Paggamot ng infective endocarditis

Ang paggamot ng infective endocarditis ay binubuo ng mahabang kurso ng antimicrobial therapy. Maaaring kailanganin ang operasyon para sa mga komplikasyon na nakakagambala sa biomechanics ng valve apparatus o lumalaban na microorganism. Bilang isang patakaran, ang mga antibiotics ay ibinibigay sa intravenously. Dahil ang tagal ng therapy ay 2-8 na linggo, ang mga intravenous injection ay madalas na ginagawa sa isang outpatient na batayan.

Anumang mga pinagmumulan ng bacteremia ay dapat na agresibong tugunan, kabilang ang surgical excision ng necrotic tissue, drainage ng abscesses, at pagtanggal ng mga dayuhang materyal at mga nahawaang device. Ang mga intravenous catheter (lalo na ang central venous) ay dapat palitan. Kung ang endocarditis ay bubuo sa isang pasyente na may bagong ipinasok na central venous catheter, dapat itong alisin. Ang mga organismo na nasa mga catheter at iba pang mga aparato ay malamang na hindi tumugon sa antimicrobial therapy, na humahantong sa pagkabigo o pagbabalik ng paggamot. Kung ang tuluy-tuloy na pagbubuhos ay ginagamit sa halip na pasulput-sulpot na pangangasiwa ng bolus, ang agwat sa pagitan ng mga pagbubuhos ay hindi dapat masyadong mahaba.

Mga regimen ng paggamot na antibacterial para sa infective endocarditis

Ang mga gamot at dosis ay nakadepende sa microorganism at sa paglaban nito sa antimicrobial therapy. Ang paunang paggamot bago matukoy ang microorganism ay isinasagawa gamit ang isang malawak na spectrum na antibiotic upang masakop ang lahat ng posibleng pathogens. Karaniwan, ang mga pasyenteng may katutubong balbula na hindi nag-iiniksyon ng mga intravenous na gamot ay tumatanggap ng ampicillin 500 mg/h na patuloy na intravenously plus nafcillin 2 g intravenously tuwing 4 na oras at gentamicin 1 mg/kg intravenously tuwing 8 oras. Ang mga pasyente na may prosthetic valve ay tumatanggap ng vancomycin 15 mg/kg intravenously tuwing 12 oras kasama ang gentamicin 1 mg/kg tuwing 8 oras at rifampin 300 mg pasalita tuwing 8 oras. Ang mga intravenous na injector ng gamot ay tumatanggap ng nafcillin 2 g intravenously tuwing 4 na oras. Sa lahat ng regimens, ang mga pasyente na may penicillin allergy ay nangangailangan ng pagpapalit ng vancomycin 15 mg/kg intravenously tuwing 12 oras. Ang mga intravenous na mga injector ng gamot ay kadalasang hindi sumusunod, patuloy na umiinom ng mga gamot, at may posibilidad na mabilis na umalis sa ospital. Ang mga naturang pasyente ay maaaring tratuhin ng mga maikling kurso ng intravenous o (mas mabuti) na mga gamot sa bibig. Para sa right-sided endocarditis na sanhi ng methicillin-sensitive Staphylococcus aureus, nafcillin 2 g intravenously tuwing 4 na oras kasama ang gentamicin 1 mg/kg intravenously tuwing 8 oras sa loob ng 2 linggo ay epektibo, gayundin ang oral ciprofloxacin 750 mg dalawang beses araw-araw at oral rifampin 300 mg dalawang beses araw-araw. Ang left-sided endocarditis ay hindi tumutugon sa 2-linggong kurso ng paggamot.

