Mga lokal na pampamanhid

Ang mga lokal na anesthetics ay mga droga ng pagkilos na pumipili, na sadyang nagbibigay ng isang baligtad na pag-aalinlangan, una sa lahat, ng mga impulses ng sakit sa mga konduktor ng peripheral nervous system.

Sa unang pagkakataon sa pagkakataon na mapili ang sensitivity ng sakit at makamit ang lokal na kawalan ng pakiramdam ng mga tisyu, nakuha ang pansin ng VK. Anrep (1878), na inilarawan ang mga lokal na pampamanhid epekto ng kokaina, na nakatuon sa halos 20 taon bago ang Aleman botika Niemann (Niemann, 1860) mula sa mga dahon ng Erythroxylum koka. Sa lalong madaling panahon, matagumpay na ginamit ni Carl Koller (K. Roller, 1984) ang isang solusyon ng cocaine upang gawing anesthetize ang pagmamanipula ng cornea ng mata. Ang susunod na dalawang dekada ay naging isang kahanga-hangang pagpapakita ng malawak na posibilidad ng klinikal na paggamit ng cocaine para sa lokal na anesthesia sa iba't ibang lugar. Ang mga ganitong uri ng mga pananaw ay patuloy na pinalakas ng walang tigil na interes ng mga clinician sa paghahanap ng alternatibo sa mga maagang natanto na mga panganib ng mask anesthesia.

Pangyayari procaine (Einhorn, 1904), at sa ibang pagkakataon ang synthesis ng iba pang, mas mababa nakakalason na gamot sa mga lokal na aktibidad pampamanhid (tetracaine - 1934 g, lidocaine - 1946 g, bupivacaine - 1964, sa -1994 g ropivakin et al.), Kasama pag-unlad at pagpapabuti ng isang iba't ibang mga diskarte na makamit ang bumangkulong ng mga gabay sa sakit para sa iba't ibang mga rehiyon ng katawan, na ginawa sa ito yugto ng pag-unlad ng anesthesiology ganap na nabigyang-katarungan tulad ng isang diskarte sa evolution ng lokal na pangpamanhid.

Sa kasalukuyan, mga lokal na kawalan ng pakiramdam ay isang hiwalay na larangan ng anesthesiology, encompassing ng iba't-ibang mga diskarte tulad ng sa pagpapakilala ng mga lokal na anesthetics at operating pathophysiology, na kung saan ay responsable para sa pharmacological epekto ng mga bawal na gamot, at ay ginagamit bilang isang pangunahing bahagi o ng isang espesyal na pampamanhid. Mula sa mga posisyon ng paggamit ng mga lokal na epekto ng pampamanhid, kaugalian na makilala ang:

• application anesthesia;
• paglusaw ng pangpamanhid;
• sa / sa rehiyon sa ilalim ng pakinabangan ayon sa A. Biru;
• konduktor pagbangkulong ng paligid nerbiyos;
• kondaktibo pagbangkulong ng nerve plexus;
• epidural anesthesia;
• subarachnoidal anesthesia.

Ang availability at affordability ng mataas na pagganap, ngunit naiiba mula sa spectrum ng mga pangunahing pagkilos ng mga lokal na anesthetics na ginawa ng isang pagpipilian ng droga para sa mga lokal na pangpamanhid ay talagang isang hiwalay na problema. Ang pagkakaiba-iba ng mga clinical manifestations ng pangunahing pharmacological aksyon kaugnay sa parehong totoo histomorphological at physiological katangian ng nervous istruktura at physico-kemikal na mga katangian ng PM na tumutukoy sa pagiging natatangi pharmacodynamics at pharmacokinetics ng bawat bawal na gamot at ang mga iba't ibang mga pagpipilian ng mga lokal na pangpamanhid. Samakatuwid, ang pagpili ng isang lokal na pampamanhid ay dapat isaalang-alang bilang unang hakbang patungo sa pagkamit ng nakapangangatwiran at ligtas na lokal na kawalan ng pakiramdam.

Ang mga chemical compound na may lokal na anesthetic activity ay may ilang mga karaniwang tampok na estruktural. Unang nabanggit ni Lufgren na halos lahat ng mga lokal na anesthetika ay binubuo ng isang hydrophilic at hydrophobic (lipophilic) na mga sangkap na pinaghihiwalay ng isang intermediate chain. Ang hydrophilic group - ito ay higit sa lahat pangalawang o tersiyaryo mga amin, at ang hydrophobic group - karaniwan ay isang aromatic nalalabi sa mga pagkakaiba sa mga istraktura ng compound na may aromatic pangkat batay pag-uuri ng mga lokal na anesthetics. Ang mga lokal na anesthetics na may isang ether compound sa pagitan ng aromatikong paggalang at ang intermediate chain ay kilala bilang amino esters. Ang mga halimbawa ng mga lokal na anesthetika sa pangkat na ito ay cocaine, procaine at tetracaine. Lokal na anesthetics na may isang amide pagkabit sa pagitan ng isang aromatic group at ang intermediate amino amides ay kilala bilang chain at kinakatawan ng mga anesthetics tulad ng lidocaine, trimekain, bupivacaine at iba pang mga kilalang gamot. Ang uri ng koneksyon sa aromatikong grupo ay tumutukoy sa metabolic pathways ng lokal na anesthetics; maaaring umapoy na kimiko compounds madaling hydrolyzed sa plasma pseudocholinesterase, samantalang amide lokal na anesthetics mas mabagal metabolised pamamagitan ng atay enzymes.

[1], [2], [3], [4], [5]

Lokal na anesthetics: isang lugar sa therapy

Ang posibilidad ng mga lokal na anesthetics sanhi kabuuang konduktor unit at rehiyonal na kawalan ng pakiramdam o pili i-off ang nagkakasundo o madaling makaramdam innervation ngayon ay malawakang ginagamit sa pampamanhid kasanayan para sa pagbibigay ng isang iba't ibang mga kirurhiko mga pamamaraan, pati na rin para sa panterapeutika at diagnostic layunin. Kasabay nito, ang kondaktibong bumangkulong ay natutupad na alinman bilang pangunahing o bilang isang espesyal na bahagi ng aid ng anesthesia.

