Mediastinitis

Ang mediastinitis ay isang nagpapasiklab na proseso sa mga organo ng mediastinum, na kadalasang humahantong sa compression ng mga daluyan ng dugo at nerbiyos. Sa klinika, ang lahat ng mga nagpapaalab na proseso na sa klinikal na kasanayan ay kadalasang nagiging sanhi ng mediastinal syndrome, kabilang ang mga traumatikong pinsala, ay binibigyang kahulugan ng terminong "mediastinitis".

Ang kawalan ng mga hadlang sa fascial, patuloy na volumetric at spatial na paggalaw ng maluwag na tisyu na dulot ng pulsation ng puso at mga daluyan ng dugo, paggalaw ng paghinga at peristalsis ng esophagus, ay lumikha ng mga perpektong kondisyon para sa pangkalahatan ng proseso ng pamamaga.

Ayon sa anatomical na istraktura ng mediastinum, mayroong anterior at posterior mediastinitis, na ang bawat isa ay maaaring nasa itaas, gitna, mas mababa at kabuuan. Ayon sa klinikal na kurso, mayroong talamak at talamak na mediastinitis.

Ang aseptic (fibrous) mediastinitis ay napakabihirang, ang pamamaga ay pangunahing sanhi ng microflora (hindi tiyak o tiyak). Ang mga paraan ng pagtagos ng microflora sa mediastinum ay magkakaiba: kadalasan ang sanhi ay trauma sa esophagus (chemical burns, ruptures, pinsala sa diverticulum, atbp.), Trachea at bronchi.

Mas madalas, ang pagkalat ay nangyayari sa kahabaan ng fascial sheet mula sa leeg o mula sa katabing mga tisyu (bifurcation lymph nodes ng trachea, mula sa pleural cavity, ribs, sternum). Ang impeksyon sa odontogenic ay napakabihirang.

ICD-10 code

J85.3 Mediastinal abscess

Ano ang nagiging sanhi ng mediastinitis?

Ang dalawang pinakakaraniwang sanhi ng mediastinitis ay esophageal rupture at median sternotomy.

Ang esophageal rupture ay maaaring isang komplikasyon ng esophagoscopy, pag-install ng Sengstaken-Blakemore tube o Minnesota hose (sa kaso ng pagdurugo mula sa varicose veins ng esophagus at tiyan). Maaari rin itong magkaroon ng pagsusuka (Boerhaave syndrome).

Ang median sternotomy ay kumplikado ng mediastinitis sa humigit-kumulang 1% ng mga kaso.

Ang talamak na fibrosing mediastinitis ay kadalasang nabubuo bilang resulta ng tuberculosis o histoplasmosis, ngunit maaari ding mangyari sa sarcoidosis, silicosis, o impeksyon sa fungal. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng matinding fibrotic na proseso na humahantong sa compression ng mediastinal structures, na maaaring magdulot ng superior vena cava syndrome, tracheal stenosis, o obstruction ng pulmonary arteries o veins.

Ang sanhi ng pangunahing posterior mediastinitis sa 67-80% ng mga kaso ay mekanikal na pinsala sa thoracic esophagus ng mga instrumento at mga dayuhang katawan. Nangyayari ang mga instrumental (iatrogenic) esophageal na pinsala sa panahon ng fibroesophagoscopy, bougienage ng esophageal stricture, cardiodilation, at pagpapasok ng tubo. Sa 1-2% ng mga kaso, ang posterior purulent mediastinitis ay nangyayari dahil sa nekrosis ng esophageal wall dahil sa mga pagkasunog ng kemikal. Ang isang espesyal na lugar sa etiology ng posterior purulent mediastinitis ay inookupahan ng tinatawag na spontaneous ruptures ng esophagus (Boerhaave syndrome), kapag ang isang longitudinal rupture ng kaliwang pader ng esophagus sa supradiaphragmatic region ay nangyayari bilang resulta ng gagging o menor de edad na pisikal na pagsusumikap. Ang form na ito ng esophageal rupture ay mahirap para sa maagang pagsusuri. Ang mediastinitis ay ang pinakamalubha. Ang reflux ng mga nilalaman ng tiyan sa pleural cavity ay mabilis na humahantong sa pagbuo ng pleural empyema at sepsis. Ang dami ng namamatay ay umabot sa 60-90%.

