Paggamot ng congenital adrenal cortex dysfunction

Ang paggamot ng congenital adrenogenital syndrome ay binubuo ng pag-aalis ng kakulangan ng glucocorticoids at hyperproduction ng corticosteroids, na may anabolic at virilizing effect.

Ang glucocorticoid therapy para sa congenital adrenogenital syndrome ay substitution therapy. Ang feedback ng pituitary-adrenal cortex system ay naibalik, at sa gayon ang pagtaas ng pagtatago ng ACTH ng pituitary ay inhibited, na humahantong sa pagsugpo sa pagtatago ng androgens ng adrenal cortex. Bilang isang resulta, ang pagbuo ng mga intermediate na produkto ng biosynthesis - 17-hydroxyprogesterone at progesterone - ay bumababa, at, dahil dito, ang parehong biosynthesis at pagtatago ng androgens. Sa matagal na paggamit ng glucocorticoids (prednisolone, atbp.), Bumababa ang virilization ng katawan. Bilang resulta ng pag-alis ng "androgen brake" mula sa "target" na mga organo, ang feminization ay nangyayari sa mga batang babae at babae, ang mga glandula ng mammary ay nabuo sa ilalim ng impluwensya ng kanilang sariling mga ovarian hormone, at ang panregla ay naibalik. Ang karagdagang pangangasiwa ng mga sex hormone ay karaniwang hindi kinakailangan. Sa mga lalaki, nangyayari ang totoong sekswal na pag-unlad, lumilitaw ang spermatogenesis, at kung minsan ang mga pormasyon na tulad ng tumor sa mga testicle ay nawawala.

Upang mabilis na sugpuin ang aktibidad ng adrenocorticotropic at androgenic hyperfunction ng adrenal cortex, inirerekumenda na simulan ang paggamot na may mataas na dosis ng dexamethasone na ginagamit upang magsagawa ng mga differential diagnostic test: 4 na tablet (2 mg) ng dexamethasone ang ibinibigay tuwing 6 na oras sa loob ng 2 araw, na sinusundan ng pagbaba sa 0.5-1 mg (1-2 tablets). Pagkatapos ang mga pasyente ay karaniwang inililipat sa prednisolone. Kung ang diagnosis ng congenital adrenogenital syndrome ay walang pag-aalinlangan, pagkatapos ay ang prednisolone ay inireseta sa 10 mg / araw para sa 7-10 araw, pagkatapos nito ang paglabas ng 17-KS sa ihi o ang antas ng 17-hydroxyprogesterone sa dugo ay muling tinutukoy. Depende sa mga resulta na nakuha, ang dosis ng prednisolone ay nadagdagan o nabawasan. Sa ilang mga kaso, ang isang kumbinasyon ng iba't ibang mga steroid na gamot ay kinakailangan. Halimbawa, kung ang isang pasyente ay nagpapakita ng mga palatandaan ng kakulangan sa adrenal, kinakailangang gumamit ng mga glucocorticoid na malapit sa pagkilos sa natural na hormone na cortisol. Kasabay nito, ang deoxycorticosterone acetate (DOXA) ay ibinibigay din, at ang table salt ay idinaragdag sa pagkain ayon sa panlasa, karaniwang 6-10 g bawat araw. Ang parehong paggamot ay inireseta para sa salt-wasting form ng sakit.

Ang talahanayan ay nagpapakita ng kalahating buhay, ibig sabihin, ang kalahating panahon ng pagkilos, ng ilang sintetikong steroid analogue na may kaugnayan sa kanilang glucocorticoid at mineralocorticoid na aktibidad. Ang data sa aktibidad na ito ay ibinibigay na may kaugnayan sa corticosol, ang tagapagpahiwatig na kung saan ay kinuha bilang isa.