Ito ay kapaki-pakinabang upang makilala ang mga variant ng peripheral at central, o segmental, anesthesia. Ang terminong "kawalan ng pakiramdam" ay nagpapahiwatig ng tagumpay ng isang pagbawalan ng lahat ng mga uri ng sensitivity, habang ang analgesia characterizes ang pagbubukod ng mga pangunahing sensory sensitivity. Katulad na terminolohiya ay i-load ang konsepto ng isang bloke, habang ang salitang "block" ay ginagamit upang tukuyin ang mga tiyak na kagamitan, sa mga partikular na konduktor, para sa lokal na pangpamanhid. Sa domestic literatura ang terminong "rehiyonal na kawalan ng pakiramdam" ay sumasakop lamang sa pamamaraan ng kondaktibo na mga blockade. Gayunpaman, ito ay makatarungan, tulad ng binigyang diin sa lahat ng mga modernong alituntunin, para sa lahat ng mga variant ng lokal na pangpamanhid. Ang terminong "matagal pagpapadaloy block" diskarte ay nagsasangkot ng paggamit ng catheterization paraneural mga istraktura upang suportahan ang mga bloke sa pamamagitan ng paulit-ulit na injections o pagbubuhos solusyon ng mga lokal na anesthetics sa intra- at postoperatively:

• Application kawalan ng pakiramdam nakakamit sa pamamagitan ng paglalapat (spray) ng mataas na mga lokal na anesthetics (hal, 2-10% lidocaine) sa balat o mauhog membranes (hal, sa pamamagitan ng intratracheal kawalan ng pakiramdam Bonik). Sa ganito sagisag ng kawalan ng pakiramdam ay dapat isama ang pangangasiwa ng mga lokal na pampamanhid sa ang lukab sakop na may sires lamad, mayaman sa receptor device (hal, intraplevralnaya kawalan ng pakiramdam);
• Ang infestation anesthesia ay nagsasangkot ng sunud-sunod na iniksyon ng isang lokal na anesthetic solution sa malambot na tisyu sa lugar ng ipinanukalang operasyon. Ang pinaka-epektibong variant ng naturang kawalan ng pakiramdam ay itinuturing na anesthesia gamit ang paraan ng pag-ilid na lumilipad ayon sa A.V. Vishnevsky;
• Ang konduktor ng konduktor ng mga nerbiyos sa paligid ay kinabibilangan ng tumpak na pag-verify ng anatomical na istruktura para sa layunin ng paglikha ng isang compact depot ng lokal na pampamanhid. Ang pinakamahalagang praktikal na kahalagahan ay ang pagbangkulong ng mga malalaking nerve trunks ng limbs;
• Ang panrehiyong pang-rehiyon ng rehiyon ay ginagamit para sa operasyon ng hanggang sa 100 min sa itaas at mas mababang mga paa't kamay sa ibaba ng peripheral turnstile. Lokal na pampamanhid (0.5% solusyon ng lidocaine o prilocaine walang idinagdag epinephrine) ay ipinakilala sa isang paligid na ugat pagkatapos ng paglalapat ng isang niyumatik double-lumen turnstile sa dami sa 50 ML para sa itaas na limbs o 100 ml para sa mas mababa. Ang anesthesia na ito ay lalong kanais-nais para sa mga operasyon sa malambot na tisyu. Ang mga operasyon sa mga buto at nerbiyos sa mga kondisyong ito ay maaaring masakit. Ang iba't-ibang ako / rehiyonal na kawalan ng pakiramdam ay isang intraosseous kawalan ng pakiramdam na may 0.5% solusyon ng lidocaine sa isang dosis ng 6 mg / kg, kapag ang mga lokal na anesthetics ay ibinibigay sa pantubo buto sa mga lugar kung saan may isang manipis na cortex;
• Ang konduktor na blockade ng mga nerve plexuses ay batay sa paglikha ng isang compact depot ng isang lokal na pampamanhid sa loob ng anatomical case na naglalaman ng mga nerve trunks. Given ang mga pangkatawan istraktura katangian ng iba't ibang mga plexuses kabastusan maraming mga antas upang makamit ang epektibong blockade (hal, ng aksila, subclavian, at supraclavicular interscalene-a-access sa brachial sistema ng mga ugat);
• Ang epidural anesthesia ay nakamit sa pamamagitan ng pagpapakilala ng mga solusyon ng anesthetics sa puwang ng epidural na may pag-unlad ng pagbangkulong ng mga ugat ng spinal o spinal nerves na dumadaan sa pamamagitan nito;
• Ang spinal (subarachnoid) anesthesia ay nangyayari bilang isang resulta ng iniksyon ng isang lokal na anesthetic solusyon sa cerebrospinal fluid ng spinal subarachnoid space;
• pinagsama spinal-epidural pangpamanhid ay isang kumbinasyon ng panggulugod at epidural blockades ng karayom upang mabutas ang epidural space (needle-type ang "Tuohy") ay nagsisilbi bilang isang tubo para sa pagpapasok ng fine (26g) karayom na may layuning subarachnoid iniksyon ng lokal na pampamanhid at kasunod Catheterization ng epidural space.

Ang punong-guro pagkakaiba sa mga indications para sa paggamit ng isang lokal na anestesiko ay inilalapat sa isang partikular na pamamaraan ng pagpapakilala nito ay tumutugma sa mga pharmacological katangian ng PM karakter surgery. Maikling operasyon, madalas na ginanap sa isang autpeysiyent batayan, nangangailangan ng paggamit ng mga lokal na anesthetics na may isang maikling tagal ng pagkilos, tulad ng procaine at lidocaine. Ang pagpili ng mga bawal na gamot ay nagbibigay ng isang maikling panahon ng pagbawi ng mga pasyente at binabawasan ang tagal ng kanyang pananatili sa ospital. Sa kaibahan, sa mga operasyon pagpapalawak ng higit sa 2 oras, ay nagpapakita ng paggamit ng bupivacaine at ropivacaine. Pagpupumilit ng mga klinikal na sitwasyon ay gumagawa pumili ng hindi lamang isang lokal na pampamanhid sa isang maikling panahon ng latency, ngunit din ng isang pamamaraan iba't ibang mga naturang isang bentahe, hal subarachnoid na pampamanhid bupivacaine 0.5% o 0.5% solusyon ng tetracaine upang maisagawa ang isang emergency caesarean seksyon.

Bilang karagdagan, ang mga kakaibang katangian ng obstetrical practice ay gumawa ng anesthesiologist na pumili ng isang lokal na pampamanhid na may kaunting systemic toxicity. Kamakailan lamang, ang mga naturang droga ay naging ropivacaine para sa lunas sa sakit at panganganak at caesarean section.

