Differential diagnosis ng exudate at transudate

Ang pleural effusion ay isang akumulasyon ng pathological fluid sa pleural cavity dahil sa mga nagpapaalab na proseso sa mga katabing organo o pleural layer, o dahil sa isang kaguluhan sa relasyon sa pagitan ng colloid osmotic pressure ng plasma ng dugo at ang hydrostatic pressure sa mga capillary.

Ang pleural fluid ng nagpapasiklab na pinagmulan ay isang exudate. Ang fluid na naipon dahil sa isang paglabag sa relasyon sa pagitan ng colloid-osmotic pressure ng plasma ng dugo at ang hydrostatic pressure sa mga capillary ay isang transudate.

Matapos makuha ang pleural fluid, kinakailangan upang matukoy kung ang effusion ay isang exudate o isang transudate, depende sa kulay, transparency, relative density, biochemical at cytological composition.

Mga pagkakaiba sa diagnostic sa pagitan ng pleural effusion at transudate

Mga palatandaan	Exudate	Transudate
Pagsisimula ng sakit	Maanghang	Unti-unti
Ang pagkakaroon ng sakit sa dibdib sa simula ng sakit	Karaniwan	Hindi tipikal
Tumaas na temperatura ng katawan	Karaniwan	Hindi tipikal
Ang pagkakaroon ng mga pangkalahatang palatandaan sa laboratoryo ng pamamaga (nadagdagang ESR, “biochemical inflammation syndrome”*)	Katangian at napaka-pronounce	Hindi pangkaraniwan, kung minsan ang mga pangkalahatang palatandaan ng pamamaga ng laboratoryo ay maaaring naroroon, ngunit, bilang isang patakaran, ang mga ito ay mahina na ipinahayag
Hitsura ng likido	Maulap, hindi masyadong transparent, matinding lemon-dilaw na kulay (serous at serous-fibrinous exudate), kadalasang hemorrhagic, maaaring purulent, bulok na may hindi kanais-nais na amoy	Transparent, bahagyang madilaw-dilaw, minsan walang kulay na likido, walang amoy
Pagbabago sa hitsura ng pleural fluid pagkatapos tumayo	Ito ay nagiging maulap, mas marami o hindi gaanong masaganang fibrin flakes ay nahuhulog. Ang serous-purulent exudate ay nahahati sa dalawang layer (itaas - serous, mas mababa - purulent). Ang pagbubuhos ay namumuo kapag nakatayo	Nananatiling transparent, hindi nabubuo ang sediment o napaka-pinong (sa anyo ng ulap), walang tendensiyang kumulo
Nilalaman ng protina	> 30 g/l	< 20 g/l
LDG	> 200 U/l o > 1.6 g/l	< 200 U/l o < 1.6 g/l
Pleural fluid protein/plasma protein	> 0.5	< 0.5
Pleural fluid LDH/plasma LDH	> 0.6	< 0.6
Antas ng glucose	< 3.33 mmol/l	> 3.33 mmol/L
Densidad ng pleural fluid	> 1.018 kg/l	< 1.015 kg/l
Effusion cholesterol/serum cholesterol	> 0.3	< 0.3
Pagsusulit sa Rivalta**	Positibo	Negatibo
Bilang ng puting selula ng dugo ng pleural fluid	> 1000 sa 1 mm 3	< 1000 sa 1 mm 3
Bilang ng pulang selula ng dugo sa pleural fluid	Variable	< 5000 sa 1 mm 3
Cytological na pagsusuri ng pleural fluid sediment	Nangibabaw ang neutrophilic leukocytosis	Isang maliit na halaga ng desquamated mesothelium

Mga Tala:

* biochemical inflammation syndrome - nadagdagan ang mga antas ng seromucoid, fibrin, haptoglobin, sialic acid sa dugo - hindi tiyak na mga tagapagpahiwatig ng nagpapasiklab na proseso;

** Rivalta test - isang pagsubok para sa pagtukoy ng pagkakaroon ng protina sa pleural fluid: ang tubig sa isang glass cylinder ay inaasido ng 2-3 patak ng 80% acetic acid, pagkatapos ay ang pleural fluid na sinusuri ay pinatulo patak sa resultang solusyon. Kung ito ay isang exudate, pagkatapos ay ang isang ulap sa anyo ng usok ng sigarilyo ay iguguhit pagkatapos ng bawat patak sa tubig; may transudate, wala ang bakas na ito.

Matapos matukoy ang likas na katangian ng pagbubuhos (exudate o transudate), ipinapayong isaalang-alang ang mga pinakakaraniwang sanhi ng exudate at transudate, na sa isang tiyak na lawak ay nagpapadali sa karagdagang pagkita ng kaibhan ng pleural effusions.

Ang likas na katangian ng exudate ay natutukoy hindi lamang sa iba't ibang mga sanhi, kundi pati na rin sa ratio ng akumulasyon at resorption ng effusion, ang tagal ng pagkakaroon nito:

• katamtamang pagbubuhos at ang mahusay na resorption nito - fibrinous pleurisy;
• ang exudation ay lumampas sa pagsipsip ng exudate - serous o serous-fibrinous pleurisy;
• impeksyon ng exudate na may purulent microflora - purulent pleurisy (pleural empyema);
• ang rate ng resorption ay lumampas sa rate ng exudation - pagbuo ng adhesions sa panahon ng resorption;
• carcinomatosis, pleural mesothelioma, pulmonary infarction at trauma, pancreatitis, hemorrhagic diathesis, labis na dosis ng anticoagulants - hemorrhagic effusion;
• pamamayani ng mga proseso ng allergy - eosinophilic exudate;
• trauma sa thoracic duct dahil sa tumor o tuberculous lesyon - chylous exudate;
• talamak na pangmatagalang kurso ng exudative pleurisy, sa partikular, sa tuberculosis - pagbubuhos ng kolesterol.

