Etomidate

Ang Etomidate ay isang carboxylated imidazole derivative. Binubuo ito ng dalawang isomer, ngunit ang 11(+)-isomer lamang ang aktibong sangkap. Tulad ng midazolam, na naglalaman ng imidazole ring, ang mga gamot ay sumasailalim sa intramolecular rearrangement sa physiological pH, bilang isang resulta kung saan ang singsing ay nagsasara at ang molekula ay nagiging lipid soluble. Dahil sa insolubility nito sa tubig at kawalang-tatag sa isang neutral na solusyon, ang gamot ay pangunahing ginawa bilang isang 2% na solusyon na naglalaman ng propylene glycol ng 35% ng dami nito. Hindi tulad ng sodium thiopental, ang etomidate ay chemically compatible sa mga muscle relaxant, lidocaine, at vasoactive na gamot.

Etomidate: lugar sa therapy

Ipinakilala sa klinikal na kasanayan noong 1972, ang etomidate ay mabilis na nakakuha ng katanyagan sa mga anesthesiologist dahil sa paborableng pharmacodynamic at pharmacokinetic na katangian nito. Nang maglaon, ang madalas na mga epekto ay humantong sa mga paghihigpit sa paggamit nito. Gayunpaman, sa mga nakalipas na taon, ang ratio ng benepisyo/side effect ay muling isinasaalang-alang, at ang etomidate ay muling ginamit sa klinikal dahil:

• Ang Etomidate ay nagdudulot ng mabilis na pagsisimula ng pagtulog at may kaunting epekto sa hemodynamics
• ang posibilidad at kalubhaan ng mga side effect ay naging pinalaking;
• ang nakapangangatwiran na kumbinasyon sa iba pang mga gamot ay neutralisahin ang mga epekto nito;
• Ang paglitaw ng isang bagong solvent (fat emulsion) ay nabawasan ang saklaw ng mga side effect.

Sa kasalukuyan, ito ay pangunahing ginagamit kapag ang mabilis na sequence induction at intubation ay kinakailangan sa mga pasyente na may cardiovascular pathology, reactive airway disease, at intracranial hypertension.

Noong nakaraan, ang etomidate ay ginamit din sa yugto ng pagpapanatili ng kawalan ng pakiramdam. Ngayon, dahil sa mga side effect, ito ay ginagamit para sa layuning ito lamang sa mga panandaliang interbensyon at diagnostic na pamamaraan, kung saan ang bilis ng paggising ay lalong mahalaga. Ang rate ng pagbawi ng mga pag-andar ng psychomotor ay malapit sa methohexital. Ang tagal ng pagtulog pagkatapos ng isang solong induction administration ay linearly na nakasalalay sa dosis - bawat 0.1 mg / kg ng ibinibigay na gamot ay nagbibigay ng humigit-kumulang 100 segundo ng pagtulog. Bagaman walang nakakumbinsi na data na nagpapatunay sa mga anti-ischemic na katangian ng etomidate, malawak itong ginagamit sa mga neurosurgical vascular intervention. Sa kasong ito, ang kakayahang bawasan ang mataas na intracranial pressure ay isinasaalang-alang din. Sa mga pasyente na may trauma laban sa background ng alkohol at / o paggamit ng droga, ang etomidate ay hindi nagiging sanhi ng hemodynamic depression at hindi kumplikado ang postoperative assessment ng mental status. Kapag ginamit sa panahon ng electroconvulsive therapy, ang mga convulsion ay maaaring mas mahaba kaysa pagkatapos ng pangangasiwa ng iba pang hypnotics.

Ang pagpapatahimik sa pamamagitan ng patuloy na pagbubuhos ng etomidate ay kasalukuyang nililimitahan ng mga limitasyon ng oras. Ang panandaliang sedation ay ginustong sa mga pasyente ng puso na may hemodynamic instability.

Ang Etomidate ay hindi inirerekomenda para sa pagpapanatili ng kawalan ng pakiramdam o matagal na pagpapatahimik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epekto sa central nervous system

Ang Etomidate ay may hypnotic effect na 6 na beses na mas malakas kaysa methohexital at 25 beses na mas malakas kaysa sa sodium thiopental. Wala itong analgesic na aktibidad. Pagkatapos ng intravenous administration ng isang induction dose ng gamot, ang pagtulog ay nangyayari nang mabilis (sa isang forearm-brain cycle).

