Paggamot ng pulmonya

Ang kumplikadong paggamot ng pulmonya ay dapat na naglalayong sugpuin ang impeksiyon, pagpapanumbalik ng pulmonary at pangkalahatang paglaban, pagpapabuti ng pagpapaandar ng paagusan ng bronchi, at pag-aalis ng mga komplikasyon ng sakit.

Mga indikasyon para sa ospital

Ang unang tanong na dapat magpasya ang isang doktor ay kung saan dapat gamutin ang isang pasyente na may community-acquired pneumonia: sa isang ospital o sa bahay? Ayon sa mga modernong konsepto, karamihan sa mga pasyente na may hindi komplikadong community-acquired pneumonia ay maaaring gamutin sa bahay.

Basahin din: Pneumonia - Regimen ng paggamot at nutrisyon Mga antibacterial na gamot para sa paggamot ng pulmonya Pathogenetic na paggamot ng pulmonya Symptomatic na paggamot ng pneumonia Paglaban sa mga komplikasyon ng talamak na pulmonya Physiotherapy, exercise therapy, breathing exercises para sa pneumonia Sanatorium at resort na paggamot at rehabilitasyon para sa pulmonya

Mga indikasyon para sa pagpapaospital ng mga pasyenteng may community-acquired pneumonia (European Respiratory Society, 1997)

• Septic shock
• PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 _> 50 mmHg kapag humihinga _{ng hangin sa silid}
• Leukopenia < 4 x 70 ⁹ /l o leukocytosis > 20 x 10 ⁹ /l
• Anemia (hemoglobin < 90 g/l o hematocrit < 30%)
• Kabiguan ng bato (urea > 7 mmol/l)
• Mga indikasyon sa lipunan (kawalan ng kakayahang pangalagaan ang pasyente sa bahay)

Ang mga pangunahing kadahilanan na tumutukoy sa desisyon sa lugar ng paggamot ng isang pasyente na may pneumonia ay ang kalubhaan ng sakit, ang pagkakaroon ng mga komplikasyon, pati na rin ang mga kadahilanan ng panganib para sa isang hindi kanais-nais na kurso ng sakit at isang nakamamatay na kinalabasan. Gayunpaman, dapat tandaan na ang pangwakas na desisyon sa pagpapaospital ay maaaring maimpluwensyahan ng panlipunan at pang-araw-araw na mga kadahilanan, tulad ng imposibilidad ng pag-aalaga sa pasyente sa bahay.

Sa mga malubhang kaso ng pulmonya, na nauugnay sa mataas na dami ng namamatay, ang pasyente ay dapat na maospital sa intensive care unit o resuscitation unit (ICU). Sa kasalukuyan, ang mga pangunahing indikasyon para sa pagpapaospital ng isang pasyente sa ICU ay ang mga sumusunod:

• rate ng paghinga > 30;
• ang pangangailangan para sa artipisyal na bentilasyon;
• radiological sign ng mabilis na pag-unlad ng pneumonia (pagtaas sa laki ng pneumonic infiltration > 50% sa loob ng 48 oras);
• septic shock (ganap na indikasyon);
• ang pangangailangan na mangasiwa ng mga gamot na vasopressor upang mapanatili ang systemic arterial pressure;
• matinding respiratory failure, lalo na ang ratio ng arterial oxygen tension sa fraction ng oxygen sa inspired gas mixture (PaO2/PCO2) <250 (o <200 sa COPD) at mga palatandaan ng respiratory muscle fatigue;
• talamak na pagkabigo sa bato;
• diuresis <30 ml/h;
• iba pang mga komplikasyon ng pulmonya, kabilang ang disseminated intravascular coagulation syndrome, meningitis, atbp.

Etiotropic na paggamot ng pneumonia

Ang mga antibacterial na gamot ay ang batayan ng paggamot sa pulmonya. Ang pagpili ng pinaka-epektibo ay nakasalalay sa maraming mga kadahilanan, pangunahin sa katumpakan ng pagkilala sa pathogen ng pulmonya, pagpapasiya ng pagiging sensitibo nito sa mga antibiotics at maagang pagsisimula ng sapat na paggamot ng pneumonia na may mga antibiotics. Gayunpaman, kahit na may isang well-equipped microbiological laboratoryo, ang etiology ng pneumonia ay maaaring maitatag lamang sa 50-60% ng mga kaso. Bukod dito, ito ay tumatagal ng hindi bababa sa 24-48 na oras upang makuha ang mga resulta ng microbiological analysis, habang ang antibiotic na paggamot ng pulmonya ay dapat na inireseta kaagad pagkatapos maitatag ang diagnosis ng pneumonia.

Dapat ding tandaan na sa 10-20% ng mga kaso ang pneumonia ay sanhi ng bacterial associations (mixed infection), halimbawa, "typical" at "atypical" (intracellular) pathogens (mycoplasma, chlamydia, legionella, atbp.). Ang huli, tulad ng nalalaman, ay hindi maaaring makita ng mga klasikal na pamamaraan ng microbiological na pananaliksik, na lumilikha ng malubhang kahirapan sa pagpili ng sapat na etiotropic na paggamot.

Sa pagsasaalang-alang na ito, ang paunang pagpili ng antibyotiko ay karaniwang empirical sa kalikasan at batay sa isang pagsusuri ng partikular na klinikal at epidemiological na sitwasyon kung saan ang isang partikular na pasyente ay nagkaroon ng pulmonya, at isinasaalang-alang ang mga kadahilanan na nagpapataas ng panganib ng impeksyon sa isang partikular na pathogen.

Pagpili ng antibiotic para sa empirical na paggamot ng community-acquired pneumonia

Alalahanin natin na ang pinakakaraniwang pathogens ng community-acquired pneumonia ay:

• pneumococci (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• Moraxella (Moraxella catarrhalis)
• mycoplasmas (Mycoplasma spp.);
• chlamydia (Chlamydophila o Chlamydia pneumoniae),
• Legionella (Legionella spp.).

Bukod dito, ang impeksyon ng pneumococcal ay bumubuo ng higit sa kalahati ng mga kaso ng pneumonia na nakuha sa komunidad, at isa pang 25% ng mga kaso ng pneumonia ay sanhi ng Haemophilus influenzae, Moraxella o mga intracellular microorganism. Mas madalas (sa 5-15% ng mga kaso), ang mga sanhi ng pulmonya na nakuha ng komunidad ay ilang gram-negatibong bakterya ng pamilyang Enterobakteriaceae, Staphylococcus aureus, anaerobic bacteria, Pseudomonas aeruginosa at iba pa. Dapat alalahanin na sa mga nagdaang taon, ang bilang ng mga strain ng pneumococci at iba pang mga pathogen na lumalaban sa droga ay tumaas nang malaki, na makabuluhang kumplikado ang pagpili ng isang sapat na antibacterial agent para sa etiotropic na paggamot ng pneumonia na nakuha ng komunidad.

Ipinapakita ng talahanayan ang pinakamahalagang salik sa pagbabago na nagpapataas ng panganib ng impeksyon sa mga strain ng pneumococci na lumalaban sa antibiotic, gram-negative bacteria at Pseudomonas aeruginosa.

Pagbabago ng mga kadahilanan na nagpapataas ng panganib ng impeksyon sa ilang mga pathogen (ayon kay H. Cossiere et al., 2000)

Mga nakakalason na pathogen	Pagbabago ng mga kadahilanan
Pneumococci na lumalaban sa penicillin, lumalaban sa droga	Edad higit sa 65 taon Reseta ng beta-lactam antibiotics sa loob ng huling | 3 buwan Alkoholismo Mga kondisyon at sakit sa immunosuppressive (kabilang ang glucocorticoid therapy) Ang pagkakaroon ng maraming magkakatulad na sakit Mga batang pumapasok sa mga nursery/kindergarten
Gram-negatibong enterobacteria	Mga residente ng mga nursing home Mga magkakasamang sakit sa baga at puso Ang pagkakaroon ng maraming magkakatulad na sakit Kamakailang antibiotic na paggamot para sa pulmonya
Pseudomonas aeruginosa	Mga sakit na may mga pagbabago sa istraktura ng mga baga (hal., bronchiectasis) Corticosteroid therapy (higit sa 10 mg prednisolone bawat araw) Pag-inom ng malawak na spectrum na antibiotic nang higit sa 7 araw sa nakaraang buwan Hindi magandang nutrisyon

Sa kasalukuyan, ang isang malaking bilang ng mga empirical na regimen sa paggamot para sa community-acquired pneumonia ay iminungkahi, kung saan ang kagustuhan ay ibinibigay sa ilang mga antibacterial na gamot.

