Mga diskarte sa paggamot para sa diabetic nephropathy

Ang diskarte para sa paggamot sa diabetic nephropathy ay maaaring nahahati sa tatlong yugto:

• pangunahing pag-iwas sa diabetic nephropathy, na naglalayong pigilan ang pag-unlad ng patolohiya ng bato sa mga pasyente na may normoalbuminuria;
• pangalawang pag-iwas sa diabetic nephropathy (paggamot ng mga pasyente na may microalbuminuria upang maiwasan ang malubhang yugto ng proteinuric ng diabetic nephropathy);
• pag-iwas sa tertiary ng diabetic nephropathy (mga panterapeutika na hakbang sa mga pasyente na may diabetes mellitus na may proteinuria upang mapabagal ang pagbaba ng renal filtration function at ang pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato).

Pangunahing pag-iwas

Ang layunin ng pangunahing pag-iwas sa diabetic nephropathy ay upang maiwasan ang pagbuo ng microalbuminuria sa mga pasyente na may diabetes mellitus na may normoalbuminuria, na nasa mataas na panganib na magkaroon ng diabetes na sakit sa bato. Ang pangkat ng panganib para sa pagbuo ng microalbuminuria ay kinabibilangan ng mga pasyente na may diabetes mellitus na may:

• hindi kasiya-siyang kompensasyon ng metabolismo ng karbohidrat (HbA1c>7%);
• tagal ng diabetes mellitus higit sa 5 taon;
• hyperfiltration at naubos na functional renal reserve;
• pagkakaroon ng retinopathy;
• ang pagkakaroon ng hyperlipidemia.

Ang kompensasyon ng metabolismo ng karbohidrat ay nakakamit sa pamamagitan ng makatwirang pagpili ng mga hypoglycemic na gamot. Ang data mula sa malalaking pag-aaral ay nagpapahiwatig na ang pinakamainam na kompensasyon ng metabolismo ng carbohydrate (pagbawas ng HbA1c sa antas na mas mababa sa 7.5%) ay pinapayagang bawasan ang panganib ng microalbuminuria ng 34%, at proteinuria ng 43% sa pag-aaral ng DCCT at upang mabawasan ang panganib ng microangiopathy ng 25% sa pag-aaral ng UKPDS.

Ang paggamit ng ACE inhibitors para sa normalisasyon ng intrarenal hemodynamics sa isang subpressor na dosis (5 mg/araw) ay tinalakay. Sa mga pag-aaral ng MV Shestakova sa mga pasyente na may diabetes mellitus na may hyperfiltration at kakulangan ng functional renal reserve, ang paggamot na may ACE inhibitors sa isang suppressor na dosis para sa 1 buwan ay humantong sa pagpapanumbalik ng intraglomerular hemodynamic na mga parameter. Gayunpaman, para sa pangwakas na pag-unlad ng mga taktika sa paggamot, ang malalaking kinokontrol na randomized na pag-aaral ay kinakailangan.

Kaya, ang mga pangunahing prinsipyo ng pangunahing pag-iwas sa diabetic nephropathy ay itinuturing na perpekto (pinakamainam) na kompensasyon ng metabolismo ng karbohidrat - pagpapanatili ng HbA1c <7.5% at pagrereseta ng mga inhibitor ng ACE sa pagkakaroon ng mga palatandaan ng intraglomerular hypertension (sa kawalan ng functional renal reserve) kahit na may normal na presyon ng dugo.

Pangalawang pag-iwas

Ang pangalawang pag-iwas sa diabetic nephropathy ay nagsasangkot ng mga therapeutic na hakbang na naglalayong pigilan ang pag-unlad ng mga pathological na pagbabago sa mga bato sa mga pasyente na may diabetes mellitus na may diabetic nephropathy sa yugto ng microalbuminuria. Tulad ng nabanggit kanina, ito ang huling, nababaligtad na yugto ng diabetic nephropathy, kaya napakahalaga na masuri ito sa isang napapanahong paraan at gawin ang lahat ng kinakailangang mga hakbang sa pag-iwas.