Sa pagsasanay sa kirurhiko, ang pangalawang posterior mediastinitis ay madalas na napansin - ang resulta ng pagkalat ng purulent na proseso mula sa mga cellular space ng leeg. Ang sanhi ng purulent na pamamaga sa lugar ng leeg ay kemikal at mekanikal na pinsala sa pharynx at cervical esophagus (bilang karagdagan sa mga instrumental na manipulasyon na inilarawan sa itaas, ang mga ruptures ng pharynx at cervical esophagus ay maaaring mangyari sa panahon ng mga pagtatangka sa endotracheal intubation).

Ang mga sumusunod na sakit ay may mahalagang papel sa etiology ng pangalawang posterior mediastinitis:

• cervical adenophlegmon,
• odontogenic phlegmon ng sahig ng oral cavity at submandibular space,
• tonsillogenic phlegmon ng parapharyngeal space,
• abscess ng retropharyngeal.

Ang pagkalat ng mga nakalistang purulent na proseso ay nangyayari sa pamamagitan ng vascular fascial formations kapwa sa posterior mediastinum (70-75%) at sa anterior (25-30%).

Sa mga nagdaang taon, ang saklaw ng pangalawang mediastinitis ng odontogenic na pinagmulan ay tumaas mula 0.16 hanggang 1.73%, at ng tonsillogenic na pinagmulan - mula 0.4 hanggang 2.0% ng lahat ng mga obserbasyon ng purulent lesyon ng mga cellular space ng leeg.

Ang nangungunang papel sa pagbuo ng pangalawang posterior purulent mediastinitis ay nilalaro ng mga non-clostridial anaerobes na naninirahan sa gingival pockets, tonsil crypts at oral cavity.

Ang pangunahing anterior mediastinitis ay nangyayari kapag ang anterior mediastinum ay nahawahan pagkatapos ng sternotomy sa mga pasyente na may cardiac surgery o oncological na sakit at, mas madalas, kapag may saradong pinsala sa sternum bilang resulta ng suppuration ng chest fractures o mediastinal hematoma.

Ang saklaw ng purulent mediastinitis pagkatapos ng transsternal na pag-access sa mga mediastinal organ ay hindi hihigit sa 1%, at ang dami ng namamatay ay mula 10 hanggang 47%. Ang mga causative agent ng purulent na proseso ay gram-positive cocci (75-80% ng mga kaso), Staphylococcus aureus o Staphylococcus epidermidis.

Ang pangalawang anterior mediastinitis ay bubuo kapag ang odontogenic, tonsillogenic na phlegmon ng leeg o suppuration ng malambot na mga tisyu ng anterior chest wall ay kumakalat sa anterior mediastinum (madalas sa pamamagitan ng sternotomy wound). Ang mga predisposing factor ay ang kawalang-tatag ng sternum na may suppuration ng mga mababaw na layer ng sugat. Ang isang mahalagang papel ay nilalaro ng akumulasyon ng paglabas ng sugat sa anterior mediastinum na may hindi sapat na kanal. Mga kadahilanan ng peligro para sa pagbuo ng anterior mediastinitis pagkatapos ng operasyon sa puso:

• labis na katabaan,
• diabetes mellitus,
• matagal na interbensyon sa kirurhiko sa ilalim ng artipisyal na sirkulasyon,
• paggamit ng bilateral mammary coronary artery bypass grafting (kapag ginagamit ang parehong intrathoracic arteries, ang sternum ay nawawalan ng higit sa 90% ng suplay ng dugo nito).

Paano nagkakaroon ng mediastinitis?

