Paggamot ng pulmonya

Ang komplikadong paggamot ng pneumonia ay dapat na naglalayong suppressing impeksiyon, pagpapanumbalik ng baga at pangkalahatang paglaban, pagpapabuti ng function ng kanal ng bronchi, pag-aalis ng mga komplikasyon ng sakit.

Mga pahiwatig para sa ospital

Ang unang tanong na dapat gawin ng doktor ay kung saan ang pasyente na may pneumonia na nakuha sa komunidad ay dapat tratuhin: sa isang ospital o sa bahay? Ayon sa mga modernong ideya, ang karamihan ng mga pasyente na may di-komplikadong pneumonia na nakuha sa komunidad ay maaaring gamutin sa bahay.

Basahin din ang: Pneumonia - Paggamot sa pamumuhay at nutrisyon Antibacterial na gamot para sa paggamot ng pulmonya Pathogenetic na paggamot ng pneumonia Symptomatic treatment of pneumonia Labanan ang mga komplikasyon ng talamak na pneumonia Physiotherapy, ehersisyo therapy, himnastiko sa paghinga na may pneumonia Paggamot ng sanatorium at rehabilitasyon para sa pulmonya

Mga pahiwatig para sa ospital ng mga pasyente na may komunidad na nakuha na pneumonia (European Respiratory Society, 1997)

• Nahuhulog na shock
• PaO ₂ <60 mm Hg. Sining. O PaCO ₂ > 50 mm Hg. Sining. Kapag humihinga ang hangin
• Leukopenia <4 x 70 ⁹ / l o leukocytosis> 20 x 10 ⁹ / l
• Anemia (hemoglobin <90 g / l o hematocrit <30%)
• Pagkawala ng bato (urea> 7 mmol / L)
• Mga indikasyon sa panlipunan (imposibility ng pag-aalaga sa isang pasyente sa bahay)

Ang pangunahing mga kadahilanan sa pagtukoy ang tanong ng lugar ng paggamot ng mga pasyente na may pneumonia, ang mga antas ng kalubhaan ng sakit, pagkakaroon ng mga komplikasyon, at ang panganib kadahilanan para sa isang nakapanghihina ng loob kurso ng sakit at kamatayan. Dapat tandaan, gayunpaman, na ang mga kadahilanan ng lipunan at sambahayan, tulad ng kawalan ng kakayahan na pangalagaan ang pasyente sa tahanan, ay maaaring makaimpluwensya sa pangwakas na desisyon sa ospital.

Sa matinding pneumonia, na nauugnay sa mataas na dami ng namamatay, ang pasyente ay dapat na ipasok sa intensive care unit o intensive care unit (ICU). Sa kasalukuyan, ang mga sumusunod ay ang mga pangunahing indicasyon para sa ospital ng isang pasyente:

• rate ng respiratory> 30;
• ang pangangailangan para sa bentilasyon;
• X-ray signs ng mabilis na pag-unlad ng pneumonia (isang pagtaas sa laki ng pneumonic infiltration> 50% sa loob ng 48 na oras);
• septic shock (absolute indication);
• ang pangangailangan upang ipakilala ang mga gamot ng vasopressor upang mapanatili ang systemic na presyon ng dugo;
• malubhang paghinga hikahos, sa mga partikular na ang ratio ng ang presyon oxygen sa arterial dugo sa oxygen bahagi sa inhaled gas halo (PaO2 / pCO2) <250 (o <200 kung COPD) at mga palatandaan ng pagkapagod ng paghinga kalamnan;
• talamak na bato kakulangan;
• diuresis <30 ml / h;
• iba pang mga komplikasyon ng pneumonia, kabilang ang sindrom ng disseminated intravascular coagulation, meningitis, atbp.

Etiotropic treatment of pneumonia

Ang batayan para sa paggamot ng pulmonya ay mga antibacterial na gamot. Ang pagpili ng pinaka-epektibong ng kung saan ay nakasalalay sa maraming mga kadahilanan, lalo na sa ang katumpakan ng ang pagkakakilanlan ng ang kausatiba ahente ng pneumonia, matukoy ang pagiging sensitibo sa antibiotics at unang bahagi ng pagsisimula ng sapat na paggamot ng pneumonia sa antibiotics. Gayunpaman, kahit na sa pagkakaroon ng isang mahusay na kagamitan microbiological laboratoryo, ang etiology ng pneumonia ay maaaring itatag lamang sa 50-60% ng mga kaso. Dagdag pa rito, para sa microbiological pagtatasa ng mga resulta ay nangangailangan ng hindi bababa sa 24-48 oras, samantalang ang paggamot ng pneumonia antibiotics ay dapat na ibinibigay sa lalong madaling ang diagnosis ng pulmonya.

Dapat din itong makitid ang isip sa isip na sa 10-20% ng mga kaso, ang sanhi ng pneumonia ay bacterial asosasyon (miksinfektsiya), hal, "tipikal" at ang "hindi tipiko") (intracellular) pathogens (mycoplasma, chlamydia, Legionella, atbp). Ang huli, bilang ay kilala, ay hindi maaaring napansin ng mga klasikal na pamamaraan ng pag-aaral ng microbiological na pananaliksik, na lumilikha ng malubhang paghihirap sa pagpili ng sapat na etiotropic na paggamot.

Kaugnay nito, ang unang pagpili ng antibyotiko, bilang isang patakaran, ay mula sa obserbasyon at batay sa mga pagsusuri ng mga tiyak na klinikal at epidemiological sitwasyon kung saan pasyente na ito ay binuo pneumonia, at ang pagkuha sa account na kadahilanan na dagdagan ang panganib ng impeksiyon sa isang paraan o sa iba pang agent.

Ang pagpili ng isang antibyotiko para sa empirical na paggamot ng pneumonia na nakuha sa komunidad

Alalahanin na ang pinaka-madalas na mga pathogens ng komunidad na nakuha pulmonya ay:

• pneumococci (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• Moraxella (Moraxella catarrhalis)
• mycoplasma (Mycoplasma spp.);
• Chlamydia (Chlamydophila o Chlamydia pneumoniae),
• legionella (Legionella spp.).

Kasabay nito ang magbahagi ng pneumococcal disease mga account para sa higit sa kalahati ng mga kaso ng komunidad-nakuha pneumonia, at tungkol sa 25% ng pneumonia na dulot ng Haemophilus influenzae, Moraxella o intracellular microorganisms. Karamihan mas madalas (sa 5-15% ng mga kaso) ay ang kausatiba ahente ng komunidad-nakuha pneumonia, ang ilang Gram-negatibong bakterya Enterobakteriaceae pamilya, Staphylococcus aureus, anaerobic bacteria, Pseudomonas aeruginosa, at iba pa. Dapat ito ay remembered na ang bilang ng mga drug-lumalaban strains ng pneumococcus at iba pang mga pathogens ay nadagdagan makabuluhang sa mga nakaraang taon, na lubos na complicates ang pagpili ng isang naaangkop na antibacterial ahente para sa paggamot ng komunidad-nakuha pneumonia etiotrop.

Ang talahanayan ay nagpapakita ng pinakamahalagang pagbabago sa mga kadahilanan na nagdaragdag ng panganib ng impeksyon sa mga antibiotic-resistant strains ng pneumococci, Gram-negative bacteria at Pseudomonas aeruginosa.

Pagbabago ng foktorov, pagdaragdag ng panganib ng impeksiyon sa ilang mga pathogens (ayon sa N. Cossiere et ai, 2000)

Virulent pathogens	Pagbabago ng mga kadahilanan
Penicillin-resistant, drug-resistant pneumococci	Edad higit sa 65 taon Pangangasiwa ng antibiotics beta-lactam sa huling | 3 buwan Alkoholismo Ang mga kondisyon at sakit sa immunosuppressive (kabilang ang glucocorticoid therapy) Ang pagkakaroon ng maraming magkakatulad na sakit Pagbisita ng mga bata sa pamamagitan ng creches / kindergartens
Gram-negative bacteria	Mga naninirahan sa mga nursing home Mga magkakatulad na sakit ng mga baga at puso Ang pagkakaroon ng maraming magkakatulad na sakit Kamakailang isinagawa ng paggamot ng pneumonia na may antibiotics
Pseudomonas aeruginosa	Mga karamdaman na may pagbabago sa istraktura ng baga (hal., Bronchiectasis) Ang corticosteroid therapy (higit sa 10 mg ng prednisolone bawat araw) Reception ng malawak na spectrum antibyotiko para sa higit sa 7 araw sa loob ng nakaraang buwan Mahina nutrisyon

Sa kasalukuyan, ang isang malaking bilang ng mga scheme para sa empirical treatment ng komunidad na nakuha pulmonya ay iminungkahi, kung saan ang kagustuhan ay ibinibigay sa ilang mga antibacterial na gamot.

