Nebroblastoma

Ang nephroblastoma ay isang congenital embryonic malignant tumor ng bato.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiology

Ang insidente ng nephroblastoma. Kumpara sa iba pang mga malignant solid tumor ng pagkabata, medyo mataas - 7-8 kaso bawat 1 milyong mga bata sa ilalim ng edad na 14 taon bawat taon. Ang panganib ng contracting nephroblastoma ay may 1 sa 8000-10 000 mga bata. Ang tumor ay natuklasan pangunahin sa edad na 1-6 na taon. Ang mga pasyente na higit sa 6 na taong gulang ay bumubuo ng tungkol sa 15%.

Sa 5-10% ng mga kaso, diagnosed ang bilateral nephroblastoma. Ang pagkatalo ng ikalawang bato ay hindi resulta ng metastasis, ngunit ang pagpapakita ng isang pangunahing-maramihang mga tumor. Ang bilateral nephroblastomas ay nagpapakita nang mas maaga kaysa sa isang panig: ang average na edad ng diagnosis ay 15 buwan at 3 taon, ayon sa pagkakabanggit.

[9], [10], [11], [12], [13]

Mga sanhi nephroblastoma

Ang nephroblastoma ay nangyayari sa panahon ng embryogenesis bilang resulta ng mga paglabag sa bookmark at pagkita ng kaibhan ng bato. Hanggang sa isang-katlo ng mga pasyente na may nephroblastoma mayroon ding mga depekto sa pag-unlad na nauugnay sa iba pang mga karamdaman ng embryogenesis, habang ang nephroblastoma ay maaaring kumilos bilang isang mahalagang bahagi ng ilang mga namamana syndromes. Ang paglitaw ng nephroblastoma at mga depekto sa pag-unlad ay nauugnay sa epekto sa panahon ng embryogenesis ng isang kadahilanan kung saan ang mga tisyu ng pangsanggol ay tumutugon sa iba't ibang mga karamdaman.

Nephroblastoma at hereditary syndromes

Sapul sa pagkabata malformations ang naitala sa 12-15% ng mga kaso ng nephroblastoma. Karamihan sa mga madalas na magbunyag ng abnormalities tulad ng aniridia, hemihypertrophy, Beckwith-Wiedemann syndrome, malformations ng urogenital system (WAGR-Syndrome, Denys-Drash syndrome), malformations ng musculoskeletal system, hamartomas (hemangiomas, ang maramihang mga nevi, "coffee stain" sa balat), atbp.

Ang congenital aniridia ay naitala sa 1 sa 70 mga pasyente na may nephroblastoma. Sa kasong ito, isang third ng mga bata na may kusang aniridia ay tuluyang bubuo ng nephroblastoma. Sa nephroblastoma, cataracts, congenital glaucoma, microcephaly, naantala ang psychomotor development, ang craniofacial dysmorphism ay maaari ring napansin. Anomalya ng auricles, paglago pagpaparahan, cryptorchid, hypospadias, horseshoe kidney. Ang mga kromosomang hindi normal sa mga ganitong kaso ay ipinakita sa pamamagitan ng pagtanggal sa maikling braso ng kromosomang 11 (Pr13) - WT-1 na gene.

Sapul sa pagkabata hemihypertrophy pinaka-madalas na sinamahan ng nephroblastoma, ngunit maaari ding pinagsama sa mga bukol ng adrenal cortex, atay bukol hamartomas, neurofibromatosis, Russell Silver syndrome (dwarfism).

Beckwith-Wiedemann syndrome manifests pangsanggol hyperplastic vistseromegaliey sa bato, adrenal cortex, pancreas, gonads, at atay, macroglossia, malformations ng nauuna ng tiyan pader (puntong panggitna, lawit ng pusod luslos, diastasis recti) hemihypertrophy, mikrosepali, psychomotor pagpaparahan,  hypoglycemia, ang post-natal somatic gigantism, malformations ng auricle. Syndrome na ito ay pinagsama hindi lamang na may nephroblastoma, ngunit din sa iba pang mga embryonal bukol: neuroblastoma, rhabdomyosarcoma, hepatoblastoma, teratoblastomoy. Tungkol sa 20% ng mga pasyente na may Beckwith-Wiedemann syndrome bumuo ng bilateral nephroblastoma na may kasabay o metachronous tumor paglago. Ang locus ng gene na responsable para sa Beckwith-Wiedemann syndrome, na matatagpuan sa kromosomang 11r5 (WT-2 gene).