Mga sanhi ng pleural effusion (SL Malanichev, GM Shilkin, 1998, bilang susugan)

Uri ng pagbubuhos	Pangunahing dahilan	Hindi gaanong karaniwang mga sanhi
Transudate	Congestive heart failure	Nephrotic syndrome (glomerulonephritis, renal amyloidosis, atbp.); cirrhosis ng atay; myxedema, peritoneal dialysis
Mga nagpapasiklab na nakakahawang exudate	Parapneumonic effusion; tuberkulosis; impeksyon sa bacterial	Subphrenic abscess; Intrahepatic abscess; Impeksyon sa viral; Mga impeksyon sa fungal
Mga nagpapasiklab na hindi nakakahawa na mga exudate	Pulmonary embolism	Mga sakit sa systemic connective tissue; pancreatitis (enzymatic pleurisy); mga reaksyon sa droga; asbestosis; post-infarction Dressler syndrome; yellow nail syndrome*; uremia
Lumalabas ang tumor	Mga metastases ng kanser; leukemia	Mesothelioma; Meigs syndrome"
Hemothorax	Trauma; metastasis ng kanser; pleural carcinomatosis	Kusang (dahil sa hemostasis disorder); pagkalagot ng isang sisidlan sa pleural adhesions na may kusang pneumothorax; pagkalagot ng aortic aneurysm sa pleural cavity
Chylothorax	Lymphoma; pinsala sa thoracic duct; carcinoma	Lymphangioleiomyomatosis

Mga Tala:

* Ang "Yellow nails" syndrome ay isang congenital hypoplasia ng lymphatic system: nailalarawan sa pamamagitan ng makapal at kurbadong dilaw na mga kuko, pangunahing lymphatic edema, at, mas madalas, exudative pleurisy at bronchiectasis.

** Meigs syndrome - pleurisy at ascites sa ovarian carcinoma.

Tuberculous pleurisy

Ang tuberculosis ay isang karaniwang sanhi ng exudative pleurisy. Kadalasan, ang tuberculous pleurisy ay bubuo laban sa background ng ilang klinikal na anyo ng pulmonary tuberculosis (disseminated, focal, infiltrative), bronchoadenitis o pangunahing tuberculosis complex. Sa mga bihirang kaso, ang tuberculous exudative pleurisy ay maaaring ang tanging at pangunahing anyo ng pulmonary tuberculosis. Ayon kay AG Khomenko (1996), mayroong tatlong pangunahing uri ng tuberculous pleurisy: allergic, perifocal at pleural tuberculosis.

Allergic pleurisy

Ito ay hyperergic. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga sumusunod na klinikal na tampok:

• talamak na simula na may sakit sa dibdib, mataas na temperatura ng katawan, mabilis na akumulasyon ng exudate, matinding igsi ng paghinga;
• mabilis na positibong dinamika (exudate ay hinihigop sa loob ng isang buwan, bihirang mas mahaba);
• nadagdagan ang pagiging sensitibo sa tuberculin, na nagiging sanhi ng isang positibong pagsusuri sa tuberculin;
• eosinophilia sa peripheral blood at isang makabuluhang pagtaas sa ESR;
• ang exudate ay nakararami sa serous (sa mga unang yugto maaari itong maging serous-hemorrhagic), naglalaman ng isang malaking bilang ng mga lymphocytes, minsan eosinophils;
• madalas na pinagsama sa iba pang mga pagpapakita na sanhi ng hyperergic reactivity - polyarthritis, erythema nodosum;
• kawalan ng Mycobacterium tuberculosis sa pleural effusion.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Perifocal pleurisy

Isang nagpapasiklab na proseso sa pleural sheet sa pagkakaroon ng pulmonary tuberculosis - focal, infiltrative, cavernous. Ang perifocal pleurisy ay nangyayari lalo na madali sa isang subpleural na lokasyon ng pulmonary tuberculosis focus. Ang mga tampok ng perifocal pleurisy ay:

• pangmatagalan, madalas na paulit-ulit na kurso ng exudative pleurisy;
• pagbuo ng isang malaking bilang ng mga pleural adhesions sa panahon ng resorption phase;
• serous na likas na katangian ng exudate na may isang malaking bilang ng mga lymphocytes at isang mataas na nilalaman ng lysozyme;
• kawalan ng mycobacteria sa exudate;
• ang pagkakaroon ng isa sa mga anyo ng tuberculous pulmonary lesions (focal, infiltrative, cavernous), na nasuri gamit ang X-ray examination method pagkatapos ng paunang pleural puncture at paglisan ng exudate;
• malakas na positibong pagsusuri sa tuberculin.

Tuberculosis ng pleura

Ang direktang paglahok sa pleural ng proseso ng tuberculous ay maaaring ang tanging pagpapakita ng tuberculosis o maaaring isama sa iba pang mga anyo ng pulmonary tuberculosis. Ang pleural tuberculosis ay nailalarawan sa pamamagitan ng paglitaw ng maraming maliliit na foci sa pleural sheet, ngunit posible ang malalaking foci na may caseous necrosis. Bilang karagdagan, ang isang exudative na nagpapasiklab na reaksyon ng pleura ay bubuo sa akumulasyon ng pagbubuhos sa pleural na lukab.

Mga klinikal na tampok ng pleural tuberculosis:

• pangmatagalang kurso ng sakit na may patuloy na akumulasyon ng pagbubuhos;
• ang exudate ay maaaring serous na may malaking bilang ng mga lymphocytes at lysozyme (na may pag-unlad ng pleurisy dahil sa seeding ng pleura at pagbuo ng maraming foci) o neutrophils (na may caseous necrosis ng indibidwal na malalaking foci). Sa malawakang caseous pleural lesyon, ang exudate ay nagiging serous-purulent o purulent (na may napakalawak na mga sugat) na may malaking bilang ng mga neutrophil;
• Ang Mycobacterium tuberculosis ay nakikita sa pleural effusion, kapwa sa pamamagitan ng microscopy at sa pamamagitan ng paghahasik ng exudate.