Ayon sa domestic at karamihan sa mga European mga rekomendasyon, ang mga bawal na gamot ng mga pagpipilian sa paggamot ng komunidad-nakuha pneumonia banayad na i-moderate alon ay aminopenicillins (amoxicillin, amoxicillin / clavulanic acid, amoksiklov) at modernong macrolides (clarithromycin, azithromycin, roxithromycin, spiramycin, atbp). Sa mga pasyente na may panganib kadahilanan, ang advisability ng pinagsamang paggamot ng pneumonia, beta-lactam (cephalosporins II-III henerasyon amoksiklov et al.) Kasabay ng "bagong" macrolides. Ito ay posible monotherapy "paghinga" fluoroquinolones III-IV henerasyon (levofloxacin, moxifloxacin) din.

Ang Amoxicillin ay isang modernong gamot mula sa pangkat ng aminopepicillips. Nalalapat ito sa gramo-positive at gramo-negatibong microflora (streptococci, pneumococci, Haemophilus influenzae, Moraxella, E. Coli, Proteus, Legionella, Helicobacter et al.). Ang Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, enterobacter, atbp ay hindi sensitibo sa amoxicillin.

Ang Amoxicillin ay isang derivative na ampicillin, ngunit ito ay higit na mataas sa mga pharmacokinetic properties nito at mas aktibo laban sa pneumococci. Dahil sa mataas na bioavailability nito (mga 85-90%), ang amoxicillin ay ang pinakamahusay na antibiotic sa bibig sa mundo. Karaniwang dosis para sa mga matatanda na may oral administration ay 0.5-1.0 g 3 beses sa isang araw, at para sa pangangasiwa ng parenteral (intravenous o intramuscular) - 1 g tuwing 8-12 oras.

Amoxicillin / klavulonat (Amoksiklov, Augmentin) ay isang pinagsamang paghahanda amoksitsill at na at clavulanic acid, na kung saan ay isang inhibitor ng beta-lactamases nagawa sa pamamagitan ng maraming modernong mga strains ng staphylococci at ilang Gram-negatibong bakterya at anaerobes maubos ang beta-lactam ring pepitsillinov, cephalosporins at monobactams. Gamit ang kakayahan upang pagbawalan ang clavulanic acid salungat na epekto ng beta-lactamases ng mga bakterya ay lubos na pinalawak na spectrum ng mga aktibidad at lubos na nadagdagan ang aktibidad ng amoxycillin laban karamihan staphylococcus, Gram-negatibong bakterya at ilang mga anaerobic asporogenous strains Klebsiella spp. At E. Coli.

Tungkol sa pneumococci, ang aktibidad ng amoxiclav ay hindi naiiba mula sa na ng amoxicillin (walang clavulonate), dahil ang pneumococci ay hindi naglalabas ng beta-lactamase. Pati na rin ang amoxicillin, ang amoxiclav ay hindi epektibo sa paggamot ng mga impeksiyon na dulot ng Pseudomonas aeruginosa. Sa loob ng amoksiklav humirang ng 375-625 mg (para sa amoxicillin) 3 beses sa isang araw sa anyo ng mga tablet o pulbos upang maghanda ng suspensyon. Ang gamot sa parenteral ay ibinibigay sa 1.2 g tuwing 6-8 na oras.

Ampicillin din ay tumutukoy sa isang grupo aminopepitsillinov at hanay ng mga pagkilos nito ay kahawig ng amoxicillin naaapektuhan na Gram-positive at sa isang mas mababang lawak, Gram-negatibong flora, kabilang streptococcus, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Proteus, Moraxella, at iba pa. Ang bawal na gamot ay mas mababa aktibo kaysa amoxicillin, ngunit mabuting inilipat, at ang application ay bihirang bumuo ng nakakalason epekto, kahit na pagkatapos ng matagal na mataas na dosis ng gamot. Ampicillin parenterally pinangangasiwaan sa isang pang araw-araw na dosis ng 2-4 g, 3-4 na hinati sa gawi ng administrasyon. Karamihan sa mga strains ng staphylococci ay hindi madaling kapitan sa ampicillin. Gayunman, kapag gumagamit ng "protektadong" ampicillin (ampicillin / sulbactam) nagpalawak sa kanyang spectrum ng mga pagkilos at ang paghahanda ay aktibo laban sa maraming mga strains ng Staphylococcus at Staphylococcus epidermidis.

Sa medikal na pagsasanay, ang isang pinagsamang paghahanda ng ampiox na may isang nakapirming ratio ng ampicillin at oxacillin (2: 1 para sa pangangasiwa ng parenteral) ay malawakang ginagamit. Sa teoritically, ang ampiox ay may mga katangian na likas sa parehong mga bahagi. Oxacillin, bilang ay kilala, ito ay isa sa mga pinaka-epektibong mga gamot aitistafilokokkovyh, nagpapatunay ng kanyang aktibidad sa penisilin-lumalaban staphylococci (PRSA), na kung saan ay lumalaban sa ampicillin at iba pang mga "protektadong" aminopenicillins. Samantala, ang aktibidad ng oxacillin laban sa pneumococci, streptococci ay medyo maliit. Ang gamot ay hindi aktibo kaugnay ng lahat ng Gram-negative aerobes, enterococci, lahat ng anaerobes at intracellular pathogens.

Gayunpaman, isang mahalagang pag-aari ng oxacillin, na kung saan ay bahagi ng ampioksa itinuturing pa rin na maging kanyang kakayahan upang panagutin peniillinazu (ß-lactamase) gramo-negatibong bakterya at sa gayong paraan maiwasan ang pagkasira ng mga bakterya beta-lactam ring ng ampicillin. Sa kasalukuyan, gayunman, ito ay isang positibong katangian ng oxacillin ay walang katiyakan, dahil ang karamihan ng Gram-negatibong bakterya makabuo ng beta-lactamase, na aktwal na sirain ang dalawang mga sangkap na bumubuo sa ampioksa. Sa madaling salita, ang pagiging epektibo ng ampioxa laban sa gram-negative pathogens sa karamihan ng mga kaso ay hindi masyadong mataas. Bilang karagdagan, ang nilalaman ng oxacillin sa ampiox (lamang 1/3 ng pinagsamang paghahanda) ay malinaw na hindi sapat upang epektibong makakaapekto sa staphylococci.

Kaya, ang kombinasyon ng ampicillin at oxacillin sa ampiox ay ganap na walang katwiran at hindi na ginagamit. Karamihan mas epektibo ay ang paggamit ng "secure" ampicillin / sulbactam o amoxiclav na kung kinakailangan ay maaaring sinamahan ng ang layunin ng sapat na dosis ng "purong" oxacillin, aminoglycosides (gentamicin, Amikacin), o may iba pang anti-staphylococcal paghahanda.

Macrolide - grupo ng mga antibiotics na may mataas na aktibidad laban sa Gram-positive cocci (Streptococcus, pneumococcus, Staphylococcus, at Staphylococcus epidermidis), ang ilang Gram-negatibong bakterya (Haemophilus influenzae), ang ilang mga anaerobic (. B./ragilis, clostridia at al), At intracellular pathogens ( chlamydia, mycoplasma, Legionella, Campylobakterya, rickettsiae at iba pa.). Makrolidy hindi epektibo laban sa Gram-negatibong bakterya ng pamilya ng E. Coli, Pseudomonas aeruginosa, enterococci at iba pa.

Sa kasalukuyan, para sa paggamot ng pulmonya, ang tinatawag na "bagong" macrolide ng mga henerasyong III-IV ay pangunahing ginagamit:

• clarithromycin;
• roxithromies;
• azithromycin;
• spiramycin.