Mga bata predisposed sa nephroblastoma (congenital aniridia, sapul sa pagkabata hemihypertrophy. Beckwtth-Wiedetnann syndrome), ay dapat na sumailalim sa isang screening ultrasound bawat 3 buwan hanggang sa edad na 6 na taon.

Anomalya ng urogenital system (horseshoe bato, bato dysplasia, hypospadias, cryptorchidism, pagdodoble ang bato pagkolekta system, cystic renal disease) ay din na kaugnay sa mga mutasyon sa kromosomang 11 at maaaring pinagsama sa nephroblastoma.

WAGR-syndrome (nephroblastoma, aniridia, urogenital malformations system, psychomotor pagpaparahan) ay nauugnay sa isang pagtanggal ng chromosome 11p13 (WT-1 gene). Ang isang tampok ng WAGR syndrome ay ang pag-unlad ng kabiguan ng bato.

Denys-Drash syndrome (nephroblastoma, glomerulopathy, malformations ng genitourinary system) ay din na kaugnay sa isang punto pagbago sa 11p13 locus (WT-1 gene).

Malformations ng musculoskeletal system (kapingkawan ng paa, katutubo hip paglinsad, congenital abnormality gilid, at iba pa) napansin sa 3% ng mga pasyente na may nephroblastoma.

Syndromes Ferlmann, Sotos, Stmpson-Golaby-Behemel - ang tinatawag na syndrome ng labis na paglago, ipinahayag sa mabilis na pag-prenatal at matapos ipanganak pag-unlad tulad ng macroglossia, nefromegalii, macrosomia. Sa ilalim ng mga syndromes ay maaaring bumuo ng nephroblastoma at nefroblastomatoz - pagtitiyaga ng pangsanggol tissue sa bato (Blastema), madalas na nagkakaroon ng isang bilateral character. Ang dalas ng nephroblastomatosis ay humigit-kumulang 20-30 beses na mas mataas kaysa sa saklaw ng nephroblastoma. Ang nephroblasmosis ay maaaring potensyal na maging isang nephroblastoma, kinakailangan ang isang dynamic na ultrasound screening.

[14], [15], [16]

Mga sintomas nephroblastoma

Ang nephroblastoma ay maaaring maitago nang mahabang panahon. Para sa mga buwan o taon, walang mga abnormalidad sa pag-unlad ng bata - sa panahong ito, ang tumor ay lumalaki nang dahan-dahan. Pagkatapos ay tumataas ang rate ng paglala ng tumor - mula sa sandaling ito ang mabilis na paglaki ng nephroblastoma ay nagsisimula. Ang nangungunang sintomas ay ang pagkakaroon ng isang nababaluktot na pagbuo sa lukab ng tiyan.

Bilang isang patakaran, ang pansamantalang kagalingan ng bata ay nananatiling kasiya-siya. Dahil bago maabot ang isang tiyak na sukat nefroblastoma ay hindi nagiging sanhi ng kakulangan sa ginhawa, ang bata ay hindi maaaring magbayad ng pansin sa tumor o itago ito mula sa mga magulang. Kadalasan ang mga magulang mismo, bilang panuntunan, sa panahon ng paliligo at pagbabago ng mga damit, matuklasan ang kawanggawa ng tiyan at ang matutunaw na tumor sa bata. Gayunpaman, kahit na isang malaking tumor, hanggang sa maging sanhi ito ng kawalaan ng simetrya at pagtaas sa tiyan, maaaring hindi napapansin.