Ayon sa domestic at karamihan sa mga rekomendasyong European, ang mga gamot na pinili para sa paggamot ng community-acquired pneumonia na may banayad hanggang katamtamang kalubhaan ay aminopenicillins (amoxicillin, amoxicillin/clavulanic acid, amoxicillin) at modernong macrolides (clarithromycin, azithromycin, roxithromycin, spiramycin, atbp.). Sa mga pasyente na may mga kadahilanan ng panganib, ipinapayong magreseta ng pinagsamang paggamot ng pneumonia na may mga beta-lactams (pangalawa at pangatlong henerasyon na cephalosporins, amoxicillin, atbp.) Kasabay ng "bagong" macrolides. Posible rin ang monotherapy na may "respiratory" fluoroquinolones ng ikatlo at ikaapat na henerasyon (levofloxacin, moxifloxacin).

Ang Amoxicillin ay isang modernong gamot mula sa aminopeptic cillip group. Ang pagkilos nito ay umaabot sa gram-positive at gram-negative microflora (streptococci, pneumococci, Haemophilus influenzae, Moraxella, Escherichia coli, Proteus, Legionella, Helicobacter, atbp.). Ang Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter, atbp. ay hindi sensitibo sa amoxicillin.

Ang amoxicillin ay isang derivative ng ampicillin, ngunit higit na nahihigitan ito sa mga pharmacokinetic na katangian nito at mas aktibo laban sa pneumococci. Dahil sa mataas na bioavailability nito (mga 85-90%), ang amoxicillin ay itinuturing na pinakamahusay na oral antibiotic sa buong mundo. Ang karaniwang dosis para sa mga matatanda kapag kinuha nang pasalita ay 0.5-1.0 g 3 beses sa isang araw, at kapag pinangangasiwaan nang parenteral (intravenously o intramuscularly) - 1 g bawat 8-12 na oras.

Ang Amoxicillin/clavulanate (Amoxiclov, Augmentin) ay isang kumbinasyong gamot ng amoxicillin at PA at clavulanic acid, na isang inhibitor ng beta-lactamases na ginawa ng maraming modernong strain ng staphylococci, gram-negative bacteria at ilang anaerobes at sinisira ang beta-lactam ring ng pepicilins, cephalosporins at monobactams. Dahil sa kakayahan ng clavulanic acid na pigilan ang negatibong epekto ng bacterial beta-lactamases, ang spectrum ng pagkilos ay makabuluhang pinalawak at ang aktibidad ng amoxicillin laban sa karamihan ng staphylococci, gram-negative bacteria, non-spore-forming anaerobes at ilang mga strain ng Klebsiella spp. at E. coli ay makabuluhang nadagdagan.

Ang aktibidad ng Amoxiclav laban sa pneumococci ay hindi naiiba sa amoxicillin (walang clavulanate), dahil ang pneumococci ay hindi naglalabas ng beta-lactamases. Tulad ng amoxicillin, ang amoxiclav ay hindi epektibo sa paggamot sa mga impeksyong dulot ng Pseudomonas aeruginosa. Ang Amoxiclav ay inireseta nang pasalita sa 375-625 mg (para sa amoxicillin) 3 beses sa isang araw sa anyo ng mga tablet o pulbos para sa suspensyon. Parenterally, ang gamot ay ibinibigay sa 1.2 g tuwing 6-8 na oras.

Ang Ampicillin ay kabilang din sa aminopepicilin group at kahawig ng amoxicillin sa spectrum ng pagkilos nito, na nakakaapekto sa gram-positive at, sa isang mas mababang lawak, gram-negative na flora, kabilang ang streptococcus, pneumococcus, Escherichia coli, Proteus, Moraxella, atbp. Ang gamot ay hindi gaanong aktibo kaysa sa amoxicillin, ngunit ang protoxic na reaksyon nito ay hindi gaanong aktibo kaysa sa amoxicillin, at ang protoxic na reaksyon nito ay hindi gaanong aktibo kaysa sa amoxicillin. paggamit ng mataas na dosis ng gamot. Ang parenteral ampicillin ay inireseta sa isang pang-araw-araw na dosis ng 2-4 g, nahahati sa 3-4 na administrasyon. Karamihan sa mga strain ng staphylococci ay hindi sensitibo sa ampicillin. Gayunpaman, kapag gumagamit ng "protected" na ampicillin (ampicillin / sulbactam), lumalawak ang spectrum ng pagkilos nito at nagiging aktibo ang gamot laban sa maraming strain ng Staphylococcus aureus at Staphylococcus epidermidis.

Sa medikal na kasanayan, ang pinagsamang gamot na ampiox na may nakapirming ratio ng ampicillin at oxacillin (2:1 para sa parenteral administration) ay naging laganap. Sa teorya, ang ampiox ay may mga katangian na likas sa parehong mga bahagi. Ang Oxacillin ay kilala bilang isa sa mabisang gamot na anti-staphylococcal, na nagpapakita ng aktibidad nito laban sa penicillin-resistant staphylococcus (PRSA), na lumalaban sa ampicillin at iba pang "hindi protektadong" aminopenicillins. Samantala, ang aktibidad ng oxacillin laban sa pneumococci at streptococci ay medyo mababa. Ang gamot ay hindi aktibo laban sa lahat ng gram-negative aerobes, enterococci, lahat ng anaerobes at intracellular pathogens.

Gayunpaman, ang isang mahalagang pag-aari ng oxacillin, na bahagi ng ampiox, ay hanggang ngayon ay isinasaalang-alang ang kakayahang magbigkis ng penicillinase (ß-lactamase) ng gram-negative na bakterya at sa gayon ay pinipigilan ang mga bakteryang ito na sirain ang beta-lactam ring ng ampicillin. Gayunpaman, sa kasalukuyan, ang positibong katangian ng oxacillin ay tila lubhang kaduda-dudang, dahil karamihan sa mga gramo-negatibong mikroorganismo ay gumagawa ng beta-lactamases, na sa katunayan ay sumisira sa parehong bahagi ng ampiox. Sa madaling salita, ang pagiging epektibo ng ampiox laban sa gram-negative na mga pathogen sa karamihan ng mga kaso ay hindi masyadong mataas. Bilang karagdagan, ang nilalaman ng oxacillin sa ampiox (1/3 lamang ng pinagsamang gamot) ay malinaw na hindi sapat para sa epektibong pagkilos sa staphylococci.

Kaya, ang kumbinasyon ng ampicillin at oxacillin sa ampiox ay kasalukuyang lumilitaw na ganap na hindi makatwiran at luma na. Higit na mas epektibo ang paggamit ng "protected" na ampicillin/sulbactam o amoxiclav, na, kung kinakailangan, ay maaaring isama sa pagbibigay ng sapat na dosis ng "pure" oxacillin, aminoglycosides (gentamicin, amikacin) o iba pang antistaphylococcal na gamot.

Ang Macrolides ay isang pangkat ng mga antibiotic na lubos na aktibo laban sa gram-positive na cocci (streptococci, pneumococci, Staphylococcus aureus at Staphylococcus epidermidis), ilang gram-negative bacteria (Haemophilus influenzae), ilang anaerobes (B./ragilis, clostridia, atbp.), at intracellular, myoplasma, myoplasma, at intracellular pathogens campylobacter, rickettsia, atbp.). Ang mga macrolides ay hindi epektibo laban sa gram-negative na bacteria ng E. coli family, Pseudomonas aeruginosa, enterococci, at ilang iba pa.

Sa kasalukuyan, ang tinatawag na "bagong" macrolides ng III-IV na henerasyon ay pangunahing ginagamit para sa paggamot ng pneumonia:

• clarithromycin;
• roxithromycin;
• azithromycin;
• spiramycin.

Ang oral na pangangasiwa ng "lumang" macrolides (erythromycin, oleandomycin) ay hindi inirerekomenda dahil sa kakulangan ng maaasahang impormasyon sa pagiging epektibo at bioavailability ng mga magagamit na komersyal na paghahanda ng erythromycin. Kung kinakailangan, maaaring gamitin ang parenteral erythromycin, na ibinibigay sa intravenously sa pamamagitan ng jet stream o pagbubuhos sa isang dosis na 0.2-0.5 g 4 beses sa isang araw. Ang Talahanayan 3.19 ay nagpapakita ng tinatayang pang-araw-araw na dosis ng "bagong" macrolides na inirerekomenda para sa paggamot ng community-acquired pneumonia.

