Nephroblastoma

Ang Nephroblastoma ay isang congenital embryonic malignant tumor ng kidney.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiology

Ang saklaw ng nephroblastoma ay medyo mataas kumpara sa iba pang malignant solid tumor ng pagkabata - 7-8 kaso bawat 1 milyong bata sa ilalim ng 14 taong gulang bawat taon. Ang panganib na magkaroon ng nephroblastoma ay 1 sa 8,000-10,000 bata. Ang tumor ay napansin pangunahin sa edad na 1-6 na taon. Ang mga pasyente na higit sa 6 na taong gulang ay bumubuo ng halos 15%.

Sa 5-10% ng mga kaso, ang bilateral nephroblastomas ay nasuri. Ang pinsala sa pangalawang bato ay hindi resulta ng metastasis, ngunit isang pagpapakita ng isang pangunahing maraming tumor. Ang mga bilateral na nephroblastoma ay nagpapakita ng mas maaga kaysa sa mga unilateral: ang average na edad ng diagnosis ay 15 buwan at 3 taon, ayon sa pagkakabanggit.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Mga sanhi mga nephroblastoma

Ang Nephroblastoma ay nangyayari sa panahon ng embryogenesis bilang isang resulta ng mga kaguluhan sa pagbuo at pagkita ng kaibahan ng renal tissue. Hanggang sa isang katlo ng mga pasyente na may nephroblastoma ay mayroon ding mga depekto sa pag-unlad na nauugnay sa iba pang mga sakit sa embryogenesis, at ang nephroblastoma ay maaaring maging bahagi ng ilang namamana na sindrom. Ang paglitaw ng nephroblastoma at mga depekto sa pag-unlad ay nauugnay sa pagkilos ng isang kadahilanan sa panahon ng embryogenesis, kung saan ang mga tisyu ng pangsanggol ay tumutugon sa iba't ibang mga karamdaman.

Nephroblastoma at namamana na mga sindrom

Ang mga congenital malformations ay nakarehistro sa 12-15% ng mga kaso ng nephroblastoma. Ang pinaka-madalas na napansin na mga anomalya ay aniridia, hemihypertrophy, Beckwith-Wiedemann syndrome, malformations ng genitourinary system (WAGR syndrome, Denys-Drash syndrome), malformations ng musculoskeletal system, hamartomas (hemangiomas, multiple nevi, "coffee stains" sa balat), atbp.

Nakarehistro ang congenital aniridia sa 1 sa 70 pasyente na may nephroblastoma. Kasabay nito, isang katlo ng mga bata na may kusang aniridia ay nagkakaroon ng nephroblastoma. Sa nephroblastoma, ang mga katarata, congenital glaucoma, microcephaly, delayed psychomotor development, craniofacial dysmorphism, anomalya ng auricles, growth retardation, cryptorchidism, hypospadias, horseshoe kidney ay maaari ding makita. Ang mga abnormalidad ng chromosome sa ganitong mga kaso ay ipinahayag sa pamamagitan ng isang pagtanggal sa maikling braso ng chromosome 11 (Pr13) - ang WT-1 gene.

Ang congenital hemihypertrophy ay kadalasang nauugnay sa nephroblastoma, ngunit maaari ding iugnay sa adrenal cortex tumor, liver tumor, hamartomas, neurofibromatosis, at Russell Silver syndrome (dwarfism).

Ang Beckwith-Wiedemann syndrome ay nailalarawan sa pamamagitan ng fetal hyperplastic visceromegaly ng mga bato, adrenal cortex, pancreas, gonads at atay, macroglossia, malformations ng anterior abdominal wall (omphalocele, umbilical hernia, diastasis recti), hemihypertrophy, microcephaly, delayed psychomotor development, socleformation malformations, hyperglycemia. Ang sindrom na ito ay pinagsama hindi lamang sa nephroblastoma, kundi pati na rin sa iba pang mga embryonic tumor: neuroblastoma, rhabdomyosarcoma, hepatoblastoma, teratoblastoma. Sa 20% ng mga indibidwal na may Beckwith-Wiedemann syndrome, nagkakaroon ng bilateral nephroblastoma na may kasabay o metachronous na paglaki ng tumor. Ang gene locus na responsable para sa Beckwith-Wiedemann syndrome ay matatagpuan sa chromosome 11p5 (WT-2 gene).