Hindi namin inirerekomenda ang paggamit ng bibig "old" macrolides (erythromycin, oleandomycin) dahil sa ang kakulangan ng maaasahang impormasyon sa mga ispiritu at bioavailability ng komersyal na magagamit paghahanda ng erythromycin. Kung kinakailangan, maaari itong gamitin parenteral anyo ng erythromycin na ibinibigay intravenously o sa pamamagitan ng pagbubuhos sa isang dosis ng 0.2-0.5 g 4 na beses sa isang araw Table 3.19 ay dapat tularan araw-araw na dosis "bagong" macrolides na kung saan ay inirerekomenda para sa paggamot ng komunidad-nakuha pneumonia.

Mga dosis ng "bagong" macrolide sa paggamot ng pulmonya sa matatanda (ayon kay Yu.B. Belousov at SM Shotunov, 2001)

Macrolide drug	Mga Dosis
	Pagnanakaw	Sa pamamagitan ng intravenous administration
Spiramycin	6-9 milyon IU (2-3 gramo) bawat araw Sa 2 magkahiwalay na dosis, anuman ang paggamit ng pagkain	4.5-9 milyon IU bawat araw Sa 2 injection
Roxithromics	Sa pamamagitan ng 0,15-0,3 2 beses sa isang araw bago kumain	-
Clarithromycin	Sa 0.25-0,5 2 beses sa isang araw, anuman ang paggamit ng pagkain	500 mg kada araw sa loob ng 5 araw, pagkatapos ay mag-ingestion sa loob ng 5 araw
Aistromycin	0.5-1.0 g isang beses sa isang araw para sa isang oras o 2 oras pagkatapos ng pagkain
	5-araw na kurso: 1st araw - 0.5-1 g isang beses sa isang araw; ang mga sumusunod na araw: 0.25-0.5 g bawat araw
	3-araw na kurso: araw-araw 0.5-1 g isang beses sa isang araw

Cephalosporins ring sumangguni sa SS-lactam antibiotics, at isama ang isang malawak na spectrum ng antibacterial aktibidad, na kumikilos sa Gram-positive at Gram-negatibong flora at 5-10 beses na mas malamang na maging sanhi ng allergic reaksyon. Sa pamamaraang pneumonia na nakuha ng komunidad, karaniwang ginagamit ang mga cephalosporin ng pangalawang at pangatlong henerasyon.

Sa banayad pneumonia, lalo na sa paggamot ng mga pasyente sa bahay, inirerekomenda ang paggamit ng bibig pagbabalangkas ng cefuroxime II generation (Ketotsefa, Zinatsefa), na may mataas na aktibidad laban sa ilang pneumococci at Gram - Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, E. Coli at Ang gamot na kinuha sa isang dosis ng 250-500 mg 2 beses sa isang araw pagkatapos kumain. Sa mas malalang cefuroxime sakit ay ibinibigay intravenously o intramuscularly sa isang dosis ng 750-1500 mg tatlong beses sa isang araw.

Kung kinakailangan, ang paggamit ng parenteral ng cephalosporins sa mga nakaraang taon ay mas madalas gumamit ng mga third-generation na gamot - cefotaxime at ceftriaxone. Nagtatampok sila ng iba pang mga antibiotics ng pangkat na ito sa pamamagitan ng kalubhaan ng pagkilos sa karamihan ng gram-negatibong pathogens at streptococci. Ang Ceftriaxone (Rocefii, Lendacin) ay may partikular na mataas na aktibidad laban sa hemophilic rods at pneumococci. Ang bawal na gamot sa mga nakaraang taon pinapaboran dahil, dahil sa ang mahabang half-life, maaari itong pinangangasiwaan isang beses sa bawat araw sa isang dosis ng 1-2 g ciprofloxacin cefotaxime ay bahagyang mas mababa sa aksyon na Gram-positibo at Gram-negatibong bakterya. Ito ay ibinibigay sa isang dosis ng 3-6 g bawat araw para sa 3 injections.

Sa cephalosporins ng IV generation ay cefepime and cefpir. Sila ay nagpapakita ng mataas na aktibidad laban sa Gram-negatibong bakterya, kabilang ang laban strains lumalaban sa iba pang mga cephalosporins, kabilang ang pag-arte at Pseudomonas aeruginosa. Ang mga ito ay lubos na epektibo para sa gram-positibong flora, kabilang ang streptococci at staphylococci. Very mataas na aktibidad IV generation cephalosporins eksibit ng isang stick Haemophilus, Neisseria, Moraxella, at anaerobes. Cefepime ibinibigay intravenously o intramuscularly sa 1 g ng 2 beses sa isang araw, at cefpirome. - 1.2 g intravenously tuwing 12 oras generation cephalosporins IV ay dapat gamitin lamang sa malubhang komunidad-nakuha pneumonia at / o ang pagkakaroon ng kakabit sakit at iba pang mga panganib kadahilanan na mapataas ang posibilidad ng masamang resulta ng sakit.

Fluoroquinolones - isang grupo ng mga antibiotics na may binibigyang epekto na bactericidal sa gram-negative at gram-positive flora. Gayunpaman, dapat tandaan na ang ciprofloxacin (fluoroquinolone II generation), na malawakang ginagamit sa clinical practice, ay nagpapakita ng relatibong mababang aktibidad laban sa pneumococci, mycoplasmas at chlamydia.

Sa kasalukuyan pulmonya inirerekomenda ang paggamit ng tinatawag na "paghinga" fluoroquinolones III at IV henerasyon (levofloxacin, moxifloxacin et al.), Aling ay may isang napakataas na aktibidad laban sa pneumococci, chlamydia, mycoplasma at Gram-negatibong pathogens. Moxifloxacin saka exhibits na aktibidad laban p asporogenous anaerobes (B.fragilis et al.).

Ang Levofloxacin (Tavanic) - isang paghahanda ng ikatlong henerasyon - ay ginagamit sa isang dosis ng 250-500 mg. Isang beses sa isang araw para sa paglunok at 0.5-1.0 g bawat araw para sa intravenous na pangangasiwa. Moxifloxacin - (isang paghahanda ng IV na henerasyon) ay dadalhin sa isang dosis ng 400 mg isang beses sa isang araw.

Dapat itong maidagdag na ang ilang mga antibiotics, pa rin ang malawakang ginagamit sa mga medikal na kasanayan para sa paggamot ng komunidad-nakuha pneumonia (gentamitsii, Amikacin, cotrimoxazole et al.), Kahit na ay lubos na epektibong antimicrobial ahente, para sa magkaroon ng isang relatibong makitid na spectrum ng mga aktibidad na naglalayong higit sa lahat sa gram-negatibong flora, anaerobes, staphylococci, etc. Bilang isang patakaran, sila ay may mababang aktibidad laban pneumococci, Haemophilus influenzae at intracellular pathogens, hal para sa mga pinaka-karaniwang etiological mga kadahilanan ng komunidad-nakuha pneumonia. Ang pagiging posible ng paggamit ng mga bawal na gamot arises lamang sa matinding pulmonya o sa presensya ng kakabit sakit at panganib na kadahilanan na kung saan lumubha ang pagbabala ng sakit na nauugnay sa Gram-negatibo at anaerobic microflora. Sa banayad na i-moderate at pulmonya paggamit ng mga gamot sa karamihan ng mga kaso na walang kahulugan at maging nakakapinsala, dahil ito ay nagdaragdag ng panganib ng hindi ginustong mga epekto at kumplikasyon ng naturang therapy (madalas allergy reaksyon, pseudomembranous kolaitis, Stevens-Johnson sindrom, Lyell syndrome, atbp).

Tulad ng nabanggit sa itaas, sa karamihan ng mga kaso etiotropic empirical paggamot ng pneumonia kasama ang paggamit ng isa sa mga makapangyarihan antibiotics (amoxycillin monotherapy modernong macrolides, cephalosporins henerasyon II-III, "paghinga" fluoroquinolones).

Sa pamamagitan ng banayad na kurso ng pneumonia na nakuha sa komunidad na hindi nangangailangan ng ospital ng pasyente (paggamot sa tahanan), at ang kawalan ng mga kadahilanan ng panganib, oral amoxicillin, amoxiclav o modernong macrolide ay maaaring makuha. Kung kinakailangan, ang mga alternatibong oral na gamot (amoxiclav, cefuroxime, levofloxacin, moxifloxacin) ay inireseta.