Ang ilan sa mga pinakamahalagang kadahilanan ng panganib para sa mabilis na pag-unlad ng diabetic nephropathy sa yugto ng microalbuminuria ay maaaring makilala:

• HbA1c>7.5%; albuminuria higit sa 100 mg / araw;
• presyon ng dugo> 130/85 mmHg;
• kabuuang serum kolesterol na higit sa 5.2 mmol/l.

Tulad ng sa nakaraang yugto, ang pangunahing mga therapeutic na prinsipyo na naglalayong pigilan ang paglipat ng microlbuminuria sa proteinuria ay kinabibilangan ng kompensasyon ng metabolismo ng karbohidrat, pagwawasto ng intrarenal hemodynamics, at, kung kinakailangan, antihypertensive at lipid-lowering therapy.

Upang mabayaran ang metabolismo ng karbohidrat sa mga pasyente na may type 1 diabetes mellitus, ang pagsasagawa ng intensive insulin therapy ay dapat na pangunahing sa pagkamit ng mataas na kalidad na metabolic control. Sa ngayon, higit sa 5 malalaking multicenter randomized na pag-aaral ang isinagawa, na nagpapatunay sa mga pakinabang ng intensive insulin therapy kumpara sa tradisyonal na therapy sa pagkamit ng magandang kabayaran sa diabetes mellitus at pagpigil sa pag-unlad ng diabetic nephropathy sa yugto ng microalbuminuria.

Kapag pinag-aaralan ang mga resulta ng mga pag-aaral, lumabas na hindi lahat ng antas ng microalbuminuria ay nababaligtad kahit na may pinakamainam na kompensasyon ng metabolismo ng karbohidrat. Kaya, sa mga pag-aaral ng Steno ipinakita na sa antas ng microalbuminuria na mas mababa sa 100 mg / araw, ang kompensasyon ng diabetes mellitus ay humantong sa isang pagbawas sa paglabas ng albumin sa ihi sa mga normal na halaga, na may microalbuminuria> 100 mg / araw, kahit na may pangmatagalang kompensasyon ng diabetes mellitus, ang paglabas ng albumin sa ihi ay hindi bumababa.

Ang isang malaking bilang ng mga randomized, double-blind, kinokontrol na pag-aaral ay isinagawa upang pag-aralan ang nephroprotective na aktibidad ng ACE inhibitors na tumatagal mula 2 hanggang 8 taon sa mga normotensive na pasyente na may type 1 diabetes mellitus at diabetic nephropathy sa yugto ng microalbuminuria. Ang lahat ng mga pag-aaral nang walang pagbubukod ay humantong sa isang pinagkasunduan na ang mga inhibitor ng ACE ay epektibong pumipigil sa pag-unlad ng diabetic nephropathy sa yugto ng microalbuminuria. Nalaman ng pinakamalaking pag-aaral na sa 235 mga pasyente na may type 1 diabetes mellitus na may microalbuminuria, pagkatapos ng 2 taon ng paggamot, ang proteinuria ay nabuo sa 7% lamang ng mga pasyente na tumatanggap ng captopril at sa 21% ng mga pasyente na tumatanggap ng placebo (The Microalbuminuria Captopril Study Group, 1996). Ang pangmatagalang paggamot (higit sa 8 taon) na may mga inhibitor ng ACE sa mga pasyente na may microalbuminuria ay nagpapahintulot din na mapanatili ang pag-andar ng pagsasala ng mga bato, na pumipigil sa taunang pagbaba sa SCF.