Ang mga batang predisposed sa nephroblastoma (congenital aniridia, congenital hemihypertrophy, Beckwtth-Wiedetnann syndrome) ay dapat sumailalim sa screening ultrasound tuwing 3 buwan hanggang umabot sila sa 6 na taong gulang.

Ang mga anomalya sa pag-unlad ng genitourinary system (kidney ng horseshoe, renal dysplasia, hypospadias, cryptorchidism, duplication ng renal collecting system, cystic kidney disease) ay nauugnay din sa isang mutation sa chromosome 11 at maaaring isama sa nephroblastoma.

Ang WAGR syndrome (nephroblastoma, aniridia, genitourinary malformations, psychomotor retardation) ay nauugnay sa isang pagtanggal ng chromosome 11p13 (WT-1 gene). Ang kakaiba ng WAGR syndrome ay ang pag-unlad ng pagkabigo sa bato.

Ang Denys-Drash syndrome (nephroblastoma, glomerulopathy, genitourinary malformations) ay nauugnay din sa isang point mutation sa 11p13 locus (WT-1 gene).

Ang mga depekto sa pag-unlad ng musculoskeletal system (clubfoot, congenital hip dislocation, congenital rib pathology, atbp.) Ay napansin sa 3% ng mga pasyente na may nephroblastoma.

Ang mga sindrom ng Ferlmann, Sotos, Stimpson-Golaby-Behemel - ang tinatawag na mga sindrom ng labis na paglaki, ay ipinakita sa pamamagitan ng pinabilis na pag-unlad ng prenatal at postnatal sa anyo ng macroglossia, nephromegaly, macrosomia. Sa mga sindrom na ito, ang parehong nephroblastoma at nephroblastomatosis - ang pagtitiyaga ng embryonic renal tissue (blastema), na kadalasang mayroong bilateral na karakter, ay maaaring umunlad. Ang dalas ng nephroblastoma ay humigit-kumulang 20-30 beses na mas mataas kaysa sa dalas ng nephroblastoma. Ang nephroblastomatosis ay maaaring maging nephroblastoma, kinakailangan ang dynamic na ultrasound screening.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Mga sintomas mga nephroblastoma

Maaaring nakatago ang nephroblastoma sa mahabang panahon. Walang nakikitang abnormalidad sa pag-unlad sa bata sa loob ng ilang buwan o taon - sa panahong ito, dahan-dahang lumalaki ang tumor. Pagkatapos ay tumataas ang rate ng pag-unlad ng tumor - mula sa sandaling ito, nagsisimula ang mabilis na paglaki ng nephroblastoma. Sa kasong ito, ang nangungunang sintomas ay ang pagkakaroon ng isang nadarama na pormasyon sa lukab ng tiyan.

Bilang isang patakaran, ang subjective na kagalingan ng bata ay nananatiling kasiya-siya. Dahil ang nephroblastoma ay hindi nagiging sanhi ng kakulangan sa ginhawa hanggang sa ito ay umabot sa isang tiyak na laki, ang bata ay maaaring hindi bigyang-pansin ang tumor o itago ito mula sa mga magulang. Karaniwan, ang mga magulang mismo, bilang isang panuntunan, kapag naliligo at nagpapalit ng mga damit, natuklasan ang kawalaan ng simetrya ng tiyan at isang nadarama na tumor sa bata. Gayunpaman, kahit na ang isang malaking tumor, hangga't hindi ito nagiging sanhi ng kawalaan ng simetrya at pagpapalaki ng tiyan, ay maaaring manatiling hindi napapansin.

Ang matinding pagkalasing ay kadalasang sinusunod lamang sa mga advanced na kaso. Hindi hihigit sa 25% ng mga pasyente ang nakakaranas ng mga sintomas tulad ng macrohematuria na sanhi ng subcapsular rupture ng nephroblastoma at arterial hypertension na nauugnay sa hyperreninemia.