Ang mediastinal tissue ay tumutugon na may malawak na edema sa loob ng 4-6 na oras pagkatapos ng impeksyon nito. Dapat itong maiuri bilang serous mediastinitis. Ang edema, na kumakalat sa leeg, sa subglottic space, epiglottis at arytenoid cartilages, ay humahantong sa pamamaos, kapansanan sa paghinga at paglunok. Lumilikha ito ng ilang mga paghihirap hindi lamang sa panahon ng pagpapakilala ng isang nasogastric tube, kundi pati na rin sa panahon ng endotracheal intubation. Ang edema ng mediastinal tissue ay humahantong sa pagtaas ng sakit sa interscapular region at sa likod ng sternum, madalas na mababaw na paghinga at hypoxia. Kumikilos sa mga interoreceptor ng aortic arch at mga ugat ng baga, ang edema ng tissue ay nagdudulot ng kahirapan sa daloy ng dugo sa mga kanang bahagi ng puso, isang pagtaas sa central venous pressure, isang pagbawas sa dami ng stroke at presyon ng pulso, at tachycardia. Laban sa background ng subfebrile na temperatura ng katawan, ang hyperleukocytosis na may paglilipat sa formula ng leukocyte sa kaliwa, ang nabayarang metabolic acidosis ay nabanggit. Ang nilalaman ng protina, carbohydrates at electrolytes sa plasma ng dugo ay hindi nagbabago nang malaki. Sa coccal microflora (anterior postoperative mediastinitis), na may pagbubutas ng esophagus, sa pagkakaroon ng cicatricial na mga pagbabago sa mediastinal tissue pagkatapos na dati ay nagdusa ng post-burn esophagitis, ang serous na yugto ng pamamaga ay maaaring tumagal ng ilang araw. Gayunpaman, sa pagkalat ng purulent na proseso mula sa leeg hanggang sa hindi nagbabago na tisyu ng posterior mediastinum, ang mga morphological na palatandaan ng phlegmonous na pamamaga ay lumilitaw pagkatapos ng 6-8 na oras.

Ang antas ng paglaganap ng purulent mediastinitis at ang antas ng purulent intoxication ay nakasalalay hindi lamang sa laki ng depekto sa dingding ng esophagus, kundi pati na rin sa laki ng tinatawag na maling daanan sa mediastinum na ginawa ng instrumento sa panahon ng iatrogenic na pinsala sa esophagus.

• Ang mga pangunahing link ng endogenous intoxication sa mediastinitis:
• napakalaking pag-agos ng bacterial toxins sa dugo at lymph nang direkta mula sa purulent focus,
• ang epekto sa mga organo at tisyu ng microbial endotoxins at biologically active substance na nagdudulot ng matalim na kaguluhan sa microcirculation,
• gross metabolic disorder na humahantong sa functional failure ng mga organo ng natural na detoxification (atay, bato), at pagkatapos ay sa PON.

Para sa purulent mediastinitis sa yugto ng generalization ng proseso, ang pagbuo ng decompensated metabolic acidosis at pagsugpo sa lahat ng mga link ng kaligtasan sa sakit ay katangian. Ang mga malalaking paglabag sa gitnang hemodynamics ay kasama ng ARDS at pag-unlad ng respiratory failure.

Pagkatapos ng 3-4 na araw, ang purulent na proseso ay kumakalat sa pleural cavity at pericardial cavity, ang pagkalasing ay umabot sa isang matinding antas. Ang tachycardia ay higit sa 130 bawat minuto, madalas na nangyayari ang mga kaguluhan sa ritmo. Ang bilang ng mga paghinga ay 28-30 bawat minuto, ang hyperthermia ay 38.5-39 °C. Ang kamalayan ay napanatili, ngunit ang pasyente ay pinipigilan, ang pakikipag-ugnay sa kanya ay mahirap. Hindi kanais-nais na mga palatandaan ng prognostic:

• malubhang lymphopenia (<5%),
• matalim na pagbabago sa balanse ng acid-base.

Mayroong isang pagtaas sa konsentrasyon ng creatinine at urea laban sa background ng oliguria at hypoproteinemia. Kung walang paggamot, ang kamatayan ay nangyayari sa loob ng susunod na 24 na oras.

Kung ang mga pasyente ay nakakaranas ng isang yugto ng pangkalahatan (bilang isang resulta ng pagpapatuyo ng purulent na pokus at antibacterial therapy), pagkatapos pagkatapos ng 7-8 araw, ang mga pagpapakita ng pangalawang foci ng purulent na impeksyon ay nauuna:

• pleural empyema,
• purulent pericarditis,
• mga abscess sa baga,
• subphrenic abscesses,
• septicopyemia.

