Surgery para sa kanser sa pantog

Kirurhiko paggamot ng kanser sa pantog (Ta, Tl, CIS)

Transurethral resection ng pantog

Ang isang masusing pagsusuri sa pantog gamit ang mga optika na may iba't ibang mga anggulo (laging 30°, 70°, bihirang 120°) ay nagbibigay-daan hindi lamang upang matukoy ang lahat ng mga tumor (kabilang ang mga lugar na kahina-hinala para sa CIS), kundi pati na rin upang matukoy ang plano sa operasyon.

Ang transurethral resection ng pantog ay isinasagawa gamit ang 30° optika sa ilalim ng tuluy-tuloy na patubig, na pumipigil sa pag-apaw ng pantog. Ito ay maaaring humantong sa pagnipis ng pader ng pantog at ang panganib ng pagbubutas. Ang transurethral resection ng pantog sa ilalim ng pagsubaybay sa video ay nagbibigay para sa pagpapalaki (at pagpapabuti) ng imahe, nagpapahintulot sa iba na obserbahan ang operasyon para sa mga layunin ng pagsasanay, at pinapayagan ang buong operasyon na maidokumento. Una, ang endovesical na bahagi ng tumor ay aalisin sa magkahiwalay na mga seksyon, pagkatapos ang base nito ay resected pababa sa nakikitang tissue ng kalamnan. Ang materyal ay ipinadala para sa morphological na pagsusuri sa magkahiwalay na lalagyan. Ang mga free-floating, highly differentiated na mga tumor ay kadalasang maaaring alisin at mas mainam na alisin (kinakamot) nang mekanikal na may loop nang hindi gumagamit ng elektrikal na enerhiya, na nag-aalis ng panganib ng pagbubutas. Ang mga low-differentiated na mga tumor ng solidong istraktura, pati na rin ang base ng anumang tumor, ay dapat na alisin sa electrosurgically na may kasunod na hemostasis. Pinipigilan ng fulguration ang posibilidad ng kasunod na morphological na pagsusuri ng surgical specimen.

Matapos makumpleto ang pagputol, ang isang karagdagang loop cut o isang "malamig" na biopsy na may mga forceps ng base ng tumor ay isinasagawa para sa morphological determination ng tumor invasion sa layer ng kalamnan (ang paghahanda ay ipinadala para sa morphological na pagsusuri nang hiwalay). Ang pangwakas na pagtatasa ng kalidad ng hemostasis ay isinasagawa sa ilalim ng mga kondisyon ng minimal na patubig o sa pagtigil nito.

Ayon sa kaugalian, ang transurethral resection ng pantog ay isinagawa gamit ang sterile na tubig bilang isang irrigant, dahil ang mga solusyon sa asin ay may electrical conductivity, na humahantong sa pagpapakalat ng elektrikal na enerhiya mula sa monopolar loop ng resectoscope. Sa nakalipas na mga dekada, ang isang gliserol na solusyon ay ginagamit nang mas madalas, na mas mahal, ngunit ito ay may kalamangan sa tubig. Sa kasalukuyan, ang mga resectoscope na may bipolar electroresection ay binuo at lalong ginagamit. Ang huli ay nagpapahintulot sa operasyon na maisagawa gamit ang 0.9% sodium chloride solution at bawasan ang panganib ng reflex irritation ng n. obturatorius, na maaaring humantong sa isang matalim na pag-urong ng adductor na kalamnan ng hita na may posibleng pagbubutas ng pantog. Ang medyo mabigat na komplikasyon na ito ay maaaring mapigilan ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam sa pagpapakilala ng mga relaxant ng kalamnan o lokal na iniksyon ng 20-30 ml ng lidocaine sa obturator fossa, na hindi palaging maaasahan.