Ang Nephroblastoma ay nailalarawan sa pamamagitan ng hematogenous at lymphogenous metastasis. Ang lymphogenous metastasis ay maaga. Ang mga lymph node sa renal hilus, paraaortic node at lymph nodes ng liver hilus ay apektado. Sa nephroblastoma, ang tumor thrombus ay matatagpuan sa inferior vena cava.

Mga Form

Histological structure at histological classification

Ang nephroblastoma ay nagmula sa primitive metanephric blastema at nailalarawan sa pamamagitan ng histological heterogeneity. Humigit-kumulang 80% ng lahat ng mga kaso ng nephroblastoma ay ang tinatawag na classic o three-phase na variant ng tumor, na binubuo ng tatlong uri ng mga cell: epithelial, blastemal at stromal. Mayroon ding nakararami na epithelial, nakararami ang blastemal at nakararami sa mga stromal na uri ng tumor na ito, na ang nilalaman ng isa sa mga bahagi ay hindi bababa sa 65%. Ang ilang mga tumor ay maaaring biphasic at kahit monophasic.

Ang histological staging ayon sa Smldr/Harms ay nagbibigay ng pagkakakilanlan ng tatlong antas ng malignancy ng mga tumor sa bato sa mga bata, na nauugnay sa pagbabala ng sakit (Talahanayan 66-1).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Klinikal na pagtatanghal ng dula

Sa kasalukuyan, ang mga pangkat ng SIOP (Europe) at NWTS (North America) ay gumagamit ng isang solong sistema ng pagtatanghal para sa nephroblastoma.

• Stage I - ang tumor ay naisalokal sa loob ng bato, ang kumpletong pag-alis ay posible.
• Stage II - ang tumor ay kumakalat sa kabila ng bato, ang kumpletong pag-alis ay posible;
  • pagtubo ng renal capsule na may pagkalat sa perirenal tissue at/o renal hilum:
  • pinsala sa mga rehiyonal na lymph node (stage IIN+);
  • extrarenal vascular lesyon;
  • sugat sa ureter.
• Stage III - ang tumor ay kumakalat sa kabila ng bato, posibleng hindi kumpleto
  • pagtanggal:
  • sa kaso ng incision o aspiration biopsy;
  • bago o intraoperative rupture;
  • peritoneal metastases:
  • pinsala sa intra-abdominal lymph nodes, maliban sa mga rehiyonal (stage III N+):
  • pagbubuhos ng tumor sa lukab ng tiyan;
  • di-radikal na pagtanggal.
• Stage IV - pagkakaroon ng malalayong metastases.
• Stage V - bilateral nephroblastoma.

[ 21 ]

Diagnostics mga nephroblastoma

Ang palpation ng tiyan sa kaso ng isang tumor-like formation na nakita dito ay dapat na maingat na isagawa, dahil ang labis na trauma ay maaaring magresulta sa pagkalagot ng tumor pseudocapsule na may pag-unlad ng intra-abdominal bleeding at kabuuang seeding ng cavity ng tiyan na may mga tumor cells. Para sa parehong dahilan, ang isang bata na may nephroblastoma ay kailangang sumunod sa isang proteksiyon na regimen (pahinga, pag-iwas sa pagkahulog at mga pasa).

Ang pinakakaraniwang maskara ng nephroblastoma ay rickets. Ang mga karaniwang sintomas ng rickets at nephroblastoma ay ang paglaki ng tiyan at pagpapalawak ng lower thoracic aperture. Ang mga sintomas ng pagkalasing sa tumor (pagkamutla, pagkamuhi, mahinang gana, pagbaba ng timbang) ay maaari ding mapagkamalan bilang mga palatandaan ng rickets.

