Hepatic encephalopathy - Pathogenesis

Ang pathogenesis ng hepatic encephalopathy ay hindi lubos na nauunawaan. Ipinakita ng mga pag-aaral ang dysfunction ng ilang mga neurotransmitter system. Ang hepatic encephalopathy ay nagsasangkot ng isang kumplikadong hanay ng mga karamdaman, wala sa mga ito ang nagbibigay ng kumpletong paliwanag. Bilang resulta ng kapansanan sa liver clearance o peripheral metabolism, ang mga pasyente na may liver cirrhosis ay may mataas na antas ng ammonia, neurotransmitters, at ang kanilang mga precursor, na nakakaapekto sa utak.

Ang hepatic encephalopathy ay maaaring maobserbahan sa isang bilang ng mga sindrom. Kaya, sa fulminant liver failure (FLF), ang encephalopathy ay pinagsama sa mga palatandaan ng aktwal na hepatectomy. Ang encephalopathy sa liver cirrhosis ay bahagyang dahil sa portosystemic shunting, isang mahalagang papel ang ginagampanan ng hepatocellular (parenchymatous) insufficiency at iba't ibang mga nakakapukaw na kadahilanan. Ang mga talamak na neuropsychiatric disorder ay sinusunod sa mga pasyente na may portosystemic shunting, at ang hindi maibabalik na mga pagbabago sa utak ay maaaring bumuo. Sa ganitong mga kaso, ang hepatocellular insufficiency ay ipinahayag medyo maliit.

Ang iba't ibang sintomas ng hepatic encephalopathy ay malamang na sumasalamin sa dami at uri ng "nakakalason" na mga metabolite at transmitters na ginawa. Ang koma sa talamak na pagkabigo sa atay ay madalas na sinamahan ng psychomotor agitation at cerebral edema; ang pagkahilo at pag-aantok na katangian ng talamak na encephalopathy ay maaaring sinamahan ng pinsala sa mga astrocytes.

Sa pagbuo ng hepatic encephalopathy at hepatic coma sa mga pasyente na may talamak na sakit sa atay at mga sugat, ang pangunahing papel ay nilalaro ng parenchymatous (hepatocellular) insufficiency (endogenous hepatic encephalopathy at hepatic coma). Sa mga pasyente na may cirrhosis sa atay, ang mapagpasyang papel ay maaaring gampanan ng kadahilanan ng portocaval shunting; Ang mga shunt ay maaaring maging kusang-loob, ibig sabihin, ang pagbuo sa panahon ng kurso ng sakit o nilikha bilang isang resulta ng surgical treatment ( portosystemic encephalopathy at coma). Sa ilang mga kaso, ang kumbinasyon ng nekrosis ng liver parenchyma at portocaval anastomoses ay mahalaga (mixed hepatic encephalopathy at coma).

Ang pangunahing pathogenetic na kadahilanan ng hepatic encephalopathy at coma:

• Pagkawala ng function ng detoxification ng atay at pagkakalantad ng utak sa mga nakakalason na sangkap

Ang kapansanan sa function ng detoxifying ng atay ay ang pinakamahalaga sa pagbuo ng hepatic encephalopathy at hepatic coma. Ang mga pangunahing lason ay ammonia at mercaptans.

Karaniwan, ang tungkol sa 4 g ng ammonia ay nabuo sa bituka bawat araw, 3.5 g ay nasisipsip at pumapasok sa atay kasama ng dugo. Sa atay, humigit-kumulang 80% ng ammonia ay neutralisado at na-convert sa urea, ang pangunahing bahagi nito ay excreted sa ihi, at isang maliit na halaga ay excreted sa bituka. Ang natitirang ammonia, hindi na-convert sa urea, ay binago sa atay sa glutamic acid, pagkatapos ay sa glutamine. Ang huli ay dinadala ng dugo sa atay at bato, kung saan ito ay hydrolyzed sa ammonia, na na-convert sa urea o excreted sa ihi.

Sa kakulangan ng hepatocellular (talamak at subacute na napakalaking nekrosis ng atay), ang metabolismo ng ammonia ay nagambala, ang dami nito sa dugo ay tumataas nang husto, at ang cerebrotoxic effect nito ay ipinahayag. Sa cirrhosis ng atay, ang ammonia ay pumapasok sa pangkalahatang daloy ng dugo sa pamamagitan ng portocaval anastomoses at, sa gayon, ay hindi kasama sa metabolismo ng atay at hindi neutralisado, at bubuo ang portosystemic hepatic encephalopathy.

Ang mekanismo ng cerebrotoxic action ng ammonia ay ang mga sumusunod:

• bumababa ang pagbuo at paggamit ng ATP ng mga selula ng utak;
• ang nilalaman ng γ-aminobutyric acid, ang pangunahing neurotransmitter ng utak, ay bumababa;
• ang konsentrasyon ng y-aminobutyrate, na may mga katangian ng neuroinhibitory, sa pagtaas ng utak;
• Ang ammonia ay may direktang nakakalason na epekto sa mga selula ng utak.

Ang pagkalasing sa ammonia ay pinakamahalaga sa portocaval hepatic encephalopathy at coma.

