis, sintomas ng psychoneurological disorder at pinsala sa bato ang tanging naitala sa mga puntos na 1-10, magdagdag ng 2 puntos. Kung ang pagkalkula ay hindi nagreresulta sa isang buong numero, dapat itong i-round down kung ang halaga ay mas mababa sa 6 at pataas kung ang halaga ay higit sa 6. Kung ang huling marka ay higit sa 10, dapat itong i-round up sa 10.

Pagtatasa ng aktibidad ng systemic lupus erythematosus gamit ang SLEDAI-2K scale

Mga puntos	SLEDAI-account	Mga sintomas	Kahulugan
8	-	Epileptic seizure	Kamakailang simula. Ang mga sanhi ng metabolic, nakakahawa at gamot ay dapat na hindi kasama.
8		Psychosis	Ang kapansanan sa kakayahang magsagawa ng mga normal na aktibidad dahil sa mga markang pagbabago sa pang-unawa sa realidad, kabilang ang mga guni-guni, hindi mapakali na pag-iisip, kapansin-pansing nabawasan ang mga kakayahan sa pag-uugnay, pagkahapo sa mga proseso ng pag-iisip, markang illohikal ng pag-iisip, kakaibang disorganisado o catatonic na pag-uugali. Dapat na makilala mula sa mga katulad na kondisyon na sanhi ng uremia o mga gamot
8		Mga organikong sindrom sa utak	May kapansanan sa paggana ng pag-iisip na may pagkagambala sa oryentasyon, memorya o iba pang mga kakayahan sa intelektwal na may talamak na simula at pabagu-bagong mga klinikal na sintomas, kabilang ang pag-ulap ng kamalayan na may pagbaba ng kakayahang mag-concentrate at kawalan ng kakayahang mapanatili ang atensyon sa paligid, kasama ang hindi bababa sa dalawa sa mga sumusunod: may kapansanan sa pang-unawa, hindi maliwanag na pagsasalita, hindi pagkakatulog o pagkakatulog sa araw, pagbaba o pagtaas ng aktibidad ng psychomotor. Ang metabolic, nakakahawa at mga epekto ng gamot ay dapat na hindi kasama
8		Pananakit sa paningin	Mga pagbabago sa retina (kabilang ang mga cellular body, hemorrhages, serous exudate, o hemorrhages sa choroid) o optic neuritis. Dapat na nakikilala mula sa mga karamdaman na dulot ng hypertension, impeksyon, mga epekto ng droga
8	-	Dysfunction ng cranial nerve	Bagong onset sensory o motor neuropathy ng cranial nerves
8	-	Sakit ng ulo	Matinding patuloy na pananakit ng ulo na hindi tumutugon sa narcotic analgesics
8	-	Cerebral circulatory disorder	Isang bagong nangyayaring aksidente sa cerebrovascular. Dapat na makilala mula sa mga karamdaman na lumitaw bilang isang resulta ng atherosclerosis.
8		Vasculitis	Ulcers, gangrene, masakit na nodules sa mga daliri, periungual infarction, hemorrhages, o biopsy o angiogram na mga natuklasan na nagpapahiwatig ng vasculitis
4	-	Sakit sa buto	>2 masakit na kasukasuan na may mga palatandaan ng pamamaga (pamamaga o pagbubuhos)
4	~	Myositis	Ang proximal na pananakit/panghihina ng kalamnan na nauugnay sa mataas na antas ng CPK/aldolase, o EMG o mga natuklasan sa biopsy na pare-pareho sa myositis
4	-	Cylindruria	Mga butil-butil o pulang selula ng dugo
4		Hematuria	>5 erythrocytes sa larangan ng pagtingin. Ang hematuria na sanhi ng urolithiasis, impeksyon at iba pang mga sanhi ay dapat na hindi kasama.
4	-	Proteinuria	>0.5 g/araw
4	-	Leukocyturia	>5 leukocytes sa larangan ng pagtingin. Ang posibilidad ng mga nakakahawang sanhi ng leukocyturia ay dapat na hindi kasama.
2	-	Mga pantal sa balat	Mga nagpapasiklab na pantal
2	-	Alopecia	Tumaas na focal o nagkakalat na pagkawala ng buhok
2	-	Ulcers ng mauhog lamad	Ulceration ng mauhog lamad ng bibig at ilong
2	-	Pleurisy	Pananakit ng dibdib na may pleural friction rub o pleural effusion o pleural effusion
2	-	Pericarditis	Pericardial pain na may isa sa mga sumusunod: pericardial friction rub, electrocardiographic o echographic confirmation
2	-	Mababang pandagdag	Ang pagbaba sa antas ng CH50, C3 o C4 sa ibaba ng mas mababang limitasyon ng pamantayan (ayon sa pagsubok na laboratoryo)
2	-	Nakataas na antas ng anti-DNA	>25% Farr binding o mas mataas sa saklaw ng sanggunian ng laboratoryo sa pagsubok
1	-	Lagnat	>38 C, ang mga nakakahawang sanhi ay dapat na hindi kasama
1	-	Thrombocytopenia	< 100x10 7 l, ang kadahilanan ng pagkakalantad sa droga ay dapat na hindi kasama
1	-	Leukopenia	<3x10 9 /l, ang pagkakalantad sa droga ay dapat na hindi kasama