Paggamot ng komunidad-nakuha pneumonia average kalubhaan at mga pasyente na may aggravating kadahilanan ng panganib ay ipinapayong upang simulan sa kapaligiran ospital (o kung saan man ito ay posible, sa bahay) na may parenteral (ugat o intramuscular) pagpapakilala ng "protektadong" aminopenicillins o modernong macrolides, kung kinakailangan pagsasama-sama ng mga ito sa bawat isa kaibigan. Kapag ang mababang kahusayan ng paggamot ng pneumonia itinalaga alternatibong paghahanda:

• cephalosporins II at III henerasyon (parenterally cefuroxime, ceftriaxone o cefotaxime), mas mabuti sa kumbinasyon ng mga modernong macrolide;
• monotherapy na may "respiratory" fluoroquinolones ng III-IV na henerasyon (parenteral levofloxacin).

Dapat ito ay remembered na ang pagiging epektibo ng antibyotiko paggamot ng pneumonia ay tinatayang lalo na sa klinikal na kondisyon ng pasyente at ang mga resulta ng ilang mga pagsusuri sa laboratoryo na ang pagpili ng sapat na paggamot ng pneumonia ay dapat na mapabuti sa susunod na 48-72 oras. Sa panahong ito, ang isang pagbabago ng antibyotiko paggamot ng pneumonia, kabilang ang ang appointment ng mga alternatibong gamot, sa karamihan ng mga kaso ng komunidad-nakuha pneumonia ay hindi praktikal dahil ito ay pinatunayan na kahit na may sapat na paggamot ng lagnat ay maaaring magpumilit para sa 2-4 na araw, at leukocytosis 4-5 araw. Ang pagbubukod ay kapag kundisyon ng pasyente malinaw at madaling masira: lumalaking lagnat, pagkalasing, progresibong paghinga hikahos, nadagdagan auscultation at radiological katibayan ng pneumonia ay nagdaragdag leukocytosis at nuclear shift sa kaliwa, sa mga kaso na ito ay kinakailangan upang magsagawa ng isang masusing pandagdag na eksaminasyon (paulit-ulit na dibdib X-ray, bronchoscopy upang makakuha ng materyal ng mas mababang respiratory tract, CT et al.), na tulong visa ize bahagi nabuo pagkasira ng baga tissue, pleural umagos, at iba pang mga pathological pagbabago ay absent sa pangunahing pag-aaral. Microbiological pagsusuri ng dura n materyal na nakuha sa panahon ng bronchoscopy, maaari tiktikan antibyotiko-lumalaban pathogens o hindi karaniwan, halimbawa Mycobacterium tuberculosis, fungi, at iba pa

Malakas na para sa komunidad-nakuha pneumonia at ang pagkakaroon ng mga kadahilanan panganib na lumala ang pagbabala ng sakit, bilang isang panuntunan, nangangailangan ng paghihirang ng isang pinagsamang paggamot ng pneumonia, itinuro lalo na sa mga madalas na napansin sa mga kasong ito, polymicrobial pathogens association. Ang pinaka karaniwang ginagamit na paggamot ay ang mga:

• Parenteral amoxiclav sa kumbinasyon ng parenteral macrolides (spiramycin, clarithromycin, erythromycin);
• cephalosporins ng ikatlong henerasyon (cefotaxime o ceftriaxone) sa kumbinasyon ng mga parenteral macrolide;
• cephalosporins ng IV generation (cefepime) sa kumbinasyon ng mga macrolide;
• monotherapy sa mga fluoroquinolones sa respiratory (iv levofloxacin).

Ang kumbinasyon ng mga cephalosporins na may mga macrolide ay nagdaragdag ng kanilang antipneumococcal effect. Ang kumbinasyon na ito ay "sumobra" halos ang buong spectrum ng mga posibleng mga ahente ng causative ng pneumonia na nakuha sa komunidad ng matinding kurso. Walang gaanong epektibo ang monotherapy ng mga "respiratory" parenteral fluoroquinolones na may nadagdagang aktibidad na antipnevmokokkova. Dapat itong tandaan na ang paggamit ng mga "lumang" fluoroquinolones (ciprofloxacin) ay walang malaking bentahe sa beta-lactam antibiotics.

Sa ugat pagbubuhos carbapenems (imipemema, meropenem) ay maaaring gamitin bilang isang alternatibo na gamot para sa paggamot ng malubhang komunidad-nakuha pneumonia, kabilang sa kumbinasyon na may mga modernong macrolides.

Carbapenems - ß-lactam antibiotics sobrang malawak na spectrum ng aksyon. Sila eksibit ng isang mataas na aktibidad laban sa Gram-positive at gramo-negatibong aerobic at anaerobic microflora, kabilang Pseudomonas aeruginosa, atsipetobaktera, Enterobacteria, Escherichia coli, Klebsiella, Proteyus, Salmonella, Haemophilus influenzae, Enterococcus, Staphylococcus, Listeria, mycobacteria at iba pa. Imipepem (thienyl) mas epektibo laban sa Gram-positive pathogens. Meropepem nagpapakita ng mas mataas na aktibidad laban sa Gram-negatibong pathogens, lalo enterobacteria, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, atsipetobakteru et al.

Ang carbapenems ay hindi aktibo para sa methicillin-resistant staphylococci (S. Aureus, S. Epidermalis), ilang mga strains ng Enterococcus faecium at intracellular pathogens. Ang huling kalagayan ay nagpapahiwatig ng pangangailangan para sa isang kumbinasyon ng carbapenems sa parenteral modernong macrolides.

Espesyal na pansin ay dapat na tratuhin abscess pneumonia, karaniwang sanhi ng isang mixed flora - isang kumbinasyon ng mga anaerobic (mas Prevotella melaninogenlca) na may aerobic (mas golden stafilokok, hindi bababa sa - negatibong bakterya, kabilang Pseudomonas aeruginosa).

Para sa mga pinaghihinalaang papel sa genesis abscess pneumonia Gram-negatibong microflora, kabilang Pseudomonas aeruginosa, kapaki-pakinabang upang gamitin ang tinaguriang antipsevdomonadnyh ß-lactam antibiotics (tsefazidima, cefepime imipepema, meropenem) sa kumbinasyon sa parenteral macrolides at ciprofloxacin. Sa paggamot ng pneumonia abscess madalas na gamitin ang mga kumbinasyon ng mga anti-anaerobic antibiotics (metronidazole) na may paghahanda sa pagkakaroon ng antistaphylococcal effect (I-generation cephalosporins). Ang epektibo bilang monotherapy parenteral fluoroquinolones III at IV henerasyon. Antibiotics para sa pneumonia abscess ay dapat na lamang parenterally at sa karamihan ng mga kaso ay patuloy para sa hindi bababa sa 6-8 na linggo.

Ang talahanayan ay nagpapakita ng average na tagal ng antibyotiko paggamot ng mga pasyente na may pneumonia, depende sa pathogen. Sa karamihan ng mga kaso, may sapat na pagpipilian ng antibiotics, 7-10 araw ng paggamit nito ay sapat. Sa pamamagitan ng pneumonia na dulot ng hindi normal na mga pathogens, ang pinakamainam na panahon ng paggamot ay nagdaragdag sa 14 na araw, at may legionella o staphylococcal infection - hanggang 21 araw. Ang paggamot ng pneumonia na dulot ng gram-negative enterobacteria o Pseudomonas aeruginosa ay dapat na hindi bababa sa 21-42 araw.

Ang average na tagal ng antibiotic treatment, depende sa pathogen ng pneumonia (ayon kay Yu.K Novikov)

Ang dahilan ng ahente	Tagal ng therapy
Pneumococcus pneumoniae	3 araw pagkatapos ng normalisasyon ng temperatura (hindi bababa sa 5-7 araw)
Enterobacteria at Pseudomonas aeruginosa	21-42 araw
Staphylococcus aureus	21 araw
Pneumocystis	14-21 araw
Legionella	21 araw
Pneumonia kumplikado sa pamamagitan ng abscess pormasyon	42-56 araw

Ang pinaka-maaasahang patnubay para sa pagpawi ng antibiotics, bilang karagdagan sa positibong dynamics ng klinikal na larawan ng sakit, ay ang normalisasyon ng radiographic pattern, hemograms at dura. Dapat tandaan na sa karamihan ng mga pasyente na may pneumococcal pneumonia isang buong "X-ray recovery" ay nangyayari sa loob ng 4-5 na linggo, bagaman sa ilang mga pasyente ito ay naantala para sa 2-3 na buwan. Sa mga kaso ng pneumococcal pneumonia na kumplikado ng bacteremia, ang kumpletong reverse development ng pneumonic infiltration sa panahon ng 8 pedules ay sinusunod lamang sa 70% ng mga pasyente, at sa natitirang mga pasyente - lamang sa 14-18 pedules. Ang tiyempo ng paggaling sa radiologic ng pamamaraang pneumonia na nakuha sa komunidad ay pinaka-naiimpluwensyahan ng pagkalat ng pneumonic infiltration, ang kalikasan ng pathogen at ang edad ng mga pasyente.