Epekto sa daloy ng dugo ng tserebral

Ang Etomidate ay may vasoconstrictor na epekto sa mga cerebral vessel at binabawasan ang MC (sa pamamagitan ng halos 30%) at PMOa (sa pamamagitan ng 45%). Sa una, ang mataas na intracranial pressure ay makabuluhang nabawasan (hanggang sa 50% pagkatapos ng pagpapakilala ng malalaking dosis), papalapit sa normal, at nananatiling gayon pagkatapos ng intubation. Ang BP ay hindi nagbabago, samakatuwid ang CPP ay hindi nagbabago o tumataas. Ang reaksyon ng mga sisidlan sa antas ng carbon dioxide ay napanatili. Ang induction dose ng etomidate ay binabawasan ang intraocular pressure (sa pamamagitan ng 30-60%) para sa panahon ng hypnotic na aksyon ng gamot.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Epekto sa cardiovascular system

Ang minimal na epekto ng etomidate sa sirkulasyon ng dugo ay ang pangunahing bentahe nito sa iba pang mga induction agent. Ang pangunahing mga parameter ng hemodynamic ay nananatiling hindi nagbabago kapag gumagamit ng mga maginoo na dosis ng induction (0.2-0.4 mg/kg) sa non-cardiac surgery sa mga pasyente ng cardiac. Kapag ang malalaking dosis ay ibinibigay at sa mga pasyente na may sakit sa coronary artery, ang mga pagbabago sa hemodynamic ay minimal. Ang presyon ng dugo ay maaaring bumaba ng 15% dahil sa pagbaba sa kabuuang peripheral vascular resistance. Ang mga epekto sa contractility at conduction function ay hindi gaanong mahalaga. Sa mga pasyente na may sakit na mitral o aortic valve, bumababa ang presyon ng dugo ng humigit-kumulang 20% at maaaring mangyari ang tachycardia. Sa mga pasyenteng geriatric, ang induction na may etomidate, pati na rin ang maintenance infusion nito, ay nagdudulot ng 50% na pagbaba sa daloy ng dugo at pagkonsumo ng oxygen sa myocardium.

Ang katatagan ng hemodynamic ay bahagyang tinutukoy ng mahinang pagpapasigla ng sympathetic nervous system at mga baroreceptor ng etomidate. Dahil sa kakulangan ng analgesic properties ng gamot, ang sympathetic na tugon sa laryngoscopy at tracheal intubation ay hindi pinipigilan ng etomidate induction.

Epekto sa respiratory system

Ang epekto ng etomidate sa paghinga ay mas mahina kaysa sa barbiturates. Ang isang maikling (3-5 min) na panahon ng hyperventilation dahil sa tachypnea ay sinusunod. Minsan ang isang maikling panahon ng apnea ay sinusunod, lalo na sa mabilis na pangangasiwa ng gamot. Sa kasong ito, bahagyang tumataas ang PaCO2, ngunit hindi nagbabago ang PaO2. Ang posibilidad ng apnea ay tumataas nang malaki pagkatapos ng premedication at coinduction.

Mga epekto sa gastrointestinal tract at bato

Ang Etomidate ay hindi nakakaapekto sa pag-andar ng atay at bato kahit na pagkatapos ng paulit-ulit na pangangasiwa.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Epekto sa tugon ng endocrine

Ang data na lumitaw noong 1980s sa kakayahan ng etomidate na pigilan ang synthesis ng steroid ay nagsilbing pangunahing dahilan ng pag-aalinlangan tungkol sa paggamit ng gamot na ito. Gayunpaman, ang mga pag-aaral sa paghahambing sa kalaunan ay humantong sa konklusyon na:

• pagkatapos ng induction na may etomidate, ang pagsugpo sa adrenocortical ay isang medyo maikli ang buhay na kababalaghan;
• walang nakakumbinsi na ebidensya ng masamang klinikal na kinalabasan na nauugnay sa etomidate induction;
• Ang Etomidate ay ligtas para sa paggamit sa mga pangunahing traumatikong operasyon sa mga tuntunin ng paglitaw ng mga nakakahawang komplikasyon, myocardial infarction, at hemodynamic disorder.

[ 21 ], [ 22 ]

Epekto sa paghahatid ng neuromuscular

Mayroong katibayan ng epekto ng etomidate sa neuromuscular block na dulot ng mga non-depolarizing muscle relaxant.