Ang pagkakaroon ng mga espesyal na epekto ng mga rehiyonal na blockade (rehiyonal na sympathetic block, postoperative analgesia, paggamot ng malalang sakit) ay ibinibigay sa pamamagitan ng paggamit ng mababang concentrations ng mga solusyon ng mga lokal na anesthetics. Ang pinaka-popular na gamot para sa layuning ito ay 0,125-0,25% na solusyon ng bupivacaine at 0.2% na solusyon ng ropivacaine.

Mekanismo ng aksyon at pharmacological effect

Ang layon ng interes ng mga lokal na anesthetics ay ang peripheral nervous system. Kabilang dito ang mga ugat, sanga at putot bilang ang cranial at panggulugod nerbiyos, at mga bahagi ng autonomic nervous system. Paligid at central nervous system ay maaaring nahahati sa gross pangkatawan at histological mga bahagi alinsunod sa mga dalawang phases ng pagbuo ng isang lokal na pampamanhid. Gross pangkatawan istraktura ng nervous Edukasyon tumutukoy sa latency ng droga bumangkulong, na kung saan ay inilapat sa isang naibigay na lugar. Sa kaibahan, histological istraktura, bilang karagdagan sa mga kaugnay neurophysiological salik (sakit, pamamaga) impluwensya sa pagkilos ng mga gamot, tumutukoy matalim kakayahan ng mga bawal na gamot sa pamamagitan ng nerve hibla lamad bago pag-andar nito ay nagambala.

Ang mga fibers ng nerve ay mga functional unit ng peripheral nerve. Tumutukoy ang terminong ito ng eksklusibo sa axon, na nanggagaling mula sa isang sentral na lokasyon ng isang neuron, ngunit mas madalas ito ay ginagamit bilang isang mas malawak na kahulugan, tumutukoy sa ang karagdagan ng isang neuron at isang kaluban ng Schwann mga cell, na nakapalibot dito. Ang shell na ito ay nagbibigay ng mga function ng istruktura at suporta, ngunit ang pinakamahalagang function nito ay pakikilahok sa paghahatid ng salpok.

Mayroong dalawang uri ng aparato ng nerve fiber. Sa unang uri, ang pagputol mula sa isang Schwannian cell ay pumapaligid sa ilang mga axons, na inilarawan bilang demyelin. Sa mga compound, ang mga cell ng Schwann, na may isang maximum na haba ng 500 microns, ay nakapatong sa bawat sunud-sunod na isa. Ang isa pang uri ng aparato ay binubuo ng mga protrusion ng bawat Schwannian cell, na paulit-ulit na bumabalot ng isang axon. Ang nasabing isang aksopon ay napapalibutan ng isang "tubo" na nabuo sa pamamagitan ng maraming double layer ng phospholipid cell lamad, ang myelin upak. Ang bawat cell ng Schwannian ay umaabot sa 1 mm o higit pa, at sa mga junctions (Ranvier intercepts) myelin ay wala. Kasabay nito, ang makabuluhang espasyo sa pagitan ng mga proseso ng mga indibidwal na mga cell ay overlapped ng protrusions, kaya na ang axonal membran ay may karagdagang sobre. Ang Axoplasm ay naglalaman ng mga karaniwang organel, tulad ng mitochondria at vesicles, na kinakailangan para sa normal na metabolismo ng cellular. May posibilidad na ang ilang mga kemikal na "transmitters" ay pumasa sa axoplasm.

Ang mga pagkakaiba sa histomorphological na istraktura ng mga fibers na bumubuo sa lakas ng loob, ginagawang posible upang makamit ang isang pagkakaiba-iba ng pagbangkulong ng fibers na may isang tiyak na pag-load ng pagganap. Ito ay nagiging posible kapag ang pakiramdam ay nakalantad sa iba't ibang mga lokal na anesthetika sa iba't ibang konsentrasyon, na kadalasang kinakailangan sa klinikal na pagsasanay ng mga rehiyonal na blockade.

Ang pinakamahalagang istraktura ng paghahatid ng impulses ng nerve ay ang axonal membrane. Ang pangunahing istraktura nito ay isang double plate ng phospholipids, na nakatuon upang ang mga grupo ng polar hydrophilic pospeyt ay nakikipag-ugnayan sa interstitial at intracellular fluid. Ang mga hydrophobic lipid group ay nakadirekta, sa kabaligtaran, sa gitna ng lamad. Ang mga malalaking molecule ng protina ay kasama sa lamad. Ang ilan sa kanila ay may istruktura, ang iba ay aktibo at gumana bilang mga enzymes, receptors para sa hormones at droga o bilang mga channel para sa kilusan ng mga ions mula sa cell at sa ito.

Upang mapagtanto ang mga epekto ng mga lokal na anesthetics, ang mga protina ion channel na ito ay pinakamahalaga. Ang bawat tao'y may isang oras sa pamamagitan ng kung saan ang ions ilipat. Mayroong maraming iba't ibang mga uri ng mga filter na gumagawa ng channel na tiyak para sa isang tiyak na ion. Ang pagtitiyak na ito ay maaaring batay sa lapad ng butil, o sa mga electrostatic properties ng channel, o pareho. Maraming mga channels pa rin magkaroon ng mga pintuan na umayos ang kilusan ng ions sa pamamagitan ng mga ito. Ito ay dahil sa mekanismo ng pandama, na nagiging sanhi ng mga pagbabago sa istruktura sa protina, sinamahan ng pagbubukas o pagsasara ng gate. Lokal na anesthetics sanhi ng isang pagbawas sa cell lamad pagkamatagusin sa sosa ions, kaya na kahit na ang resting potensyal na at ang threshold potensyal na ay naka-imbak, mayroong isang markadong depression lamad pagsira rate, ginagawa itong hindi sapat na upang maabot ang mga potensyal na threshold. Samakatuwid, ang pagkalat ng potensyal na pagkilos ay hindi mangyayari, ang kondaktibo na block ay bubuo.

Natagpuan na ang pagtaas ng sodium permeability ay nauugnay sa depolarization ng cell membrane at ibinibigay sa pamamagitan ng pagbubukas ng isang gate o pore (sosa channel) sa loob nito. Ang labasan ng sosa mula sa selula sa pamamagitan ng mga pores ay pinipigilan ng labis na mga kaltsyum ions. Ang pagbubukas ng sosa channel ay ipinaliwanag ng kilusan ng kaltsyum sa extracellular fluid sa panahon ng depolarization. Sa isang estado ng kapahingahan, ang mga kaltsyum ions ay nakakatulong sa katotohanang ang channel ay nananatiling sarado. Ang mga pagpapalagay na ito ay batay sa teorya na ang mga lokal na anestesya ay nakikipagkumpitensya sa mga ions ng kaltsyum para sa pagkakalagay sa sosa channel, i.e. Nakikipagkumpitensya sila sa kaltsyum para sa isang receptor na kumokontrol sa pagkamatagusin ng lamad sa sodium ions.