Mabagal na paglutas (prolonged) pneumonia ay nailalarawan sa pamamagitan ng mabagal na reverse development ng radiologic changes (pagbawas sa laki ng pneumonic infiltration sa pamamagitan ng mas mababa sa 50% sa loob ng 4 na linggo). Ang matagal na pulmonya ay hindi dapat malito sa mga kaso ng sakit, na lumalaban sa paggamot ng pulmonya. Ang pangunahing kadahilanan ng panganib para sa matagal na pulmonya ay:

• edad higit sa 55;
• talamak na alkoholismo;
• magkakatulad na sakit (COPD, congestive heart failure, pagkabigo ng bato, malignant neoplasms, diabetes mellitus);
• malubhang kurso ng pulmonya;
• multiple-lobe pneumonic infiltration;
• pneumonia na dulot ng mataas na nakamamatay na pathogens (legionella, staphylococcus, gram-negatibong enterobacteria, atbp.);
• paninigarilyo sa tabako;
• bacteremia.

Ang pagpili ng isang antibyotiko para sa empirical therapy ng hospital pneumonia.

Ang ospital (nosocomial) pneumonia ay kilala na may pinakamalalang kurso at mataas na pagkasira, na umaabot sa 10-20%, at may impeksyon sa Pseudomonas aeruginosa - 70-80%. Alalahanin na ang mga pangunahing pathogens ng nosocomial pneumonia ay:

• pneumococcusa {Streptococcus pneumoniae);
• Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus);
• Klebsiella (Klebsiella pneumoniae);
• E. Coli (Escherichiae coli);
• Protein (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionella (Legionella pneumophila)]
• anaerobic bacteria (Fusohacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Kaya, sa gitna ng mga ahente ng nosocomial pneumonia mataas na proporsyon ng Gram-negatibong microflora, anaerobic bacteria at Staphylococcus. Hospital pneumonia, hindi nauugnay sa paggamit ng intubation o ICL. Ang pinaka-madalas na mga pathogens ng nosocomial pneumonia, simula ng kung saan ay hindi kaugnay sa isang endotracheal tube o bentilador ay Haemophilus influenzae, Klebsiella, Gram enterococci, pneumococci at Staphylococcus aureus. Sa mga kasong ito, ang empirical na paggamot ng pneumonia ng katamtamang kalubhaan ay nagsisimula sa pangangasiwa ng parenteral ng mga sumusunod na antibacterial agent:

• "Protektado" aminopenicillins (amoxiclav, ampicillin / sulbactam);
• cephalosporin II-IV na henerasyon (cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone, cefpir, cefepime);
• "Paghinga" fluoroquinolones (levofloxacin).

Kung walang epekto o malubhang kurso ng pulmonya, inirerekomenda na gamitin ang isa sa mga sumusunod na regimens therapy therapy:

• kumbinasyon ng "protektado" aminopenicillins (amoksiklav, ampicillin / sulbactam) na may aminoglycosides II-III na mga henerasyon (amikacin, gentamicin);
• kumbinasyon ng mga cephalosporins II-IV na henerasyon (cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone, cefpyr, cefepime) na may amikacin o gentamycin;
• isang kumbinasyon ng "protektadong" ureidopenicillins (antinsinonex penicillins) na may aminoglycosides II at III na henerasyon;
• isang kumbinasyon ng mga "respiratory" fluoroquinolones (levofloxation) na may aminoglycosides II at III na henerasyon.

Sa lahat ng mga scheme ng pinagsamang antimicrobial paggamot ng pneumonia ay kinabibilangan ng aminoglycosides II at III henerasyon. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang mga modernong aminoglycosides (gentamicin, Amikacin et al.) Sigurado epektibo sa paggamot ng malubhang mga impeksiyon. Aminoglycosides may mataas na aktibidad laban sa ilang Gram-positive (staphylococci at / faecalis) at Gram-negatibong pathogens karamihan, kabilang ang pamilya enterococci (E. Coli, Klebsiella, Proteyus, Enterobacter, at iba pa.). Gentamicin at Amikacin show mataas na aktibidad laban sa Haemophilus influenzae, Mycoplasma, at Pseudomonas aeruginosa. Samakatuwid, ang pangunahing indications para sa kanilang paggamit ay nosocomial pneumonia, samantalang sa kaso ng mga komunidad-nakuha pneumonia at baga moderately malubhang kanilang paggamit maisasagawa.

Dapat na bigyang diin na ang amikacin ay may bahagyang mas malawak na spectrum ng pagkilos kaysa sa classical gentamicin. Ang gentamycin ay inireseta sa isang dosis ng 1.0-2.5 mg / cc tuwing 8-12 oras, at amikacin - 500 mg bawat 8-12 oras.

Sa kawalan ng epekto, ipinakikita ang carbapepam monotherapy. Marahil na ang kanilang kumbinasyon sa aminoglycosides II at III henerasyon.

Kung mga pasyente na may nosocomial pneumonia nadagdagan posibilidad ng anaerobic impeksyon, ang kumbinasyon ay angkop cephalosporin II-III henerasyon ng mga modernong macrolides, o ng isang kumbinasyon ng mga aminoglycosides may ciprofloxacin o "paghinga" fluoroquinolones. Posible rin na pagsamahin ang isang malawak na spectrum antibiotic na may metronidazole.

Halimbawa, ang mga pasyente OHMK, ang mga pasyente matapos thoracoabdominal operasyon o ang pagkakaroon ng isang nasogastric tube, kapag ang mga pangunahing pathogenetic kadahilanan para iozokomialnoy pneumonia ay aspiration microflora oropharyngeal pathogens nosocomial pneumonia ay anaerobic microorganisms (Bacteroides spp. Peptostreptoxoccus spp., Fusohacterium nucleatum, Prevotella spp.), Staphylococcus aureus (madalas antibiotikorezinstentnye strains), gramo negatibong Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli), at Pseudomonas aeruginosa, at Proteus vulgaris. Sa mga kasong ito gamitin ang "protektado" aminopenicillins, cephalosporins henerasyon II-III, carbapenems, quinolones kumbinasyon na may metronidazole.

Sa mga pasyente na may diabetes mellitus, ang talamak na alkoholismo, kung saan ang pneumonia ay kadalasang sanhi ng gram-negative flora (klebsiella, hemophilic rod, legionella, atbp.), Ang mga droga na pinili ay:

• "Paghinga" fluoroquinolones;
• kumbinasyon ng cephalosporins II-III na henerasyon na may modernong macrolides. Hospital-kaugnay na pneumonia na kaugnay ng ventilator (BAII).

Ang Hospital pneumonia, na binuo sa mga pasyente na may bentilasyon, - ang ventilator-associated pneumonia (VAP), ay nailalarawan sa partikular na malubhang kurso at mataas na dami ng namamatay. Ang causative agent ng maagang VAP ay madalas na pneumococci, hemophilic rod, Staphylococcus aureus at anaerobic bacteria. Ang causative agent ng late VAP ay mga resistensiyang gamot na strains ng enterobacteria, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Acinetobacter spp. at methicillin-resistant strains ng Staphylococcus aureus (MRSA).

Sa mga huling kaso na ito, maipapayo ang mga antibiotics na may mataas na antisignogenic activity:

• Mga kumbinasyon ng mga anti-synergistic cephalosporin (ceftazidime) na may aminoglycosides ng ikatlong henerasyon (amikacin);
• mga kumbinasyon ng ceftazidime sa fluoroquinolones sa paghinga;
• isang kumbinasyon ng "protektado" anti-synergic ureidopenicillins (ticarcillin / clavulonic acid, piperacillin / tazobactam) na may amikacin;
• monotherapy cephalosporium IV henerasyon (cefepim);
• carbenememy monotherapy (impepime, meropape);
• Mga kumbinasyon: ceftazidime, cefepime, meropepem o imipepem
• + Fluoroquinolope II generation (ciprofloxacin)
• + mga modernong macrolide.