Sa partikular, ang epekto ng pancuronium ay nabawasan, habang ang epekto ng rocuronium ay pinahusay.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Pharmacokinetics

Ang Etomidate ay pinangangasiwaan lamang ng intravenously, pagkatapos nito ay mabilis na ipinamamahagi sa katawan, na nagbubuklod ng 75% sa mga protina ng plasma. Ang lipid solubility ng gamot ay katamtaman; sa physiological blood pH, ang gamot ay may mababang antas ng ionization. Ang dami ng pamamahagi sa steady state ay malaki at mula 2.5 hanggang 4.5 L/kg. Ang kinetics ng etomidate ay pinakamahusay na inilarawan ng isang modelong tatlong-sektor. Sa paunang bahagi ng pamamahagi, ang T1/2 ay humigit-kumulang 2.7 min, sa yugto ng muling pamamahagi - 29 min, at sa yugto ng pag-aalis - 2.9-3.5 h. Ang Etomidate ay na-metabolize sa atay, pangunahin sa pamamagitan ng esterase hydrolysis sa kaukulang carboxylic acid (ang pangunahing hindi aktibong metabolite), pati na rin sa pamamagitan ng N-dealkylation. Ang hypothermia at pagbaba ng hepatic na daloy ng dugo ay maaaring makabuluhang makapagpabagal sa metabolismo ng etomidate.

Dahil sa intensive metabolism, medyo mataas ang hepatic clearance (18-25 ml/min/kg). Ang kabuuang clearance ng etomidate ay humigit-kumulang 5 beses na mas mataas kaysa sa sodium thiopental. Humigit-kumulang 2-3% ng gamot ay excreted nang hindi nagbabago ng mga bato, ang natitira ay excreted bilang isang metabolite sa ihi (85%) at apdo (10-13%).

Ang hypoproteinemia ay maaaring magdulot ng pagtaas sa libreng bahagi ng etomidate sa dugo at pagtaas ng epekto ng parmasyutiko. Sa liver cirrhosis, ang Vdss ay dumoble, ngunit ang clearance ay hindi nagbabago, kaya ang T1/2beta ay tumataas ng humigit-kumulang dalawang beses. Sa edad, bumababa ang dami ng pamamahagi at clearance ng etomidate. Ang pangunahing mekanismo para sa mabilis na pagtigil ng hypnotic na epekto ng etomidate ay ang muling pamamahagi nito sa iba, hindi gaanong perfused na mga tisyu. Samakatuwid, ang dysfunction ng atay ay hindi makabuluhang nakakaapekto sa tagal ng epekto. Ang akumulasyon ng gamot ay hindi gaanong mahalaga. Ang masinsinang metabolismo kasama ang mga nakalistang tampok ng etomidate ay nagpapahintulot sa gamot na maibigay sa paulit-ulit na dosis o sa pamamagitan ng matagal na pagbubuhos.

Electroencephalographic na larawan

Ang EEG sa panahon ng etomidate anesthesia ay kahawig ng epekto ng barbiturates. Ang paunang pagtaas sa alpha wave amplitude ay pinalitan ng aktibidad ng gamma wave. Ang karagdagang pagpapalalim ng kawalan ng pakiramdam ay sinamahan ng panaka-nakang pagsabog ng pagsugpo. Hindi tulad ng sodium thiopental, ang mga B wave ay hindi naitala. Ang Etomidate ay nagdudulot ng pagtaas ng depende sa dosis sa latency at pagbaba sa amplitude ng mga maagang cortical na tugon sa mga auditory impulses. Ang amplitude at latency ng mga SSEP ay tumataas, na nagdaragdag sa pagiging maaasahan ng kanilang pagsubaybay. Ang mga late brainstem na tugon ay hindi nagbabago. Ang amplitude ng mga MEP ay bumababa sa mas mababang lawak kaysa sa propofol.

Ang Etomidate ay nagdaragdag ng aktibidad ng pag-agaw sa epileptic focus at maaaring makapukaw ng mga epileptic seizure. Ito ay ginagamit para sa topographic na paglilinaw ng mga lugar na napapailalim sa pag-alis ng operasyon. Ang mataas na dalas ng myoclonic na paggalaw kapag gumagamit ng etomidate ay hindi nauugnay sa aktibidad na tulad ng epileptiform. Ipinapalagay na ang sanhi ay maaaring isang kawalan ng timbang sa mga proseso ng pagsugpo at paggulo sa pakikipag-ugnayan ng thalamocortical, ang pag-aalis ng suppressive na epekto ng malalim na mga istrukturang subcortical sa aktibidad ng extrapyramidal na motor.

Binabawasan din ng Etomidate ang paglabas ng glutamate at dopamine sa ischemic zone. Ang pag-activate ng mga receptor ng NMDA ay kasangkot sa ischemic na pinsala sa utak.