Tulad ng lahat ng iba pang mga malignant na tumor, ang mga diagnostic ng nephroblastoma ay batay sa morphological na konklusyon. Gayunpaman, may kaugnayan sa nephroblastoma, pinapayagan ang isang pagbubukod sa panuntunan ng pagsasagawa ng biopsy bago magsimula ang chemoradiation therapy. Sa panahon ng biopsy, ang integridad ng pseudocapsule ay nilabag, at ang tumor detritus na nakapaloob sa pseudocapsule, na may malambot na karakter, ay nakakalat sa buong lukab ng tiyan, na nagpapataas ng paglaganap ng tumor, nagbabago sa klinikal na yugto ng sakit (awtomatikong lumilipat sa yugto III) at lumalala ang pro.gnosis ng sakit. Samakatuwid, sa mga pasyenteng wala pang 16 taong gulang, ang diagnosis ng nephroblastoma ay itinatag sa panahon ng konserbatibong pagsusuri, hindi kasama ang aspirasyon at incision biopsy. Ito ay pinadali ng pagkakaroon ng malinaw na diagnostic na mga palatandaan ng nephroblastoma, na binabawasan ang mga diagnostic error sa isang hindi gaanong halaga.

Kasabay nito, ang mga protocol ng American NWTS ay nagmumungkahi ng paunang pag-alis ng bato na may tumor o biopsy nito, kahit na ang pag-resectability ng tumor ay kaduda-dudang. Alinsunod sa diskarte ng NWTS, ang diskarte na ito ay nagbibigay-daan sa pag-iwas sa pagkakamali ng konserbatibong diagnostic at pagsasagawa ng masusing rebisyon ng mga organo ng tiyan, hindi kasama o nakita ang mga lymph node na apektado ng metastases at isang tumor sa kabaligtaran ng bato (ayon sa NWTS, sa 30% ng mga kaso ng bilateral nephroblastoma, ang tumor sa pangalawang kidney ay hindi maaaring makita ng mga diagnostic na pamamaraan).

Ang diagnosis ng pangunahing pokus ng tumor ay batay sa paghahanap para sa mga tipikal na palatandaan ng nephroblastoma at pagbubukod ng iba pang mga sakit. Kasama sa hanay ng mga differential diagnose ang mga kidney malformations, hydronephrosis, neurogenic tumor at iba pang mga tumor ng retroperitoneal space, liver tumor.

Laboratory at instrumental na pag-aaral

Ultrasound ng lukab ng tiyan. Ang ultratunog ay nagpapakita ng isang heterogenous na pormasyon na nagmumula sa bato, malapit na nauugnay sa mga labi ng nasirang bato. Maaaring makita ang isang tumor thrombus sa inferior vena cava. Sa mga tumor na nagmumula sa ibang mga organo, ang bato ay maililipat at madidisporma. Sa hydronephrosis, ipinapakita ng ultrasound ang pagpapalawak ng sistema ng pagkolekta ng bato at pagnipis ng parenchyma nito.

Ang excretory urography ay nagpapakita sa larawan ng survey ng isang anino ng pagbuo ng tumor na nagpapalipat-lipat sa mga loop ng bituka. Ang mga kasunod na larawan ay nagpapakita ng alinman sa isang "tahimik" na bato o pagpapapangit, pag-aalis ng renal pelvis at calyceal system at naantalang paglisan ng contrast agent. Sa kaso ng isang tumor na nagmula hindi mula sa bato, ang excretory urography ay nagpapakita ng isang "tahimik" na bato

Ang mga ito ay hindi napansin, ang pagkaantala ng ahente ng kaibahan ay hindi pangkaraniwan, ngunit ang paghahalo ng renal pelvis at ureter ay tipikal. Sa hydronephrosis, ang renal pelvis at ureter system ay dilat at ang calyces ay deformed sa isang coin-shaped na paraan, kadalasang pinagsama sa megaureter at vesicoureteral reflux.

Ang computerized tomography o magnetic resonance imaging ay nagpapakita ng pagkakaroon ng tumor na nagmumula sa bato at nagbibigay ng karagdagang impormasyon tungkol sa pagkalat at kaugnayan ng tumor sa mga nakapaligid na organo.