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Kabuuang marka ng SLEDAI

Ang haligi ng marka ng SLEDAI ay inilalagay ng mga puntos kung ang sintomas ay naroroon sa oras ng pagsusuri o naganap sa loob ng 10 araw bago ang pagsusuri. Ang SLEDAI-1K, hindi tulad ng SLEDAT scale, ay nagbibigay-daan para sa patuloy na aktibidad na nauugnay sa pagkakaroon ng mga pantal sa balat, mga ulser ng mucous membrane, alopecia, at proteinuria. Isinasaalang-alang lamang ng SLEDAI scale ang relapse o pangunahing paglitaw ng mga palatandaan tulad ng skin rash, alopecia, ulcers ng mucous membranes, at proteinuria, habang isinasaalang-alang ng SLEDAI-2K scale ang anumang variant ng mga sign na ito (bagong lumitaw, relapse, patuloy na aktibidad).

Differential diagnosis ng lupus erythematosus

Sa karamihan ng mga bata (>80%), ang isang polysyndromic na klinikal na larawan na may mga palatandaan ng pinsala sa iba't ibang mga organo at sistema ay karaniwang nabubuo sa loob ng ilang linggo (mas madalas na buwan) mula sa pagsisimula ng mga unang sintomas. Kung ang isang pasyente ay may lupus "butterfly", ang diagnosis ay karaniwang naitatag nang maaga mula sa simula ng sakit. Ang mga paghihirap sa pag-diagnose ng systemic lupus erythematosus ay lumitaw sa kawalan ng mga katangian ng erythematous rashes sa bata. Ang mga differential diagnostic sa mga ganitong kaso ay dapat isagawa sa mga sakit na may polysyndromic na klinikal na larawan:

• rheumatic systemic forms ng juvenile rheumatoid arthritis, juvenile dermatomyositis, acute rheumatic fever, Henoch-Schonlein disease, primary antiphospholipid syndrome, polyarteritis nodosa, microscopic polyarteritis, atbp.;
• mga sakit sa hematological: hemolytic anemia, ITP;
• mga sakit na lymphoproliferative: lymphogranulomatosis, lymphoma;
• mga nakakahawang sakit: borreliosis (Lyme disease), hepatitis B at C na may extrahepatic manifestations, tuberculosis, syphilis, yersiniosis, impeksyon sa HIV, atbp.;
• nagpapaalab na sakit sa bituka: nonspecific ulcerative colitis na may systemic manifestations, Crohn's disease;
• mga sakit sa bato: glomerulonephritis, atbp.;
• infective endocarditis;
• drug-induced lupus at paraneoplastic lupus-like syndrome.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]