Mga regimen ng antibiotic para sa endocarditis

Mikroorganismo	Gamot / Mga Dosis ng Pang-adulto	Gamot / Dosis para sa mga matatanda na allergic sa penidillin na gamot
Penicillin-susceptible streptococci (penicillin G MIC < 0.1 μg/ml), kabilang ang karamihan sa S. viridans	Benzylpenicillin (penicillin G sodium salt sterile) 12-18 million units kada araw sa intravenous na tuloy-tuloy o 2-3 million units kada 4 na oras sa loob ng 4 na linggo, o sa loob ng 2 linggo kung ang pasyente ay sabay-sabay na tumatanggap ng gentamicin 1 mg/kg* intravenously (hanggang 80 mg) kada 8 oras	Ceftriaxone 2 g isang beses sa isang araw intravenously para sa 4 na linggo, o pareho para sa 2 linggo kung ang pasyente ay sabay-sabay na tumatanggap ng gentamicin 1 mg/kg* intravenously (hanggang sa 80 mg) bawat 8 oras. Ang mga gamot ay ibinibigay sa pamamagitan ng central venous catheter (maaaring ibigay sa isang outpatient na batayan). Ang pasyente ay hindi dapat magkaroon ng anaphylaxis sa mga gamot na penicillin. Vancomycin 15 mg/kg intravenously tuwing 12 oras sa loob ng 4 na linggo
Ang Streptococci ay medyo lumalaban sa penicillin (MIC penicillin G > 0.1 μg/ml), kabilang ang enterococci at ilang iba pang mga strain ng streptococci	Gentamicin 1 mg/kg* IV kada 8 oras kasama ang benzylpenicillin (penicillin G sodium salt sterile) 18-30 million units kada araw IV o ampicillin 12 g/day IV tuloy-tuloy o 2 g kada 4 na oras sa loob ng 4-6 na linggo ++	Desensitization sa penicillins. Vancomycin 15 mg/kg IV (hanggang 1 g) tuwing 12 oras kasama ang gentamicin 1 mg/kg* IV tuwing 8 oras sa loob ng 4-6 na linggo
Pneumococci o pangkat A streptococci	Benzylpenicillin (penicillin G sodium salt sterile) 12-18 million IU bawat araw nang tuluy-tuloy sa intravenous para sa 4 na linggo kung ang mga microorganism ay madaling kapitan ng penicillins. Vancomycin 15 mg/kg IV tuwing 12 oras sa loob ng 4 na linggo para sa pneumococci na may penicillin G MIC > 2 mcg/ml	Ceftriaxone 2 g isang beses sa isang araw intravenously sa loob ng 4 na linggo sa pamamagitan ng central venous catheter (maaaring gamitin sa isang outpatient na batayan), kung walang kasaysayan ng anaphylaxis sa penicillins. Vancomycin 15 mg/kg IV tuwing 12 oras sa loob ng 4 na linggo
Staphylococcus aureus strains na lumalaban sa oxacillin at nafcillin	Vancomycin 15 mg/kg IV tuwing 12 oras - ang antibiotic na ito lamang, kung apektado ang katutubong balbula, gentamicin 1 mg/kg* IV tuwing 8 oras sa loob ng 2 linggo, rifampicin pasalitang 300 mg bawat 8 oras kung ang prosthetic valve ay kasama sa loob ng 6-8 na linggo ay idinagdag dito
Mga mikroorganismo ng pangkat ng NACEK	Ceftriaxone 2 g isang beses sa isang araw intravenously para sa 4 na linggo. Ampicillin 12 g/araw IV tuloy-tuloy o 2 g tuwing 4 na oras kasama ang gentamicin 1 mg/kg* IV tuwing 8 oras sa loob ng 4 na linggo	Ceftriaxone 2 g isang beses araw-araw intravenously para sa 4 na linggo o para sa 2 linggo kung ang pasyente ay sabay-sabay na tumatanggap ng gentamicin 1 mg/kg* intravenously (hanggang 80 mg) bawat 8 oras. Ang pasyente ay hindi dapat magkaroon ng kasaysayan ng anaphylaxis sa penicillin
Bakterya ng pangkat ng bituka	B-Lactam antibiotics kung napatunayan ang pagkamaramdamin (hal., ceftriaxone 2 g IV q12-24 h o ceftazidime 2 g IV q8 h) kasama ang aminoglycoside (hal, gentamicin 2 mg/kg* IV q8 h) sa loob ng 4-6 na linggo
Pseudomonas aeruginosa	Ceftazidime 2 g IV q8h o cefepime 2 g IV q8h o imipenem 500 mg IV q6h plus tobramycin 2.5 mg/kg q8h para sa 6-8 na linggo; Pinapalitan ng amikacin 5 mg/kg q12h ang tobramycin kung sensitibo ang bacteria	Ceftazidime 2 g IV q8h o cefepime 2 g IV q8h plus tobramycin 2.5 mg/kg q8h para sa 6-8 na linggo; Ang amikacin 5 mg/kg q12h ay pinapalitan ang tobramycin kung ang bacteria ay sensitibo lamang sa kamikacin
Mga strain ng Staphylococcus aureus na lumalaban sa penicillin	Para sa mga pasyente na may pinsala sa left-sided native valves: oxacillin o nafcillin 2 g intravenously tuwing 4 na oras sa loob ng 4-6 na linggo. Para sa mga pasyente na may pinsala sa right-sided native valves: oxacillin o nafcillin 2 g IV tuwing 4 na oras sa loob ng 2-4 na linggo kasama ang gentamicin 1 mg/kg* IV tuwing 8 oras sa loob ng 2 linggo Para sa mga pasyenteng may prosthetic valve: oxacillin o nafcillin 2 g IV tuwing 4 na oras para sa 6-8 na linggo kasama ang gentamicin 1 mg/kg* IV tuwing 8 oras para sa 2 linggo kasama ang rifampin na pasalita na 300 mg bawat 8 oras para sa 6-8 na linggo	Cefazolin 2 g IV q8h sa loob ng 4-6 na linggo kung ang staph ay madaling kapitan ng oxacillin o nafcillin at walang kasaysayan ng anaphylaxis sa mga penicillin. Cefazolin 2 g IV q8h para sa 2-4 na linggo kasama ang gentamicin 1 mg/kg* IV q8h para sa 2 linggo Cefazolin 2 g IV tuwing 8 oras para sa 4-6 na linggo kasama ang gentamicin 1 mg/kg* IV tuwing 8 oras para sa 2 linggo kasama ang rifampicin na pasalitang 300 mg bawat 8 oras para sa 6-8 na linggo. Vancomycin 15 mg/kg IV tuwing 12 oras - ang antibiotic lamang na ito, kung apektado ang katutubong balbula, gentamicin 1 mg/kg* IV tuwing 8 oras sa loob ng 2 linggo, rifampicin pasalitang 300 mg bawat 8 oras kung ang prosthetic valve ay kasama sa loob ng 4-6 na linggo ay idinagdag dito