Pag-alis ng isang tumor sa isang diverticulum ng pantog

Sa kasong ito, kailangan ang pag-iingat. Ang diverticulum ay isang mucosal protrusion (walang pinagbabatayan na muscular layer), kaya ang pagputol ay halos hindi maiiwasang humahantong sa pagbubutas ng pantog. Gayunpaman, sa mataas na pagkakaiba-iba ng mga bukol, ang pagputol at pag-coagulation ng base ng tumor ay posible. Sa kaso ng pagbubutas, ang pangmatagalang transurethral drainage ng pantog (5 araw) ay nagsisiguro ng paggaling. Sa kaso ng hindi maganda ang pagkakaiba-iba ng mga tumor ng diverticulum, ang pagputol ng pantog o radical cystectomy ay ipinahiwatig. Ang mga tumor na matatagpuan sa anterior wall o fundus ng pantog ay maaaring mahirap ma-access. Ang kaunting pagpuno ng pantog at suprapubic pressure ay nagpapadali sa pag-alis ng mga naturang tumor. Napakabihirang, lalo na sa mga napakataba na pasyente, ang TUR ng pantog ay posible lamang sa pamamagitan ng isang pansamantalang urethrostomy.

Pag-alis ng mga tumor sa ureteral orifice

Ang TUR ng pantog ay nangangailangan ng espesyal na pag-iingat sa kaso ng mga tumor na matatagpuan sa ureteral orifice. Upang maiwasan ang sagabal sa itaas na daanan ng ihi dahil sa cicatricial narrowing ng ureteral orifice, tanging cutting mode ang dapat gamitin; kung kinakailangan, ang pagputol ng orifice mismo ay posible. Sa ganitong mga kaso, ang pansamantalang pagpapatuyo ng bato na may catheter o stent o probisyon ng masaganang diuresis sa susunod na 24 na oras ay mas mainam. Para sa tumpak na yugto ng sakit, ang tumor ay dapat alisin kasama ang layer ng kalamnan para sa morphological na pagtatasa ng antas ng pagsalakay. Kung hindi, kinakailangan ang paulit-ulit na TUR ng pantog. Ang kaunting pagdurugo at nakakainis na mga sintomas ay tipikal para sa maagang postoperative period. Ang mga malubhang komplikasyon (makabuluhang hematuria, klinikal na pagpapakita ng pagbubutas ng pantog) ay nangyayari sa mas mababa sa 5% ng mga kaso, bagaman ang pagbubutas ay napansin sa karamihan ng mga pasyente sa panahon ng cystography. Sa karamihan ng mga kaso, ang extraperitoneal perforation ng pantog ay nangyayari, ngunit ang intra-abdominal perforation ay posible rin sa mga tumor na matatagpuan sa ilalim ng pantog. Sa kaso ng extraperitoneal perforation, ang transurethral drainage ng pantog ay sapat na mahaba (hanggang 5 araw). Sa kaso ng intra-abdominal perforation, ang bukas na operasyon ay madalas na kinakailangan. Ang maingat na pansin sa mga teknikal na detalye ng operasyon (pag-iwas sa overstretching ng pantog, pag-iwas sa reflex irritation ng obturator nerve) ay maaaring makabuluhang bawasan ang panganib ng pagbubutas ng pantog.

Ulitin ang transurethral resection

Minsan, ang paulit-ulit na transurethral resection ng pantog ay kinakailangan dahil sa imposibilidad ng kumpletong pag-alis ng tumor sa unang operasyon (makabuluhang laki ng tumor, anatomical inaccessibility, panganib ng pagbutas, sapilitang pagwawakas ng operasyon dahil sa mga komplikasyon sa intraoperative, atbp.). Ngunit mas madalas, ang iba pang mga dahilan (mga low-differentiated T1 tumor, kakulangan ng muscle tissue sa specimen) ay mga indikasyon para sa paulit-ulit na transurethral resection ng pantog. Sa panahon ng paulit-ulit na transurethral resection ng pantog, na ginagawa sa loob ng 6 na linggo pagkatapos ng unang operasyon, ang natitirang tumor sa lugar ng interbensyon ay napansin sa 40% ng mga kaso.