Kadalasan, nangyayari ang esophageal-tracheal, esophageal-bronchial, mediastinopleural at mediastinopleurobronchial fistula. Ang purulent na pagtunaw ng diaphragm ay humahantong sa pagbuo ng mga subdiaphragmatic abscesses at peritonitis, gastric at intestinal fistula na nakikipag-usap sa pleural cavity. Ang patuloy na hyperthermia, masinsinang pagkasira ng mga protina, taba at carbohydrates laban sa background ng malaking pagkawala ng enerhiya ay humahantong sa mga pasyente sa PON at kamatayan sa mas huling yugto.

Mga sintomas ng mediastinitis

Sa lahat ng kaso, ang mediastinitis ay nagpapakita ng sarili nitong polymorphically. Ang klinikal na larawan ay nakasalalay sa pinagbabatayan na proseso at ang antas ng compression, ngunit mayroon ding mga pangkalahatang pagpapakita na dulot ng occlusion ng superior vena cava at innominate veins (superior vena cava syndrome): sakit o bigat sa dibdib o likod, pananakit ng ulo, pagkahilo, igsi ng paghinga, dysphagia, pampalapot ng leeg (Stokes collar, pamamalat ng mukha, pamamalat ng mukha, pamamalat ng mukha, pamamalat ng mukha, pamamalat ng mukha. lalo na kapag baluktot ang katawan pababa, pagluwang ng mga ugat ng leeg at dibdib, itaas na paa, kawalaan ng simetrya ng dibdib, pag-umbok ng tissue sa supraclavicular fossa, bradycardia, nosebleeds, hemoptysis, na nagpapakita ng kanilang mga sarili nang iba sa bawat kaso.

Kapag ang esophagus ay pumutok, ang sakit ay nagsisimula nang talamak, na may matinding pananakit ng dibdib at igsi ng paghinga na dulot ng impeksiyon at pamamaga ng mediastinum.

Sa kaso ng median sternotomy, ang mediastinitis ay kadalasang nagpapakita ng sarili bilang ang hitsura ng paglabas mula sa postoperative na sugat o sepsis.

Talamak na mediastinitis

Nagsisimula ito bigla at nagpapatuloy nang mabilis, na may mabilis na pagkasira ng kondisyon dahil sa pagbuo at pag-unlad ng intoxication syndrome. Ang kumplikadong sintomas ng mga lokal na pagpapakita ay nakasalalay sa lokalisasyon at likas na katangian ng mediastinitis, pati na rin sa antas ng paglahok ng mga organo ng mediastinal sa proseso: ang esophagus, trachea, vagus, pabalik-balik at phrenic nerves, at ang nagkakasundo na puno ng kahoy. Samakatuwid, maaaring may mga polymorphic na pagbabago na bubuo nang paisa-isa sa bawat kaso, tulad ng: dysphagia, inis, patuloy na ubo, pamamalat, arrhythmia, hiccups, paresis ng bituka, Bernard-Turner syndrome, atbp.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Talamak na mediastinitis

Sanhi ng isang tiyak na impeksiyon, ang mga proliferative na proseso sa mediastinum, ay maaaring asymptomatic sa mahabang panahon: Sa mga huling yugto, halimbawa, na may tuberculosis, syphilis - sakit sa tagiliran, ubo, igsi ng paghinga, kahinaan, isang pakiramdam ng compression: sa dibdib, lilitaw ang kahirapan sa paglunok. Sa fibrous at proliferative mediastinitis, mediastinal tumor, lumilitaw ang mga palatandaan ng compression ng superior vena cava: puffiness ng mukha, pamamaga ng braso, cyanosis at dilation ng mga ugat ng dibdib.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pag-uuri ng mediastinitis

Ang trachea at pericardium ay naghihiwalay sa anterior at posterior mediastinum. Bilang karagdagan, ang superior at inferior mediastinum ay nakikilala na may kaugnayan sa isang maginoo na pahalang na eroplano na iginuhit sa antas ng tracheal bifurcation. Ang karaniwang dibisyon na ito ay mahalaga para sa pag-unawa sa mga ruta ng impeksyon. Depende sa lokalisasyon ng pamamaga ng mediastinal tissue, ang mga sumusunod ay nakikilala:

• itaas sa harap,
• ibaba sa harap,
• likod sa itaas,
• ibabang likod,
• kabuuang harap,
• kabuuang posterior mediastinitis.