[ 28 ], [ 29 ]

Pakikipag-ugnayan

Ang kawalan ng isang analgesic na epekto ng etomidate ay tumutukoy sa pangangailangan para sa pinagsamang paggamit nito sa iba pang mga gamot, lalo na sa mga opioid. Ang mga opioid ay neutralisahin ang ilan sa mga hindi kanais-nais na epekto ng etomidate (sakit sa pangangasiwa, myoclonus), ngunit ang fentanyl derivatives ay nagpapabagal sa pag-aalis ng etomidate. Nakakatulong din ang mga BD na bawasan ang posibilidad na magkaroon ng myoclonus at, hindi katulad ng mga opioid, hindi pinapataas ang panganib ng PONV. Posibleng mapahusay ang mga epekto ng mga antihypertensive na gamot kapag ginamit kasama ng etomidate.

Ang pinagsamang paggamit ng etomidate na may ketamine sa pamamagitan ng titrating doses ay binabawasan ang pagbabagu-bago sa presyon ng dugo, tibok ng puso at presyon ng coronary perfusion sa mga pasyenteng may sakit sa coronary artery. Ang pinagsamang paggamit sa iba pang intravenous o inhalation anesthetics, opioids, neuroleptics, tranquilizers ay nagbabago sa mga katangian ng oras ng paggaling tungo sa isang pagtaas. Laban sa background ng paggamit ng alkohol, ang epekto ng etomidate ay potentiated.

Mga espesyal na reaksyon

Sakit kapag ipinasok

Ang sakit ay nararamdaman ng 40-80% ng mga pasyente kapag ang etomidate ay ibinibigay na natunaw sa propylene glycol (maihahambing sa diazepam). Ang mababaw na thrombophlebitis ay maaaring umunlad pagkatapos ng 48-72 na oras. Tulad ng iba pang sedative-hypnotic na gamot (diazepam, propofol), ang posibilidad ng pananakit ay nababawasan sa pamamagitan ng paggamit ng malalaking ugat at paunang pangangasiwa ng maliliit na dosis ng lidocaine (20-40 mg) o opioids. Ang hindi sinasadyang intra-arterial na pangangasiwa ng etomidate ay hindi sinamahan ng lokal o pinsala sa vascular.

Mga palatandaan ng pagkabalisa at myoclonus

Ang paggamit ng etomidate ay sinamahan ng paglitaw ng mga paggalaw ng kalamnan sa yugto ng induction ng anesthesia, ang dalas nito ay malawak na nag-iiba (mula 0 hanggang 70%). Ang paglitaw ng myoclonus ay epektibong pinipigilan ng premedication, kabilang ang BD o opioids (kabilang ang tramadol). Binabawasan din ng premedication ang posibilidad ng psychomotor agitation at postoperative delirium, na nangyayari nang mas madalas (hanggang 80%) sa paggamit ng etomidate kaysa pagkatapos ng pangangasiwa ng anumang iba pang itinuturing na intravenous hypnotics. Ang dalas ng myoclonus, sakit sa panahon ng pangangasiwa, at thrombophlebitis ay nabawasan sa pamamaraan ng pagbubuhos ng etomidate administration. Ang ubo at hiccups ay sinusunod sa humigit-kumulang 0-10% ng mga pasyente.

Sa propofol, ang myoclonus ay nangyayari nang mas madalas kaysa sa etomidate o methohexital, ngunit mas madalas kaysa pagkatapos ng sodium thiopental. Ang mga ito ay sinusunod sa madaling sabi sa oras ng induction ng anesthesia o sa panahon ng pagpapanatili ng anesthesia laban sa background ng napanatili na kusang paghinga. Ang paggulo ay bihirang maobserbahan.

Depresyon sa paghinga

Ang Etomidate ay bihirang nagiging sanhi ng apnea at bahagyang pinipigilan ang bentilasyon at gas exchange.

Ang apnea na may sodium oxybate ay nangyayari kapag naabot na ang yugto ng pagtulog sa operasyon (LS dose 250-300 mg/kg). Dahil sa mabagal na paggising pagkatapos ng mga panandaliang interbensyon, kailangang mapanatili ang patency ng mga daanan ng hangin at auxiliary mechanical ventilation.

Mga pagbabago sa hemodynamic

Ang Etomidate ay may maliit na epekto sa mga parameter ng hemodynamic.

Mga reaksiyong alerdyi

Kapag gumagamit ng etomidate, ang mga reaksiyong alerhiya ay bihira at limitado sa mga pantal sa balat. Ang gamot ay hindi nagiging sanhi ng pagpapalabas ng histamine sa mga malulusog na tao o sa mga pasyente na may mga reaktibong sakit sa paghinga. Ang saklaw ng ubo at hiccups ay maihahambing sa methohexital induction.