Mga dosis ng "bagong" macrolides sa paggamot ng pneumonia sa mga matatanda (ayon kay Yu.B. Belousov at SM Shotunov, 2001)

Macrolide na gamot	Mga dosis
	Kapag kinuha sa bibig	Kapag pinangangasiwaan ng intravenously
Spiramycin	6-9 milyong IU (2-3 g) bawat araw sa 2 hinati na dosis, anuman ang pagkain	4.5-9 milyong IU bawat araw sa 2 dosis
Roxithromycin	0.15-0.3 2 beses sa isang araw bago kumain	-
Clarithromycin	0.25-0.5 2 beses sa isang araw, anuman ang paggamit ng pagkain	500 mg bawat araw sa loob ng 5 araw, pagkatapos ay pasalita para sa isa pang 5 araw
Aethromycin	0.5-1.0 g isang beses sa isang araw isang oras o 2 oras pagkatapos kumain
	5-araw na kurso: ika-1 araw - 0.5-1 g isang beses sa isang araw; kasunod na mga araw: 0.25-0.5 g bawat araw
	3-araw na kurso: araw-araw 0.5-1 g 1 oras bawat araw

Ang mga cephalosporins ay kabilang din sa ß-lactam antibiotics at may malawak na spectrum ng aktibidad na antibacterial, kumikilos sa gram-negative at gram-positive na flora at nagiging sanhi ng mga allergic reaction ng 5-10 beses na mas madalas. Sa community-acquired pneumonia, kadalasang ginagamit ang cephalosporins ng ikalawa at ikatlong henerasyon.

Sa mga banayad na kaso ng pulmonya, lalo na kapag ginagamot ang mga pasyente sa bahay, inirerekomenda na gamitin ang oral na pangalawang henerasyong gamot na cefuroxime (Ketocef, Zinacef), na may mataas na aktibidad laban sa pneumococci at ilang gramo-negatibong bakterya - Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, E. Coli, atbp. Ang gamot ay kinuha pagkatapos ng isang 02 mg araw na dosis ng a02 mg. Sa mas matinding mga kaso ng sakit, ang cefuroxime ay pinangangasiwaan ng intravenously o intramuscularly sa isang dosis na 750-1500 mg 3 beses sa isang araw.

Sa mga nagdaang taon, kapag ang parenteral na pangangasiwa ng cephalosporins ay kinakailangan, ang mga ikatlong henerasyong gamot ay mas madalas na ginagamit - cefotaxime at ceftriaxone. Nahihigitan nila ang iba pang mga antibiotic ng pangkat na ito sa kalubhaan ng kanilang pagkilos sa karamihan ng mga gramo-negatibong pathogen at streptococci. Ang Ceftriaxone (Rocefii, Lendacin) ay may partikular na mataas na aktibidad laban sa Haemophilus influenzae at pneumococci. Ang gamot ay ginustong sa mga nakaraang taon dahil, dahil sa mahabang kalahating buhay nito, maaari itong maibigay isang beses sa isang araw sa isang dosis na 1-2 g. Ang Cefotaxime ay medyo mas mababa sa ceftriaxone sa pagkilos nito sa gram-positive at gram-negative bacteria. Ito ay ibinibigay sa isang dosis ng 3-6 g bawat araw sa 3 administrasyon.

Kasama sa ikaapat na henerasyong cephalosporins ang cefepime at cefpirome. Nagpapakita sila ng napakataas na aktibidad laban sa gram-negative na bakterya, kabilang ang mga strain na lumalaban sa iba pang cephalosporins, at kumikilos sa Pseudomonas aeruginosa. Ang mga ito ay lubos na epektibo laban sa gram-positive na flora, kabilang ang streptococci at staphylococci. Ang ikaapat na henerasyong cephalosporins ay nagpapakita ng napakataas na aktibidad laban sa Haemophilus influenzae, Neisseria, Moraxella at anaerobes. Ang Cefepime ay ibinibigay sa intramuscularly o intravenously sa 1 g 2 beses sa isang araw, at ang cefpirome ay ibinibigay sa intravenously sa 1-2 g bawat 12 oras. Maipapayo na gumamit lamang ng mga cephalosporins ng ikaapat na henerasyon sa mga malalang kaso ng pneumonia na nakuha ng komunidad at/o pagkakaroon ng magkakatulad na mga sakit at iba pang mga panganib na kadahilanan na nagpapataas ng posibilidad ng hindi kanais-nais na mga resulta ng sakit.

Ang Fluoroquinolones ay isang grupo ng mga antibiotic na may malinaw na bactericidal effect sa gram-negative at gram-positive na flora. Gayunpaman, dapat tandaan na ang ciprofloxacin (isang pangalawang henerasyong fluoroquinolone), na malawakang ginagamit sa klinikal na kasanayan, ay nagpapakita ng medyo mababang aktibidad laban sa pneumococci, mycoplasmas, at chlamydia.

Sa kasalukuyan, para sa pulmonya, inirerekomendang gamitin ang tinatawag na "respiratory" fluoroquinolones ng ikatlo at ikaapat na henerasyon (levofloxacin, moxifloxacin, atbp.), Na may napakataas na aktibidad laban sa pneumococci, chlamydia, mycoplasma, at gram-negative na mga pathogens. Ang moxifloxacin, bilang karagdagan, ay nagpapakita ng aktibidad laban sa mga di-spore-forming anaerobes (B. fragilis, atbp.).

Levofloxacin (Tavanic) - isang ikatlong henerasyong gamot - ay ginagamit sa isang dosis na 250-500 mg. Isang beses sa isang araw kapag iniinom nang pasalita at 0.5-1.0 g bawat araw kapag ibinibigay sa intravenously. Ang Moxifloxacin - (isang pang-apat na henerasyong gamot) ay iniinom nang pasalita sa isang dosis na 400 mg isang beses sa isang araw.

Dapat itong idagdag na ang ilang mga antibiotics, na malawakang ginagamit sa medikal na kasanayan para sa paggamot ng pneumonia na nakuha ng komunidad (gentamicin, amikacin, co-trimoxazole, atbp.), Bagama't ang mga ito ay lubos na mabisang antimicrobial na gamot, ay may medyo makitid na spectrum ng pagkilos, na pangunahing nakadirekta sa gram-negative na flora, anaerobes, staphylococci, atbp. Bilang isang panuntunan sa aktibidad laban sa p. at intracellular pathogens, ibig sabihin, laban sa pinakamadalas na etiologic factor ng community-acquired pneumonia. Ang paggamit ng mga gamot na ito ay ipinapayong lamang sa mga malubhang kaso ng pulmonya o sa pagkakaroon ng magkakatulad na mga sakit at mga kadahilanan ng panganib na nagpapalala sa pagbabala ng sakit, na nauugnay sa gramo-negatibong microflora at anaerobes. Sa banayad at katamtamang mga kaso ng pneumonia na nakuha sa komunidad, ang paggamit ng mga gamot na ito sa karamihan ng mga kaso ay walang kabuluhan at kahit na nakakapinsala, dahil pinatataas nito ang panganib na magkaroon ng mga hindi gustong epekto at komplikasyon ng naturang therapy (madalas na mga reaksiyong alerdyi, pseudomembranous colitis, Stevens-Johnson syndrome, Lyell's syndrome, atbp.).

Tulad ng nabanggit sa itaas, sa karamihan ng mga kaso, ang empirical etiotropic na paggamot ng pneumonia ay kinabibilangan ng paggamit ng isa sa mga nakalistang epektibong antibiotics (monotherapy na may amoxicillin, modernong macrolides, pangalawa at pangatlong henerasyong cephalosporins, "respiratory" fluoroquinolones).

Sa mga banayad na kaso ng pneumonia na nakuha sa komunidad na hindi nangangailangan ng pag-ospital ng pasyente (paggamot sa bahay) at ang kawalan ng mga kadahilanan ng panganib, pinapayagan ang oral administration ng amoxicillin, amoxiclav o modernong macrolides. Kung kinakailangan, ang mga alternatibong gamot sa bibig ay inireseta (amoxiclav, cefuroxime, levofloxacin, moxifloxacin).