Aktibidad ng iba't ibang mga gamot na glucocorticoid

Paghahanda	Biyolohikal na kalahating buhay, min	Protein binding, %	Aktibidad
			Glucocorticoid	Mineral corticoid
Cortisol Cortisone Prednisolone Prednisone Dexamethasone Aldosterone	80 30 200 60 240 50	79 75 73.5 72 61.5 67	1 0.8 4.0 3.5 30 0.3	1 0.6 0.4 0.4 0 500-1000

Ang isang paghahambing na pagsusuri ng iba't ibang mga gamot na ginagamit namin upang gamutin ang congenital adrenogenital syndrome ay nagpakita na ang pinaka-angkop na mga gamot ay dexamethasone at prednisolone. Bilang karagdagan, ang prednisolone ay may ilang sodium-retaining properties, na positibo sa paggamot ng mga pasyente na may kamag-anak na kakulangan sa mineralocorticoid. Sa ilang mga kaso, ang isang kumbinasyon ng mga gamot ay kinakailangan. Kaya, kung ang prednisolone sa isang dosis na 15 mg ay hindi binabawasan ang paglabas ng 17-KS sa mga normal na halaga, kung gayon ang isang gamot ay dapat na inireseta na mas masiglang pinipigilan ang pagtatago ng ACTH, halimbawa, dexamethasone sa 0.25-0.5-1 mg / araw, mas madalas na pinagsama sa 5-10 mg ng prednisolone. Ang dosis ng gamot ay tinutukoy ng kondisyon ng pasyente, ang kanyang presyon ng dugo, paglabas ng 17-KS at 17-OCS na may ihi at ang antas ng 17-hydroxyprogesterone sa dugo.

Dahil sa mga kahirapan sa pagpili ng pinakamainam na dosis ng gamot, ipinapayong simulan ang paggamot sa isang setting ng ospital sa ilalim ng kontrol ng 17-KS excretion sa ihi at ang antas ng 17-hydroxyprogesterone sa dugo. Kasunod nito, ito ay ipinagpatuloy sa isang outpatient na batayan sa ilalim ng patuloy na pagmamasid sa dispensaryo.

Ang paggamot sa mga pasyente na may congenital adrenogenital syndrome ay dapat na tuluy-tuloy at panghabambuhay. Ang average na dosis ng prednisolone ay karaniwang 5-15 mg/araw. Kung ang pasyente ay bumuo ng isang intercurrent na sakit, ang dosis ay nadagdagan depende sa kurso ng sakit, kadalasan sa pamamagitan ng 5-10 mg. Ang mga side effect ng glucocorticoids ay napakabihirang, sinusunod lamang sa mga kaso ng paglampas sa physiological dosis ng gamot at maaaring mahayag bilang isang kumplikadong mga sintomas ng sakit na Itsenko-Cushing (pagkuha ng timbang, paglitaw ng maliwanag na mga marka ng kahabaan sa katawan, matronism, hypertension). Ang labis na dosis ng glucocorticoids kung minsan ay humahantong sa osteoporosis, pagbaba ng kaligtasan sa sakit, pagbuo ng gastric ulcer at duodenal ulcer. Upang mapupuksa ang mga phenomena na ito, kinakailangan na unti-unting bawasan ang mga dosis sa ilalim ng kontrol ng paglabas ng 17-KS sa ihi o ang antas ng 17-hydroxyprogesterone sa dugo. Sa anumang kaso ay hindi dapat kanselahin o maantala ang paggamot.

Minsan ang mga pasyente na may congenital adrenogenital syndrome ay hindi ginagamot nang tama, sa pamamagitan ng pagrereseta ng malalaking dosis ng glucocorticoids, paggamit ng pasulput-sulpot na paggamot, at paghinto ng mga glucocorticoid sa mga intercurrent na sakit (sa halip na dagdagan ang dosis). Ang pagtanggi sa gamot, kahit na sa maikling panahon, ay nagiging sanhi ng pagbabalik ng sakit, na kung saan ay ipinahayag sa pamamagitan ng isang pagtaas sa paglabas ng 17-KS sa ihi. Bilang karagdagan, na may mahabang pahinga sa paggamot at sa mga hindi ginagamot na mga pasyente, ang adenomatosis o tumor ng adrenal cortex, microcystic degeneration ng mga ovary sa mga batang babae at babae, at mga parang tumor na pormasyon ng mga testicle sa mga lalaki ay maaaring bumuo. Sa ilang mga kaso, sa kawalan ng paggamot, ang mga pasyente ay unti-unting nakakaranas ng pag-ubos ng adrenal cortex na may pagpapakita ng talamak na adrenal insufficiency bilang resulta ng matagal na hyperstimulation ng ACTH.