Ang eksaktong mekanismo ng aksyon ng isang lokal na pampamanhid ay hanggang ngayon ang paksa ng talakayan. Tatlong pangunahing mekanismo para sa pagharang ng pagpapadaloy ng nerbiyo na dulot ng mga gamot na ito ay tinalakay:

• Ang teorya ng receptor, ayon sa kung saan ang mga lokal na anesthetika ay nakikipag-ugnayan sa mga receptor ng mga sodium channel ng nerve membrane, humahadlang sa kondaktibiti sa kahabaan ng nerve;
• ang teorya ng pagpapalawak ng lamad ay nagpapahintulot na ang mga lokal na anesthetics maging sanhi ng pagpapalawak ng nerve membrane, pumipid ng mga sosa channel, sa gayo'y humahadlang sa pagpapadaloy ng nerve;
• ang teorya ng singil sa ibabaw ay batay sa ang katunayan na ang lipophilic na bahagi ng lokal na pampamanhid ay nagbubuklod sa hydrophilic na link ng dulo ng nerve membrane. Sinisiguro nito na ang positibong singil ay nalampasan, upang ang potensang transmembrane ay tumataas. Ang papalapit na salpok ay maaaring mabawasan ang mga potensyal sa mga antas ng threshold, at lumilitaw ang block ng pagpapadaloy.

Maraming biotoxins (halimbawa, tetrodotoxin, saxitoxin), phenothiazines, beta-blockers at ilang opioids ang makakapag-block ng mga sosa channel sa kanilang in vitro application. Ngunit ang mga lokal na anesthetika lamang ang ginagamit sa klinikal na kasanayan para sa pagbawalan ng pagpapadaloy ng nerbiyo, sapagkat sila ay maaaring tumagos sa nerve membrane at relatibong libre mula sa mga lokal at systemic toxicity. Ang batayan ng mekanismo ng pagkilos ng mga bawal na gamot ay ang kanilang pag-uugali ng kemikal sa solusyon. Lahat ng mga klinika na ginagamit ng mga lokal na anesthetics ay may mga karaniwang elemento ng estruktura: isang mabangong singsing at isang grupo ng amine na konektado sa isang intermediate chain. Bilang karagdagan sa pagbangkulong ng impulses ng sakit, ang mga lokal na anesthetics ay may clinically significant concomitant effect sa CNS, CCC, at neuromuscular transmission.

Impluwensiya sa central nervous system

Ang mga lokal na anesthetics ay madaling tumagos sa BBB, na nagdudulot ng pagpapasigla ng CNS, at may labis na dosis - ang depresyon nito. Ang kalubhaan ng mga epekto ng pagtugon ng CNS ay may kaugnayan sa konsentrasyon ng mga droga sa dugo. Sa tinatawag na therapeutic concentrations ng anesthetic sa plasma, ang mga minimal na epekto ay sinusunod. Ang mga maliliit na sintomas ng toxicity ay ipinakita sa anyo ng pamamanhid ng dila at balat sa paligid ng bibig, na maaaring sinamahan ng pagtunog sa tainga, nystagmus at pagkahilo. Ang patuloy na pagtaas sa concentration ng anesthetic sa plasma ay nagiging sanhi ng paggulo ng CNS sa anyo ng pagkabalisa at pagyanig. Ang mga sintomas na ito ay nagpapahiwatig ng kalapitan ng konsentrasyon ng mga bawal na gamot sa nakakalason na antas, na ipinapakita sa pamamagitan ng mga kombulsyon, koma at pagpapahinto sa sirkulasyon ng dugo at paghinga.

Impluwensya sa cardiovascular system

Ang mga lokal na anesthetics ay nagiging sanhi ng pagluwang ng arteriolar at ang myocardial depression. Ang konsentrasyon sa plasma ng lidocaine, mula 2 hanggang 5 μg / ml, ay nagiging sanhi ng mahina na vasodilation sa paligid, ang kawalan o kaunting pagbabago sa kontraktwal, dami ng diastiko at CB. Lidocaine sa isang konsentrasyon ng 5 hanggang 10 μg / ml ay lalong lumala ang myocardial contractility, pinatataas ang diastolic volume at binabawasan ang CB. Sa mga konsentrasyon sa itaas 10 μg / ml, ang OPSS depression at isang makabuluhang pagbaba sa myocardial contractility ay nangyari, na humahantong sa malalim na hypotension. Ang mga cardiovascular effect ng mga lokal na anesthetics ay karaniwang hindi nangyayari sa karamihan sa rehiyonal na kawalan ng pakiramdam maliban kung ang isang random na intravascular iniksyon ay nangyayari kapag ang isang mataas na konsentrasyon sa dugo ay nilikha. Ang sitwasyong ito ay karaniwang para sa epidural na pangangasiwa ng anesthetics bilang isang resulta ng isang absolute o kamag-anak na labis na dosis.

Ang ilang mga lokal na anesthetics ay may isang antiarrhythmic epekto sa puso. Ang Procaine ay nagdaragdag ng matigas na panahon, nagpapataas ng hangganan ng kagila-gilalas at nagdaragdag ng oras na ginugol. Bagaman ang procaine ay hindi ginagamit bilang isang antiarrhythmic na gamot, ang procainamide ay nananatiling popular sa paggamot ng mga arrhythmias para sa puso.

Impluwensya sa neuromuscular conduction

Ang mga lokal na anesthetics ay maaaring makaapekto sa neuromuscular conduction at, sa ilang mga sitwasyon, potentiate ang mga epekto ng depolarizing at nondepolarizing kalamnan relaxants. Bilang karagdagan, may mga nakahiwalay na ulat na nag-uugnay sa pagpapaunlad ng mapagpahamak na hyperthermia sa paggamit ng bupivacaine.

