Hepatic encephalopathy: pathogenesis

Ang pathogenesis ng hepatic encephalopathy ay hindi lubos na nauunawaan. Ang pananaliksik ay nagpapakita ng Dysfunction ng ilang mga sistema ng neurotransmitter. Sa hepatic encephalopathy, isang komplikadong hanay ng mga karamdaman ang naobserbahan, wala sa kung saan ay nagbibigay ng isang ganap na paliwanag. Bilang isang resulta ng mga paglabag sa clearance sa atay o paligid metabolismo sa mga pasyente na may sirosis, ang antas ng ammonia, neurotransmitters at kanilang mga precursors, na nakakaapekto sa utak, ay nagdaragdag.

Ang hepatikong encephalopathy ay maaaring mangyari sa isang bilang ng mga syndromes. Kaya, sa fulminant hepatic insufficiency (FPN), ang encephalopathy ay sinamahan ng mga palatandaan ng aktwal na hepatectomy. Ang encephalopathy sa atay cirrhosis ay bahagyang dahil sa portosystemic shunting, isang mahalagang papel na ginagampanan ng hepatic-cell (parenchymal) kakulangan at iba't ibang mga mapagpukol na mga kadahilanan. Ang mga talamak na neuropsychiatric disorder ay sinusunod sa mga pasyente na may presensya ng portosystemic shunting, at hindi maaaring pawalang-bisa na mga pagbabago sa utak ang maaaring bumuo. Sa ganitong kaso, ang kakulangan ng hepatic-cell ay medyo maliit.

Ang iba't ibang mga sintomas ng hepatic encephalopathy ay maaaring sumalamin sa bilang at uri ng "nakakalason" metabolites at transmitters na bumubuo. Ang koma sa talamak na atay sa kabiguan ay madalas na sinamahan ng psychomotor na pagkabalisa at edema ng utak; Ang pagbabawal at pagkaantok na katangian ng talamak encephalopathy ay maaaring sinamahan ng pinsala sa astrocytes.

Sa pag-unlad ng hepatic encephalopathy at hepatic pagkawala ng malay sa mga pasyente na may talamak na karamdaman at mga sugat ng atay ay gumaganap ng isang malaking papel na ginagampanan parenchymal (hepatocellular) hikahos (endogenous hepatic encephalopathy at hepatic pagkawala ng malay). Sa mga pasyente na may cirrhosis ng atay, ang portocaval shunting factor ay maaaring maglaro ng isang tiyak na papel; Ang mga shunt ay maaaring maging kusang-loob, i.e. Pagbuo sa panahon ng kurso ng sakit o nilikha bilang isang resulta ng kirurhiko paggamot ( portosystemic encephalopathy at pagkawala ng malay). Sa ilang mga kaso, ang isang kumbinasyon ng mga halaga ng nekrosis ng atay parenkayma at portacaval anastomosis (mixed hepatic encephalopathy, pagkawala ng malay).

Ang mga pangunahing pathogenetic mga kadahilanan ng hepatic encephalopathy at pagkawala ng malay:

• Pagkawala ng detoxification ng atay at mga epekto sa utak ng mga nakakalason sangkap

Ang paglabag sa pagpapaalis sa tungkulin ng atay ay higit na mahalaga sa pag-unlad ng hepatic encephalopathy at hepatic coma. Ang pangunahing toxins ay ammonia at mercaptans.

Karaniwan sa bawat araw sa bituka produces tungkol sa 4 g ng amonya hinihigop at pumapasok sa dugo sa atay sa atay ng 3.5 tungkol sa 80% ng amonya ay neutralized at convert sa yurya, sa karamihan ng kung saan ay excreted sa ihi, at isang maliit na halaga excreted sa bituka. Ang natitirang ammonia, hindi na-convert sa urea, ay transformed sa atay sa glutamic acid, pagkatapos ay sa glutamine. Huling natupad sa pamamagitan ng dugo sa atay at bato, na kung saan ay hydrolyzed sa amonya, na kung saan ay convert sa yurya o excreted sa ihi.

Kapag hepatocellular kabiguan (talamak at subacute napakalaking hepatic nekrosis) nabalisa metabolismo ng amonya, ang halaga sa mga pagtaas ng dugo nang husto tserebrotoksicheskoe epekto nito ay nahahayag. Atay sirosis amonya pumapasok sa pangkalahatang sirkulasyon sa pamamagitan portacaval anastomosis at sa gayon ay ibinukod mula sa hepatic metabolismo at neutralized, portosystemic pagbuo ng hepatic encephalopathy.

Ang mekanismo ng cerebro-toxic action ng ammonia ay ang mga sumusunod:

• binabawasan ang pagbuo at paggamit ng mga selula ng utak ng ATP;
• Binabawasan ang nilalaman ng y-aminobutyric acid - ang pangunahing neurotransmitter ng utak;
• pinatataas ang konsentrasyon sa utak ng y-aminobutyrate, na nagtataglay ng mga katangian ng isang neuroinhibitor;
• nagpapakita ng direktang nakakalason na epekto ng amonya sa mga selula ng utak.

Ang pinakamalaking halaga ng pagkalasing sa ammonia ay sa portocaval hepatic encephalopathy at koma.