Sa paggamot ng hypertensive form ng sakit, ang mga hypotensive agent ay ginagamit kasama ng glucocorticoids. Ang paggamit ng mga hypotensive agent lamang ay hindi epektibo. Sa form na ito, ang paulit-ulit na paggamot na may glucocorticoids ay lalong mapanganib, dahil ito ay nag-aambag sa mga komplikasyon sa cardiovascular system at bato, na humahantong sa patuloy na hypertension.

Hindi tulad ng virile (uncomplicated) na anyo ng sakit, kapag tinatrato ang mga pasyente na may congenital adrenogenital syndrome na may hypertensive form, dapat tumuon hindi lamang sa data ng 17-CS excretion sa ihi, na kung minsan ay maaaring hindi masyadong mataas kahit na may mataas na hypertension. Bilang karagdagan sa klinikal na data, ang kawastuhan ng sapat na therapy ay tinutukoy ng mga resulta ng isang fractional na pag-aaral ng 17-OCS excretion sa ihi, lalo na ang deoxycortisol. Hindi tulad ng iba pang mga anyo, ang resulta ng paggamot sa mga pasyente na may hypertensive form ng congenital adrenogenital syndrome ay nakasalalay sa napapanahong pagsisimula ng therapy at ang kalubhaan ng hypertension sa simula nito.

Ang mga pasyente na may salt-wasting form ng congenital adrenogenital syndrome ay namamatay sa maagang pagkabata nang walang paggamot. Ang mga dosis ng glucocorticoid na gamot ay pinili sa parehong paraan tulad ng para sa virile (uncomplicated) form ng sakit. Ang paggamot ay dapat magsimula sa parenteral (dahil sa madalas na pagsusuka at pagtatae) {administrasyon ng mga gamot na glucocorticoid. Kasama ng glucocorticoids, ang mga mineralocorticoid substance ay inireseta: table salt ay idinagdag sa pagkain (para sa mga bata - 3-5 g, para sa mga matatanda - 6-10 g bawat araw).

Sa mga unang buwan ng paggamot, inirerekumenda na magbigay ng 0.5% na solusyon ng langis ng deoxycorticosterone acetate (DOXA) 1-2 ml intramuscularly araw-araw, depende sa kondisyon ng pasyente, sa loob ng 10-15 araw na may unti-unting pagbaba sa pang-araw-araw na dosis (ngunit hindi bababa sa 1 ml) o isang pagtaas sa pagitan ng 1 ml ng mga iniksyon (bawat 1 ml).

Sa kasalukuyan, sa halip na ang solusyon ng langis ng DOXA, ang paghahanda ng tablet na Cortinef (Florinef) ay ginagamit, na may nakararami na epekto ng mineralocorticoid. Ang isang tablet ay naglalaman ng 0.0001 o 0.001 g ng paghahanda. Ang paggamot ay dapat magsimula sa isang % na tableta sa umaga na may unti-unting pagtaas sa dosis alinsunod sa klinikal at biochemical na data. Ang tinatayang maximum na pang-araw-araw na dosis ng paghahanda ay 0.2 mg. Ang isang side effect ng Cortinef ay fluid retention (edema). Kung ang pang-araw-araw na pangangailangan para sa paghahanda ay higit sa 0.05 mg, kinakailangan na bawasan ang dosis ng mga gamot na glucocorticoid (prednisolone) upang maiwasan ang labis na dosis. Ang dosis ay pinili para sa bawat pasyente nang paisa-isa. Ang pagkawala ng mga sintomas ng dyspeptic, pagtaas ng timbang, pag-aalis ng dehydration, normalisasyon ng balanse ng electrolyte ay mga tagapagpahiwatig ng isang positibong epekto ng mga paghahanda.