Pharmacokinetics

Mga katangian ng pisiko-kemikal

Ang mga pagbabago sa estruktura sa Molekyul ay may malaking epekto sa mga katangian ng pisiko-kemikal ng mga gamot na nakokontrol sa kapangyarihan at toxicity ng lokal na pampamanhid. Ang solubility sa taba ay isang mahalagang pagpapasiya ng anesthetic power. Ang mga pagbabago sa alinman sa mabango o amine na bahagi ng lokal na anestesya ay maaaring baguhin ang taba solubility at kaya anesthetic kapangyarihan. Bilang karagdagan, ang pagpahaba ng intermediate na link ay humantong sa isang pagtaas sa anesthetic kapangyarihan hanggang sa ito ay umabot sa isang kritikal na haba, pagkatapos na ang kapangyarihan ay karaniwang nabawasan. Ang pagtaas ng antas ng pagbubuklod sa mga protina ay humahantong sa isang pagtaas sa tagal ng lokal na anesthetic activity. Kaya, ang karagdagan ng butyl group sa aromatic nalabi sa mga lokal na pampamanhid procaine mahahalagang taba-matutunaw at pinatataas ang kakayahan na sumailalim sa protina. Sa ganitong paraan, nakuha ang tetracaine, na may mataas na aktibidad at mahabang tagal ng pagkilos.

Samakatuwid, ang kalubhaan ng pangunahing gamot na pharmacological ng lokal na anesthetics ay nakasalalay sa kanilang taba solubility, ang kakayahang magbigkis sa mga protina ng plasma, pati na rin ang pKa.

Taba solubility

Ang mga sobrang natutunaw na droga ay madaling tumagos sa lamad ng cell. Sa pangkalahatan, ang pinaka-taba na nalulusaw sa mga lokal na anesthetics ay mas malakas at may mas matagal na tagal ng pagkilos.

[6], [7], [8]

Nagbubuklod sa mga protina

Ang mas mataas na tagal ng anesthetic effect ay may kaugnayan sa mataas na kakayahan na magtagal sa plasma. Bagaman ang pagbubuklod sa protina ay binabawasan ang dami ng libreng gamot na may kakayahang mag-diffusion, sinisiguro nito ang pag-aalis ng mga gamot upang mapanatili ang lokal na pangpamanhid. Bilang karagdagan, ang pagbubuklod ng isang mas malawak na masa ng mga aktibong gamot sa mga protina ng plasma ay nagbabawas ng posibilidad ng isang systemic toxicity ng local anesthetic.

[9], [10], [11], [12],

Patuloy na paghiwalay

Ang antas ng ionization ay gumaganap ng isang malaking papel sa pamamahagi ng mga bawal na gamot at higit sa lahat ay tumutukoy sa kalubhaan ng kanyang pangunahing pharmacological epekto, ang mga di-ionized na mga form lamang nito ay madaling dumaan sa mga lamad ng cell. Ang antas ng ionization ng ang daluyan ay depende sa likas na katangian ng sangkap (acid o base), ang pKa at ang ph ng daluyan na kung saan ito ay matatagpuan. Ang pKa LS ay ang pH kung saan 50% ng gamot ang nasa ionized form. Ang isang mahina na base ay mas na-ionize sa isang acidic na solusyon, kaya ang pagbaba ng pH ay tataas ang ionization ng base. Ang lokal na anesthetics ay mahina base na may mga halaga ng pKa na 7.6 hanggang 8.9. Lokal na anesthetics na may isang pKa malapit sa physiological ph (7.4) ay ibinigay sa solusyon anyo ng mas mataas na konsentrasyon ng mga di-ionized molecules (na madaling diffuses sa pamamagitan kabastusan lamad housings at sa kanilang mga lugar ng aksyon) kaysa sa mga lokal na pampamanhid na may isang mas mataas na pKa. PM high pKa ay higit dissociated sa physiological ph, at samakatuwid ay mayroong mas mababa uncharged gamot na may kakayahang nervous case at isang natagos lamad. Iyon ang dahilan kung bakit ang isang lokal na pampamanhid na may pKa mga halaga malapit sa physiological ph, ay may posibilidad na magkaroon ng isang mas mabilis na simula ng pagkilos (lidocaine - 7.8; mepivacaine - 7.7).

Sa liwanag ng sa itaas maging mas maliwanag na dahilan para sa mababang kahusayan ng amino esters - procaine at tetracaine. Bilang ay makikita sa Table 6.2, procaine ay may isang mababang lipid solubility, mababang kapasidad na sumailalim sa protina at mataas na pKa. Sa kabilang banda, ang tetracaine sa unang tingin, hindi bababa sa dalawang respeto, ay papalapit sa perpektong lokal na pampamanhid. Ito ay nakumpirma sa pamamagitan ng ang katunayan na ito ay mahusay na kilala sa mga clinicians na ito ay lubos na makapangyarihan. Maaaring magkasundo na may isang mahabang panahon ng latency tetracaine, na tinukoy high pKa ngunit insufficiently mataas na nagbubuklod na mga bawal na gamot sa mga protina na responsable para sa mataas na konsentrasyon ng mga aktibong sangkap sa dugo. Kung ang procaine ay isang mild local anesthetic, ang tetracaine ay dapat isaalang-alang na isang lubhang nakakalason na lokal na pampamanhid. Dahil dito, ngayon ay pinapayagan na gamitin ang tetracaine para lamang sa application at subarachnoid anesthesia.

Sa kabilang banda, modernong mga lokal na anesthetics magagamit ngayon Aminoamides (lidocaine at bupivacaine ultrakain) ihambing paayon sa procaine at tetracaine sa pisikal at kemikal na mga katangian, na kung saan predetermines kanilang mataas na kahusayan at sapat na seguridad. Ang nakapangangatwiran na kumbinasyon ng mga katangian ng pisikal at kemikal, na likas sa bawat gamot na ito, ay nagtatakda ng isang mataas na hanay ng mga klinikal na pagkakataon sa kanilang paggamit.

Ang paglitaw ng mataas na epektibong lokal na anesthetics (articaine at ropivacaine) ay nagpapalawak sa pagpili ng lokal na pampamanhid para sa iba't ibang mga kondaktibong blockade. Artikain - isang bagong lokal na pampamanhid ay may di-pangkaraniwang pisikal at kemikal na katangian: pKa = 8.1; taba solubility - 17; umiiral na may protina - 94%. Ipinapaliwanag nito ang kaunting toxicity at mga tampok ng clinical pharmacology - isang maikling tagal tagal at isang medyo mahabang tagal ng pagkilos.