Ang paggamot sa pneumonia na nakuha ng komunidad na katamtaman ang kalubhaan at ang mga pasyente na may nagpapalubha na mga kadahilanan ng panganib ay dapat magsimula sa mga kondisyon ng ospital (o, kung posible, sa bahay) na may parenteral (intravenous o intramuscular) na pangangasiwa ng "protected" aminopenicillins o modernong macrolides, pagsasama-sama ang mga ito sa isa't isa kung kinakailangan. Kung ang gayong paggamot sa pulmonya ay hindi epektibo, ang mga alternatibong gamot ay inireseta:

• cephalosporins ng ikalawa at ikatlong henerasyon (parenteral cefuroxime, ceftriaxone o cefotaxime), mas mabuti sa kumbinasyon ng mga modernong macrolides;
• monotherapy na may "respiratory" fluoroquinolones ng III-IV na henerasyon (parenteral levofloxacin).

Dapat alalahanin na ang pagiging epektibo ng antibyotiko na paggamot ng pulmonya ay nasuri lalo na sa klinikal na kondisyon ng pasyente at ang mga resulta ng ilang mga pagsubok sa laboratoryo, na, kapag pumipili ng sapat na paggamot para sa pulmonya, ay dapat mapabuti sa susunod na 48-72 na oras. Sa panahong ito, ang pagpapalit ng paggamot sa pulmonya na may mga antibiotic, kabilang ang pagtatalaga ng mga alternatibong gamot, sa karamihan ng mga kaso ng pneumonia na nakuha ng komunidad ay hindi naaangkop, dahil napatunayan na kahit na may sapat na paggamot, ang lagnat ay maaaring magpatuloy sa loob ng 2-4 na araw, at leukocytosis sa loob ng 4-5 araw. Ang mga pagbubukod ay mga kaso kung ang kondisyon ng pasyente ay malinaw at mabilis na lumalala: pagtaas ng lagnat at pagkalasing, pag-unlad ng pagkabigo sa paghinga, auscultatory at radiographic na mga palatandaan ng pagtaas ng pulmonya, leukocytosis at pagtaas ng nuclear sa kaliwa. Sa mga kasong ito, kinakailangan na magsagawa ng masusing karagdagang pagsusuri (ulitin ang radiography ng dibdib, bronchoscopy na may pagkuha ng materyal mula sa lower respiratory tract, computed tomography, atbp.), Na makakatulong upang mailarawan ang mga lugar ng pagbuo ng pagkasira ng tissue ng baga, pleural effusion at iba pang mga pathological na pagbabago na wala sa paunang pagsusuri. Ang microbiological na pagsusuri ng plema at materyal na nakuha sa panahon ng bronchoscopy ay maaaring magbunyag ng antibiotic-resistant o hindi pangkaraniwang mga pathogen, tulad ng Mycobacterium tuberculosis, fungi, atbp.

Ang matinding kurso ng pneumonia na nakuha ng komunidad at ang pagkakaroon ng mga kadahilanan ng panganib na nagpapalala sa pagbabala ng sakit, bilang panuntunan, ay nangangailangan ng appointment ng pinagsamang paggamot ng pneumonia, na pangunahing naglalayong sa polymicrobial associations ng mga pathogens na madalas na napansin sa mga kasong ito. Ang mga sumusunod na regimen sa paggamot ay kadalasang ginagamit:

• parenteral amoxiclav kasama ang parenteral macrolides (spiramycin, clarithromycin, erythromycin);
• ikatlong henerasyong cephalosporins (cefotaxime o ceftriaxone) kasama ng parenteral macrolides;
• ika-apat na henerasyon na cephalosporins (cefepime) kasama ng macrolides;
• monotherapy na may "respiratory" fluoroquinolones (intravenous levofloxacin).

Ang kumbinasyon ng mga cephalosporins na may macrolides ay nagpapahusay sa kanilang antipneumococcal action. Ang ganitong kumbinasyon ay "sinasaklaw" ang halos buong spectrum ng mga posibleng pathogens ng malubhang community-acquired pneumonia. Hindi gaanong epektibo ang monotherapy na may "respiratory" parenteral fluoroquinolones na may mas mataas na aktibidad na antipneumococcal. Dapat itong isipin na ang paggamit ng "lumang" fluoroquinolones (ciprofloxacin) ay walang gaanong kalamangan sa beta-lactam antibiotics.

Ang mga intravenous infusion ng carbapenem (imipemem, meropenem), kasama ang kumbinasyon ng mga modernong macrolides, ay maaaring gamitin bilang mga alternatibong gamot para sa paggamot ng malubhang pneumonia na nakuha ng komunidad.

Ang Carbapenems ay mga ß-lactam antibiotic na may napakalawak na spectrum ng pagkilos. Nagpapakita ang mga ito ng mataas na aktibidad laban sa gram-positive at gram-negative na aerobic at anaerobic microflora, kabilang ang Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter, Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Haemophilus influenzae, Enterococci, Staphylococci, Listeria, Mycobapeteria, atbp. mga pathogen na positibo sa gramo. Ang Meropepem ay nagpapakita ng mas mataas na aktibidad laban sa mga gram-negative na pathogen, lalo na ang Enterobacter, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter, atbp.

Ang mga carbapenem ay hindi aktibo laban sa methicillin-resistant staphylococci (S. aureus, S. epidermalis), ilang mga strain ng Enterococcus faecium at intracellular pathogens. Ang huling pangyayari ay binibigyang diin ang pangangailangan para sa isang kumbinasyon ng mga carbapenem na may parenteral na modernong macrolides.

Ang espesyal na pansin ay dapat bayaran sa paggamot ng abscessing pneumonia, ang mga sanhi ng ahente na kadalasang halo-halong flora - isang kumbinasyon ng anaerobes (karaniwang Prevotella melaninogenlca) na may aerobes (karaniwan ay Staphylococcus aureus, mas madalas - gramo-negatibong bakterya, kabilang ang Pseudomonas aeruginosa).

Kung ang isang papel na ginagampanan ng gram-negative microflora, kabilang ang Pseudomonas aeruginosa, sa genesis ng abscessing pneumonia ay pinaghihinalaang, ipinapayong gamitin ang tinatawag na antipseudomonas ß-lactam antibiotics (cefazidime, cefepime, imipepem, meropenem) kasama ng parenteral macrolides at ciprofloxacin. Sa paggamot ng abscessing pneumonia, kadalasang ginagamit ang mga kumbinasyon ng antianaerobic antibiotic (metronidazole) na may mga gamot na may antistaphylococcal effect (first-generation cephalosporins). Ang monotherapy na may parenteral fluoroquinolones ng ikatlo at ikaapat na henerasyon ay epektibo rin. Ang paggamit ng mga antibiotic sa abscessing pneumonia ay dapat na parenteral lamang at sa karamihan ng mga kaso ay nagpapatuloy nang hindi bababa sa 6-8 na linggo.

Ipinapakita ng talahanayan ang average na tagal ng paggamot sa antibiotic para sa mga pasyente ng pneumonia depende sa pathogen. Sa karamihan ng mga kaso, na may sapat na pagpipilian ng mga antibiotics, 7-10 araw ng paggamit ay sapat. Para sa pulmonya na dulot ng mga hindi tipikal na pathogens, ang pinakamainam na tagal ng paggamot ay tataas hanggang 14 na araw, at para sa mga impeksyon sa legionella o staphylococcal - hanggang 21 araw. Ang paggamot sa pneumonia na dulot ng gram-negative enterobacteria o Pseudomonas aeruginosa ay dapat na hindi bababa sa 21-42 araw.

Average na tagal ng paggamot sa antibiotic depende sa causative agent ng pneumonia (ayon kay Yu.K. Novikov)

Nakakaexcite	Tagal ng therapy
Pneumococcus	3 araw pagkatapos ng normalisasyon ng temperatura (hindi bababa sa 5-7 araw)
Enterobacteria at Pseudomonas aeruginosa	21-42 araw
Staphylococcus	21 araw
Pneumocystis	14-21 araw
Legionella	21 araw
Pneumonia na kumplikado sa pamamagitan ng pagbuo ng abscess	42-56 araw

Ang pinaka-maaasahang mga alituntunin para sa paghinto ng mga antibiotic, bilang karagdagan sa positibong dinamika ng klinikal na larawan ng sakit, ay ang normalisasyon ng X-ray na larawan, hemogram at plema. Dapat tandaan na sa karamihan ng mga pasyente na may pneumococcal pneumonia, ang kumpletong "X-ray recovery" ay nangyayari sa loob ng 4-5 na linggo, bagaman sa ilang mga pasyente ay naantala ito ng 2-3 buwan. Sa mga kaso ng pneumococcal pneumonia na kumplikado ng bacteremia, ang kumpletong reverse development ng pneumonic infiltration sa loob ng 8 linggo ay sinusunod lamang sa 70% ng mga pasyente, at sa natitirang mga pasyente - sa pamamagitan lamang ng 14-18 na linggo. Ang timing ng X-ray recovery mula sa community-acquired pneumonia ay higit na apektado ng prevalence ng pneumonic infiltration, ang kalikasan ng pathogen at ang edad ng mga pasyente.