Sa malawakang caseous necrosis ng pleura, ang disintegration ng malaking tuberculous foci sa pleura at blockade ng mga mekanismo ng exudate resorption, purulent tuberculous pleurisy (tuberculous empyema) ay maaaring umunlad. Sa kasong ito, ang isang napaka-binibigkas na intoxication syndrome ay nangingibabaw sa klinikal na larawan: ang temperatura ng katawan ay tumataas sa 39 C at sa itaas; lumilitaw ang matinding pagpapawis (lalo na ang mga katangian ay labis na pagpapawis sa gabi); nagpapababa ng timbang ang mga pasyente. Igsi sa paghinga, makabuluhang kahinaan, sakit sa tagiliran, binibigkas na leukocytosis sa peripheral na dugo, nadagdagan ang ESR, kadalasang ang lymphopenia ay katangian. Ang pleural puncture ay nagpapakita ng purulent exudate.

Ang tuberculous empyema ng pleura ay maaaring kumplikado sa pamamagitan ng pagbuo ng isang bronchopleural o thoracic fistula.

Kapag nag-diagnose ng tuberculous pleurisy, ang mga sumusunod ay napakahalaga: data ng anamnesis (ang pagkakaroon ng pulmonary tuberculosis o iba pang lokalisasyon sa pasyente o malapit na kamag-anak), pagtuklas ng Mycobacterium tuberculosis sa exudate, pagtuklas ng mga extrapleural na anyo ng tuberculosis, mga tiyak na resulta ng pleural biopsy at data ng thoracoscopy. Ang mga katangiang palatandaan ng pleural tuberculosis sa thoracoscopy ay tulad ng millet na tubercle sa parietal pleura, malawak na lugar ng caseosis, at isang malinaw na tendensya na bumuo ng pleural adhesions.

Parapneumonic exudative pleurisy

Ang bacterial pneumonia ay kumplikado ng exudative pleurisy sa 40% ng mga pasyente, viral at mycoplasmal - sa 20% ng mga kaso. Ang mga streptococcal at staphylococcal pneumonia ay kadalasang kumplikado sa pamamagitan ng pag-unlad ng exudative pleurisy.

Ang mga pangunahing katangian ng parapneumonic exudative pleurisy ay:

• talamak na simula na may matinding sakit sa dibdib (bago ang hitsura ng pagbubuhos), mataas na temperatura ng katawan;
• pamamayani ng right-sided effusions;
• makabuluhang mas mataas na dalas ng bilateral effusions kumpara sa tuberculous exudative pleurisy;
• pag-unlad ng exudative pleurisy laban sa background ng diagnosed na pneumonia at isang radiologically natukoy na pneumonic focus sa parenchyma ng baga;
• mataas na dalas ng purulent exudate na may malaking bilang ng mga neutrophil, gayunpaman, na may maaga at sapat na antibacterial therapy, ang exudate ay maaaring nakararami sa lymphocytic. Sa ilang mga pasyente, posible ang hemorrhagic exudate, sa mga nakahiwalay na kaso - eosinophilic o cholesterol effusion;
• makabuluhang leukocytosis sa peripheral blood at isang pagtaas sa ESR na higit sa 50 mm h (mas madalas kaysa sa iba pang mga etiologies ng pleurisy);
• mabilis na pagsisimula ng isang positibong epekto sa ilalim ng impluwensya ng sapat na antibacterial therapy;
• pagtuklas ng pathogen sa pagbubuhos (sa pamamagitan ng paghahasik ng exudate sa ilang nutrient media), ang mycoplasma na likas na katangian ng exudative pleurisy ay nakumpirma ng pagtaas ng mga titers ng antibodies sa mycoplasma antigens sa dugo.

Exudative pleurisy ng fungal etiology

Ang fungal pleural effusion ay humigit-kumulang 1% ng lahat ng effusion. Ang fungal exudative pleurisy ay pangunahing bubuo sa mga indibidwal na may makabuluhang kapansanan sa immune system, pati na rin sa mga tumatanggap ng paggamot na may mga immunosuppressant, glucocorticoids, at sa mga pasyente na nagdurusa sa diabetes mellitus.

Ang exudative pleurisy ay sanhi ng mga sumusunod na uri ng fungi: aspergilli, blastomycetes, coccidioides, cryptococci, histoplasma, actinomycetes.

Ang fungal exudative pleurisy ay katulad ng tuberculosis sa kurso nito. Karaniwan, ang pleural effusion ay pinagsama sa fungal infection ng parenchyma ng baga sa anyo ng focal pneumonia, infiltrative na pagbabago; mga abscess at kahit nabubulok na mga cavity.

Ang pleural effusion sa fungal exudative pleurisy ay kadalasang serous (sero-fibrinous) na may markang pamamayani ng mga lymphocytes at eosinophils. Kapag ang isang subcapsular abscess ay pumasok sa pleural cavity, ang effusion ay nagiging purulent.

Ang diagnosis ng fungal exudative pleurisy ay napatunayan sa pamamagitan ng paulit-ulit na pagtuklas ng fungal micelles sa pleural fluid, sa plema, at gayundin sa pamamagitan ng paulit-ulit na paghihiwalay ng fungal culture sa panahon ng paghahasik ng exudate, pleural biopsy, plema, at nana mula sa fistula. Ayon sa data ng KS Tyukhtin at SD Poletaev, ang kultura ng fungal ay nakahiwalay sa exudate sa 100% ng mga pasyente na may blastomycosis, sa 40-50% na may cryptococcosis, sa 20% ng mga pasyente na may coccidioidomycosis, at sa halos lahat ng mga kaso sa panahon ng paghahasik ng pleural biopsy.