Ang sabay-sabay na pinsala sa anterior at posterior mediastinum ay bihira, dahil ang mga naturang pasyente ay namamatay bago ang pagbuo ng ganitong uri ng mediastinitis mula sa septic shock at pagkalasing.

Mula sa isang klinikal na pananaw, ang mga sumusunod na yugto ng pag-unlad ng mediastinitis ay nakikilala:

• serous (infiltrative), na maaaring sumailalim sa reverse development na may intensive anti-inflammatory therapy,
• purulent, na nagaganap sa anyo ng phlegmon o abscess ng mediastinum.

Ang pinakakaraniwang anyo ng mediastinitis ay mediastinal phlegmon, ang dami ng namamatay ay 25-45%, at may anaerobic flora ang dami ng namamatay ay umabot sa 68-80%. Ang mediastinal abscess ay itinuturing na isang mas kanais-nais na anyo ng mediastinitis, ang dami ng namamatay na hindi hihigit sa 15-18%.

Depende sa lokasyon ng pangunahing pinagmumulan ng impeksyon, ang pagkakaiba ay ginawa sa pagitan ng pangunahing (na may pangunahing impeksiyon ng mediastinal tissue) at pangalawang mediastinitis (na may pagkalat ng proseso ng pamamaga mula sa iba pang mga anatomical na lugar).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnosis ng mediastinitis

Ang isa sa mga makabuluhang dahilan para sa mataas na dami ng namamatay sa mediastinitis ay ang kahirapan ng maagang pagsusuri nito, lalo na sa pangalawang mediastinitis, kapag ang pagkalat ng purulent na proseso sa mediastinum ay nangyayari laban sa background ng pangunahing purulent na pokus sa labas ng mediastinum, ang mga klinikal na palatandaan kung saan tinatakpan ang mga pagpapakita ng mediastinitis.

Ang instrumental examination complex para sa mediastinitis ay kumplikado. Nagsisimula sila sa isang pangkalahatang chest X-ray sa hindi bababa sa dalawang projection. Sa kaso ng esophageal perforation, ang mga sumusunod ay ipinahayag: ang pagkakaroon ng hangin sa mediastinum, pagdidilim sa posterior mediastinum sa lateral projection, at "sympathetic" pyopneumothorax.

Ang pagkakaroon ng isang lukab na may pahalang na antas ng likido ay katangian ng isang mediastinal abscess, ang pagkakaroon ng maraming maliliit na gas lucencies laban sa background ng isang siksik at pinalawak na anino ng mediastinal ay nagpapahiwatig ng mediastinal phlegmon. Ang mediastinal emphysema ay lalong malawak sa mga kaso ng esophageal ruptures sa panahon ng fibroesophagoscopy na may air insufflation sa lumen ng esophagus. Sa ganitong mga kaso, ang nahawaang emphysema ay mabilis na kumakalat sa malambot na mga tisyu ng leeg, mukha, at dingding ng dibdib.

Sa panahon ng radiographic na pagsusuri ng mga pasyente na may esophageal ruptures, ang karagdagang impormasyon tungkol sa pagsasaayos, haba ng maling daanan sa mediastinum, at ang relasyon sa pagitan ng esophageal wall defect at purulent focus ay maaaring makuha gamit ang contrast study ng esophagus na may barium sulfate suspension.

Ang mga kakayahan ng ultrasound sa pag-diagnose ng mediastinitis ay lubhang limitado dahil sa screening ng mediastinum ng mga istruktura ng buto (sternum, spine). Ang madalas na nakakaharap na subcutaneous emphysema ng leeg at dibdib na pader ay nagpapalubha din ng diagnosis.