Ang kaalaman sa mga pharmacokinetic na batas ng pag-uugali ng lokal na anesthetics sa katawan ay mahalaga sa pagsasakatuparan ng lokal na kawalan ng pakiramdam (Table 6.3), tk. Ang systemic toxicity at kalubhaan ng therapeutic effect ng mga gamot na ito ay depende sa balanse sa pagitan ng mga proseso ng kanilang pagsipsip at systemic distribution. Mula sa site na iniksyon, ang lokal na pampamanhid ay pumasok sa dugo sa pamamagitan ng mga pader ng mga daluyan ng dugo at pumapasok sa sistema ng sirkulasyon. Ang aktibong supply ng dugo ng CNS at CCC, pati na rin ang mataas na solubility ng lipid ng mga lokal na anesthetics ay nagbabantang sa mabilis na pamamahagi at paglago ng mga konsentrasyon sa mga potensyal na nakakalason na antas sa mga sistemang ito. Ito ay sinasadya sa pamamagitan ng mga proseso ng ionization (kation ay hindi tumatawid sa lamad), na nagbubuklod sa protina (nakagapos na rin ang LS ay hindi makakapagtawid sa lamad), biotransformation at pagpapalabas ng bato. Ang karagdagang muling pamamahagi ng mga gamot sa iba pang mga organo at tisiyu ay nangyayari depende sa panrehiyong daloy ng dugo, mga gradient ng konsentrasyon at mga solubility coefficients.

[13], [14], [15], [16]

Pagsipsip

Ang mga pharmacokinetics ng mga lokal na anesthetics ay maaaring nahahati sa dalawang pangunahing proseso - ang absorption kinetics (pagsipsip) at ang mga kinetiko ng systemic pamamahagi at pag-aalis (pag-aalis).

Karamihan sa mga pharmacokinetic na pag-aaral ng mga lokal na anesthetics sa mga tao kasama ang pagsukat ng kanilang mga concentrations sa dugo sa iba't ibang mga oras pagkatapos ng administrasyon ng bawal na gamot. Ang konsentrasyon ng bawal na gamot sa plasma ay depende sa pagsipsip mula sa iniksyon site, interstitial pamamahagi at pag-aalis (metabolismo at pawis). Mga kadahilanan pagtukoy ng kalubhaan ng systemic pagsipsip isama Pisikal at kemikal na mga katangian ng lokal na pampamanhid, dosis, ruta ng administrasyon, ang karagdagan ng isang vasoconstrictor sa isang solusyon vasoactive mga katangian ng isang lokal na pampamanhid at ang pathophysiological pagbabago dulot ng umiiral na comorbidities.

Kaya, ang mga systemic pagsipsip sumusunod na epidural injections ay maaaring iharap bilang isang dalawang-phase proseso - na bumubuo ng depot ng lokal na pampamanhid at ang aktwal na absorbance. Halimbawa, pagsipsip ng pang-kumikilos epidural space, magandang langis-matutunaw, mataas na kakayahang magbigkis sa protina ng anestesiko ay magiging mas mabagal. Ito ay marahil dahil sa isang mas maraming pagkaantala sa mga gamot sa taba at iba pang mga tisyu ng epidural space. Ito ay malinaw na ang vasoconstrictor pagkilos ng epinephrine ay magkakaroon ng maliit na epekto sa pagsipsip at tagal ng pagkilos ng pang-kumikilos gamot. Kasabay nito, ang mabagal na pagsipsip ng mga pang-kumikilos na droga ay nagiging sanhi ng mas kaunting systemic toxicity.

Ang site ng pag-iniksyon ay nakakaapekto rin sa systemic pagsipsip ng mga gamot, dahil daloy ng dugo at ang presensya ng mga protina tissue na may kakayahang nagbubuklod lokal na pampamanhid, ay mahalaga elemento na matukoy ang pagsipsip ng mga aktibong drug mula sa iniksyon site. Ang pinakamataas na dugo concentrations ay napansin pagkatapos tadyang block, at sila ay down sa mga sumusunod na order: nasa unahan ng anuman block, epidural block, brachial sistema ng mga ugat bloke, bumangkulong ng femoral at sciatic ugat at subcutaneous paglusot ng lokal na pampamanhid solusyon.

[17], [18],

Pamamahagi at pagbawas

Pagkatapos ng pagsipsip, ang mga lokal na pampamanhid mula sa iniksyon site at pagpasok ng systemic circulation mga lokal na anesthetics lalo pambihirang dami ng dugo sa interstitial at intracellular fluid at pagkatapos ay inalis lalo na sa pamamagitan metabolismo sa maliit na dami sa pamamagitan ng bato pawis.

Ang pamamahagi ng mga bawal na gamot ay naapektuhan ng mga pisikal at kemikal na mga katangian nito, tulad ng taba solubility, umiiral sa protina ng plasma at ang antas ng ionization, pati na rin ang mga kondisyon ng physiological (rehiyonal na daloy ng dugo). Ang Long-acting amide lokal na anesthetics ay mas malapit na nakagapos sa protina ng plasma kaysa sa maikling kumikilos na amide at ether na mga lokal na anesthetika. Bilang karagdagan, ang mga lokal na anesthetics ay nakagapos din sa erythrocytes, at ang ratio ng dugo / konsentrasyon ng plasma ay inversely proportional sa plasma binding. Ang pangunahing nagbubuklod na protina para sa karamihan ng mga pangunahing amide lokal na anesthetics ay isang isang-acid glycoprotein, at isang pagbaba sa mga umiiral ng neonatal mepivacaine ipaliwanag, sa partikular, isang maliit na bilang ng mga ito a1-acid glycoprotein.

Ang mga anesthetics ng uri ng amide ay pinagsanib na higit sa lahat sa atay, kaya ang kanilang pag-alis ay bumababa sa naturang mga estado ng sakit tulad ng pagkabigo ng puso, sirosis, kapag ang daloy ng dugo ng atay ay nabawasan.

Ang mga anesthetics ng uri ng etheriko ay bumagsak sa plasma at sa atay, na sumasailalim sa mabilis na hydrolysis ng plasma cholinesterase. Ang metabolic rate ay malaki ang pagkakaiba sa iba't ibang mga gamot. Chloroprocaine ang may pinakamataas na rate ng haydrolisis (4.7 mmol / ml x oras), procaine - 1.1 pmol / ml x h at tetracaine - 0.3 pmol / ml x h ito ay nagpapaliwanag ang pagkakaiba sa kanilang toxicity ;. Chlorprokain - ang hindi bababa sa nakakalason LAN ng grupo ng ester, at ang tetracaine ang pinaka nakakalason na anestesya. Ang ekskretyon ng mga lokal na anesthetika ay ginagawa ng mga bato at atay higit sa lahat sa anyo ng mga metabolite at sa isang mas mababang degree sa hindi nagbago na estado.