Ginagawa ang angiography kapag may mga pagdududa tungkol sa diagnosis. Ang mga angiograms ay nagpapakita ng isang pathological network ng mga sisidlan, kilalanin ang pinagmumulan ng suplay ng dugo - ang arterya ng bato (na may pangunahing uri ng suplay ng dugo).

Sa angiographically at may color duplex Doppler angioscanning, posibleng makita ang isang tumor thrombus sa inferior vena cava.

Ang pagsusuri sa radioisotope ng mga bato - renoscintigraphy - ay nagpapahintulot sa isa na suriin ang parehong pangkalahatang paggana ng mga bato at ang mga pag-andar ng bawat isa sa kanila nang hiwalay.

Ang partikular na kahalagahan ay ang differential diagnosis sa pagitan ng nephroblastoma at neuroblastoma, dahil ang klinikal at diagnostic na larawan ng mga tumor na ito ay maaaring magkapareho sa ilang mga kaso. Samakatuwid, sa lahat ng mga pasyente, sa panahon ng pangunahing pagsusuri, ang isang myelogram ay sinusuri upang ibukod ang mga metastases ng neuroblastoma sa utak ng buto, at ang paglabas ng mga catecholamines sa ihi ay sinusuri din.

Ang diagnosis ng mga posibleng metastases ay kinabibilangan ng chest X-ray (kung kinakailangan - X-ray computed tomography (CT)], ultrasound ng cavity ng tiyan at retroperitoneal space ay nagsisilbi din upang masuri ang posibleng metastases sa mga rehiyonal na lymph node, atay, iba pang mga organo at tisyu, pati na rin upang masuri ang pagbubuhos sa lukab ng tiyan.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Mandatory at karagdagang pag-aaral sa mga pasyente na may pinaghihinalaang nephroblastoma

Sapilitan na pananaliksik

• Buong pag-audit sa pananalapi na may pagtatasa ng lokal na katayuan
• Klinikal na pagsusuri sa dugo
• Pagsusuri ng klinikal na ihi
• Biochemical blood test (electrolytes, kabuuang protina, liver function tests, creatinine, urea, lactate dehydrogenase, alkaline phosphate, phosphorus-calcium metabolism) Coagulogram
• UEI ng mga organo ng tiyan at retroperitoneal space
• CT (MRI) ng mga organo ng tiyan at retroperitoneal space na may intravenous contrast
• X-ray ng mga organ ng dibdib sa limang projection (tuwid, dalawang lateral, dalawang pahilig)
• Pagbutas ng utak ng buto mula sa dalawang punto
• Renal scintigraphy urine catecholamine study ECG
• EchoCG

Mga karagdagang pagsusuri sa diagnostic

• Kung ang mga metastases sa baga at prolaps ng tumor sa pamamagitan ng diaphragm ay pinaghihinalaang - CT ng mga organo ng dibdib
• Sa kaso ng mga pinaghihinalaang metastases sa utak, pati na rin sa kaso ng malinaw na cell sarcoma at rhabdoid tumor ng bato - EchoEG at CT ng utak
• Ultrasound color duplex venoscanning ng cavity ng tiyan at retroperitoneal space
• Angiography
• Sa kaso ng kahirapan sa differential diagnosis na may neurogenic tumor - MIBG scintigraphy.
• Sa kaso ng malinaw na cell sarcoma ng bato - skeletal scingiography

[ 25 ], [ 26 ]

Paggamot mga nephroblastoma

Ang Nephroblastoma ay ang unang solidong malignant na tumor sa mga bata, ang paggamot kung saan sa pediatric oncology ay nagbunga ng mga nakapagpapatibay na resulta. Sa kasalukuyan, ginagamit ang kumplikadong paggamot ng nephroblastoma. Kasama sa plano ng paggamot ang chemotherapy, radikal na operasyon sa dami ng tumor nephroureterectomy at radiation therapy.