Mayroong mas kaunting data mula sa mga dayuhan at domestic na may-akda sa paggamit ng mga ACE inhibitors sa mga pasyente na may type 2 diabetes mellitus kumpara sa mga pasyente na may type 1 diabetes mellitus, ngunit hindi sila gaanong nakakumbinsi. Ang isang binibigkas na nephroprotective effect mula sa paggamit ng mga gamot sa pangkat na ito ay nakuha din sa mga naturang pasyente. Ang unang pang-matagalang randomized double-blind na pag-aaral sa paggamit ng isang ACE inhibitor sa mga pasyente na may type 2 diabetes mellitus na may microalbuminuria ay nagpakita na pagkatapos ng 5 taon ng paggamot sa gamot, ang proteinuria ay nabuo sa 12% lamang ng mga pasyente, habang may placebo treatment - sa 42% ng mga pasyente. Ang taunang rate ng pagbaba ng SCF sa mga pasyente na ginagamot sa ACE inhibitors ay bumagal ng 5 beses kumpara sa mga pasyente na tumatanggap ng placebo.

Kapag ang dyslipidemia (hypercholesterolemia at/o hypertriglyceridemia) ay napansin sa mga pasyente na may microalbuminuria, kinakailangan na magsagawa ng isang hanay ng mga hakbang na naglalayong gawing normal ang metabolismo ng lipid, dahil ang hyperlipidemia ay isa sa mga pangunahing kadahilanan sa pag-unlad ng diabetic nephropathy. Kasama sa mga hakbang na ito ang parehong non-drug therapy at ang pangangasiwa ng mga aktibong gamot. Ang matagumpay na lipid-lowering therapy ay maaaring makabuluhang makapagpabagal sa rate ng pag-unlad ng diabetic nephropathy.

Ang pagpapanumbalik ng may kapansanan na intrarenal hemodynamics ay maaaring makamit sa pamamagitan ng mga pamamaraan na hindi gamot, lalo na sa pamamagitan ng limitadong pagkonsumo ng protina ng hayop. Ipinakita ng mga eksperimentong pag-aaral na ang mataas na protina na diyeta ay humahantong sa pagtaas ng intraglomerular hypertension at, dahil dito, sa mabilis na pag-unlad ng glomerulosclerosis. Para sa kadahilanang ito, sa yugto ng microalbuminuria, inirerekumenda na katamtamang limitahan ang paggamit ng protina sa pagkain upang mabawasan ang intraglomerular hypertension. Ang pinakamainam na nilalaman ng protina sa diyeta sa yugtong ito ng pinsala sa bato ay hindi dapat lumampas sa 12-15% ng kabuuang pang-araw-araw na caloric na paggamit ng pagkain, na hindi hihigit sa 1 g ng protina bawat 1 kilo ng timbang ng katawan.

Mga pangunahing prinsipyo ng pangalawang pag-iwas sa diabetic nephropathy:

• perpektong (pinakamainam) na kompensasyon ng metabolismo ng karbohidrat - pagpapanatili ng HbA1c <7.5%;
• ang paggamit ng ACE inhibitors sa mga subpressor na dosis sa normal na antas ng presyon ng dugo at sa average na therapeutic dose kapag tumaas ang presyon ng dugo;
• pagsasagawa ng lipid-lowering therapy (sa kaso ng matinding hyperlipidemia);
• isang diyeta na may katamtamang paghihigpit ng protina ng hayop (hindi hihigit sa 1 g ng protina bawat 1 kg ng timbang ng katawan).

Tertiary prevention

Ang pag-iwas sa mabilis na pagbaba sa pag-andar ng pagsasala ng bato at pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato sa mga pasyente na may diabetes mellitus sa yugto ng proteinuric ng diabetic nephropathy ay tinatawag na tertiary prevention ng diabetic nephropathy.

Mga salik ng panganib para sa mabilis na pagbaba ng renal nitrogen excretion function sa mga pasyenteng may diabetes mellitus sa yugto ng proteinuria: HbA1c>8%, presyon ng dugo>130/85 mmHg, hyperlipidemia (kabuuang serum cholesterol na higit sa 5.2 mmol/l, serum triglycerides na higit sa 2.3 mmol/l), proteinuria na higit sa 2 g/araw, proteinuria na higit sa 2 g/araw, lampas sa 1 kg na timbang ng protina sa katawan. paggamot ng arterial hypertension (sa partikular, na may ACE inhibitors).