* Kalkulahin ang ideal, hindi ang aktwal na timbang ng katawan kung ang pasyente ay napakataba. Kapag inireseta ang vancomycin, ang konsentrasyon nito sa serum ng dugo ay dapat na subaybayan kung ang dosis ay lumampas sa 2 g sa loob ng 24 na oras. ⁺⁺ Kung ang enterococcal endocarditis ay tumatagal ng higit sa 3 buwan at nagiging sanhi ng malalaking halaman o mga halaman sa mga prosthetic valve, ang paggamot ay dapat isagawa nang higit sa 6 na linggo. Ang ilang mga clinician ay nagdaragdag ng gentamicin 1 mg/kg IV tuwing 8 oras sa loob ng 3-5 araw sa mga pasyente na may katutubong balbula.

Pagtitistis sa puso para sa patolohiya ng balbula

Ang kirurhiko paggamot (debridement, pag-aayos ng balbula, o pagpapalit) ay madalas na ipinahiwatig para sa abscess, patuloy na impeksyon sa kabila ng antimicrobial therapy (patuloy na positibong mga kultura ng dugo o paulit-ulit na emboli), o matinding regurgitation ng valvular.

Ang oras ng interbensyon sa kirurhiko ay nangangailangan ng klinikal na paghatol. Kung ang pagpalya ng puso na dulot ng isang potensyal na maitama na sugat ay lumalala (lalo na kapag sanhi ng Staphylococcus aureus, Gram-negative bacteria, o fungi), maaaring kailanganin kaagad ang surgical treatment pagkatapos ng 24- hanggang 72 na oras na kurso ng antimicrobial therapy. Sa mga pasyenteng may prosthetic valve, maaaring kailanganin ang surgical treatment sa mga sumusunod na sitwasyon:

• Ang TTE ay nagpapakita ng valve clefting o pagkakaroon ng perivalvular abscess;
• ang balbula dysfunction ay nagiging sanhi ng pagpalya ng puso;
• ang mga paulit-ulit na embolism ay nakita;
• Ang impeksyon ay sanhi ng mga microorganism na lumalaban sa antibiotic.

[ 1 ], [ 2 ]

Tugon sa paggamot para sa infective endocarditis

Pagkatapos ng paunang therapy, ang mga pasyente na may penicillin-susceptible streptococcal endocarditis ay kadalasang bumuti ang pakiramdam at ang kanilang lagnat ay gumagaling sa loob ng 3 hanggang 7 araw. Maaaring magpatuloy ang lagnat para sa mga dahilan maliban sa impeksyon (hal., allergy sa droga, phlebitis, embolic infarction). Ang mga pasyente na may staphylococcal endocarditis ay kadalasang tumutugon nang mas mabagal sa paggamot.

Ang pag-ulit ay nangyayari sa loob ng 4 na linggo sa karamihan ng mga kaso. Minsan ang paulit-ulit na antibiotic therapy ay epektibo; sa ibang mga kaso, kailangan ang surgical treatment ng infective endocarditis. Sa mga pasyenteng walang prosthetic valve, ang pag-ulit ng endocarditis pagkatapos ng 6 na linggo ay kadalasang resulta ng isang bagong impeksiyon sa halip na isang pagbabalik. Kahit na matapos ang matagumpay na antimicrobial therapy, ang sterile emboli at valve rupture ay maaaring mangyari nang hanggang 1 taon.

Pag-iwas sa infective endocarditis

Inirerekomenda ang antimicrobial prophylaxis para sa mga pasyente na may mataas at katamtamang panganib ng infective endocarditis bago ang mga pamamaraang nauugnay sa bacteremia at kasunod na infective endocarditis. Sa karamihan ng mga kaso, ang isang solong dosis na ibinigay sa ilang sandali bago ang pamamaraan ay epektibo.