[19], [20], [21], [22]

Contraindications

Contraindications para sa paggamit ng mga lokal na anesthetics ay:

• mga sanggunian sa mga reaksiyong alerdyi sa mga lokal na anesthetika;
• Ang pagkakaroon ng impeksyon sa lugar ng kanilang nilalayon na pagpapakilala.

Kabilang sa mga kaugnay na contraindication ang lahat ng mga kondisyon na nauugnay sa hypoproteinemia, anemia, metabolic acidosis at hypercapnia.

[23], [24], [25], [26]

Pagpapaubaya at mga epekto

Allergy reaksyon

Ang allergy sa mga lokal na anesthetics ay bihirang, at maaaring mahayag bilang lokal na edema, urticaria, bronchospasm at anaphylaxis. Maaaring mangyari ang dermatitis pagkatapos ng mga dermal application o bilang contact dermatitis sa dentistry. Derivatives mahahalagang anesthetics - derivatives ng parabens sanhi ng karamihan ng hypersensitivity reaksyon at hypersensitivity sa amide lokal na pampamanhid ay lilitaw lubhang bihirang, bagaman ang ilan obserbasyon hypersensitivity sa lidocaine ay nai-inilarawan.

[27], [28], [29], [30]

Lokal na Toxicity

Ang isang halimbawa ng lokal na toxicity ay ang pag-unlad ng "ponytail" syndrome sa pagsasagawa ng subarachnoid anesthesia na may lidocaine. Ang pangunahing sanhi ng nakakapinsalang epekto ng malawakang paggamit ng droga ay ang mahina na mga hadlang sa pagsasabog na nakasalalay sa pagitan ng anestesya at ng mga suberachnoid nervous structures. Ang paggamit ng mas maraming puro solusyon kaysa sa inirerekomenda para sa bawat isa sa mga diskarte ay maaaring humantong sa pag-unlad ng isang neurological depisit, na kung saan ay isang pagpapahayag ng lokal na toxicity ng mga lokal na anesthetics na may kaugnayan sa nararapat na variant ng lokal na anesthesia.

Systemic Toxicity

Ang sobrang pagsipsip ng mga lokal na anesthetics sa dugo ay ang sanhi ng mga nakakalason na reaksyon sa systemic. Karamihan sa mga madalas na ito ay hindi sinasadyang intravascular iniksyon at / o isang absolute o kamag-anak, sa pamamagitan ng kabutihan ng pagkakaroon ng kakabit pathological pagbabago, bawal na gamot labis na dosis. Ang kalubhaan ng mga manifestations ng lokal na pampamanhid toxicity ay may malapit na sang-ayon sa konsentrasyon ng bawal na gamot sa plasma ng arterial dugo. Kadahilanan na tumutukoy sa konsentrasyon ng bawal na gamot sa plasma ng dugo, at dahil dito, ang toxicity ng anesthetic isama ang iniksyon site at iniksyon bilis, konsentrasyon ng ang injected na solusyon at ang kabuuang dosis ng bawal na gamot, ang paggamit ng isang vasoconstrictor, muling pamamahagi ng bilis sa iba't-ibang tisiyu, antas ng ionization, ang antas ng nagbubuklod sa plasma protina, at mga tisyu, pati na rin ang rate ng metabolismo at pagpapalabas.

Klinikal na larawan ng mga nakakalason na reaksyon

Ang nakakalason na epekto ng mga lokal na anesthetics ay ipinakita ng mga pagbabago sa cardiovascular system (CCC) at CNS. Mayroong 4 phases ng manifestations ng isang nakakalason reaksyon sa isang lokal na pampamanhid mula sa gilid ng parehong central nervous system at ang CCC.

Partikular na sensitibo sa nakakalason na epekto ng bupivacaine sa CCC ay buntis. Ang SSS ay mas lumalaban sa mga nakakalason na epekto ng mga lokal na anesthetics kaysa sa central nervous system, ngunit ang malakas na lokal na anesthetics, lalo na ang bupivacaine, ay maaaring maging sanhi ng malubhang pagkagambala sa pag-andar nito. Ang mga kaso ng pag-unlad ng ventricular arrhythmias ay inilarawan.

[31], [32], [33], [34], [35], [36],

Paggamot ng nakakalason reaksyon

Maaga, napapanahon na pagsusuri ng mga nakakalason na reaksyon at ang agarang pagsisimula ng paggamot ay ang susi sa kaligtasan ng pasyente sa rehiyonal na kawalan ng pakiramdam. Obligatory availability at availability para sa paggamit ng lahat ng kagamitan at mga gamot para sa paggamot ng mga nakakalason na reaksyon. May dalawang pangunahing panuntunan:

• laging gumamit ng oxygen, at kung may pangangailangan, pagkatapos ay ang artipisyal na bentilasyon sa pamamagitan ng mask;
• sa cramp seizures kung sila ay huling higit sa 15-20 segundo, IV iniksyon ng 100-150 mg ng thiopental o 5-20 mg ng diazepam.

Mas gusto ng ilang mga espesyalista na mangasiwa ng 50-100 mg ng suxamethonium, na mabilis na huminto sa mga kombulsyon, ngunit nangangailangan ng pagtula ng trachea at bentilasyon. Manifestations ng nakakalason na mga reaksyon ay maaaring mawala sa lalong madaling sila ay lumitaw, ngunit oras na ito ito ay kinakailangan upang makagawa ng isang desisyon: alinman upang ipagpaliban ang operasyon at ulitin ang introducer blockade ang paggamit ng ibang pamamaraan (eg, isang panggulugod epidural sa halip), o pumunta sa pangkalahatang kawalan ng pakiramdam.

Kung may mga palatandaan ng hypotension o depresyon ng myocardium, ito ay kinakailangan na gumamit ng isang vasopressor na may alpha at beta-adrenergic aktibidad, sa partikular ephedrine sa isang dosis ng 15-30 mg / in. Dapat ito ay remembered na ang paggamit ng mga lokal na mga solusyon na pampamanhid na naglalaman ng epinephrine, nag-aalis paglanghap ng halothane panahon ng kawalan ng pakiramdam, dahil sa kasong ito, ang sensitivity ng myocardium sa catecholamines, na sinusundan ng pag-unlad ng malubhang arrhythmias.