Ang kirurhiko paggamot ng mga pasyente na may congenital adrenogenital syndrome ay ginagamit upang maalis ang binibigkas na virilization ng panlabas na genitalia sa mga indibidwal na may genetic at gonadal na babaeng kasarian. Ito ay idinidikta hindi lamang ng pangangailangang kosmetiko. Ang heterosexual na istraktura ng panlabas na genitalia kung minsan ay humahantong sa pathological na pagbuo ng personalidad at maaaring maging sanhi ng pagpapakamatay. Bilang karagdagan, ang abnormal na istraktura ng panlabas na genitalia ay nakakasagabal sa normal na buhay sekswal.

Ang paggamot na may glucocorticoids sa post-pubertal age ay nagdudulot ng mabilis na pagkababae ng katawan ng mga pasyenteng may babaeng genetic at gonadal sex, pag-unlad ng mammary glands, matris, puki, at pagsisimula ng regla. Samakatuwid, ito ay kanais-nais na magsagawa ng plastic reconstruction ng panlabas na genitalia sa lalong madaling panahon pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot (hindi mas maaga kaysa sa 1 taon). Sa ilalim ng impluwensya ng glucocorticoid therapy, ang pasukan sa puki ay makabuluhang lumalawak, bumababa ang pag-igting ng klitoris, na teknikal na pinapadali ang operasyon. Kapag nagsasagawa ng mga reconstructive surgeries ng external genitalia sa mga batang babae at babae na may congenital adrenogenital syndrome, kinakailangan na sumunod sa prinsipyo ng maximum approximation sa normal na pagsasaayos ng external genitalia ng babae, tinitiyak ang naaangkop na cosmetic effect at ang posibilidad ng sekswal na aktibidad, at pagkatapos ay ang pagganap ng reproductive function. Kahit na may matinding virilization ng external genitalia (penis-shaped clitoris na may penile urethra) na may compensatory therapy na may glucocorticoids, ang tanong ng pagbuo ng isang artipisyal na puki ay hindi kailanman lumitaw; ito ay bubuo sa panahon ng paggamot sa normal na laki nito.

Paggamot ng mga pasyente na may congenital adrenogenital syndrome sa panahon ng pagbubuntis

Sa wastong paggamot, kahit na nagsimula sa pagtanda, ang normal na pag-unlad ng sekswal, pagbubuntis at panganganak ay posible. Sa panahon ng pagbubuntis, kinakailangang isaalang-alang na ang mga ito ay mga pasyente na may kakulangan ng glucocorticoid ng adrenal cortex. Dahil dito, sa ilalim ng anumang nakababahalang kondisyon, nangangailangan sila ng karagdagang pangangasiwa ng glucocorticoids. Sa karamihan sa kanila, ang matagal na pagkakalantad sa androgens ay humahantong sa hindi pag-unlad ng endometrium at myometrium. Ang bahagyang pagtaas sa mga antas ng androgen na may hindi sapat na dosis ng prednisolone ay pumipigil sa normal na kurso ng pagbubuntis at kadalasang humahantong sa kusang pagwawakas nito.

Ang ilang mga mananaliksik ay nagtatag na ang mga pasyente na may congenital adrenogenital syndrome ay may kakulangan sa estriol sa panahon ng pagbubuntis. Lumilikha din ito ng panganib ng pagkalaglag. Sa isang mataas na antas ng androgens sa katawan ng isang buntis dahil sa isang hindi sapat na dosis ng prednisolone, ang intrauterine virilization ng panlabas na genitalia ay posible para sa isang babaeng fetus. Dahil sa mga tampok na ito, ang paggamot ng mga pasyente na may congenital adrenogenital syndrome sa panahon ng pagbubuntis ay dapat isagawa sa ilalim ng mahigpit na kontrol ng 17-KS excretion sa ihi o mga antas ng 17-hydroxyprogesterone sa dugo, na dapat manatili sa loob ng normal na mga limitasyon. Sa huling buwan ng pagbubuntis o sa kaso ng nanganganib na pagkalaglag, ang pasyente ay dapat ilagay sa isang maternity hospital at, kung kinakailangan, ang dosis ng prednisolone ay dapat na dagdagan o ang mga estrogen at gestagens ay dapat na ibigay din. Sa kaso ng nanganganib na pagkalaglag dahil sa isthmic-cervical insufficiency, kung minsan ay kinakailangan na maglagay ng mga tahi sa cervix. Ang maagang ossification ng skeleton ay nagreresulta sa isang makitid na pelvis, na karaniwang nangangailangan ng paghahatid sa pamamagitan ng cesarean section.