Pagkatapos ay ginanap ang EFGS. Kung hindi ito nagbubunyag ng pagbubutas, ang complex ay pupunan ng kaibahan, radiography ng esophagus at mediastinography. Nagbibigay ang magnetic resonance imaging ng mataas na diagnostic effect. Ang parehong kumplikado ay ginagawa din para sa talamak na mediastinitis, ngunit pupunan ng mediastinoscopy, bronchoscopy, thoracoscopy, at para sa fibrous mediastinitis - cavography.

Ang diagnosis ng mediastinitis sa esophageal rupture ay karaniwang batay sa pagsusuri ng mga klinikal na pagpapakita ng sakit; ang pag-verify ng diagnosis ay isinasagawa ng chest X-ray o chest CT, kapag ang mga bula ng hangin sa mediastinum ay nakita.

Ang diagnosis ng mediastinitis kasunod ng median sternotomy ay batay sa pagtuklas ng infected fluid sa panahon ng sternal puncture ng mediastinum.

Ang diagnosis ng talamak na fibrosing mediastinitis ay batay sa pagtuklas ng pinalaki na mediastinal lymph nodes sa CT o chest X-ray.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Paggamot ng mediastinitis

Antibacterial therapy

Ang pagkakaroon ng purulent mediastinitis ay isang ganap na indikasyon para sa reseta ng antibacterial therapy. Sa kaso ng isang komprehensibong klinikal na larawan sa mga dati nang hindi naoperahang mga pasyente na may huli na pagpasok, ipinapayong simulan ang antibacterial therapy sa panahon ng paghahanda para sa operasyon.

Isinasaalang-alang ang likas na katangian ng microflora, ang mabilis na pag-unlad ng purulent na pamamaga at ang pagtaas ng pagkalasing laban sa background ng pagsugpo sa mga pangunahing link ng immune system, ang paraan ng pagpili ay de-escalation intravenous therapy na may carbapenems para sa 7-10 araw.

Ang nasabing therapy ay sumasaklaw sa buong spectrum ng hindi lamang posibleng mga pathogen at umiiral na flora ng ospital, kundi pati na rin ang mga bagong bahagi ng mga microorganism na patuloy na pumapasok sa sugat, na kung saan ay sinusunod, halimbawa, kapag ito ay imposible upang tahiin ang isang rupture ng thoracic esophagus. Sa mga kasong ito, ang microbiological na pagsusuri ng purulent exudate ay hindi nagbibigay ng mahalagang data ng sanggunian para sa pagrereseta ng mga gamot ng isang mas makitid na spectrum.

Kasabay nito, sa kaso ng isang sutured rupture ng esophagus, sa kaso ng odontogenic, tonsilogenic infection, ang pagpapasiya ng sensitivity ng nakahiwalay na microflora sa mga antibiotic ay nagpapahintulot sa ilang mga kaso na epektibong gumamit ng mas murang mga gamot (IV generation cephalosporins, fluoroquinolones) kasama ng metronidazole. Ang kumbinasyong ito ay epektibo rin para sa coccal flora, katangian ng postoperative anterior mediastinitis. Detoxification therapy.

Isinasagawa ang mga ito ayon sa kilalang mga prinsipyo ng kumplikadong paggamot ng mga talamak na purulent na sakit; walang partikular na katangian sa dami at paraan ng paggamot ang nabanggit.

Ang paggamot ng mediastinitis dahil sa esophageal rupture ay isinasagawa sa pamamagitan ng parenteral administration ng mga antibiotic na aktibo laban sa microflora ng oral cavity at gastrointestinal tract, halimbawa, clindamycin (sa isang dosis na 450 mg intravenously tuwing 6 na oras) kasama ng ceftriaxone (2 g isang beses sa isang araw nang hindi bababa sa 2 linggo). Maraming mga pasyente ang nangangailangan ng emerhensiyang rebisyon ng mediastinum na may pangunahing suturing ng esophageal rupture at drainage ng pleural cavity at mediastinum.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Paggamot sa kirurhiko

Ang nangungunang papel sa paggamot ng purulent mediastinitis ay kabilang sa pamamaraan ng kirurhiko, na nagsisiguro ng kumpletong pagpapatuyo ng purulent focus. Ang lahat ng umiiral na mga diskarte sa mediastinum ay dapat nahahati sa dalawang grupo:

• transpleural,
• extrapleural.