Staphylococcal destructive pneumonia. Kung pinaghihinalaang ng paglitaw ng staphylococcal pneumonia, ang mga sumusunod na mga scheme ng parenteral etiotropic treatment ay maaaring epektibo:

• Oxacillin sa maximum na permissible doses (huwag gamitin ang "ampiox"!);
• "Protected" aminopenicillins (amoksiklav, ampicillin / sulbactam);
• cephalosporins I, II at IV na henerasyon (cefazolin, cefuroxime, cefepime); Ang cephalosporins ng ikatlong henerasyon (cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime, atbp.) ay hindi epektibo sa impeksyon ng staphylococcal;
• carbapepem;
• lincosamides (clindamycin);
• fusidic acid;
• Paghinga fluoroquinolones.

Ang pinagsamang paggamot ng pneumonia ay inirerekomenda rin:

• kumbinasyon ng mga beta-lactams na may aminoglycosides ng ikatlong henerasyon (amikacin);
• kumbinasyon ng clindamycin o lincomycin na may amikacin;
• kumbinasyon ng beta-lactams na may rifampicin;
• kumbinasyon ng beta-lactams na may fusidic acid;
• kumbinasyon ng fusidic acid na may rifampicin.

Gamit ang ineffectiveness ng paggamot na ito ay ipinapayong gumamit ng isang glycopeptide - vancomycin, na kung saan ay aktibo laban sa lahat, kabilang ang laban methicillin-lumalaban at oxacillin-lumalaban staphylococci. Ang mabisang mga kumbinasyon ng vancomycation na may beta-lactams, II at III aminoglycosides, rifampicin o levofloxacin ay posible.

Kapag microbiological confirmation ng etiology ng pneumonia, ang etiopropletic therapy ay isinasaalang-alang na isinasaalang-alang ang kahulugan ng indibidwal na sensitivity sa antibiotics. Ipinapakita ng talahanayan ang isang tinatayang listahan ng mga antibacterial na gamot na may aktibidad laban sa ilang mga pathogens ng pneumonia. Hiwalay na nakahiwalay ang hindi epektibo at hindi epektibong antimicrobial na gamot.

Aktibidad ng antibacterial na gamot laban sa posibleng pathogens ng pneumonia

Antibacterial na gamot na may mataas na aktibidad	Mababang-epektibo at di-epektibong mga gamot
Pneumococci
Aminopenicillins (amoxicillin, amoxiclav, ampicillin / sulbactam, atbp.)	"Old" fluoroquinolones (ofloxacin, ciprofloxacin)
Ang mga makabagong macrolide (clarithromycin, roxithromycin, azithromycin, spiramycin)	Aminoglycosides (gentamicin, amikacin)
Cephalosporins ng mga henerasyon ng I-IV (cefazolinum, cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone, cefazidime, cefemol, atbp.)
«Paghinga "fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin)
Carbapenems (imipenem, meropenem)
Vancomycin
"Protected" ureidopenicillins (picarcillin / clavulanate, piperacillin / tazobactam)
Lincosamides (clindamycin, lincomycin)
Hemophilus influenzae
Aminopenitsillinı (amoksicillinom, amoksiklav, ampicillin / sulbaktam)	Cephalosporins ng unang henerasyon (cefazolin)
Cephalosporins ng mga henerasyon ng II-IV (cefuroxime, cefotaxime, ceftriaxone, cefazidime, cefepime, atbp.)	Lincosamides (lincomycin, clarithromycin)
«Paghinga" fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin)
Ang mga makabagong macrolide (azithromycin, clarithromycin, spiramycin, roxithromycin)
Moraksella
Aminopenitsillinı (amoksicillinom, amoksiklav, ampicillin / sulbaktam)	Lincosamides
Cephalosporins ng ikalawang henerasyon (cefuroxime, atbp.)
Fluoroquinolones
Makrolidı
Staphylococci (ginintuang, epidermal, atbp.)
Oxacillin	Ang bibig cephalosporins ng ikatlong henerasyon (cefotaxime, ceftriaxone, atbp.)
"Protektado" aminopenicillins (amoksiklav, ampicillin / sulbactam, atbp.)	Amoxicillin ("walang protektadong" aminopenicillin)
Aminoglycosides II at III na henerasyon (gentamicin, amikacin)
Cephalosporins I, II at IV na henerasyon
Fluoroquinolones
Makrolidı
Gipocopypeptides (vancomycin)
Co-trimoxazole
Lincosamides (lincomycin, clarithromycin)
Doxycycline
Carbapenems
Fusidic acid
Methicillin-resistant Staphylococcus strains
Glycoleptidy (vancomycin)	Lahat ng ß-lactams
Fluoroquinones ng III-IV na henerasyon	Lincosamides
Fusidia cispota
Co-trimoxazole
Intracellular pathogens (mycoplasma, chlamydia, legionella)
Macrolides (clarithromycin, roxithromycin, azithromycin, spiramycin)	Aminoopenicillin
Doxycycline	Cephalosporins ng 1-IV na henerasyon
"Bagong" fluoroquinolones	Ciprofloxacin
Rifampicin	Aminoglycosides
	Mga disiplina sa Ureido
Gram-negative enterococci (bituka group)
Cephalosporins III at IV na henerasyon (ceftriaxone, cefotaxime, cefepime)	"Hindi protektadong" aminopenicillins
Carbapenems	Makrolidı
Fluoroquinolones	Cephalosporins 1 at II
"Protektado" aminopenicillins (amoksiklav, ampitsipin / supbaktam, atbp)	Lincosamides
Co-trimoxazole
Aminoglycosides II at III ng bungkos (amikacin, gentamicin)
Anaerobic
Cephalosporins ng III-IV na henerasyon (cefotaxime, cefepime)	Aminoglycosides 11-111 henerasyon
Makrolidı
Mga disiplina sa Ureido
Lincosamides
Pseudomonas aeruginosa
Ceftazidime
Aminoglycosides (amikacin)
Cephalosporin IV digestion (cefepim)
Carbapenems (imipenem, meropenem)
Fluoroquinolones
"Protected" (anti-synergic) ureidopeniplines (ticarcillin / clavulanate, piperacillin / tazobactam)

Dapat idagdag na kapag pinipili ang etiotropic treatment para sa pneumonia, hangga't maaari, dapat magsikap na magreseta ng monotherapy sa isa sa mga epektibong antibiotics. Sa ganitong mga kaso, ang mga antibacterial effect, potensyal na toxicity at gastos ng paggamot ay minimize.

[1], [2]

Pagpapabuti ng pag-andar ng kanal ng bronchi

Ang pagpapabuti ng function ng kanal ng bronchi ay isa sa pinakamahalagang kondisyon para sa epektibong paggamot ng pulmonya. Ang paglabag sa patakaran ng bronchial sa sakit na ito ay dahil sa ilang mga mekanismo:

• isang makabuluhang halaga ng viscous purulent exudate na nagmumula sa alveoli sa bronchi;
• namamaga edema ng bronchial mucosa, ang pag-drone ng pamamaga ng pamamaga ng baga;
• pinsala sa ciliated epithelium ng bronchial mucosa at paglabag sa mekanismo ng transportasyon ng mucociliary;
• nadagdagan ang produksyon ng bronchial secretion, dahil sa paglahok ng bronchial mucosa sa nagpapasiklab na proseso (hypercrinia);
• makabuluhang pagtaas sa viscosity ng dura (discrinia);
• Ang tumaas na tonelada ng makinis na kalamnan ng maliliit na bronchi at isang ugali sa bronchospasm, na ginagawang mas mahirap na paghiwalay ng plema.

Samakatuwid, ang isang paglabag ng bronchial patensiya sa mga pasyente na may pneumonia ay nauugnay hindi lamang sa mga likas na drainage ng nagpapasiklab focus at pagpasok ng bronchi na malapot alveolar exudate, ngunit din na may mga madalas na paglahok ng bronchus ang kanilang mga sarili sa nagpapasiklab proseso. Mekanismo na ito ay partikular na mahalaga sa mga pasyente na may brongkonyumonya iba't-ibang mga pinagmulan, pati na rin sa mga pasyente na may kalakip na talamak bronchial sakit (talamak nakasasagabal sa brongkitis, bronchiectasis, cystic fibrosis at iba pa.).