Sa pag-unlad ng hepatic encephalopathy at hepatic pagkawala ng malay ito ay din mahalaga akumulasyon sa dugo ng iba pang mga tserebrotoksicheskih sangkap: asupre-naglalaman ng amino acids (acid taurine, methionine, cysteine); mga produkto ng methionine oxidation (methionine sulfone at methionine sulfoxide); metabolic produkto ng tryptophan (indole, indolyl), nabuo sa malaking bituka; maikling chain na mataba acids (may langis, valeric, kapron), derivatives ng pyruvic acid.

May isang opinyon na ang cerebro-toxic substances ay maaari ring nabuo sa panahon ng autolysis ng hepatocytes (na may endogenous hepatic coma). Ang likas na katangian ng autolytic hepatic cerebrotoxins ay hindi pa itinatag.

• Ang hitsura sa dugo ng mga huwad na neurotransmitters

Kapag ang kabiguan ng atay ay sinusunod, nadagdagan ang catabolism ng protina at nadagdagan na paggamit bilang pinagkukunan ng enerhiya ng amino acids na may branched chain - valine, leucine, isoleucine. Ang mga prosesong ito ay sinamahan ng pagpasok sa dugo ng mga makabuluhang halaga ng mabangong amino acids - phenylalanine, tyrosine, tryptophan, ang metabolismo na karaniwang nangyayari sa atay.

Ang ratio ng valine + isoleucine + leucine / phenylalanine + tyrosine + tryptophan, na normal ay 3-3.5, habang para sa hepatic encephalopathy ito bumababa sa dugo at cerebrospinal fluid sa 1.5 o mas mababa.

Ang aromatic amino acids ay ang mga precursors ng false neurotransmitters (neurotransmitters) - octoplasmine, beta-phenylethylamine, tyramine. Ang mga maling neurotransmitters ay nakikipagkumpitensya sa mga normal na mediators ng utak - norepinephrine, dopamine, adrenaline at humantong sa depresyon ng nervous system at pag-unlad ng encephalopathy. Ang parehong epekto ay isang produkto ng tryptophan metabolismo - serotonin.

• Paglabag ng balanse ng acid-base

Kapag ang endogenous hepatic coma ay bumubuo ng metabolic acidosis, dahil sa pagkakaroon ng pyruvic at lactic acids sa dugo. Sa mga kondisyon ng acidosis, ang pagpasok ng mga nakakalason na sangkap sa mga selula ng utak ay tataas. Ang metabolic acidosis ay humahantong sa hyperventilation, at maaaring makagawa ang respiratory alkalosis sa hinaharap, na tumutulong sa pagpasok ng amonya sa utak.

• Mga paggambala ng elektrolit

Ang mga electrolyte disorder sa hepatic encephalopathy at hepatic coma ay kadalasang ipinakikita ng hypokalemia. Ang kakulangan ng extracellular potassium ay humahantong sa paglabas ng potasa mula sa cell at ang pagpapaunlad ng extracellular alkalosis, sosa at hydrogen ions na pumasok sa selula - lumalaki ang intracellular acidosis. Sa mga kondisyon ng metabolic extracellular alkalosis, ang ammonia ay madaling nakakapasok sa mga selula ng utak at may nakakalason na epekto. Ang pag-akumulasyon ng amonya ay humahantong sa hyperventilation dahil sa kapana-panabik na epekto nito sa respiratory center.

• Hypoxemia at hypoxia ng mga organo at tisyu

Ang paglabag sa lahat ng uri ng metabolismo at pagbuo ng enerhiya ay humahantong sa pag-unlad ng hypoxemia at hypoxia ng mga organo at tisyu, lalo na ng central nervous system at nagtataguyod ng pag-unlad ng hepatic encephalopathy at pagkawala ng malay.

• Glyoglicemia

Sa napakalaking atay nekrosis, ang pagbuo ng glucose sa loob nito ay nabalisa, ang isang malaking halaga ng insulin ay nagpapalipat-lipat sa dugo (ang pagkasira nito sa atay ay nabalisa). Sa bagay na ito, ang hypoglycemia ay lumalaki, na nag-aambag sa pag-unlad at pagkatapos ay lumala ang hepatic encephalopathy at koma. Sa cirrhosis ng atay na sinamahan ng hepatic insufficiency, ang hyperglycemia ay madalas na sinusunod dahil sa hyperproduction ng glucagon at peripheral insulin resistance. Mayroon ding isang akumulasyon sa dugo at CSF ng pyruvic, lactic, citric, a-ketoglutaric acids, na may isang malinaw na nakakalason na epekto.

• Ang syndrome ng disseminated intravascular coagulation

Nagti-trigger factor ng DIC sa mga sakit sa atay ay: seleksyon ng thromboplastin mula sa nasira atay, bituka endotoxemia, antithrombin III kakulangan dahil sa pagbabawas ng kanyang pagbubuo nito sa atay; hyperergic vascular damage at microcirculatory disturbances.

Ang DIC-syndrome ay nagtataguyod ng karagdagang pagkagambala sa functional na kapasidad ng atay at central nervous system.

• Pinagmumulan ng bato function

Sa paglala ng hepatic encephalopathy at hepatic pagkawala ng malay, ang isang papel na nilalaro ng bato Dysfunction sanhi ng kalasingan, DIC, nabawasan perpyusyon sa bato cortex.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]