Bilang karagdagan, ang mga serological na pamamaraan ng pag-aaral ng serum ng dugo at exudate ay may malaking kahalagahan sa pagsusuri ng fungal exudative pleurisy - mataas na titers ng mga antibodies sa reaksyon ng pag-aayos ng pandagdag, agglutination-precipitation na may antigens ng ilang fungi. Ang mga antibodies ay maaari ding matukoy gamit ang immunofluorescence at radioimmunological na pamamaraan. Ang mga positibong pagsusuri sa balat na may pagpapakilala ng mga allergens ng kaukulang fungus ay maaaring magkaroon ng isang tiyak na halaga ng diagnostic.

[ 10 ], [ 11 ]

Aspergillosis pleurisy

Ang aspergillosis exudative pleurisy ay kadalasang nabubuo sa mga pasyente na may therapeutic artificial pneumothorax (lalo na sa kaso ng bronchopleural fistula formation) at sa mga pasyente na sumailalim sa lung resection. Ang pleural fluid ay maaaring maglaman ng mga brown na bukol kung saan matatagpuan ang aspergilli. Ang pagkakaroon ng calcium oxalate crystals sa effusion ay katangian din

Ang diagnosis ay nakumpirma sa pamamagitan ng pagtukoy ng aspergilli sa kultura ng pleural fluid kapag na-seed sa espesyal na media, at sa pamamagitan ng pag-detect ng antiaspergilli sa pleural effusion gamit ang radioimmunological method.

[ 12 ], [ 13 ]

Blastomycosis pleurisy

Ang blastomycotic exudative pleurisy ay kahawig ng tuberculous pleurisy sa klinikal na larawan nito. Ang mga infiltrative na pagbabago ay madalas na sinusunod sa parenchyma ng baga. Ang mga lymphocytes ay nangingibabaw sa exudate. Ang microscopic analysis ay maaaring makakita ng tipikal na yeast fungi Blastomyces dermatitidis, ang pleural fluid culture para sa blastomycosis ay palaging positibo. Ang mga non-caseous granuloma ay nakikita sa pleural biopsy.

[ 14 ]

Coccidioidomycosis pleurisy

Ang exudative pleurisy sa coccidioidomycosis sa 50% ng mga kaso ay sinamahan ng infiltrative na pagbabago sa baga, nodular o multiform erythema, eosinophilia sa peripheral na dugo. Ang pleural effusion ay isang exudate, naglalaman ito ng maraming maliliit na lymphocytes at isang mataas na antas ng glucose ay tinutukoy, ang eosinophilia ng effusion ay hindi katangian.

Ang pleural biopsy ay nagpapakita ng caseous at non-caseous granulomas. Ang pleural biopsy culture para sa coccidiosis ay positibo sa 100% ng mga kaso, habang ang effusion culture ay positibo lamang sa 20% ng mga kaso. Lahat ng mga pasyente ay may positibong pagsusuri sa balat para sa Coccidioides immitis. Anim na linggo pagkatapos ng pagsisimula ng sakit, ang mga antibodies ay nakita sa isang titer na 1:32 gamit ang complement fixation reaction.

[ 15 ], [ 16 ]

Cryptococcotic pleurisy

Ang Cryptococcus neotormans ay nasa lahat ng dako at naninirahan sa lupa, lalo na kung ito ay kontaminado ng dumi ng baboy. Ang exudative pleurisy ng cryptococcal genesis ay kadalasang nabubuo sa mga pasyenteng dumaranas ng hemoblastoses, at kadalasan ay unilateral. Sa karamihan ng mga pasyente, kasama ang pleural effusion, mayroong pinsala sa parenchyma ng baga sa anyo ng interstitial infiltration o nodular formation. Ang pleural effusion ay isang exudate at naglalaman ng maraming maliliit na lymphocytes. Ang mataas na antas ng cryptococcal antigens ay matatagpuan sa pleural fluid at blood serum. Ang Cryptococcosis genesis ng pleurisy ay kinumpirma ng positibong resulta ng pleural fluid culture at pleural o lung biopsy para sa cryptococci.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Histoplasmosis pleurisy

Ang histoplasma capsulatum ay laganap sa lupa at bihirang nagiging sanhi ng pleural effusion. Kadalasan, ang exudative pleurisy na dulot ng histoplasma ay may subacute course, na may mga pagbabago sa baga sa anyo ng mga infiltrates o subpleural nodules.

Ang pleural effusion ay isang exudate at naglalaman ng maraming lymphocytes. Ang isang non-caseating granuloma ay nakita sa panahon ng pleural biopsy. Ang diagnosis ay napatunayan sa pamamagitan ng pagkuha ng Histoplasma culture sa panahon ng pleural fluid, plema, pleural biopsy, at sa pamamagitan ng bacterioscopy ng biopsy material. Maaaring may mataas na titers ng antibodies sa Histoplasma sa dugo ng mga pasyente, na tinutukoy ng immunoelectrophoresis.

Actinomycotic pleurisy

Ang Actinomycetes ay anaerobic o microaerophilic gram-positive bacteria na karaniwang naninirahan sa oral cavity. Ang impeksyon sa actinomycetes ay kadalasang nangyayari mula sa mga nahawaang gilagid, carious na ngipin, at tonsil ng pasyente mismo. Ang Actinomycosis ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbuo ng mga abscesses, ang paglipat ng nagpapasiklab na proseso sa pader ng dibdib na may pagbuo ng pleurothoracic fistula. Posible ang pagbuo ng peripheral skin, subcutaneous, at muscle abscesses.

Ang isang tampok na katangian ng pleural exudate sa actinomycosis ay ang pagkakaroon ng sulfur granules na may diameter na 1-2 mm - ito ay mga bukol ng manipis na mga thread ng bacterial. Ang diagnosis ng actinomycotic exudative pleurisy ay itinatag sa pamamagitan ng pagkilala sa Actinomyces Israeli kapag naghahasik ng pleural fluid sa espesyal na media. Posible rin na mantsang smears ng exudate ayon sa Gram at makita ang manipis na gram-positive thread na may mahabang sanga, na katangian ng actinomycosis.