Sa kawalan ng tissue ng kalamnan sa surgical specimen, ang isang mahinang pagkakaiba-iba ng stage T1 tumor ay inuri bilang stage T2 sa karamihan ng mga pasyente pagkatapos ng paulit-ulit na interbensyon. Ang paulit-ulit na transurethral resection ng pantog ay nagbabago sa mga taktika ng paggamot sa isang third ng mga pasyente. Ngayon ay karaniwang tinatanggap na ang mga pasyente na may stage T1 na sakit at isang mahinang pagkakaiba-iba ng stage Ia tumor ay nangangailangan ng paulit-ulit na TUR.

Paggamot ng kanser sa pantog (mga yugto T2, T3, T4)

Radikal na cystectomy

Mga indikasyon para sa radical cystectomy:

• yugto ng kanser sa pantog T2-T4a, N0-Nx. M0;
• high-risk oncological tumor (mahinang pagkakaiba-iba ng transitional cell carcinoma stage T1, CIS, mga tumor na lumalaban sa adjuvant immunotherapy);
• non-transitional cell histological na mga uri ng tumor na hindi sensitibo sa chemo- at radiation therapy.

Ang "Salvage" cystectomy ay ipinahiwatig kapag ang non-surgical na paggamot (chemotherapy, radiation therapy) o pagputol ng pantog ay hindi matagumpay.

Ang preoperative chemotherapy o radiation therapy ay hindi ipinahiwatig para sa radical cystectomy.

Contraindications sa radical cystectomy

Kabilang dito ang mga seryosong magkakasamang sakit at isang hindi katanggap-tanggap na mataas na panganib sa operasyon para sa pasyente.

Ang pamamaraan ng radical cystectomy ay nagsasangkot ng pag-alis ng urinary bladder na may nakapalibot na fatty tissue at mga katabing organ (prostate at seminal vesicle sa mga lalaki at ang matris na may mga appendage sa mga babae). Ang mga ureter ay pinutol sa juxtavesical na seksyon at, sa kaso ng CIS, ang kanilang express morphological na pagsusuri ay ginaganap. Kung ang tumor ay matatagpuan sa lugar ng leeg ng pantog sa mga kababaihan o lumalaki sa prostatic na seksyon ng urethra sa mga lalaki, ang utetrectomy ay ipinahiwatig (sabay-sabay o bilang pangalawang yugto). Sa ilang mga lalaki, ang potency ay maaaring mapangalagaan sa pamamagitan ng pagpreserba ng paraprostatic neurovascular bundle (katulad ng RPE technique).

Ang pelvic lymphadenectomy ay isang ipinag-uutos na bahagi ng radical cystectomy. Ang mga apektadong lymph node sa panahon ng radical cystectomy ay nakikita sa 10% ng mga pasyente na may stage T1 at sa bawat ikatlong pasyente na may stage T3-T4a. Ang lymph node dissection ay may mahusay na prognostic value, nagbibigay-daan sa pagtukoy ng pangangailangan para sa adjuvant systemic chemotherapy, at sa ilang mga pasyente na may kaunting lymph node na pagkakasangkot ay nagpapabuti sa mga resulta ng operasyon.

Sa kabila ng malinaw na pagkahilig na palawakin ang mga hangganan ng lymphadenectomy mula sa lugar ng panloob, panlabas, karaniwang mga sisidlan ng iliac, ang pre-sacral na rehiyon at sa bifurcation ng aorta, ang pag-alis ng mga lymph node mula sa obturator fossa area ay kasalukuyang itinuturing na pamantayan.

Ang express biopsy ng mga kahina-hinalang lymph node ay nagbibigay-daan sa intraoperative determination ng isang urine diversion plan (kung may nakitang metastases, maaaring pumili ng mas simple at mas ligtas na uri).