Sa pagbuo ng hepatic encephalopathy at hepatic coma, ang akumulasyon ng iba pang mga cerebrotoxic substance sa dugo ay napakahalaga din: mga amino acid na naglalaman ng asupre (tauric acid, methionine, cysteine ); mga produkto ng oksihenasyon ng methionine (methionine sulfone at methionine sulfoxide); mga produkto ng metabolismo ng tryptophan (indole, indolyl), na nabuo sa malaking bituka; short-chain fatty acids (butyric, valerianic, caproic), derivatives ng pyruvic acid.

May isang opinyon na ang mga cerebrotoxic substance ay maaari ding mabuo sa proseso ng hepatocyte autolysis (sa endogenous hepatic coma). Ang likas na katangian ng autolytic liver cerebrotoxins ay hindi pa naitatag.

• Ang hitsura ng mga maling neurotransmitter sa dugo

Sa pagkabigo sa atay, mayroong tumaas na catabolism ng protina at tumaas na paggamit ng branched-chain amino acids - valine, leucine, isoleucine - bilang pinagkukunan ng enerhiya. Ang mga prosesong ito ay sinamahan ng pagpasok sa dugo ng makabuluhang halaga ng mga aromatic amino acid - phenylalanine, tyrosine, tryptophan, ang metabolismo na karaniwang nangyayari sa atay.

Ang ratio ng valine + leucine + isoleucine / phenylalanine + tyrosine + tryptophan ay karaniwang 3-3.5, at sa hepatic encephalopathy ay bumababa ito sa dugo at cerebrospinal fluid sa 1.5 o mas mababa.

Ang mga aromatic amino acid ay mga precursor ng mga maling neurotransmitter - octoplasmin, beta-phenylethylamine, tyramine. Ang mga maling neurotransmitter ay nakikipagkumpitensya sa mga normal na tagapamagitan ng utak - norepinephrine, dopamine, adrenaline at humantong sa depresyon ng sistema ng nerbiyos at pag-unlad ng encephalopathy. Ang isang katulad na epekto ay ginawa din ng produkto ng tryptophan metabolism - serotonin.

• Acid-base imbalance

Sa endogenous hepatic coma, ang metabolic acidosis ay bubuo dahil sa akumulasyon ng pyruvic at lactic acid sa dugo. Sa ilalim ng mga kondisyon ng acidosis, ang pagtagos ng mga nakakalason na sangkap sa mga selula ng utak ay tumataas. Ang metabolic acidosis ay humahantong sa hyperventilation, at ang respiratory alkalosis ay maaaring umunlad mamaya, na nagtataguyod ng pagtagos ng ammonia sa utak.

• Mga kaguluhan sa electrolyte

Ang mga kaguluhan sa electrolyte sa hepatic encephalopathy at hepatic coma ay kadalasang ipinakikita ng hypokalemia. Ang kakulangan ng extracellular potassium ay humahantong sa potassium na umaalis sa cell at ang pagbuo ng extracellular alkalosis, sodium at hydrogen ions ay pumasok sa cell - intracellular acidosis ay bubuo. Sa ilalim ng mga kondisyon ng metabolic extracellular alkalosis, ang ammonia ay madaling tumagos sa mga selula ng utak at may nakakalason na epekto. Ang akumulasyon ng ammonia ay humahantong sa hyperventilation dahil sa stimulating effect nito sa respiratory center.

• Hypoxemia at hypoxia ng mga organo at tisyu

Ang pagkagambala sa lahat ng uri ng metabolismo at paggawa ng enerhiya ay humahantong sa pagbuo ng hypoxemia at hypoxia ng mga organo at tisyu, pangunahin ang central nervous system, at nag-aambag sa pagbuo ng hepatic encephalopathy at coma.

• Hypoglycemia

Sa napakalaking nekrosis ng atay, ang pagbuo ng glucose sa atay ay nagambala, at isang malaking halaga ng insulin ang kumakalat sa dugo (ang pagkasira nito sa atay ay nagambala). Sa koneksyon na ito, ang hypoglycemia ay bubuo, na nag-aambag sa pag-unlad at pagkatapos ay paglala ng hepatic encephalopathy at coma. Sa cirrhosis ng atay na sinamahan ng pagkabigo sa atay, ang hyperglycemia ay mas madalas na sinusunod dahil sa hyperproduction ng glucagon at peripheral insulin resistance. Ang akumulasyon ng pyruvic, lactic, citric, at a-ketoglutaric acid sa dugo at cerebrospinal fluid ay nabanggit din, na may binibigkas na nakakalason na epekto.

• Disseminated intravascular coagulation syndrome

Ang mga nag-trigger na kadahilanan para sa pag-unlad ng DIC syndrome sa mga sakit sa atay ay: ang pagpapakawala ng thromboplastin mula sa napinsalang atay, bituka endotoxemia, kakulangan ng antithrombin III dahil sa pagbawas sa pagbuo nito sa atay; hyperergic na pinsala sa mga daluyan ng dugo at microcirculation disorder.

Ang DIC syndrome ay nag-aambag sa karagdagang pagkasira ng functional capacity ng atay at central nervous system.

• May kapansanan sa pag-andar ng bato

Sa pag-unlad ng hepatic encephalopathy at pagbuo ng hepatic coma, ang isang tiyak na papel ay ginampanan ng kapansanan sa pag-andar ng bato na sanhi ng pagkalasing, DIC syndrome, at pagbaba ng perfusion sa renal cortex.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]