Batay sa nakalistang mga kadahilanan ng panganib para sa mabilis na pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato, ang pangunahing mga therapeutic na prinsipyo sa yugtong ito ay ang kompensasyon ng metabolismo ng karbohidrat, pagwawasto ng presyon ng dugo, lipid-lowering therapy, at isang diyeta na mababa ang protina.

Sa mga pasyente na may type 1 diabetes mellitus, ang pinaka-makatwirang paraan ng pagpapanatili ng kompensasyon / subcompensation ng metabolismo ng karbohidrat sa yugto ng proteinuria ay nananatiling paraan ng intensive insulin therapy; sa mga pasyente na may type 2 diabetes mellitus, ang paggamit ng oral hypoglycemic na gamot. Kung ang mga ito ay hindi epektibo, ang mga pasyente ay ililipat sa insulin therapy.

Sa yugto ng proteinuria, ang karagdagang kapalaran ng pasyente na may diabetes ay nakasalalay sa matagumpay na pagpili ng mga antihypertensive na gamot. Kung ang pasyente na may malubhang diabetic nephropathy ay namamahala upang patatagin ang presyon ng dugo sa isang antas na hindi hihigit sa 130/85 mm Hg, ang rate ng pagbaba sa pag-andar ng pagsasala ng mga bato ay bumagal ng 3-5 beses, na makabuluhang naantala ang pagsisimula ng terminal renal failure. Ang mga inhibitor ng ACE, na may malakas na antihypertensive at nephroprotective effect, ay pinaka-epektibo sa mga pasyente na may diabetic nephropathy sa yugto ng proteinuria. Upang mapahusay ang antihypertensive effect, ang mga gamot ng pangkat na ito ay maaaring pagsamahin sa mga blocker ng channel ng calcium, diuretics, beta-blockers.

Ang aktibong hypolipidemic therapy para sa diyabetis ay dapat magsimula lamang pagkatapos na makamit ang kompensasyon (o subcompensation) ng metabolismo ng carbohydrate. Kung ang antas ng kolesterol ay nananatili sa loob ng 5.2-6.2 mmol/l, inireseta ang non-drug hypolipidemic therapy, na kinabibilangan ng pagsunod sa diyeta na mababa ang kolesterol, pagtaas ng dami ng pisikal na aktibidad, paglilimita sa pag-inom ng alkohol, atbp. Kung ang mga naturang hakbang ay hindi humantong sa pagbaba ng antas ng kolesterol sa loob ng 3 buwan, pagkatapos ay inireseta ang drug hypolipidemic therapy.

Ang aktibong drug hypolipidemic therapy ay inireseta kaagad sa kaso ng napakataas na antas ng serum kolesterol (higit sa 6.5 mmol/l), dahil ang mga naturang halaga ng kolesterol ay nauugnay sa isang mataas na panganib ng pagkamatay mula sa cardiovascular pathology.

Sa yugto ng binibigkas na proteinuria, ang isang mas mahigpit na pagbawas sa pagkonsumo ng protina ng hayop ay ipinakilala - sa 0.7-0.8 g bawat 1 kg ng timbang ng katawan. Ang ganitong mga paghihigpit ay kinakailangan upang mabawasan ang hemodynamic load sa mga bato na dulot ng mataas na protina na diyeta at upang mabawasan ang pagsasala ng load ng protina sa mga bato. Ang pagiging epektibo ng diyeta na mababa ang protina sa mga pasyente na may diabetes mellitus ay matagal nang napatunayan sa maraming mga klinikal na pag-aaral na nagpakita ng pagbaba ng proteinuria, isang pagbagal sa progresibong pagbaba sa pag-andar ng pagsasala ng mga bato, at pag-stabilize ng presyon ng dugo sa mga pasyente na may binibigkas na yugto ng diabetic nephropathy. Ang ganitong paghihigpit sa pagkonsumo ng protina ng hayop ay dapat na sundin hindi lamang ng mga pasyente na may katamtamang proteinuria, kundi pati na rin ng mga pasyente na may binuo na nephrotic syndrome, kapag ang pagkawala ng protina sa ihi ay lumampas sa 3.5 g / araw.