Ang transpleural na pag-access sa posterior mediastinum ay ipinahiwatig para sa nakaplanong interbensyon sa napinsalang thoracic esophagus (suturing ng depekto, pagputol ng esophagus). Ang mga matatanda at senile na edad, malubhang magkakasamang sakit, hindi matatag na hemodynamics ay makabuluhang nagpapataas ng panganib ng transpleural na interbensyon. Bilang karagdagan, sa pag-access na ito, ang karagdagang impeksiyon ng pleural cavity ay hindi maiiwasang mangyari.

Ang mga extrapleural approach sa posterior mediastinum (mula sa itaas sa pamamagitan ng transcervical mediastinotomy, mula sa ibaba sa pamamagitan ng transperitoneal mediastomy) at sa anterior mediastinum (mula sa itaas sa pamamagitan ng transcervical mediastinotomy, mula sa ibaba sa pamamagitan ng subxiphoid mediastinotomy) ay tinitiyak ang sapat na drainage ng purulent foci, sa kondisyon na ang isang aktibong paraan ng pagpapatuyo ng purulent ay ginagamit sa postoperative na paraan ng pag-aalis ng tubig - ay ginagamit sa postoperative na solusyon ng purulent. mga nilalaman sa isang vacuum mode sa sistema ng tungkol sa 10-40 cm ng tubig.

Sa mga pasyente na may osteomyelitis ng sternum at ribs at anterior purulent mediastinitis na nabuo pagkatapos ng sternotomy, ang transsternal access ay ginagamit para sa paagusan. Kasunod nito, ang isang malawak na depekto sa tissue sa dingding ng dibdib ay ginawa gamit ang tissue ng kalamnan sa isang vascular pedicle o isang strand ng mas malaking omentum.

Bilang karagdagan sa sapat na pagpapatuyo ng purulent focus, sa mga pasyente na may mediastinitis dahil sa esophageal perforation, kinakailangan upang malutas ang dalawang mahahalagang problema:

• upang matiyak ang pagtigil ng patuloy na daloy ng mga nahawaang at agresibong nilalaman sa mediastinum (laway, gastric juice, apdo),
• magbigay ng posibilidad ng pangmatagalang enteral nutrition.

Ang pagtigil sa pagdaloy ng mga nahawaang nilalaman sa posterior mediastinum sa pamamagitan ng isang depekto sa pharynx, cervical, at upper thoracic esophagus ay nakakamit alinman sa pamamagitan ng pagtahi sa depekto, na hindi maaasahan sa mga kondisyon ng nabuo na mediastinitis, o sa pamamagitan ng pag-install ng isang karagdagang drainage tube na may dulo sa antas ng butas ng pagbubutas, na, habang tinitiyak ang patuloy na pag-agos ng esophagus mula sa esofagus at tinitiyak ang patuloy na pagsipsip ng esofagus. dumadaloy sa mediastinum.

Ang paghinto ng reflux ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura sa mediastinum sa pamamagitan ng isang depekto sa lower thoracic esophagus ay tinitiyak din sa pamamagitan ng pagtahi ng depekto sa pamamagitan ng diaphragmatic approach at pagtakip sa linya ng tahi sa ilalim ng tiyan (Nissen fundoplication). Kung imposibleng magtahi ng mataas na pagbutas ng aboral sa tubo na nagpapatuyo sa purulent na pokus, isang Nissen fundoplication cuff ay nilikha. Ang pagkakaroon ng naturang cuff ay pumipigil sa reflux ng gastric contents sa esophagus, pinapayagan ang esophagus na maibukod mula sa pagpasa ng pagkain sa loob ng mahabang panahon, at ang gastrostomy ay maaaring gamitin upang magbigay ng enteral nutrition. Karaniwang ginagamit ang Kader gastrostomy.