Ang minarkahang pagkalasing ay nakasaad, bilang panuntunan, lamang sa mga napapabayaang mga kaso. Hindi lalagpas sa 25% ng mga pasyente ang namamasdan ang mga sintomas tulad ng macrogematuria sanhi ng subcapsular rupture ng nephroblastoma, at hypertension na nauugnay sa hypereneniaemia.

Nephroblastoma ay nailalarawan sa pamamagitan ng hematogenous at lymphatic metastasis. Habang ang lymphogenous metastasis ay maaga. Ang mga lymph node ay nasira sa mga pintuan ng mga bato, para-aortic node at mga lymph node ng gate ng atay. Sa nephroblastoma, maaari mong makita ang isang tumor thrombus sa inferior vena cava.

Mga Form

Histological structure at histological classification

Ang nephroblastoma ay nagmula sa isang primitive metanephalic blastema at nailalarawan sa pamamagitan ng histological heterogeneity. Ang tungkol sa 80% ng lahat ng mga kaso ng nephroblastoma ay bumubuo sa tinatawag na klasikal, o tatlong-bahagi na variant ng tumor, na binubuo ng mga selula ng tatlong uri: epithelial, blastema at stromal. Gayundin, ang uri ng epithelial ay nakapangingibabaw, nakararami ang blastema at nakararami ng stroma na naglalaman ng uri ng tumor na ito, habang ang nilalaman ng isa sa mga bahagi ay dapat na hindi bababa sa 65%. Ang ilang mga tumor ay maaaring biphasic at kahit monophasic.

Ang histological staging para sa Smldr / Harms ay nagsasangkot ng paglalaan ng tatlong antas ng pagkalagot ng mga tumor sa bato sa mga batang nauugnay sa pagbabala ng sakit (Table 66-1).

[17], [18], [19], [20]

Klinikal na pagtatanghal ng dula

Sa kasalukuyan, ang SIOP (Europe) at NWTS (Hilagang Amerika) ay gumagamit ng isang solong sistema para sa pagtatanghal ng dula ng nephroblastoma.

• Ako yugto - ang tumor ay naisalokal sa loob ng bato, posibleng kumpletong pag-alis.
• II yugto - ang tumor ay kumalat sa kabila ng mga bato, posibleng kumpletong pag-alis;
  • pagtubo ng capsule ng bato na may pagkalat sa pericardial cellulose at / o mga bato:
  • pagkatalo ng mga regional lymph nodes (yugto ng IIN +);
  • pagkatalo ng adrenal vessels;
  • paglahok ng ureteral.
• III yugto - ang tumor ay kumalat sa kabila ng bato, marahil ay hindi kumpleto
  • tanggalin ang:
  • sa kaso ng incisional o aspirasyon biopsy;
  • pre- o intraoperative rupture;
  • metastases per peritoneum:
  • sugat ng intra-tiyan lymph nodes, maliban sa rehiyon (stage III N +):
  • tumor effusion sa lukab ng tiyan;
  • non-radical removal.
• Stage IV - ang pagkakaroon ng mga malayong metastases.
• V stage - bilateral nephroblastoma.

[21]

Diagnostics nephroblastoma

Pag-imbestiga ng tiyan kapag ito ay napansin sa tumor formation ay dapat na ginanap sa maingat, bilang isang resulta ng labis na traumatiko luslos ay maaaring mangyari na may pag-unlad ng neoplastic pseudocapsule intraabdominal dumudugo at kabuuang tumor cell seeding sa tiyan lukab. Sa parehong dahilan, ang isang bata na may isang nephroblastome ay kailangang obserbahan ang isang proteksiyong rehimen (pahinga, pag-iwas sa mga talon at mga pasa).

Ang pinaka-karaniwang nefroblasgomy mask - rickets. Ang mga karaniwang sintomas ng rickets at nephroblastoma ay isang pagtaas sa tiyan at ang pagbubukas ng mas mababang siwang ng thorax. Ang mga sintomas ng pagkalasing ng tumor (pala, kapitelya, mahinang gana, pagbaba ng timbang) ay maaari ring mali para sa mga palatandaan ng rakit.