Ang mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon at dami ng namamatay sa radical cystectomy ay makabuluhang nabawasan sa nakalipas na 2-3 dekada, ngunit umaabot pa rin sa humigit-kumulang 30% at 3.7%, ayon sa pagkakabanggit. Ang mga huling komplikasyon ay kadalasang nauugnay sa supravesical urinary diversion. Ang panganib ng impotence ay mataas at depende sa edad ng mga pasyente at ang surgical technique.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Supravesical urinary diversion at bladder substitution

Bilang resulta ng masinsinang pag-unlad ng problema ng paglihis ng ihi pagkatapos ng cystectomy, isang malaking bilang ng iba't ibang mga operasyon ang ipinakilala sa klinikal na kasanayan.

Mga grupo ng mga operasyon para sa supravesical urinary diversion at pagpapalit ng pantog.

• "Wet" cutaneostomy (ureterostomy intestinal conduits).
• "Dry" retaining (continental) cutaneostomy na may paglikha ng low-pressure urinary reservoirs mula sa iba't ibang bahagi ng bituka
  (tiyan, jejunum, colon).
• Paglihis ng ihi sa bituka (rectal bladder, ureterosigmoidostomy, sigmoidorectal reservoir Mainz-Pouch P).
• Pagpapalit ng urinary bladder (pagpapalit) ng isang low-pressure reservoir na nilikha mula sa iba't ibang bahagi ng bituka (ileum, ascending colon, sigmoid colon) at anastomosed sa may lamad na seksyon ng urethra.

Ang ureterocutaneostomy, na ginagawa hanggang ngayon, ay isang sapilitang operasyon (kailangan bawasan ang panganib). Ang klasikal na ureterosigmoidostomy ay kasalukuyang hindi ginagamit dahil sa mataas na dalas ng impeksyon sa ihi at ang panganib na magkaroon ng adenocarcinoma sa lugar ng ureteric-intestinal junction.

Sa huling dalawang dekada, ang mga operasyon upang bumuo ng mga low-pressure na intestinary reservoir ay naging napakapopular. Ang prinsipyo ng paglikha ng mga low-pressure reservoir ay batay sa anti-mesenteric dissection ng bituka na may kasunod na pagbuo ng isang spherical reservoir. Ang kawalan ng isotonic contraction ng bituka ay nagbibigay ng mababang presyon sa reservoir, at ang spherical na hugis ay nagbibigay ng malaking kapasidad nito. Ang anastomosis ng mga ureter na may reservoir ay maaaring isagawa gamit ang mga pamamaraan ng antireflux o wala ang mga ito. Ang pagpapanatili ng ihi (pagpipigil) ay nangyayari dahil sa lokasyon ng submucosal ng efferent segment ng bituka, na inilabas sa balat (prinsipyo ng Mitrofanov), ang intussusception nito o ang paggamit ng natural na balbula (balbula ni Bauhin). Ang pasyente ay nagsasagawa ng panaka-nakang catheterization ng reservoir nang nakapag-iisa.

Bagama't ang karamihan sa mga paraan ng paglilipat ng ihi ay nagbibigay ng magandang kalidad ng buhay, ang pagpapalit ng pantog ay lalong naging popular sa mga nakaraang taon.

Ang radikal na cystectomy na may urinary diversion ay isang kumplikadong pamamaraan, kaya ang operasyon ay dapat gawin lamang sa mga dalubhasang sentro na regular na nagsasagawa ng mga naturang operasyon. Ang pangwakas na desisyon sa radical cystectomy at ang pagpili ng paraan ng diversion ay ginawa lamang batay sa kaalamang pahintulot ng pasyente.

Karagdagang pamamahala ng kanser sa pantog

Ang mga rekomendasyon para sa pagsubaybay sa mga pasyente na may mababaw na bukol sa pantog pagkatapos ng kanilang pag-alis (TUR ng pantog) ay nakasalalay sa yugto at antas ng pagkita ng kaibahan ng tumor, pati na rin sa iba pang mga kadahilanan ng panganib.