[ 21 ], [ 22 ]

Pleurisy ng parasitic etiology

Kadalasan, ang exudative pleurisy ay sinusunod sa amebiasis, echinococcosis, at paragonimiasis.

Amebic pleurisy

Ang causative agent ng amebiasis ay Entamoeba histolytica. Ang amebic exudative pleurisy ay kadalasang nangyayari kapag ang amoebic liver abscess ay pumapasok sa diaphragm papunta sa pleural cavity. Ito ay sinamahan ng matinding sakit sa kanang hypochondrium at kanang kalahati ng dibdib, igsi ng paghinga, at isang makabuluhang pagtaas sa temperatura ng katawan, na sinamahan ng panginginig. Ang pasyente ay nagkakaroon ng purulent pleurisy. Ang pleural effusion ay isang exudate, may katangiang hitsura ng "chocolate syrup" o "herring butter" at naglalaman ng malaking bilang ng neutrophilic leukocytes, hepatocytes, at maliliit na solidong hindi matutunaw na particle ng liver parenchyma. Sa 10% ng mga pasyente, ang amoebas ay matatagpuan sa exudate. Gamit ang mga immunoradiological na pamamaraan, maaaring matukoy ang mataas na titer ng antibodies sa amoebas. Ang ultratunog at computed tomography ng atay ay maaaring mag-diagnose ng liver abscess.

[ 23 ], [ 24 ]

Echinococcal pleurisy

Ang echinococcal exudative pleurisy ay nabubuo kapag ang isang echinococcal cyst ng atay, baga o pali ay pumasok sa pleural cavity. Napakabihirang, ang isang cyst ay bubuo lalo na sa pleural cavity mismo. Sa sandali ng pambihirang tagumpay, lumilitaw ang isang napakatalim na sakit sa kaukulang kalahati ng dibdib, matinding igsi ng paghinga, at anaphylactic shock ay maaaring bumuo bilang tugon sa pagpasok ng mga echinococcal antigens. Kapag ang isang suppurating echinococcal cyst ay pumasok sa pleural cavity, ang pleural empyema ay nabuo.

Ang pleural effusion ay isang exudate at naglalaman ng isang malaking bilang ng mga eosinophils (neutrophils sa kaso ng pangalawang impeksiyon ng likido), pati na rin ang mga scolex na may mga kawit ng echinococci, mga lamad ng echinococcal cyst. Sa pleural biopsy, ang mga scolex na may mga kawit ng parasito ay nakita din.

Ang pagsusuri sa balat na may echinococcal antigen (Katsoni test) ay positibo sa 75% ng mga kaso. Ang mga antibodies sa echinococcal antigen ay nakikita rin sa dugo gamit ang complement fixation reaction (Weinberg test).

[ 25 ], [ 26 ]

Paragonimiasis pleurisy

Nabubuo ang paragonimiasis kapag nahawahan ng lung fluke na Paragonimus westermani o miyazflkii. Ang isang tao ay nahawahan kapag kumakain ng hilaw o kulang sa luto na alimango o crayfish na naglalaman ng parasite larvae. Ang larvae ay pumapasok sa bituka ng tao, pagkatapos ay tumagos sa dingding ng bituka sa lukab ng tiyan, pagkatapos ay lumipat sa diaphragm, sa pamamagitan nito ay tumagos sa pleural na lukab at pagkatapos ay sa pamamagitan ng visceral pleura sa mga baga. Sa mga baga, ang larvae ay nagiging adult lung flukes, na nagiging parasitiko sa mga baga sa loob ng maraming taon at gumagawa ng mga 10,000 itlog araw-araw.

Ang pag-unlad ng exudative pleurisy ay lubhang katangian ng paragonimiasis. Kasabay nito, maraming mga pasyente ang nagpapakita ng mga focal at infiltrative na pagbabago sa mga baga. Ang mga katangian ng paragonimiasis exudative pleurisy ay:

• pangmatagalang kurso na may pagbuo ng binibigkas na pleural adhesions;
• mababang glucose na nilalaman sa pleural exudate at mataas na antas ng lactate dehydrogenase at IgE, na may IgE na nilalaman kahit na mas mataas kaysa sa dugo;
• may markang eosinophilia ng pleural fluid;
• pagtuklas ng mga shell-coated na itlog ng lung fluke sa pleural fluid, plema, at dumi;
• positibong pagsusuri sa balat na may lung fluke antigen;
• mataas na titer ng antibodies sa dugo.

Ang endemic foci ng impeksyon ay matatagpuan sa Malayong Silangan.

Pleurisy ng etiology ng tumor

Sa lahat ng pleural effusions, ang tumor effusions ay nagkakahalaga ng 15-20%. Ayon kay Light (1983), 75% ng malignant pleural effusions ay sanhi ng lung cancer, breast cancer, at lymphoma. Ang kanser sa baga ay ang pinakakaraniwang tumor na nagdudulot ng pleural effusion. Ayon sa NS Tyukhtin at SD Poletaev (1989), ang kanser sa baga (karaniwan ay nasa gitna) ay nasuri sa 72% ng mga pasyente na may tumor pleurisy.

Ang pangalawang pinakakaraniwang sanhi ng malignant exudative pleurisy ay metastatic breast cancer, ang pangatlo ay malignant lymphoma, lymphogranulomatosis. Sa ibang mga kaso, pinag-uusapan natin ang tungkol sa pleural mesothelioma, ovarian at uterine cancer, kanser sa iba't ibang bahagi ng gastrointestinal tract at mga tumor ng iba pang mga lokalisasyon.