Tulad ng lahat ng iba pang mga mapagpahamak bukol, nephroblastoma diagnostic bumuo sa morphological konklusyon. Gayunpaman, bilang respeto sa nephroblastoma payagan ang isang pagbubukod sa patakaran ng biopsy bago chemoradiotherapy. Sa panahon ng isang byopsya integridad paglabag ay nangyari pseudocapsule, at nakapaloob sa isang pseudocapsule tumor detritus pagkakaroon mushy karakter na nakakalat sa buong tiyan, na kung saan ay nagdaragdag ng pagkalat ng mga bukol, klinikal na yugto ng pagbabago ng sakit (awtomatikong nagta-translate sa hakbang III), at worsens ang pagbabala. Samakatuwid, sa mga pasyente sa ilalim ng 16 na taong gulang diagnosed na may nephroblastoma set sa isang konserbatibo survey, hindi kasama ang lunggati at biopsy intsiznonnuyu. Ito ay facilitated sa pamamagitan ng pagkakaroon ng diagnostic palatandaan nephroblastoma i-clear na i-minimize ang mga error upang mag-diagnose ng isang hamak na minimum.

Kasabay nito, American NWTS protocol ay nagbibigay ng para sa unang pag-alis ng bato tumor byopsya o ang kanyang, kahit na walang katiyakan resectability. Alinsunod sa NWTS diskarte, diskarte na ito avoids error konserbatibo diyagnosis at upang magsagawa ng isang masusing audit ng tiyan lukab, inaalis o paghahanap sa mga apektadong metastatic lymph nodes at tumor tapat sa bato (para NWTS data, 30% ng mga bilateral nephroblastoma tumor pangalawang bato ay hindi maaaring makita sa pamamagitan pamamaraan konserbatibo diagnosis).

Ang diagnosis ng pangunahing pokus ng tumor ay batay sa paghahanap ng mga tipikal na palatandaan ng nephroblastoma at pagbubukod ng iba pang mga sakit. Ang bilog ng differential diagnoses ay kinabibilangan ng mga malformations ng bato, hydronephrosis, neurogenic tumor at iba pang mga tumor ng retroperitoneal space, atay tumor.

Laboratory at instrumental research

Ultrasound ng cavity ng tiyan. Kapag natuklasan ang ultrasound, ang di-pare-parehong pormasyon na nagmumula sa bato ay malapit na nauugnay sa mga labi ng pinabagsak na bato. Ang isang tumor thrombus sa inferior vena cava ay maaaring makita. Sa mga tumors na nagmumula sa iba pang mga organo, ang bato ay magkahalong, may deformed. Kapag ang hydronephrosis na may ultrasound ay nagsiwalat ng pagpapalawak ng sistemang pangongolekta ng bato, ang paggawa ng malagkit na parenkya nito.

Ang excretory urography ay nagpapakita sa survey ng isang anino ng pagbuo ng tumor, itulak ang mga bituka ng bituka. Sa kasunod na mga larawan, alinman sa isang "mute" na bato o isang deformity, isang pag-aalis ng calyxal at pelvic system ng bato at isang pagkaantala sa paglisan ng medium ng kaibahan ay napansin. Sa kaso ng isang tumor na hindi lumabas mula sa bato, ang excretory urography ay may "mute" na bato

Hindi natuklasan, ang contrast ng medium ng kaibahan ay hindi pangkaraniwan, ngunit karaniwang ang paghahalo ng calyxal at pelvic system ng bato at yuriter. Sa hydronephrosis, ang pagpapalawak ng sistema ng tasa-at-pelvis at ang "tulad ng barya" na pagpapapangit ng mga tasa ay madalas na nabanggit, kadalasang sinamahan ng isang megauriter at vesicoureteral reflux.

Ang computer o magnetic resonance imaging ay nagpapakita ng pagkakaroon ng tumor formation na nagmumula sa bato, at nagbibigay ng karagdagang impormasyon tungkol sa pagkalat at pagsasama ng tumor sa mga nakapaligid na organo.