Ang kabiguan ng puso na dulot ng labis na dosis ng mga lokal na anesthetics ay nangangailangan ng matagal at masinsinang resuscitation, madalas na hindi matagumpay. Ito ay nagpapahiwatig ng pangangailangang sundin ang mga hakbang sa pag-iingat at hindi pagpapabaya sa lahat ng mga hakbang ng pag-iwas sa pagkalasing. Upang simulan ang intensive therapy sumusunod sa pinakamaagang yugto ng pag-unlad nito.

Pakikipag-ugnayan

Laban sa mga senaryo ng isang lokal na pampamanhid, natupad sa lidocaine, doon ay palaging ang panganib ng absolute o kamag-anak na labis na dosis ng mga gamot sa kaso ng tangkaing gamitin lidocaine para sa paggamot ng ventricular arrhythmia, na maaaring humantong sa systemic toxicity.

Revision may kaugnayan sa ang kailangan upang bigyang-wakas ang beta-blockers necessitates maingat na paggamit ng mga lokal na anesthetics para sa mga rehiyonal blockades dahil sa ang panganib ng nagbabantang bradycardia na maaaring lihim sa pamamagitan ng ang mga epekto ng mga rehiyonal na nagkakasundo block. Katulad nito, ang panganib ng bradycardia at hypotension ay naroroon kapag gumagamit ng mga gamot na may aktibidad na alpha-adrenolytic (droperidol) sa mga kondisyon ng mga rehiyonal na blockade.

Vasoconstrictors

Ang paggamit ng mga vasopressor na may mga rehiyonal na bloke ay may hindi bababa sa dalawang natatanging mga aspeto. Karaniwang kinikilala na ang mga vasoconstrictors ay maaaring mapahusay ang mga epekto at dagdagan ang kaligtasan ng pang-rehiyon na pagbangkulong sa pamamagitan ng pagbagal sa pagsipsip ng mga lokal na anesthetika sa zone ng iniksyon. Nalalapat ito sa parehong central (segmental) at paligid blockages ng wires nerve. Kamakailan lamang, ang pinakamahalaga ay naka-attach sa mekanismo ng direktang adrenomimetic action ng epinephrine sa adrenergic antinociceptive system ng gelatinous substance ng spinal cord. Dahil sa direktang pagkilos na ito, ang pangunahing parmakolohiko epekto ng lokal na pampamanhid ay potentiated. Ang mekanismo na ito ay mas mahalaga sa spinal kaysa sa epidural anesthesia. Gayunpaman, dahil sa peculiarities ng suplay ng dugo sa utak ng galugod ay hindi dapat kalimutan ang tungkol sa mga panganib ng ischemic pinsala na may malubhang neurological kahihinatnan bilang isang resulta ng mga lokal na pagkilos labis na konsentrasyon ng epinephrine sa spinal artery. Makatwirang ani sa sitwasyong ito, ito ay alinman officinal paggamit ng mga solusyon na naglalaman ng isang nakapirming dosis ng epinephrine (5 mg / ml), o ang pagtanggi ng kanyang karagdagan sa mga lokal na pampamanhid ex tempore. Ang huli konklusyon ay natutukoy sa pamamagitan ng ang katunayan na sa klinikal na kasanayan ay madalas na pinapayagan gross dosing ng epinephrine sa patak, tulad ng nabanggit sa lokal na mga papeles, manuals, at kung minsan sa mga anotasyon sa lokal na pampamanhid. Safe Practice para sa paghahanda ng tulad ng isang solusyon ay nagbibigay ng para sa pagbabanto ng epinephrine sa isang konsentrasyon ng hindi mas mababa sa 1: 200 000, na kung saan ay tumutugma sa isang karagdagan ng 0.1 ML ng 0.1% epinephrine solusyon sa 20 ML ng lokal na pampamanhid solusyon. Sa malas, ang paggamit ng naturang mga kumbinasyon ay may karapatan sa ilalim ng sabay-sabay na epidural diskarteng ito, samantalang ang pang-matagalang pagbubuhos ng anesthetic diskarteng ito, ay malawak na popular sa karunungan sa pagpapaanak, ang posibilidad ng neurological komplikasyon ay nagdaragdag maraming beses. Kapag gumaganap ang mga blockade sa paligid, ito ay pinahihintulutan, sa partikular, sa dental practice, ang paggamit ng epinephrine at sa isang pagbabanto ng 1: 100,000.

Ang mga lokal na anesthetics ng esterong grupo ay hydrolyze, na bumubuo ng para-aminobenzoic acid, na isang antagonist ng pharmacological action ng sulfonamides. Ang mga aminoethers ay maaaring pahabain ang epekto ng suxamethonium, t. Ang mga ito ay metabolized sa pamamagitan ng parehong enzyme. Ang mga gamot na anticholinesterase ay nagdaragdag ng toxicity ng maginoo na dosis ng procaine, inhibiting nito hydrolysis. Nabawasan din ang metabolismo ng Novocaine sa mga pasyente na may congenital na patolohiya ng plasma cholinesterase.

Mga Caveat

Ang nakakalason na mga reaksyon ay maaaring iwasan sa karamihan ng mga kaso na napapailalim sa ilang mga panuntunan:

• Huwag magsimula ng pangpamanhid nang walang oxygen na paglanghap na may mask;
• Laging gumamit lamang ng inirerekomendang dosis;
• Bago ang iniksyon ng isang lokal na pampamanhid sa pamamagitan ng isang karayom o catheter, laging magsagawa ng mga pagsusulit sa pagsusulit;
• gumamit ng dosis ng pagsubok ng isang solusyon na naglalaman ng epinephrine. Kung ang karayom o catheter ay matatagpuan sa lumen ng ugat, ang dosis ng pagsubok ay magdudulot ng mabilis na pagtaas ng rate ng puso sa loob ng 30-45 segundo pagkatapos ng iniksyon. Ang mabilisang tachycardia ay napupunta, ngunit sa sitwasyong ito, kailangan ang pag-monitor ng palaging ECG;
• kung may pangangailangan na gumamit ng malalaking volume ng mga bawal na gamot o mag-inject ng intravenously (hal. Intravenous regional anesthesia), gumamit ng mga gamot na may kaunting toxicity at matiyak ang mabagal na pamamahagi ng mga bawal na gamot sa katawan;
• laging mag-iniksyon nang dahan-dahan (walang mas mabilis kaysa sa 10 ml / min) at mapanatili ang pandiwang pakikipag-ugnay sa pasyente, na maaaring agad na mag-ulat ng kaunting mga manifestations ng nakakalason reaksyon.

[37], [38], [39]