Ang mga pangunahing mekanismo ng pagbuo ng pleural effusion sa malignant na mga tumor ay (Light, 1983):

• metastases ng tumor sa pleura at isang makabuluhang pagtaas sa pagkamatagusin ng mga sisidlan nito;
• sagabal ng mga lymphatic vessel sa pamamagitan ng metastases at isang matalim na pagbaba sa fluid resorption mula sa pleural cavity;
• pinsala sa mediastinal lymph nodes at nabawasan ang lymph drainage mula sa pleura;
• sagabal ng thoracic lymphatic duct (pag-unlad ng chylothorax);
• pag-unlad ng hypoproteinemia dahil sa pagkalasing sa kanser at pagkagambala sa paggana ng pagbuo ng protina ng atay.

Ang pleural effusion ng pinagmulan ng tumor ay may mga tampok na katangian:

• unti-unting pag-unlad ng pagbubuhos at iba pang mga klinikal na sintomas (kahinaan, anorexia, pagbaba ng timbang, igsi ng paghinga, ubo na may plema, madalas na may dugo);
• pagtuklas ng isang sapat na malaking halaga ng likido sa pleural cavity at ang mabilis na akumulasyon nito pagkatapos ng thoracentesis;
• pagtuklas gamit ang computed tomography o radiography (pagkatapos ng paunang pag-alis ng exudate mula sa pleural cavity) ng mga palatandaan ng bronchogenic cancer, pinalaki ng mediastinal lymph nodes, at metastatic lung lesions;
• hemorrhagic na katangian ng pagbubuhos; sa malignant lymphoma - madalas na sinusunod ang chylothorax;
• pagsunod sa pleural effusion sa lahat ng pamantayan ng exudate at napakadalas na mababang glucose na nilalaman (mas mababa ang antas ng glucose sa exudate, mas malala ang pagbabala para sa pasyente);
• pagtuklas ng mga malignant na selula sa pleural effusion; ipinapayong pag-aralan ang ilang mga sample ng pleural fluid upang makakuha ng mas maaasahang mga resulta;
• pagtuklas ng carcinoembryonic antigen sa pleural fluid.

Sa kawalan ng mga malignant na selula sa pleural exudate at hinala ng isang proseso ng tumor, dapat isagawa ang thoracoscopy na may pleural biopsy at kasunod na pagsusuri sa histological.

Pleurisy sa malignant mesothelioma

Ang malignant na mesothelioma ay bubuo mula sa mga mesothelial cells na naglilinya sa pleural cavity. Ang mga taong nagtrabaho sa asbestos sa mahabang panahon ay partikular na madaling kapitan ng pagbuo ng tumor na ito. Ang panahon sa pagitan ng pag-unlad ng tumor at ang oras ng pakikipag-ugnay sa asbestos ay mula 20 hanggang 40 taon.

Ang edad ng mga pasyente ay mula 40 hanggang 70 taon. Ang mga pangunahing klinikal na sintomas ng malignant mesothelioma ay:

• unti-unting pagtaas ng sakit ng isang pare-pareho ang kalikasan sa dibdib nang walang malinaw na koneksyon sa mga paggalaw ng paghinga;
• paroxysmal tuyong ubo, patuloy na pagtaas ng igsi ng paghinga, pagbaba ng timbang;
• Ang pleural effusion ay ang pinakakaraniwan at maagang lumilitaw na tanda ng malignant mesothelioma;
• superior vena cava compression syndrome sa pamamagitan ng lumalaking tumor (pamamaga ng leeg at mukha, paglawak ng mga ugat sa leeg at itaas na dibdib, igsi ng paghinga); Ang paglaki ng tumor sa pericardium at ang mga dingding ng mga cavity ng puso ay humahantong sa pagbuo ng exudative pericarditis, pagpalya ng puso, at mga arrhythmias sa puso;
• katangian ng data sa computed tomography ng mga baga - pampalapot ng pleura na may hindi pantay na nodular panloob na hangganan, lalo na sa base ng baga, sa ilang mga kaso ang mga nodule ng tumor ay napansin sa mga baga;
• Mga tampok ng pleural fluid: madilaw-dilaw o serous-bloody na kulay; ay may lahat ng mga palatandaan ng exudate; nabawasan ang nilalaman ng glucose at halaga ng pH; mataas na nilalaman ng hyaluronic acid at nauugnay na mataas na lagkit ng likido; malaking bilang ng mga lymphocytes at mesothelial cells sa exudate sediment; pagtuklas ng mga malignant na selula sa maraming pag-aaral ng exudate sa 20-30% ng mga pasyente.

Para sa pangwakas na pag-verify ng diagnosis, maraming biopsy ng parietal pleura, thoracoscopy na may biopsy, at kahit diagnostic thoracotomy ay dapat gawin.

Pleurisy sa Meigs syndrome

Ang Meigs syndrome ay ascites at pleural effusion sa mga malignant na tumor ng pelvic organs (ovarian cancer, uterine cancer). Sa mga tumor ng lokalisasyong ito, ang mga makabuluhang ascites ay bubuo dahil sa peritoneal carcinomatosis at ang ascitic fluid ay tumagas sa pamamagitan ng diaphragm sa pleural cavity. Kadalasan, ang pleural effusion ay sinusunod sa kanan, ngunit posible rin ang bilateral localization. Ang pleural effusion ay maaari ding sanhi ng tumor metastases sa pleura.

Ang pleural effusion sa Meigs syndrome ay isang exudate, at ang mga malignant na selula ay matatagpuan dito.

Pleurisy sa mga systemic na sakit ng connective tissue

Kadalasan, ang exudative pleurisy ay bubuo sa systemic lupus erythematosus. Ang pinsala sa pleural sa sakit na ito ay sinusunod sa 40-50% ng mga pasyente. Ang exudative pleurisy ay karaniwang bilateral, ang exudate ay serous, naglalaman ng isang malaking bilang ng mga lymphocytes, lupus cells, antinuclear antibodies ay matatagpuan sa loob nito. Ang isang katangian ng exudative pleurisy sa systemic lupus erythematosus ay ang mataas na kahusayan ng glucocorticoid therapy. Ang pleural biopsy ay nagpapakita ng talamak na pamamaga at fibrosis.