Kanser sa mababaw na pantog (Ta, Tl, CIS)

Para sa follow-up na pagsusuri sa mga pasyenteng may mababaw na bukol sa pantog, maaaring isagawa ang cystoscopy, ultrasonography, intravenous urography, at maramihang biopsy ng mucosa ng pantog. Ang cystoscopy ay ang "standard" para sa pagsubaybay sa mga pasyente pagkatapos ng TUR ng pantog, at ginagawa sa lahat ng mga pasyente pagkatapos ng 3 buwan.

Sa mataas na pagkakaiba-iba ng yugto ng mga tumor ng Ta (mga 50% ng lahat ng mga pasyente), ang cystoscopy ay dapat gawin pagkatapos ng 3 at 9 na buwan at pagkatapos ay taun-taon sa loob ng 5 taon. Ang mga morphological na katangian ng mga tumor na ito sa kaso ng pag-ulit ay nananatiling pareho sa 95% ng mga pasyente.

Ang mga pasyente na may mataas na peligro (15% ng lahat ng mga pasyente) ay nangangailangan ng cystoscopy tuwing 3 buwan sa loob ng 2 taon, pagkatapos ay bawat 4 na buwan para sa ikatlong taon pagkatapos ng operasyon, at pagkatapos ay tuwing anim na buwan sa loob ng 5 taon. Bilang karagdagan, ang taunang intravenous urography ay ipinahiwatig (5 taon).

Sa mga pasyente na may average na antas ng oncological na panganib, ang mga taktika ng cystoscopic observation ay isang intermediate na kalikasan at nakasalalay sa naunang nabanggit na mga palatandaan ng prognostic.

Kung ang karaniwang paggamot ng kanser sa pantog ay hindi matagumpay (pag-ulit, pag-unlad), isang bagong taktika ang pipiliin. Kung ang mababaw na tumor ay umuunlad na may pagsalakay sa muscular layer ng pader ng pantog, ang radical cystectomy ay ipinahiwatig. Ang karaniwang paggamot ng kanser sa pantog ay dapat ituring na hindi epektibo sa pag-unlad ng sakit (pangunahing tumor Ta - pagbabalik sa dati T1), ang hitsura ng mahinang pagkakaiba-iba ng mga selula o ang pagbuo ng CIS. Kung ang isang pagbabalik sa dati (kahit na sa parehong yugto ng sakit) ay nabuo nang maaga pagkatapos ng TUR (pagkatapos ng 3-6 na buwan), ang paggamot sa kanser sa pantog ay dapat ding ituring na hindi epektibo. Sa ilang mga pasyente, ang pagpapalit ng immunotherapy sa chemotherapy ay maaaring humantong sa pagpapatawad, ngunit sa kaso ng mahinang pagkakaiba-iba ng mga bukol, ang radical cystectomy ay mas mainam dahil sa mataas na panganib ng tumor invasion sa muscular layer na may pag-unlad ng metastases. Kahit na may "kanais-nais" na mga bukol, ang paulit-ulit na TUR na may intravesical chemo- o immunotherapy ay humahantong sa pagbaba sa kapasidad ng pantog, mga makabuluhang abala sa pagkilos ng pag-ihi, na ginagawang mas pinipili ang radical cystectomy.

Ang mga paulit-ulit na bukol ay kadalasang nakikita sa unang 2 taon ng pagmamasid. Sa bawat pagbabalik ng sakit, ang dalas ng cystoscopic observation ay nagsisimula muli. Ang posibilidad ng pag-ulit ay nananatili pagkatapos ng 10-12 taon, at ang mga pasyente na may relapses ng sakit sa unang 4 na taon ay dapat na nasa ilalim ng cystoscopic control para sa buhay, o sumailalim sila sa cystectomy.