Sa mga pasyente na may odontogenic mediastinitis dahil sa trismus at sa mga pasyente na may mediastinitis dahil sa pagkalagot ng cervical at upper thoracic esophagus, ang enteral nutrition ay isinasagawa sa pamamagitan ng nasogastric tube.

Ang mga pasyente na may tonsillogenic o anterior mediastinitis pagkatapos ng sternotomy, bilang panuntunan, ay walang mga problema sa natural na nutrisyon.

Paggamot pagkatapos ng operasyon

Ang isang pangkalahatang diskarte sa paggamot ng mediastinitis ay maaaring maging matagumpay kung ang paggamot ay lubos na masinsinang mula sa simula - tulad ng sa sepsis. Sa ganitong mga kaso, ang mga indibidwal na bahagi ng kumplikadong paggamot ay unti-unting itinigil, nawawala ang kanilang kaugnayan habang ang data ng klinikal, laboratoryo at instrumental na pagsusuri ay normalize.

Kumplikadong masinsinang paggamot ng mediastinitis:

• lokal na epekto sa pokus ng purulent na impeksiyon,
• antibacterial therapy,
• immunocorrective therapy,
• detoxification therapy,
• muling pagdadagdag ng paggasta ng enerhiya ng katawan.

Kasama sa lokal na paggamot ang tuluy-tuloy na pagbabanlaw ng purulent focus sa mediastinum na may antiseptikong solusyon habang sabay-sabay na gumagamit ng aspirasyon na may vacuum na humigit-kumulang 10-40 cm H2O.

Ang isang mahalagang kondisyon para sa tagumpay ng pamamaraang ito ay ang pag-sealing ng cavity sa mediastinum (upang mapanatili ang vacuum) at patuloy na pagsubaybay sa wastong paggana ng buong sistema. Sa ilalim ng pagkilos ng aspirasyon, ang mga produkto ng pus at tissue decay ay lumikas mula sa mediastinum nang mabilis hangga't maaari, at ang pagsipsip ng mga lason mula sa site ng purulent na pamamaga ay mabilis na pinabagal. Bilang isang resulta, ang lukab ay patag at bumababa.

Matapos gumuho ang cavity at maging isang channel sa paligid ng mga drains (madali itong masuri sa pamamagitan ng pagpuno sa mga drains ng isang contrast agent na nalulusaw sa tubig at pagkatapos ay kumuha ng X-ray), ang mga drain ay unti-unting humihigpit at kalaunan ay tinanggal, na pinapalitan ang mga ito ng rubber drains sa loob ng ilang araw.

Ang ilang mga paghihirap ay lumitaw sa lokal na paggamot ng mga bukas na sternal na sugat pagkatapos ng operasyon sa puso, lalo na sa pagkakaroon ng kawalang-tatag ng sternum at ribs. Ang mga dressing na may sanitasyon ng purulent focus ay kailangang isagawa halos araw-araw, habang nagbibigay ng ganap na lunas sa sakit. Dahil sa posibleng pag-unlad ng mga seryosong komplikasyon, ang malamig na antiseptic solution at 3% hydrogen peroxide solution ay hindi maaaring gamitin upang hugasan ang sugat. Ang mga mahabang spurs ng purulent cavities na tumatakbo sa kahabaan ng sternum ay kadalasang dinadagdagan ng mga malambot na tubo ng paagusan.

Ang bukas na paraan ng lokal na paggamot ay may maraming mga disadvantages. Ang pangunahing isa ay malaki, mahirap palitan, pagkawala ng sugat.

Ang paggamot sa mediastinitis kasunod ng median sternotomy ay kinabibilangan ng emergency surgical drainage, surgical na paggamot sa sugat, at ang paggamit ng broad-spectrum parenteral antibiotics. Ang mortalidad sa kondisyong ito, ayon sa ilang pag-aaral, ay lumalapit sa 50%.

Kung ang mediastinitis ay bubuo bilang resulta ng tuberculosis, inireseta ang naaangkop na anti-tuberculosis therapy. Kung hindi epektibo ang therapy, maaaring mag-install ng mga vascular stent upang limitahan ang compression ng ilang mga central vessel.