Sa rayuma, ang exudative pleurisy ay sinusunod sa 2-3% ng mga pasyente, ang pagbubuhos ay isang serous exudate, naglalaman ng maraming mga lymphocytes. Karaniwan, ang pleurisy ay bubuo laban sa background ng iba pang mga klinikal na pagpapakita ng rayuma, pangunahin ang rheumatic carditis, at tumutugon nang maayos sa paggamot sa mga non-steroidal na anti-inflammatory na gamot. Ang puncture biopsy ay nagpapakita ng isang larawan ng talamak na pamamaga ng pleura at ang fibrosis nito.

Ang exudative pleurisy sa rheumatoid arthritis ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang talamak na relapsing course, ang exudate ay serous lymphocytic, naglalaman ng rheumatoid factor sa mataas na titers (< 1:320), mababang antas ng glucose, isang mataas na antas ng LDH ay nabanggit, at ang mga kristal na kolesterol ay nakita.

Ang exudative pleurisy ay maaari ring bumuo sa iba pang mga systemic na sakit ng connective tissue - scleroderma, dermatomyositis. Upang magtatag ng isang etiological diagnosis ng exudative pleurisy, ang mga diagnostic na pamantayan ng mga sakit na ito ay ginagamit at ang iba pang mga sanhi ng pleural effusion ay hindi kasama.

Pleurisy sa talamak na pancreatitis

Ang pleural effusion sa talamak na pancreatitis o matinding exacerbation ng talamak na pancreatitis ay sinusunod sa 20-30% ng mga kaso. Ang pathogenesis ng effusion na ito ay ang pagtagos ng pancreatic enzymes sa pleural cavity sa pamamagitan ng mga lymphatic vessel sa pamamagitan ng diaphragm.

Ang pleural effusion ay tumutugma sa mga palatandaan ng exudate, serous o serous-hemorrhagic, mayaman sa neutrophils at naglalaman ng isang malaking halaga ng amylase (higit sa serum ng dugo). Ang pancreatogenic effusion ay mas madalas na naisalokal sa kaliwa at may posibilidad na maging malalang kurso.

Pleurisy na may uremia

Ang exudative uremic pleurisy ay karaniwang pinagsama sa fibrinous o exudative pericarditis. Ang exudate ay serous-fibrinous, maaaring hemorrhagic, naglalaman ng ilang mga cell, kadalasang monocytes. Ang antas ng creatinine sa pleural fluid ay nakataas, ngunit ito ay mas mababa kaysa sa dugo.

Pleurisy na dulot ng droga

Maaaring mangyari ang pleural effusion sa paggamot na may hydralazine, novocainamide, isoniazid, chlorpromazine, phenytoin, at kung minsan ay may bromocriptine. Ang pangmatagalang paggamot sa mga gamot na ito ay humahantong sa pagbubuhos. Ang pinsala sa baga na sanhi ng droga ay karaniwan din.

Empyema ng pleura

Ang empyema ng pleura (purulent pleurisy) ay isang akumulasyon ng nana sa pleural cavity. Ang empyema ng pleura ay maaaring kumplikado sa kurso ng pulmonya (lalo na ang streptococcal), kusang pneumothorax na tumagos sa mga sugat sa dibdib, pulmonary tuberculosis, at maaari ring bumuo dahil sa paglipat ng purulent na proseso mula sa mga kalapit na organo (sa partikular, na may pagkalagot ng abscess sa baga).

Ang pleural empyema ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga sumusunod na klinikal at mga tampok sa laboratoryo:

• lumilitaw ang matinding sakit sa dibdib at igsi ng paghinga;
• ang temperatura ng katawan ay tumataas sa 39-40°C, lumilitaw ang matinding panginginig at labis na pagpapawis;
• ang pamamaga ng tissue ng dibdib sa apektadong bahagi ay nangyayari;
• binibigkas na mga sintomas ng pagkalasing ay nabanggit: matinding sakit, pangkalahatang kahinaan, anorexia, myalgia, arthralgia;
• Ang peripheral blood analysis ay nailalarawan sa pamamagitan ng makabuluhang leukocytosis, isang shift sa leukocyte formula sa kaliwa, isang matalim na pagtaas sa ESR, at nakakalason na granularity ng neutrophils;
• nailalarawan sa pamamagitan ng isang pagkahilig sa encapsulation;
• ang exudate ay purulent, ang komposisyon ng cellular ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang malaking bilang ng mga neutrophilic leukocytes (higit sa 85% ng lahat ng mga cell, absolute neutrophil count> 100,000 sa 1 mm), mababang antas ng glucose (mas mababa sa 1.6 mmol/l), kawalan ng fibrinogen (isang clot ay hindi nabuo (higit sa 5 LDH.) mmol, mababang antas ng kabuuang LDH. (mas mababa sa 20%) at mataas na antas ng LDH5 (higit sa 30%); pH<7.2;
• Mula sa exudate posible na ihiwalay ang isang kultura ng streptococcus, pathogenic staphylococcus at iba pang mga pathogen, lalo na ang anaerobic bacteria.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Pleural effusions sa pulmonary embolism

Ang pleural effusions ay sinusunod sa pulmonary embolism sa 30-50% ng mga kaso. Ang kanilang hitsura ay pangunahing sanhi ng pagtaas ng pagkamatagusin ng visceral pleura sa projection ng pulmonary infarction. Sa 20% ng mga kaso, ang pleural effusion sa pulmonary embolism ay isang transudate; sa ibang mga kaso, ito ay mga exudate, kung minsan ay hemorrhagic.