Pagkasira ng bronchial sagabal, na-obserbahan sa hindi bababa sa ilang mga pasyente na may pneumonia, nagpo-promote ng mas malaki pa rin ang gulo ng mga lokal na proseso, kabilang ang immunological proteksyon, muling kolonisasyon ng mga daanan ng hangin at pinipigilan nakapagpapagaling ng nagpapasiklab focus sa baga tissue at pagpapanumbalik ng baga bentilasyon. Ang pagbawas ng patente ng bronchial ay nakakatulong sa paglala ng mga bentilasyon-mga ratios sa perfusion sa mga baga at sa pag-unlad ng kabiguan sa paghinga. Samakatuwid, ang komprehensibong paggamot ng mga pasyente na may pneumonia ay kinabibilangan ng sapilitang paghirang ng mga pondo na may expectorant, mucolytic at bronchodilator effect.

Ito ay kilala na mucus naroroon sa bronchial lumen sa mga pasyente na may pneumonia, ay binubuo ng dalawang layer: itaas, mas malapot at siksik (gel) overlying ang pilikmata at mas mababang mga likido layer (sol), kung saan, tulad ng ito ay lumulutang at nabawasan pilikmata. Ang gel ay binubuo ng macromolecules ng glycoproteins na nauugnay sa pamamagitan ng disulfide at hydrogen bonds, na nagbibigay ito ng malapot at nababanat na mga katangian. Kapag ang pagbabawas ng tubig nilalaman ng gel ay nadagdagan dura lagkit at slows down o kahit na tumitigil sa paggalaw ng mga bronchial secretions patungo sa oropharynx. Ang rate ng paggalaw na ito ay kahit na mas mababa kung thins "layer at isang layer ng likido (sol), na sa ilang mga lawak pinipigilan malagkit sa pader ng bronchi uhog. Bilang isang resulta, sa lumen ng mga maliliit na bronchi mucous nabuo at mucopurulent plug na dahil sa dakilang paghihirap lamang ang malakas na expiratory airflow sa panahon masakit na pag-atake hack ubo.

Sa gayon, ang kakayahan ng mga makinis na pag-alis ng panghimpapawid na daan uhog, una na tinukoy sa pamamagitan ng kanyang rheological katangian, ang tubig nilalaman sa parehong phase bronchial secretions (gel at sol), at ang intensity at ang koordinasyon aktibidad ng pilikmata ng may pilikmata epithelium. Ang paggamit ng mucolytic agent at mukoregulyatornyh tiyak na naglalayong ibalik ang sol at gel ratio, pagkalusaw ng plema, sa kanyang rehydration at na pagbibigay-sigla sa aktibidad ng pilikmata ng may pilikmata epithelium.

Pneumonia: paggamot sa mga di-pharmacological na pamamaraan

Ang non-medicamentous na paraan upang mapabuti ang function ng kanal ng bronchi ay isang sapilitang bahagi ng kumplikadong paggamot ng mga pasyente na may pneumonia.

Copious mainit-init na inumin (alkalina mineral na tubig, gatas, na may mga karagdagan ng isang maliit na halaga ng sosa hydrogencarbonate, honey at mga katulad nito) ay nagdaragdag ng tubig nilalaman ng gel layer at sa gayon ay mabawasan ang lapot ng plema. Bilang karagdagan, ang likas na rehydration ng mga nilalaman ng bronchial ay humantong sa isang tiyak na pagtaas sa kapal ng likido layer ng sol, na pinapadali ang kilusan ng silia at ang kilusan ng dura sa lumen ng bronchi.

Ang dibdib ng dibdib (pagtambulin, vibrating, vacuum) ay ginagamit din upang mapagbuti ang pag-andar ng kanal ng bronchi. Ang pagtambulin ng masahe ay ginagawa sa gilid ng palad, pokolachivaya dibdib ng pasyente na may dalas na 40-60 kada minuto. Sa akin at sa tulay mula sa kondisyon ng pasyente, ang massage ay tumatagal ng 10-20 minuto sa mga cycle ng 1-2 mn, pagkatapos ay mag-pause sila, kung saan ang pasyente ay hinihiling na i-clear ang kanyang lalamunan.

Ang panginginig ng boses ay isinasagawa sa tulong ng mga espesyal na vibromasser na may adjustable frequency at amplitude ng vibrations.

Hindi mawawala kahalagahan nito, at isang vacuum (kaping) dibdib massage, na kung saan pinagsasama ang mechanical elemento at reflex pagbibigay-buhay, mapabuti ang baga daloy ng dugo, at dahil sa pagbuo ng isang uri Autohemotherapy vputritkanevyh hemorrhages. Pinapadali nito ang pagpapatapon ng mga baga at binabawasan ang kalubhaan ng mga nagbagong pagbabago sa tissue ng baga.

Dapat na tandaan na ang anumang uri ng dibdib massage ay kontraindikado sa kaso ng isang pagbabanta ng baga hemorrhage, na may abscessing, may dibdib trauma o isang pinaghihinalaang tumor sa baga.

Ang panggagamot na himnastiko ay isang mabisang paraan ng pagpapanumbalik ng pag-andar ng kanal ng bronchi. Deep paggalaw paghinga pasiglahin ang ubo pinabalik, at sa paglikha ng mga artipisyal na paghinga paglaban sa panahon ng pagbuga (pursed labi espesyal na wagayway o iba pang aparato) pinipigilan expiratory spadenie maliit na bronchi at pagbuo mikroatelektazov.

Sa pag-iingat, ang mga himnastiko sa paghinga ay dapat isagawa sa pagbabanta ng kusang pneumothorax.

Expectorants

Ang mga expectorant sa makitid na pakiramdam ng salita ay isang pangkat ng mga gamot na nakakaapekto sa mga rheological na katangian ng plema at nagpapabilis sa pag-alis nito. Ang lahat ng mga ekspektante ay nahahati sa dalawang grupo:

1. Ang ibig sabihin ng stimulating expectoration:
   • paghahanda ng pinabalik na pagkilos;
   • paghahanda ng resorptive action.
2. Mucolytic at mucoregulatory means.

Ang ibig sabihin ng stimulating expectoration ay madagdagan ang aktibidad ng ciliated epithelium at ang endothelial na kilusan ng bronchioles, na tumutulong sa kilusan ng dura sa itaas na respiratory tract. Bilang karagdagan, sa ilalim ng impluwensya ng mga bawal na gamot, ang pagtatago ng mga glandulang bronchial ay lumalawak at ang isang pagbawas sa lagkit ng dura ay nangyayari.

Expectorants pampasuka reflex action (damo termopsisa, ipecac root, terpin haydreyt, istoda ugat et al.) Pagtanggap render "bahagyang nanggagalit epekto sa o ukol sa sikmura mucosal receptors, na hahantong sa tumaas na aktibidad ng vagus sentro ng nerbiyos. Ang resulta reinforced peristaltik contraction ng makinis na kalamnan ng bronchi, at bronchial glandula pagtatago pinatataas ang dami ng likidong nabuo bronchial secretions Nabawasang dura lagkit sinamahan ng paglabas ng kanyang lunas.

Ang isa sa mga epekto ng pagkilos ng pinabalik ng mga gamot na ito sa tono ng vagus nerve ay pagduduwal at pagsusuka. Samakatuwid, ito ay kinakailangan upang kunin ang mga gamot na ito at maganda, indibidwal na napili, dosis, hindi bababa sa 5-6 beses sa isang araw.

Ang mga expectorant ng resorptive action (potassium iodide, atbp.) Ay nagdaragdag din ng pagtatago ng mga glandulang bronchial, ngunit hindi ang reflector, ngunit dahil sa kanilang pagtatago sa pamamagitan ng mucosa ng mga daanan ng hangin pagkatapos ng paglunok. Ang pagtataguyod ng pagtatago ng mga glandulang bronchial ay sinamahan ng ilang pagbabanto ng dura at isang pagpapabuti sa pag-iingat nito.

Ang mga mucolytics at mukoregulatory na gamot ay pangunahing inireseta upang mapabuti ang mga rheological properties ng dura, na tumutulong sa paghihiwalay nito. Sa kasalukuyan, ang pinaka-epektibong mucolytics ay acetylcysteine, mesentium, bromhexine at ambroxol.