Ang mabagal na paglutas (pinahaba) na pneumonia ay nailalarawan sa pamamagitan ng mabagal na reverse development ng mga pagbabago sa radiographic (pagbabawas sa laki ng pneumonic infiltration ng mas mababa sa 50% sa loob ng 4 na linggo). Ang matagal na pulmonya ay hindi dapat malito sa mga kaso ng sakit na lumalaban sa paggamot ng pulmonya. Ang mga pangunahing kadahilanan ng panganib para sa matagal na pulmonya ay:

• edad na higit sa 55 taon;
• talamak na alkoholismo;
• magkakasamang sakit (COPD, congestive heart failure, renal failure, malignant neoplasms, diabetes mellitus);
• malubhang pulmonya;
• multilobar pneumonic infiltration;
• pulmonya na dulot ng mga lubhang nakapipinsalang pathogens (Legionella, staphylococcus, gram-negative enterobacteria, atbp.);
• paninigarilyo;
• bacteremia.

Pagpili ng antibiotic para sa empirical therapy ng hospital-acquired pneumonia.

Ang ospital (nosocomial) pneumonia ay kilala na may pinakamalubhang kurso at mataas na dami ng namamatay, na umaabot sa average na 10-20%, at sa kaso ng impeksyon sa Pseudomonas aeruginosa - 70-80%. Alalahanin natin na ang mga pangunahing sanhi ng nosocomial pneumonia ay:

• pneumococcus {Streptococcus pneumoniae);
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella pneumoniae;
• Escherichia coli;
• proteus (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionella (Legionella pneumophila)]
• anaerobic bacteria (Fusohacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Kaya, kabilang sa mga pathogens ng hospital-acquired pneumonia, ang proporsyon ng gram-negative microflora, staphylococcus at anaerobic bacteria ay napakataas. Hospital pneumonia na hindi nauugnay sa paggamit ng intubation o ICL. Ang pinakakaraniwang mga pathogen ng pneumonia sa ospital, ang simula nito ay hindi nauugnay sa paggamit ng isang endotracheal tube o artipisyal na bentilasyon, ay Haemophilus influenzae, Klebsiella, gram-negative enterococci, pneumococci at Staphylococcus aureus. Sa mga kasong ito, ang empirical na paggamot ng katamtamang pneumonia ay nagsisimula sa parenteral na pangangasiwa ng mga sumusunod na antibacterial agent:

• "protected" aminopenicillins (amoxiclav, ampicillin/sulbactam);
• cephalosporins ng II-IV na henerasyon (cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone, cefpirome, cefepime);
• "respiratory" fluoroquinolones (levofloxacin).

Kung walang epekto o malubha ang pulmonya, inirerekomendang gamitin ang isa sa mga sumusunod na regimen ng kumbinasyon ng therapy:

• isang kumbinasyon ng "protected" aminopenicillins (amoxiclav, ampicillin/sulbactam) na may aminoglycosides ng ikalawa at ikatlong henerasyon (amikacin, gentamicin);
• isang kumbinasyon ng mga cephalosporins ng II-IV na henerasyon (cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone, cefpirome, cefepime) na may amikacin o gentamicin;
• isang kumbinasyon ng "protektadong" ureidopenicillins (anti-pseudomonas penicillins) na may aminoglycosides ng ikalawa at ikatlong henerasyon;
• isang kumbinasyon ng "respiratory" fluoroquinolones (levofloxacin) na may aminoglycosides ng ikalawa at ikatlong henerasyon.

Sa lahat ng mga scheme sa itaas, ang kumbinasyon ng antimicrobial na paggamot ng pneumonia ay kinabibilangan ng aminoglycosides ng ikalawa at ikatlong henerasyon. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang mga modernong aminoglycosides (gentamicin, amikacin, atbp.) ay epektibo sa paggamot sa mga malubhang impeksyon. Ang mga aminoglycosides ay lubos na aktibo laban sa ilang gram-positive (staphylococci at / faecalis) at karamihan sa mga gram-negative na pathogens, kabilang ang enterococci family (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, atbp.). Ang Gentamicin at amikacin ay lubos na aktibo laban sa Haemophilus influenzae, mycoplasma, at Pseudomonas aeruginosa. Samakatuwid, ang pangunahing indikasyon para sa kanilang paggamit ay pneumonia sa ospital, habang sa kaso ng pneumonia na nakuha ng komunidad na banayad hanggang katamtamang kalubhaan, ang kanilang paggamit ay hindi naaangkop.

Dapat itong bigyang-diin na ang amikacin ay may medyo mas malawak na spectrum ng pagkilos kaysa sa klasikong gentamicin. Ang Gentamicin ay inireseta sa isang dosis na 1.0-2.5 mg / h tuwing 8-12 oras, at amikacin - 500 mg bawat 8-12 na oras.

Kung walang epekto, ang monotherapy na may carbapepems ay ipinahiwatig. Ang kanilang kumbinasyon sa aminoglycosides ng ikalawa at ikatlong henerasyon ay posible.

Kung ang posibilidad ng anaerobic infection ay tumaas sa mga pasyente na may pneumonia sa ospital, ang isang kumbinasyon ng pangalawa at ikatlong henerasyon na cephalosporins na may modernong macrolides o isang kumbinasyon ng aminoglycosides na may ciprofloxacin o "respiratory" fluoroquinolones ay ipinapayong. Posible rin ang kumbinasyon ng isang malawak na spectrum na antibiotic na may metronidazole.

Halimbawa, sa mga pasyente na may OHMC, ang mga pasyente pagkatapos ng operasyon ng thoracoabdominal o may nasogastric tube, kapag ang pangunahing pathogenetic factor sa pag-unlad ng iosocomial pneumonia ay aspiration ng oropharyngeal microflora, ang mga causative agent ng hospital pneumonia ay anaerobic microorganisms (Bacteroides spp. Peptostreptoxoccus spp., Prevosoccus spp., Fuclesoccus spp. Staphylococcus aureus (madalas na antibiotic-resistant strains), gram-negative enterobacteria (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli), pati na rin ang Pseudomonas aeruginosa at Proteus vulgaris. Sa mga kasong ito, ginagamit ang "protected" aminopenicillins, second-and third-generation cephalosporins, carbapenems, at kumbinasyon ng metronidazole na may fluoroquinolones.

Sa mga pasyente na may diabetes mellitus, talamak na alkoholismo, kung saan ang pneumonia ay kadalasang sanhi ng gram-negative na flora (Klebsiella, Haemophilus influenzae, Legionella, atbp.), Ang mga gamot na pinili ay:

• "respiratory" fluoroquinolones;
• kumbinasyon ng mga cephalosporins ng II-III na henerasyon na may modernong macrolides. Hospital-acquired ventilator-associated pneumonia (BAII).

Ang mga pneumonia na nakuha sa ospital na nabubuo sa mga pasyenteng may mekanikal na bentilasyon, ventilator-associated pneumonias (VAP), ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang partikular na malubhang kurso at mataas na dami ng namamatay. Ang mga sanhi ng maagang VAP ay kadalasang pneumococci, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus at anaerobic bacteria. Ang mga causative agent ng late VAP ay mga drug-resistant strains ng enterobacteria, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Acinetobacter spp. at methicillin-resistant strains ng Staphylococcus aureus (MRSA).

Sa mga huling kaso na ito, ipinapayong magreseta ng mga antibiotic na may mataas na aktibidad na antipseudomonal:

• mga kumbinasyon ng antipseudomonal cephalosporin (ceftazidime) na may ikatlong henerasyong aminoglycosides (amikacin);
• mga kumbinasyon ng ceftazidime na may "respiratory" fluoroquinolones;
• isang kumbinasyon ng "protektadong" antipseudomonal ureidopenicillins (ticarcillin/clavulanic acid, piperacillin/tazobactam) na may amikacin;
• monotherapy para sa IV generation cephalosporniomas (cefepime);
• monotherapy na may carbanenems (imipepem, meropepem);
• mga kumbinasyon: ceftazidime, cefepime, meropepem o imipepem
• + pangalawang henerasyong fluoroquinolones (ciprofloxacin)
• + modernong macrolides.