Chylothorax

Ang Chylothorax ay isang chylous pleural effusion, ibig sabihin, akumulasyon ng lymph sa pleural cavity. Ang mga pangunahing sanhi ng chylothorax ay pinsala sa thoracic lymphatic duct (sa panahon ng mga operasyon sa esophagus, aorta at trauma), pati na rin ang pagbara ng lymphatic system at mediastinal veins ng isang tumor (madalas na lymphosarcoma). Ang pag-unlad ng chylothorax ay lubhang katangian din ng lymphangioleiomyomatosis.

Kadalasan, hindi matukoy ang sanhi ng chylothorax. Ang ganitong chylothorax ay tinatawag na idiopathic. Ayon kay Light (1983), ang idiopathic chylothorax sa mga matatanda ay kadalasang bunga ng menor de edad na trauma sa thoracic lymphatic duct (sa panahon ng pag-ubo, hiccups), na nangyayari pagkatapos kumain ng matatabang pagkain. Sa mga bihirang kaso, ang chylothorax ay bubuo na may cirrhosis ng atay, pagpalya ng puso.

Ang mga klinikal na pagpapakita ng chylothorax ay ganap na pare-pareho sa mga sintomas ng pleural effusion: ang mga pasyente ay nagreklamo ng progresibong dyspnea at bigat sa kaukulang kalahati ng dibdib. Ang talamak na simula ng sakit ay katangian. Hindi tulad ng pleural effusions ng ibang pinagmulan, ang chylothorax ay karaniwang hindi sinasamahan ng pananakit ng dibdib at lagnat, dahil ang lymph ay hindi nakakairita sa pleura.

Sa panahon ng isang layunin na pagsusuri ng pasyente, ang mga palatandaan ng pleural effusion ay napansin, na kinumpirma ng pagsusuri sa X-ray.

Ang diagnosis ng chylothorax ay napatunayan sa pamamagitan ng pleural puncture. Ang mga sumusunod na katangian ng pleural fluid ay katangian ng chylothorax:

• ang kulay ay gatas na puti, ang likido ay hindi transparent, maulap, walang amoy;
• naglalaman ng malaking halaga ng neutral na taba (triglycerides) at mga fatty acid, pati na rin ang mga chylomicron. Karaniwang tinatanggap na ang chylothorax ay nailalarawan sa pamamagitan ng nilalaman ng triglyceride na higit sa 100 mg%. Kung ang antas ng triglyceride ay mas mababa sa 50 mg%, ang pasyente ay walang chylothorax. Kung ang nilalaman ng triglyceride ay nasa pagitan ng 50 at 110 mg%, kinakailangan upang matukoy ang mga lipoprotein sa pleural fluid gamit ang disk electrophoresis method sa polyacrylamide gel. Kung ang mga chylomicron ay matatagpuan sa pleural fluid, kung gayon ito ay chylothorax.

Ang Chylothorax ay nailalarawan din sa pamamagitan ng pagtuklas ng isang malaking bilang ng mga patak ng neutral na taba (triglycerides) sa panahon ng microscopy ng mga pahid ng chylous fluid pagkatapos ng paglamlam sa Sudan.

Sa matagal na pagkakaroon ng chylothorax, lalo na sa akumulasyon ng malaking halaga ng lymph sa pleural cavity, kinakailangan na magsagawa ng madalas na pleural puncture dahil sa compression ng baga at pag-aalis ng mediastinum. Ito ay humahantong sa pagkawala ng malaking halaga ng lymph at pagkahapo ng pasyente. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang tungkol sa 2500-2700 ml ng likido na naglalaman ng malaking halaga ng protina, taba, electrolytes at lymphocytes ay pumapasok araw-araw sa pamamagitan ng thoracic lymphatic duct. Naturally, ang madalas na pag-alis ng lymph mula sa pleural cavity ay humahantong sa pagbaba ng timbang ng pasyente at pagkagambala sa immunological status.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Pseudochylous pleural effusion

Ang pseudochylous pleural effusion (pseudochylothorax) ay ang akumulasyon ng malabo o gatas na likido na naglalaman ng malaking halaga ng kolesterol sa pleural cavity, nang walang pinsala sa thoracic duct.

Bilang isang patakaran, ang mga pasyente na may pseudochylothorax ay may pampalapot at madalas na pag-calcification ng pleura bilang isang resulta ng mahabang presensya ng pagbubuhos sa pleural cavity. Ang tagal ng pleural effusion ay maaaring mag-iba mula 3 hanggang 5 taon, kung minsan ay mas mahaba pa. Ipinapalagay na ang kolesterol ay nabuo sa pleural fluid bilang resulta ng mga degenerative na pagbabago sa mga erythrocytes at leukocytes. Ang mga pathological na pagbabago sa pleura mismo ay nakakagambala sa transportasyon ng kolesterol, na humahantong sa akumulasyon nito sa pleural fluid.

Karaniwang tinatanggap na ang mala-chyle na pleural effusion ay sinusunod sa mga pasyente na may matagal na pleural effusion. Ito ay madalas na sinusunod sa tuberculosis at rheumatoid arthritis.

Ang klinikal na larawan ng pseudochylothorax ay nailalarawan sa pagkakaroon ng inilarawan sa itaas na pisikal at radiographic na mga sintomas ng pleural effusion. Ang pangwakas na diagnosis ay itinatag sa pamamagitan ng pleural puncture at pagsusuri ng nakuha na pleural fluid. Kinakailangang magsagawa ng differential diagnostics sa pagitan ng chylous at pseudochylous effusion.

Halimbawa ng pagbabalangkas ng diagnosis

Right-sided lower lobe pneumonia, malubhang anyo. Right-sided pneumococcal serous-fibrinous pleurisy, talamak na kurso. Stage ng pagkabigo sa paghinga II.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]