Ang angography ay ginaganap sa kaso ng pag-aalinlangan sa diagnosis. Angiograms ay nagpapakita ng isang pathological network ng mga vessels ng dugo, ibunyag ang pinagmulan ng supply ng dugo - ang bato arterya (na may pangunahing uri ng supply ng dugo).

Angiographically at may kulay duplex Doppler angioscanning, isang tumor thrombus maaaring visualized sa bulok vena cava.

Pag-aaral ng radioisotope ng mga bato - renoscintigraphy - ay nagbibigay-daan upang suriin ang parehong kabuuang paggamot ng bato, at hiwalay ang mga function ng bawat isa sa kanila.

Lalo na mahalaga ang pagkakaiba sa diagnosis sa pagitan ng nephroblastoma at neuroblastoma. Dahil ang klinikal at diagnostic na larawan para sa mga tumor ay maaaring magkatulad sa ilang mga kaso. Samakatuwid, ang lahat pasyente na may isang pangunahing diyagnosis ng paggalugad Myelogram upang ibukod neuroblastoma metastasis sa buto utak, pati na rin galugarin ang catecholamine tae sa ihi.

Paghahanap ng mga posibleng metastasis isama ang dibdib X-ray (kung kinakailangan - X-ray nakalkula tomography (CT)], tiyan ultratunog at retroperitoneum naghahain din upang suriin ang posibleng metastases sa regional nodes lymph, atay, at iba pang mga organo at tisyu, pati na rin ang diagnostic exudate sa tiyan lukab .

[22], [23], [24]

Gawain at karagdagang pag-aaral sa mga pasyente na may pinaghihinalaang nephroblastoma

Mga ipinag-uutos na pag-aaral

• Buong survey sa pananalapi na may pagtatasa ng lokal na kalagayan
• Pagsusuri ng klinikal na dugo
• Klinikal na pagsusuri ng ihi
• Dugo kimika (electrolytes, kabuuang protina, atay function na pagsubok, creatinine, yurya, latdegidrogenaza, alkalina phosphates, kaltsyum at posporus metabolismo) Pamumuo
• UEI ng cavity ng tiyan at retroperitoneal space
• RCC (MRI) ng cavity ng tiyan at retroperitoneal space na may intravenous contrast
• Radiography ng dibdib ng dibdib sa limang projection (tuwid, dalawang gilid, dalawang pahilig)
• Buntot ng buto mula sa dalawang punto
• Renoscintigraphy pagsusuri ng ihi ECG catecholamines
• EkoKG

Karagdagang mga pagsubok na diagnostic

• Kung mayroong isang pinaghihinalaang metastasis sa baga at prolaps ng tumor sa pamamagitan ng diaphragm - PKT ng thoracic cavity
• Kung mayroong isang hinala ng metastases sa utak, pati na rin sa kaso ng isang malinaw na sarcoma ng cell at isang rhabdoid tumor ng bato - EchoEG at PKT ng utak
• Ang mga ultrasound na kulay ay may duplex venous scan ng cavity ng tiyan at retroperitoneal space
• Angiography
• Gamit ang kahirapan ng kaugalian diagnosis sa neurogenic tumor - MIBG-scintigraphy.
• Na may isang malinaw na sarcoma ng cell ng bato - sclerografy ng balangkas

[25], [26]

Paggamot nephroblastoma

Ang nephroblastoma ay ang unang solidong malignant tumor sa mga bata, na ang pagtanggap sa pediatric oncology ay nakapagpapatibay ng mga resulta. Sa kasalukuyan, ang kumplikadong paggamot ng nephroblastoma ay ginagamit. Kasama sa plano sa paggamot ang chemotherapy, radikal na operasyon sa dami ng nephroureterectomy ng tumor at radiation therapy.