Staphylococcal mapanirang pneumonia. Kung pinaghihinalaang staphylococcal pneumonia, ang mga sumusunod na parenteral etiotropic na regimen sa paggamot ay maaaring maging epektibo:

• oxacillin sa maximum na pinapayagang dosis (huwag gumamit ng "ampiox"!);
• "protected" aminopenicillins (amoxiclav, ampicillin/sulbactam);
• cephalosporins ng una, pangalawa at ikaapat na henerasyon (cefazolin, cefuroxime, cefepime); cephalosporins ng ikatlong henerasyon (cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime, atbp.) ay hindi epektibo laban sa staphylococcal infection;
• carbapepems;
• lincosamides (clindamycin);
• fusidic acid;
• "respiratory" fluoroquinolones.

Inirerekomenda din ang kumbinasyon ng paggamot ng pulmonya:

• kumbinasyon ng mga beta-lactam na may ikatlong henerasyong aminoglycosides (amikacin);
• kumbinasyon ng clindamycin o lincomycin na may amikacin;
• kumbinasyon ng beta-lactams na may rifampicin;
• kumbinasyon ng mga beta-lactam na may fusidic acid;
• kumbinasyon ng fusidic acid na may rifampicin.

Kung ang paggamot ay hindi epektibo, ipinapayong gamitin ang glycopeptide vancomycin, na aktibo laban sa lahat, kabilang ang methicillin-resistant at oxacillin-resistant staphylococci. Ang mga epektibong kumbinasyon ng vancomycin na may beta-lactams, aminoglycosides ng ikalawa at ikatlong henerasyon, rifampicin o levofloxacin ay posible.

Kapag ang etiology ng pneumonia ay nakumpirma microbiologically, ang etioprophylactic therapy ay nababagay na isinasaalang-alang ang pagpapasiya ng indibidwal na sensitivity sa antibiotics. Ang talahanayan ay nagbibigay ng tinatayang listahan ng mga antibacterial na gamot na aktibo laban sa mga indibidwal na pathogens ng pulmonya. Ang mababang-epektibo at hindi epektibong mga antimicrobial na gamot ay naka-highlight nang hiwalay.

Aktibidad ng mga antibacterial na gamot laban sa mga pinaka-malamang na sanhi ng pulmonya

Haemophilus influenzae

Pseudomonas aeruginosa

Mga gamot na antibacterial na may mataas na aktibidad	Hindi epektibo at mababang kahusayan na mga gamot
Pneumococci
Aminopenicillins (amoxicillin, amoxiclav, ampicillin/sulbactam, atbp.)	"Lumang" fluoroquinolones (ofloxacin, ciprofloxacin)
Mga modernong macrolides (clarithromycin, roxithromycin, azithromycin, spiramycin)	Aminoglycosides (gentamicin, amikacin)
Cephalosporins ng ika-1-4 na henerasyon (cefazolin, cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone, cefazidime, cefelim, atbp.)
"Respiratory" fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin)
Carbapenems (imipenem, meropenem)
Vancomycin
"Protektadong" ureidopenicillins (picarcillin/clavulanate, piperacillin/tazobactam)
Lincosamides (clindamycin, lincomycin)
Aminopenicillins (amoxicillin, amoxiclav, ampicillin/sulbactam)	Cephalosporins ng unang henerasyon (cefazolin)
Cephalosporins ng II-IV na henerasyon (cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone, cefazidime, cefepime, atbp.)	Lincosamides (lincomycin, clarithromycin)
"Respiratory" fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin)
Mga modernong macrolides (azithromycin, clarithromycin, spiramycin, roxithromycin)
Moraxella
Aminopenicillins (amoxicillin, amoxiclav, ampicillin/sulbactam)	Lincosamides
Pangalawang henerasyong cephalosporins (cefuroxime, atbp.)
Mga fluoroquinolones
Macrolide
Staphylococci (ginintuang, epidermal, atbp.)
Oxacillin	Oral cephalosporins ng ikatlong henerasyon (cefotaxime, ceftriaxone, atbp.)
Mga "protektadong" aminopenicillins (amoxiclav, ampicillin/sulbactam, atbp.)	Amoxicillin ('hindi protektadong' aminopenicillin)
Aminoglycosides ng II at III na henerasyon (gentamicin, amikacin)
Cephalosporins ng una, pangalawa at ikaapat na henerasyon
Mga fluoroquinolones
Macrolide
Gpicopeptides (vancomycin)
Co-trimoxazole
Lincosamides (lincomycin, clarithromycin)
Doxycycline
Carbapenems
Fusidic acid
Staphylococci na lumalaban sa methicillin
Glycoleptides (vancomycin)	Lahat ng ß-lactams
Mga henerasyon ng Fluoroquinones III-IV	Lincosamides
Fusidic acid
Co-trimoxazole
Intracellular pathogens (mycoplasma, chlamydia, legionella)
Macrolides (clarithromycin, roxithromycin, azithromycin, spiramycin)	Aminopenicillins
Doxycycline	Cephalosporins 1-4 na henerasyon
"Bagong" fluoroquinolones	Ciprofloxacin
Rifampicin	Aminoglycosides
	Ureidopenicillins
Gram-negative enterococci (grupo ng bituka)
Cephalosporins ng III at IV na henerasyon (ceftriaxone, cefotaxime, cefepime)	"Hindi protektadong" aminopenicillins
Carbapenems	Macrolide
Mga fluoroquinolones	Cephalosporins 1 at II panulat
Mga "protektadong" aminopenicillins (amoxiclav, ampicipin/supbactam, atbp.)	Lincosamides
Co-trimoxazole
Aminoglycosides ng II at III na henerasyon (amikacin, gentamicin)
Anaerobes
Mga henerasyon ng Cephalosporins III-IV (cefotaxime, cefepime)	Aminoglycosides 11-111 henerasyon
Macrolide
Ureidopenicillins
Lincosamides
Ceftazidime
Aminoglycosides (amikacin)
Cephalosporins IV penny (cefepime)
Carbapenems (imipenem, meropenem)
Mga fluoroquinolones
"Protektado" (antipseudomonas) ureidopenicillins (ticarcillin/clavulanate, piperacillin/tazobactam)

Dapat itong idagdag na kapag pumipili ng etiotropic na paggamot para sa pulmonya, hangga't maaari, dapat magsikap na magreseta ng monotherapy sa isa sa mga epektibong antibiotics. Sa mga kasong ito, ang antibacterial effect, potensyal na toxicity at gastos ng paggamot ay mababawasan.

[ 1 ], [ 2 ]

Pagpapabuti ng pagpapaandar ng paagusan ng bronchi

Ang pagpapabuti ng pagpapaandar ng paagusan ng bronchi ay isa sa pinakamahalagang kondisyon para sa epektibong paggamot ng pulmonya. Ang paglabag sa bronchial patency sa sakit na ito ay sanhi ng ilang mga mekanismo:

• isang makabuluhang dami ng viscous purulent exudate na nagmumula sa alveoli papunta sa bronchi;
• nagpapaalab na edema ng bronchial mucosa na nagpapatuyo sa site ng pamamaga ng tissue ng baga;
• pinsala sa ciliated epithelium ng bronchial mucosa at pagkagambala ng mucociliary transport mechanism;
• isang pagtaas sa produksyon ng mga bronchial secretions na dulot ng paglahok ng bronchial mucosa sa proseso ng nagpapasiklab (hypercrinia);
• isang makabuluhang pagtaas sa lagkit ng plema (dyscrinia);
• nadagdagan ang tono ng makinis na mga kalamnan ng maliit na bronchi at isang pagkahilig sa bronchospasm, na ginagawang mas mahirap na paghiwalayin ang plema.

Kaya, ang bronchial obstruction sa mga pasyente na may pneumonia ay nauugnay hindi lamang sa natural na pagpapatuyo ng lugar ng pamamaga at ang pagpasok ng viscous alveolar exudate sa bronchi, kundi pati na rin sa madalas na paglahok ng bronchi mismo sa proseso ng nagpapasiklab. Ang mekanismong ito ay partikular na kahalagahan sa mga pasyente na may bronchopneumonia ng iba't ibang mga pinagmulan, pati na rin sa mga pasyente na may magkakatulad na talamak na sakit sa bronchial (talamak na obstructive bronchitis, bronchiectasis, cystic fibrosis, atbp.).