Pagpili ng kasarian sa mga pasyente na may congenital adrenogenital syndrome

Minsan sa pagsilang, ang isang bata na may genetic at gonadal sex ay nagkakamali sa pagtatalaga ng male sex dahil sa binibigkas na panlalaki ng panlabas na ari. Sa kaso ng binibigkas na pubertal virilization, ang mga kabataan na may tunay na babaeng kasarian ay inaalok na baguhin ang kanilang kasarian sa lalaki. Ang paggamot na may glucocorticoids ay mabilis na humahantong sa feminization, pag-unlad ng mga glandula ng mammary, hitsura ng regla, hanggang sa pagpapanumbalik ng reproductive function. Sa kaso ng congenital adrenogenital syndrome sa mga indibidwal na may genetic at gonadal na babaeng kasarian, ang tanging naaangkop na pagpipilian ay ang babaeng civil sex.

Ang pagpapalit ng kasarian sa kaso ng maling pagpapasiya nito ay isang napakakomplikadong isyu. Dapat itong malutas sa pinakamaagang posibleng edad ng pasyente pagkatapos ng komprehensibong pagsusuri sa isang dalubhasang ospital, konsultasyon sa isang sexologist, psychiatrist, urologist at gynecologist. Bilang karagdagan sa mga endocrine-somatic na kadahilanan, dapat isaalang-alang ng doktor ang edad ng pasyente, ang lakas ng kanyang psychosocial at psychosexual na mga saloobin, ang uri ng kanyang nervous system. Ang patuloy at may layuning sikolohikal na paghahanda ay kinakailangan kapag nagbabago ng kasarian. Ang paunang paghahanda at kasunod na pagbagay kung minsan ay nangangailangan ng 2-3 taon. Ang mga pasyente na nagpapanatili ng maling itinalagang kasarian ng lalaki ay tiyak na mapapahamak sa kawalan, madalas na kumpletong imposibilidad ng buhay dahil sa isang depekto sa pag-unlad ng "penis", patuloy na paggamit ng androgens laban sa background ng glucocorticoid therapy. Sa ilang mga kaso, kinakailangan na mag-resort sa pag-alis ng mga panloob na genital organ (uterus na may mga appendage), na kadalasang humahantong sa pag-unlad ng malubhang post-castration syndrome. Ang pagpapanatili ng kasarian ng lalaki sa mga pasyenteng may genetic at gonadal na kasarian ng babae ay maaaring ituring na isang medikal na error o bunga ng hindi sapat na seryosong sikolohikal na paghahanda ng pasyente.

Ang pagbabala para sa buhay at aktibidad sa trabaho na may napapanahong paggamot ay kanais-nais. Sa hindi regular na paggamot, lalo na ang hypertensive at salt-wasting forms ng congenital adrenogenital syndrome, ang mga pasyente ay maaaring magkaroon ng mga komplikasyon (halimbawa, patuloy na hypertension), na humahantong sa kapansanan.

Klinikal na pagsusuri ng mga pasyente na may congenital adrenogenital syndrome

Upang mapanatili ang therapeutic effect na nakuha sa lahat ng anyo ng congenital adrenogenital syndrome, ang panghabambuhay na paggamit ng glucocorticoids ay kinakailangan, na nangangailangan ng patuloy na pagmamasid sa dispensaryo ng mga pasyente ng isang endocrinologist. Hindi bababa sa 2 beses sa isang taon, sinusuri niya ang mga ito at nag-aayos ng mga pagsusuri ng isang gynecologist at urologist. Ang isang pag-aaral ng excretion ng 17-KS na may ihi o ang antas ng 17-hydroxyprogesterone sa dugo ay dapat ding isagawa nang hindi bababa sa 2 beses sa isang taon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]