Ang tumor ay tinanggal mula sa medial laparotomy access. Ang pagpili ng anumang iba pang pag-access - isang napakalaking kamalian, dahil lamang midline laparotomy ay nagbibigay ng sapat na pagkakataon para sa tiyan audit tumornefroureterektomii at pag-aalis ng mga apektadong lymph nodes metastases. Kapag ang isang tumor ng malaking sukat, sprouting sa karatig organs (dayapragm, atay), nangangailangan ng thoracophrenicoparotomy. Ang tumor ay tinanggal na may isang solong bloke. Dapat naming bigyan ng espesyal na pansin ang pag-iwas sa intraoperative rupture ng tumor, ang maagang ligation ng mga vessel ng bato. Ang pag-aayos (pagtahi) at pagtawid sa yuriter ay dapat gawin pagkatapos na mapakilos bilang distally hangga't maaari. Kinakailangan na i-audit ang contralateral na bato upang ibukod ang tumor lesyon nito. Kung ang mga palatandaan ng pinalaki na mga lymph node sa retroperitoneal space, para-aortic, mesenteric, sa portal ng atay, iliac node, dapat silang biopsy.

Kasalukuyang approach sa paggamot ng nephroblastoma software sa Europa at Hilagang Amerika ay katulad sa mga tuntunin ng tumornefroureterektomii at katulong chemotherapy at radiotherapy. Ang pagkakaiba sa pagitan ng mga ito hindi nagsasabi ng totoo sa preoperative (neoadjuvant) chemotherapy (kumbinasyon ng mga pangunahing cytotoxic gamot kinuha kumbinasyon vinkristiia at dactinomycin. Preoperative chemotherapy ay ginanap sa mga pasyente na mas matanda kaysa sa buwan ng edad b).

Sa USA at Canada, ang paggamot ng nephroblastoma ay sinimulan nang tradisyunal na may operasyon, nang walang preoperative na chemotherapy. Ang isang eksepsiyon ay isang hindi matutuklasan na tumor at isang tumor thrombus sa bulok na vena cava. Sa mga kasong ito, ang pag-iinit o aspirasyon ng transcutaneous biopsy ay ginaganap.

Paggamot ng entablado V nephroblastoma

Ayon sa kaugalian, na may bilateral nephroblastoma, ang indikasyon para sa operasyon ay ang posibilidad ng pagputol ng hindi bababa sa apektadong bato. Ang kirurhiko paggamot ay ginanap sa dalawang yugto. Sa una, ang pagputol ay ginagawa sa loob ng malusog na tisyu ng hindi bababa sa apektadong bato na may tumor, at pagkatapos ng ilang linggo ang pangalawang, ang pinaka-apektadong bato ay tinanggal. Ang kinakailangang kondisyon para sa pagsasagawa ng pangalawang yugto ng operasyon ng kirurhiko ay ang pagkumpirma ng sapat na mga pag-andar ng hindi bababa sa apektadong bato pagkatapos ng pagputol.

Paggamot ng nephroblastoma na may malayong metastases

Ang pinaka-karaniwan ay metastases sa mga baga. Sa kanilang resectability pagkatapos ng chemoradiotherapy, ang sterno- o thoracotomy ay ginaganap sa pag-alis ng mga pulmonary metastases. Sa kaso ng radiological at RCT signs ng kumpletong pagbabalik ng pulmonary metastases, ang isang operasyon ay isinagawa sa isang biopsy sa baga sa mga kahina-hinalang lugar.

Pagtataya

Ang prognosis para sa nephroblastoma ay depende sa histological variant (maglaan ng kanais-nais at di-kanais-nais na mga morphological form), edad (mas bata ang bata, mas mabuti ang prognosis) at ang yugto ng sakit. Sa pamamagitan ng kanais-nais na histological variants, hanggang sa 95% ng mga pasyente ang nakataguyod sa entablado I, sa II - hanggang 90%, sa III - hanggang 60%. Sa IV - hanggang sa 20%. Ang pagbabantaan na may di-kanais-nais na mga histolohikal na variant ay lalong mas masama. Ang pagbabala para sa stage V ay depende sa posibilidad ng pagputol ng isa sa mga apektadong bato.

[27]