Ang pagkasira ng bronchial patency, na sinusunod ng hindi bababa sa ilang mga pasyente na may pneumonia, ay nag-aambag sa isang mas malaking pagkagambala sa lokal, kabilang ang immunological, mga proseso ng depensa, muling pagpupula ng mga daanan ng hangin at pinipigilan ang pagpapagaling ng nagpapasiklab na pokus sa tissue ng baga at pagpapanumbalik ng pulmonary ventilation. Ang pagbaba ng patency ng bronchial ay nag-aambag sa paglala ng mga relasyon sa bentilasyon-perfusion sa mga baga at ang pag-unlad ng pagkabigo sa paghinga. Samakatuwid, ang kumplikadong paggamot ng mga pasyente na may pulmonya ay kinabibilangan ng ipinag-uutos na pangangasiwa ng mga gamot na may expectorant, mucolytic at bronchodilator effect.

Ito ay kilala na ang plema na naroroon sa lumen ng bronchi sa mga pasyente na may pulmonya ay binubuo ng dalawang layer: ang itaas, mas malapot at siksik (gel), na nakahiga sa itaas ng cilia, at ang mas mababang likidong layer (sol), kung saan ang cilia ay tila lumulutang at kumukuha. Ang gel ay binubuo ng glycoprotein macromolecules na pinagsama-sama ng disulfide at hydrogen bonds, na nagbibigay ng malapot at nababanat na mga katangian. Sa isang pagbawas sa nilalaman ng tubig sa gel, ang lagkit ng plema ay tumataas at ang paggalaw ng mga bronchial secretions patungo sa oropharynx ay bumagal o huminto. Ang bilis ng naturang paggalaw ay nagiging mas mabagal kung ang layer ng likidong layer (sol), na sa isang tiyak na lawak ay pumipigil sa pagdirikit ng plema sa mga dingding ng bronchi, ay nagiging mas payat. Bilang isang resulta, ang mauhog at mucopurulent na mga plug ay nabuo sa lumen ng maliit na bronchi, na kung saan ay inalis na may malaking kahirapan lamang sa pamamagitan ng isang malakas na expiratory daloy ng hangin sa panahon ng pag-atake ng masakit, pag-hack ng ubo.

Kaya, ang kakayahang alisin ang plema mula sa respiratory tract nang walang hadlang ay pangunahing tinutukoy ng mga rheological na katangian nito, ang nilalaman ng tubig sa parehong mga yugto ng bronchial secretion (gel at sol), pati na rin ang intensity at koordinasyon ng aktibidad ng cilia ng ciliated epithelium. Ang paggamit ng mga mucolytic at mucoregulatory agent ay naglalayong ibalik ang ratio ng sol at gel, liquefying sputum, rehydrating ito, at pasiglahin ang aktibidad ng cilia ng ciliated epithelium.

Pneumonia: Paggamot gamit ang Mga Paraan na Hindi Gamot

Ang mga pamamaraan na hindi gamot sa pagpapabuti ng pagpapaandar ng paagusan ng bronchi ay isang ipinag-uutos na bahagi ng kumplikadong paggamot ng mga pasyente na may pulmonya.

Ang pag-inom ng maraming maiinit na likido (mga alkalina na mineral na tubig, gatas na may kaunting sodium bikarbonate, honey, atbp.) ay nakakatulong upang mapataas ang nilalaman ng tubig sa gel layer at, nang naaayon, bawasan ang lagkit ng plema. Bilang karagdagan, ang natural na rehydration ng mga nilalaman ng bronchial ay humahantong sa ilang pagtaas sa kapal ng likidong layer ng sol, na pinapadali ang paggalaw ng cilia at ang paggalaw ng plema sa lumen ng bronchi.

Ang chest massage (percussion, vibration, vacuum) ay ginagamit din para mapabuti ang drainage function ng bronchi. Ang percussion massage ay ginagawa gamit ang gilid ng palad, tinapik ang dibdib ng pasyente sa dalas ng 40-60 kada minuto. Depende sa kondisyon ng pasyente, ang masahe ay tumatagal ng 10-20 minuto sa mga pag-ikot ng 1-2 minuto, pagkatapos ay ginawa ang isang pag-pause, kung saan ang pasyente ay hinihiling na umubo.

Ang vibration massage ay ginagawa gamit ang mga espesyal na vibration massager na may adjustable frequency at vibration amplitude.

Ang vacuum (cupping) massage ng dibdib ay hindi nawala ang kahalagahan nito, na pinagsasama ang mga elemento ng mekanikal at reflex irritation, pagpapabuti ng daloy ng dugo sa baga at isang uri ng autohemotherapy dahil sa pagbuo ng interstitial hemorrhages. Kasabay nito, ang pagpapatuyo ng mga baga ay pinadali at ang kalubhaan ng mga nagpapaalab na pagbabago sa tissue ng baga ay nabawasan.

Dapat tandaan na ang anumang uri ng chest massage ay kontraindikado sa kaganapan ng isang panganib ng pulmonary hemorrhage, abscess formation, chest trauma o hinala ng isang proseso ng tumor sa baga.

Ang mga ehersisyo sa paghinga ay isang epektibong paraan ng pagpapanumbalik ng pagpapaandar ng drainage ng bronchi. Ang mga paggalaw ng malalim na paghinga ay nagpapasigla sa pag-ubo ng ubo, at ang paghinga kasama ang paglikha ng artipisyal na paglaban sa panahon ng pagbuga (sa pamamagitan ng mga saradong labi, mga espesyal na flutters o iba pang mga aparato) ay pumipigil sa expiratory collapse ng maliit na bronchi at ang pagbuo ng microatelectasis.

Ang mga pagsasanay sa paghinga ay dapat gawin nang may pag-iingat kung may panganib ng kusang pneumothorax.

Mga expectorant

Ang mga expectorant sa makitid na kahulugan ng salita ay isang pangkat ng mga panggamot na sangkap na nakakaapekto sa mga rheological na katangian ng plema at nagpapadali sa paglabas nito. Ang lahat ng expectorant ay karaniwang nahahati sa dalawang grupo:

1. Mga ahente ng expectorant:
   • reflex action na mga gamot;
   • resorptive na gamot.
2. Mga ahente ng mucolytic at mucoregulatory.

Ang mga ahente ng expectorant ay nagdaragdag sa aktibidad ng ciliated epithelium at ang peristaltic na paggalaw ng bronchioles, na pinapadali ang paggalaw ng plema sa itaas na respiratory tract. Bilang karagdagan, sa ilalim ng impluwensya ng mga gamot na ito, mayroong isang pagtaas sa pagtatago ng mga glandula ng bronchial at ilang pagbaba sa lagkit ng plema.

Ang mga expectorant na may emetic-reflex action (thermopsis herb, ipecac root, terpin hydrate, lycopersicum root, atbp.) Kapag kinuha nang pasalita ay may banayad na nakakainis na epekto sa mga receptor ng gastric mucosa, na humahantong sa isang pagtaas sa aktibidad ng mga sentro ng vagus nerve. Bilang isang resulta, ang mga peristaltic contraction ng makinis na kalamnan ng bronchi, ang pagtatago ng mga glandula ng bronchial ay pinahusay, at ang dami ng likidong bronchial secretion na nabuo ay tumataas. Ang pagbaba sa lagkit ng plema ay sinamahan ng mas madaling paglabas.

Ang isa sa mga epekto ng reflex action ng mga gamot na ito sa tono ng vagus nerve ay pagduduwal at pagsusuka. Samakatuwid, ang mga nakalistang gamot ay dapat inumin sa maliit, indibidwal na piniling mga dosis, hindi bababa sa 5-6 beses sa isang araw.

Ang mga expectorant na may resorptive action (potassium iodide, atbp.) ay nagdaragdag din ng pagtatago ng mga glandula ng bronchial, ngunit hindi sa pamamagitan ng reflex, ngunit sa pamamagitan ng kanilang pagtatago sa pamamagitan ng mauhog lamad ng respiratory tract pagkatapos ng oral administration. Ang pagpapasigla ng pagtatago ng mga glandula ng bronchial ay sinamahan ng ilang pagkatunaw ng plema at pagpapabuti ng paglabas nito.

Ang mga mucolytics at mucoregulatory na gamot ay pangunahing inireseta upang mapabuti ang mga rheological na katangian ng plema, na pinapadali ang paghihiwalay nito. Sa kasalukuyan, ang pinaka-epektibong mucolytics ay itinuturing na acetylcysteine, mesiu, bromhexine at ambroxol.

Ang Acetylcysteine (ACC, flumucil) ay isang N-derivative ng natural na amino acid na L-cysteine. Sa istraktura ng molekula nito, naglalaman ito ng isang libreng sulfhydryl group na SH, na sumisira sa mga disulfide bond ng mga macromolecule ng sputum glycoprotein at sa gayon ay makabuluhang binabawasan ang lagkit nito at pinatataas ang dami nito. Bilang karagdagan, ang ACC ay may natatanging mga katangian ng antioxidant.