Ang tumor ay tinanggal sa pamamagitan ng midline na laparotomy approach. Ang pagpili ng anumang iba pang diskarte ay isang malaking pagkakamali, dahil ang midline na laparotomy lamang ang nagbibigay ng sapat na pagkakataon para sa rebisyon ng cavity ng tiyan, tumor nephroureterectomy, at pagtanggal ng mga lymph node na apektado ng metastases. Sa kaso ng isang malaking tumor na lumalaki sa mga katabing organo (diaphragm, atay), isang thoracophrenicolaparotomy ay kinakailangan. Ang tumor ay tinanggal bilang isang bloke. Ang partikular na atensyon ay dapat bayaran sa pagpigil sa intraoperative tumor rupture at napapanahong ligation ng mga daluyan ng bato. Ang ligation (suturing) at intersection ng ureter ay dapat isagawa pagkatapos ng pagpapakilos nito sa malayong lugar hangga't maaari. Kinakailangang baguhin ang contralateral na bato upang maibukod ang sugat sa tumor nito. Kung may mga palatandaan ng pinalaki na mga lymph node sa retroperitoneal space, paraaortic, mesenteric, sa porta hepatis, iliac nodes, dapat silang ma-biopsied.

Ang mga modernong diskarte sa paggamot sa programa ng nephroblastoma sa Europe at North America ay magkatulad sa mga tuntunin ng tumor nephroureterectomy at adjuvant chemotherapy at radiation therapy. Ang mga pagkakaiba sa pagitan ng mga ito ay sa pagpapatupad ng preoperative (neoadjuvant) chemotherapy (ang pangunahing kumbinasyon ng mga cytostatic na gamot ay isang kumbinasyon ng vincristine at dactinomycin. Ang preoperative chemotherapy ay ginagawa sa mga pasyenteng higit sa 6 na buwang gulang).

Sa Estados Unidos at Canada, ang paggamot sa nephroblastoma ay tradisyonal na nagsisimula sa operasyon, nang walang preoperative na chemotherapy. Ang mga eksepsiyon ay ang mga hindi naresect na tumor at tumor thrombi sa inferior vena cava. Sa mga kasong ito, isinasagawa ang incision o aspiration transcutaneous biopsy.

Paggamot ng stage V nephroblastoma

Ayon sa kaugalian, sa kaso ng bilateral nephroblastoma, ang indikasyon para sa operasyon ay itinuturing na posibilidad ng pagputol ng hindi gaanong apektadong bato. Ang kirurhiko paggamot ay isinasagawa sa dalawang yugto. Sa una, ang pagputol ay isinasagawa sa loob ng malusog na mga tisyu ng hindi gaanong apektadong bato na may tumor, at pagkatapos ng ilang linggo, ang pangalawa, ang pinaka-apektadong bato ay aalisin. Ang isang kinakailangang kondisyon para sa pagsasagawa ng ika-2 yugto ng kirurhiko paggamot ay kumpirmasyon ng sapat na pag-andar ng hindi gaanong apektadong bato pagkatapos ng pagputol.

Paggamot ng nephroblastoma na may malalayong metastases

Kadalasan, ang mga metastases ay napansin sa mga baga. Kung sila ay resectable, pagkatapos ng chemoradiation therapy, ang sterno- o thoracotomy ay ginaganap sa pag-alis ng pulmonary metastases. Sa kasong ito, sa kaso ng radiological at CT na mga palatandaan ng kumpletong regression ng pulmonary metastases, ang isang operasyon na may biopsy sa baga sa mga kahina-hinalang lugar ay ginaganap.

Pagtataya

Ang pagbabala para sa nephroblastoma ay depende sa histological variant (mayroong pabor at hindi kanais-nais na mga morphological form), edad (mas bata ang bata, mas mabuti ang pagbabala) at yugto ng sakit. Sa paborableng mga variant ng histological, hanggang 95% ng mga pasyente ang nabubuhay sa stage I, hanggang 90% sa stage II, hanggang 60% sa stage III, at hanggang 20% sa stage IV. Ang pagbabala para sa hindi kanais-nais na mga variant ng histological ay mas malala. Ang pagbabala para sa yugto V ay nakasalalay sa posibilidad ng pagputol ng isa sa mga apektadong bato.

[ 27 ]