[ 30 ], [ 31 ]

Postoperative Nausea and Vomiting Syndrome

Ayon sa kaugalian, ang etomidate ay itinuturing na isang gamot na kadalasang nagiging sanhi ng PONV syndrome. Ayon sa mga nakaraang pag-aaral, ang saklaw ng sindrom na ito ay 30-40%, na dalawang beses nang mas madalas kaysa pagkatapos ng paggamit ng mga barbiturates. Ang pinagsamang paggamit sa mga opioid ay nagpapataas lamang ng posibilidad ng PONV. Gayunpaman, ang mga kamakailang pag-aaral ay nagbigay ng pagdududa sa mataas na emetogenicity ng etomidate.

Mga reaksyon sa paggising

Sa etomidate anesthesia, ang paggising ay nangyayari nang pinakamabilis, na may malinaw na oryentasyon, malinaw na pagpapanumbalik ng kamalayan at pag-andar ng isip. Sa mga bihirang kaso, ang pagkabalisa, neurological at mental disorder, asthenia ay posible.

Iba pang mga epekto

Ang pangmatagalang pagbubuhos ng mataas na dosis ng etomidate ay maaaring humantong sa isang hyperosmolar na estado dahil sa solvent propylene glycol (ang osmolarity ng gamot ay 4640-4800 mOsm/l). Ang hindi kanais-nais na epekto na ito ay hindi gaanong binibigkas sa bagong dosage form ng etomidate (hindi pa nakarehistro sa Russia), na ginawa batay sa medium-chain triglycerides, dahil sa kung saan ang osmolarity ng gamot ay bumaba sa 390 mOsm/l.

Mga pag-iingat

Ang mga sumusunod na kadahilanan ay dapat isaalang-alang:

• edad. Ang tagal ng pagkilos ng etomidate ay maaaring tumaas nang bahagya sa edad. Sa mga bata at matatandang pasyente, ang induction dose ng etomidate ay hindi dapat lumagpas sa 0.2 mg/kg;
• tagal ng interbensyon. Sa matagal na paggamit ng etomidate, ang pagsugpo sa steroidogenesis sa adrenal glands, hypotension, electrolyte imbalance at oliguria ay posible;
• magkakasamang sakit sa cardiovascular. Sa mga pasyente na may hypovolemia at sa pagpapakilala ng malalaking induction doses ng etomidate (0.45 mg/kg), ang pagbaba sa presyon ng dugo ay maaaring maging makabuluhan at sinamahan ng pagbawas sa cardiac output. Para sa cardioversion, ang etomidate ay mas kanais-nais mula sa punto ng view ng hemodynamic stability, ngunit maaari itong kumplikado sa pagtatasa ng electrocardiogram (ECG) kung ang myoclonus ay nangyayari;
• Ang magkakatulad na mga sakit sa paghinga ay walang makabuluhang epekto sa regimen ng dosis ng etomidate;
• magkakasamang sakit sa atay. Sa cirrhosis, ang dami ng pamamahagi ng etomidate ay tumataas, at ang clearance ay hindi nagbabago, kaya ang T1/2 nito ay maaaring makabuluhang tumaas;
• Ang mga sakit na sinamahan ng hypoalbuminemia ay ang sanhi ng mas mataas na epekto ng etomidate. Maaaring hindi direktang mapataas ng GHB ang diuresis;
• Walang data sa kaligtasan ng etomidate para sa fetus. Ang mga nakahiwalay na sanggunian ay nagpapahiwatig ng mga kontraindikasyon nito para sa paggamit sa panahon ng pagbubuntis at paggagatas. Ang paggamit nito para sa lunas sa sakit sa panahon ng panganganak ay hindi angkop dahil sa kakulangan ng aktibidad ng analgesic;
• patolohiya ng intracranial. Ang Etomidate ay dapat gamitin nang may pag-iingat sa mga pasyente na may kasaysayan ng mga seizure;
• kawalan ng pakiramdam sa mga setting ng outpatient. Sa kabila ng mahusay na mga katangian ng pharmacokinetic, ang malawakang paggamit ng etomidate sa mga setting ng outpatient ay limitado ng mataas na dalas ng mga reaksyon ng paggulo. Ang pinagsamang paggamit ng opioids at BD ay nagpapahaba sa panahon ng paggaling. Inaalis nito ang etomidate ng mga pakinabang nito kapag ginamit sa mga pang-araw na ospital;

[ 32 ], [ 33 ]