Sa kaso ng isang solong, mataas na pagkakaiba-iba ng stage Ta tumor at walang pag-ulit, ang pagmamasid ay maaaring ihinto pagkatapos ng 5 taon. Sa ibang mga kaso, ito ay kinakailangan para sa 10 taon, at sa mga pasyente na may mataas na oncological panganib - para sa buhay.

Hindi maaaring palitan ng ultrasonography ang cystoscopy. Ang uri ng cytology ay hindi gaanong ginagamit sa mga mataas na pagkakaiba-iba ng mga bukol, ngunit itinuturing na isang mahalagang paraan ng pagmamasid para sa mga hindi maganda ang pagkakaiba-iba ng mga bukol (lalo na ang CIS).

Ang paulit-ulit na bladder mucosal biopsy ay ipinahiwatig lamang sa kaso ng visual abnormality o positibong resulta ng cytology sa mga pasyente na may CIS.

Invasive na kanser sa pantog (mga yugto T2, T3, T4)

Ang mga pasyente pagkatapos ng radical cystectomy at radiation therapy ay dapat na subaybayan para sa pinakamaagang posibleng pagtuklas ng paglala ng sakit (local relapse, metastasis). Kung kinakailangan, sumasailalim sila sa karagdagang mga hakbang sa paggamot (salvage cystectomy kung ang radiation therapy ay hindi epektibo, urethrectomy o nephroureterectomy para sa oncological lesions ng urethra o ureter, systemic chemotherapy).

Ang hindi gaanong kahalagahan ay ang pagsubaybay sa mga posibleng epekto at komplikasyon ng supravesical urinary diversion at ang kanilang napapanahong pag-aalis.

Pagkatapos ng radical cystectomy, ang unang control examination ay isinasagawa 3 buwan pagkatapos ng operasyon. Kabilang dito ang isang pisikal na pagsusuri, pagtukoy ng antas ng serum creatinine at balanse ng acid-base, urinalysis, ultrasonography ng mga bato, atay at retroperitoneum. X-ray ng dibdib. Ang ganitong kontrol na pagsusuri ay dapat gawin tuwing 4 na buwan. Sa pagkakaroon ng lymph node metastases (pN+), pelvic CT at bone scintigraphy ay kinakailangan din. Ang mga pasyente na may CIS ay nangangailangan din ng regular na pagsusuri sa itaas na daanan ng ihi. Kung ang urethra ay hindi tinanggal sa panahon ng cystectomy, ang urethroscopy at cytological na pagsusuri ng mga paghuhugas ng urethral ay dapat ding isagawa.

Pagkatapos ng radiation therapy para sa kanser sa pantog, bilang karagdagan sa mga pag-aaral sa itaas, ang CT ng pelvic organs, cystoscopy, at cytological na pagsusuri ng ihi ay ipinahiwatig din, dahil ang pinakamalaking panganib ay nasa lokal na pag-unlad ng sakit.

Prognosis para sa kanser sa pantog

Ang limang taong kaligtasan ng mga pasyente ay nakasalalay sa yugto ng sakit at 75% sa yugto pT1, 63% sa pT2, 31% sa yugto ng pT3, at 24% sa pT4. Ang pangalawang kadahilanan na tumutukoy sa mga resulta ng paggamot sa kanser sa pantog ay ang pagkakaroon ng metastases sa mga lymph node.

Radiation therapy para sa invasive bladder tumor (stage T2, T3, T4)

Ang limang taong survival rate para sa kanser sa pantog sa mga yugto ng T2 at T3 ay 18-41%. Ang mga lokal na relapses ay bubuo sa 33-68% ng mga pasyente. Ang tagumpay sa paggamot ng kanser sa pantog ay posible lamang sa malapit na pakikipagtulungan ng mga doktor ng iba't ibang mga specialty (urologist, radiation therapist, chemotherapist, morphologist), at maingat na pagsubaybay ay kinakailangan para sa napapanahong "pag-save" ng cystectomy sa kawalan ng epekto ng radiation therapy.