Ang Acetylcysteine ay ginagamit sa mga pasyente na may iba't ibang mga sakit sa paghinga na sinamahan ng paghihiwalay ng purulent na plema ng nadagdagang lagkit (talamak at talamak na brongkitis, pneumonia, bronchiectasis, cystic fibrosis, atbp.). Ang acetylcysteine ay ginagamit sa anyo ng mga paglanghap ng 2-5 ml ng isang 20% na solusyon, kadalasang may katumbas na halaga ng 2% na solusyon ng sodium bikarbonate, kung minsan ay halo-halong may karaniwang dosis ng isang bronchodilator. Ang tagal ng paglanghap ay 15-20 minuto. Sa paraan ng paglanghap ng pangangasiwa, ang isa ay dapat mag-ingat sa bropchorea, na maaaring magkaroon ng hindi kanais-nais na mga kahihinatnan kung ang pasyente ay may pinababang ubo reflex (IP Zamotayev).

Sa mga pasyente na may malubhang sakit na may kabiguan sa paghinga sa intensive care, ang acetylcysteine ay maaaring gamitin sa anyo ng mga intratracheal instillations ng 1 ml ng isang 10% na solusyon, pati na rin para sa bronchial lavage sa panahon ng therapeutic bronchoscopy.

Kung kinakailangan, ang gamot ay pinangangasiwaan nang parenteral: intravenously sa 5-10 ml ng isang 10% na solusyon o intramuscularly sa 1-2 ml ng isang 10% na solusyon 2-3 beses sa isang araw. Ang epekto ng gamot ay nagsisimula pagkatapos ng 30-90 minuto at tumatagal ng mga 2-4 na oras.

Ang acetylcysteine ay kinukuha nang pasalita sa anyo ng mga kapsula o tablet, 200 mg 3 beses sa isang araw.

Ang gamot ay mahusay na disimulado, ngunit ang paggamit nito ay nangangailangan ng pag-iingat sa mga pasyenteng madaling kapitan ng bronchospasm o pulmonary hemorrhage.

Ang Mesna (mistabron) ay may mucolytic effect na katulad ng acetylcysteine, pagnipis ng mucus at pinapadali ang paghihiwalay nito.

Ang gamot ay ginagamit sa anyo ng mga paglanghap ng 3-6 ml ng isang 20% na solusyon 2-3 beses sa isang araw. Ang epekto ay nangyayari sa 30-60 minuto at tumatagal ng 2-4 na oras.

Ang bromhexine hydrochloride (bisolvon) ay may mucolytic at expectorant effect na nauugnay sa depolymerization at pagkasira ng mucoproteins at mucopolysaccharides na bumubuo sa bronchial mucus gel. Bilang karagdagan, ang bromhexine ay may kakayahang pasiglahin ang pagbuo ng surfactant sa pamamagitan ng type II alveolocytes.

Kapag kinuha nang pasalita, ang expectorant effect sa mga matatanda ay nangyayari 24-48 na oras pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot at nakamit sa paggamit ng 8-16 mg ng bromhexine 3 beses sa isang araw. Sa banayad na mga kaso, ang pang-araw-araw na dosis ay maaaring bawasan sa 8 mg 3 beses sa isang araw, at sa mga batang wala pang 6 taong gulang - hanggang 4 mg 3 beses sa isang araw.

Ang gamot sa pangkalahatan ay mahusay na disimulado. Ang kaunting kakulangan sa ginhawa sa tiyan ay posible paminsan-minsan.

Ang Ambroxol hydrochloride (Lazolvan) ay isang aktibong metabolite ng bromhexine. Sa mga katangian ng pharmacological at mekanismo ng pagkilos nito, kaunti ang pagkakaiba nito sa bromhexine. Pinasisigla ng Ambroxol ang pagbuo ng tracheobronchial na pagtatago ng mababang lagkit dahil sa pagkasira ng mucopolysaccharides sa plema. Ang gamot ay nagpapabuti sa mucociliary transport sa pamamagitan ng pagpapasigla sa aktibidad ng ciliary system. Ang isang mahalagang pag-aari ng Lazolvan ay upang pasiglahin ang synthesis ng surfactant.

Ang mga matatanda ay inireseta ng gamot sa isang dosis ng 30 mg (1 tablet) 3 beses sa isang araw para sa unang 3 araw, at pagkatapos ay 30 mg 2 beses sa isang araw.

Kaya, ang ambroxol at bromhexine ay may hindi lamang mucolytic kundi pati na rin mahalagang mucoregulatory properties.

[ 3 ]

Mga bronchodilator

Sa ilang mga pasyente na may pulmonya, lalo na sa mga pasyente na may malubhang sakit o sa mga indibidwal na madaling kapitan ng bronchospastic syndrome, ipinapayong gumamit ng mga bronchodilator. Mas mainam ang mga inhalation form ng beta2-adrenergic stimulants (berotek, berodual, atbp.), M-anticholinergics (atrovent) at intravenous infusions ng 2.4% euphyllin solution.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Detoxification therapy

Sa matinding kaso ng pulmonya, ang detoxification therapy ay isinasagawa. Ang mga solusyon sa asin ay ibinibigay sa intravenously sa pamamagitan ng pagtulo (halimbawa, isotonic sodium solution hanggang 1-2 liters bawat araw), 5% glucose solution 400-800 ml bawat araw, polyvinylpyrrolidone 400 ml bawat araw, albumin 100-200 ml bawat araw.

Ang lahat ng mga solusyon ay pinangangasiwaan sa ilalim ng mahigpit na kontrol ng systemic arterial pressure, central venous pressure (CVP) at diuresis. Sa mga pasyente na may kasabay na cardiovascular pathology at pagpalya ng puso, ang mga likido ay dapat ibigay nang may matinding pag-iingat, mas mabuti sa ilalim ng kontrol ng PAWP at CVP.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Heparin therapy

Isa sa mabisang paraan ng paggamot sa pulmonya ay heparin. Ito ay isang mucopolysaccharide na may mataas na nilalaman ng asupre, may makabuluhang negatibong singil at may kakayahang makipag-ugnayan sa iba't ibang mga pangunahing at amphoteric na sangkap. Ang kakayahan ng Heparin na maging kumplikado ay responsable para sa pagkakaiba-iba ng mga katangian ng pharmacological nito.

Positibong nakakaimpluwensya sa sistema ng coagulation ng dugo, pinapabuti ng heparin ang daloy ng dugo sa microvascular bed ng mga baga, binabawasan ang pamamaga ng bronchial mucosa at pagpapabuti ng kanilang pagpapaandar ng paagusan. Nakakaapekto ang Heparin sa mga rheological na katangian ng plema, kaya nagbibigay ng mucolytic effect. Kasabay nito, nakakaapekto ito sa nababaligtad na bahagi ng bronchial obstruction dahil sa anticomplementary binding ng calcium ions, stabilization ng lysosomal membranes, at blockade ng inositol triphosphate receptors.

Sa kaso ng mga komplikasyon ng pneumonia na may kabiguan sa paghinga, ang heparin ay may antihypoxic, antiserotonin, antialdosterone at diuretic na epekto.

Sa wakas, ipinakita ng mga kamakailang pag-aaral ang epekto ng heparin sa aktibong proseso ng pamamaga. Ang epekto na ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng pagsugpo sa neutrophil chemotaxis, pagtaas ng aktibidad ng macrophage, hindi aktibo ng histamine at serotonin, pagtaas ng aktibidad ng antibacterial ng mga ahente ng chemotherapeutic at pagbaba ng mga nakakalason na epekto.

Sa matinding kaso ng pulmonya, ang heparin ay inireseta sa 5,000-10,000 U 4 beses sa isang araw subcutaneously. Mas mainam pa na gumamit ng mga modernong low-molecular heparin.

Immunocorrective at immunoreplacement na paggamot ng pneumonia

Ang paggamot sa pulmonya ay nagsasangkot ng pangangasiwa ng hyperimmune plasma intravenously (4-6 ml/kg) at immunoglobulin 3 biodoses intramuscularly araw-araw sa unang 7-10 araw ng sakit. Ang mga immunomodulators (methyluracil, sodium nucleinate, T-activin, thymalin, decaris, atbp.) ay inireseta para sa buong panahon ng sakit. Ang mga intravenous drip infusions ng native at/o fresh frozen plasma (1000-2000 ml sa loob ng 3 araw) o intravenous immunoglobulin 6-10 g bawat araw ay posible.