Ang acetylcysteine (ACC, flumucil) ay isang N-derivative ng natural na amino acid ng L-cysteine. Sa kanyang molekular istraktura, ito ay naglalaman ng libreng thiol group SH saan cleaves disulfide bono uhog glycoprotein macromolecules at sa gayon ay lubos na binabawasan ang lagkit at nagdaragdag ng lakas ng tunog nito. Bilang karagdagan, ang ATSTS ay may natatanging katangian ng antioxidant.

Acetylcysteine ginagamit sa mga pasyente na may iba't-ibang mga sakit sa paghinga, sinamahan ng paghihiwalay ng purulent plema nadagdagan lagkit (talamak at talamak brongkitis, pneumonia, bronchiectasis, cystic fibrosis at iba pa.). Applied acetylcysteine pamamagitan ng paglanghap ng 2-5 ML ng 20% solusyon, ay karaniwang may isang katumbas na halaga ng 2% sosa karbonato solusyon, minsan sa paghahalo sa isang standard na dosis ng isang bronchodilator. Ang tagal ng paglanghap ay 15-20 minuto. Sa mode ng paglanghap ng pangangasiwa, dapat mag-ingat sa bophorrhoea, na maaaring magkaroon ng hindi kanais-nais na mga kahihinatnan kung ang pasyente ay may ubo pinabalik (IP Zamotayev).

Sa mga pasyente na may malubhang panghinga kabiguan na nasa intensive care unit, acetylcysteine ay maaaring gamitin sa anyo ng intratracheal pagtatanim sa isip ng aking ML ng 10% solusyon, at para sa bronchial lavage panahon ng therapeutic bronchoscopy.

Kung kinakailangan, ang gamot ay pinangangasiwaan ng parenteral: intravenously, 5-10 ml ng 10% na solusyon o intramuscularly 1-2 ml ng 10% na solusyon 2-3 beses sa isang araw. Ang gamot ay nagsisimula sa 30-90 minuto at tumatagal ng tungkol sa 2-4 na oras.

Sa loob ng acetylcysteine tumagal sa anyo ng mga capsules o tablet ng 200 mg 3 beses sa isang araw.

Ang gamot ay pinahihintulutan ng mabuti, ngunit ang paggamit nito ay nangangailangan ng pag-iingat sa mga pasyente na madaling kapitan ng sakit sa bronchospasm o hemorrhage ng baga.

Ang Mesna (Mistabrone) ay may mucolytic na epekto katulad ng acetylcysteine, pagdulas ng dura at pagtataguyod ng paghihiwalay nito.

Ang gamot ay ginagamit sa anyo ng mga inhalations ng 3-6 ML ng 20% na solusyon 2-3 beses sa isang araw. Ang epekto ay nangyayari sa 30-60 minuto at tumatagal ng 2-4 na oras.

Bromhexine hydrochloride (bisolvon) ay may mucolytic at expectorant pagkilos na nauugnay sa depolymerisation at pagkawasak ng mucoproteins at mucopolysaccharides kasama sa bronchial uhog gel. Sa karagdagan, ang bromhexine ay maaaring pasiglahin ang pagbuo ng surfactant type II alveolocytes.

Kapag pinangangasiwaan ng bibig, ang expectorant na epekto sa mga may sapat na gulang ay nangyayari 24-48 oras matapos ang pagsisimula ng paggamot at nakamit sa pamamagitan ng paglalapat ng 8-16 mg ng bromhexine 3 beses sa isang araw. Sa mga banayad na kaso, maaari mong bawasan ang pang-araw-araw na dosis hanggang 8 mg 3 beses sa isang araw, at sa mga batang mas bata sa 6 na taon - hanggang sa 4 na mg 3 beses sa isang araw.

Ang gamot ay kadalasang pinapayuhan. Paminsan-minsan, ang isang bahagyang kakulangan sa ginhawa sa gilid ng tiyan ay posible.

Ang ambroxol hydrochloride (lazolvan) ay isang aktibong metabolite ng bromhexine. Dahil sa mga pharmacological properties nito at mekanismo ng pagkilos, ito ay kaiba ng kaunti sa bromhexine. Pinasisigla ng ambroxol ang pagbuo ng isang tracheo-bronchial na pagtatago ng pinababang kalaputan dahil sa pagkasira ng mga mucopolysaccharides ng plema. Nagpapabuti ang droga ng transportasyon ng mucociliary, na nagpapasigla sa aktibidad ng sistema ng ciliary. Mahalaga ang pag-aari ng lazolvan upang pasiglahin ang synthesis ng surfactant.

Ang mga adult na gamot na inireseta sa isang dosis ng 30 mg (1 tablet) 3 beses sa isang araw para sa unang 3 araw, at pagkatapos ay 30 mg 2 beses sa isang araw.

Kaya, ang ambroxol at bromhexine ay hindi lamang mucolytic, kundi pati na rin ang mga mahahalagang katangian ng mucoregulatory.

[3]

Bronchodilators

Sa ilang mga pasyente pneumonia, lalo na sa mga pasyente na may malubhang sakit o sa mga taong madaling kapitan ng sakit sa paglitaw ng bronchospastic syndrome, ipinapayong gamitin ang bronchodilators. Preferred ay ang paggamit ng mga paraan ng inhaled beta2 - agonists (beroteka, berodual, atbp), M-cholinolytics (Atrovent) at intravenous na pagbubuhos ng 2.4% aminophylline solusyon.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Detoxification therapy

Sa matinding pneumonia, pinapatakbo ang detoxification therapy. Intravenously ibinibigay saline solusyon (hal, isotonic sosa lahi ng 1-2 liters bawat araw na solusyon), 5% asukal solusyon sa 400-800 ml bawat araw, polyvinylpyrrolidone 400 ml bawat araw, puti ng itlog 100-200 ml bawat araw.

Ang lahat ng mga solusyon ay ibinibigay sa ilalim ng mahigpit na kontrol sa systemic arterial pressure, central venous pressure (CVP) at diuresis. Sa mga pasyente na may kasamang patolohiya ng sistema ng cardiovascular at pagkabigo sa puso, ang likido ay dapat na maihatid ng mahusay na pag-iingat, mas mabuti sa ilalim ng kontrol ng DZLA at CVP.

[10], [11], [12]

heparin

Ang isa sa mga epektibong paggamot para sa pulmonya ay heparin. Ito ay isang mucopolysaccharide na may mataas na sulfur content, mayroon itong isang makabuluhang negatibong singil at nakikipag-ugnayan sa iba't ibang mga elemento ng basic at amphoteric. Ang kakayahan ng heparin sa kumplikadong pormasyon ay tumutukoy sa iba't ibang mga katangian nito sa pharmacological.

Sa pamamagitan ng positibong nakakaapekto sa sistema ng pamumuo ng dugo, ang heparin ay nagpapabuti sa daloy ng dugo at microvessel baga ng kanal, pagbabawas ng edema ng bronchial mucosa at pagpapabuti ng kanilang drainage function. Nakakaimpluwensya ang Heparin ng mga rheological properties ng dura, kaya nagresulta ang pagkilos ng mucolytic. Sabay-sabay na nakakaapekto sa kabilaan component bronchial sagabal dahil anticomplementary nagbubuklod kaltsyum ions maging matatag lysosomal lamad, inositol triphosphate receptor bumangkulong.

Kapag kumplikasyon ng pneumonia respiratory failure heparin ay may antihypoxic, antiserotonin, antialdosterone at diuretic effect.

Sa wakas, ang mga pinakahuling pag-aaral ay nagpakita ng epekto ng heparin sa isang aktibong proseso ng pamamaga. Ang epektong ito ay dahil sa pagsugpo ng neutrophil chemotaxis, dagdagan macrophage aktibidad, inactivation ng histamine at serotonin, nadagdagan antibacterial aktibidad chemotherapeutic ahente at pagbaba ng kanilang mga nakakalason epekto.

Sa malubhang pneumonia, ang heparin ay inireseta para sa 5,000-10,000 na yunit ng 4 beses sa isang araw subcutaneously. Mas mainam na gamitin ang modernong mababang molekular timbang na heparin.

Immunocorrective at immunocompromised treatment of pneumonia

Ang paggamot sa pneumonia ay nagsasangkot sa pangangasiwa ng hyperimmune plasma intravenously (4-6 ml / kg) at immunoglobulin ng 3 biodosomes intramuscularly araw-araw para sa unang 7-10 araw ng sakit. Para sa buong panahon ng sakit, ang mga immunomodulators (methyluracil, sodium nucleate, T-activin, thymalin, decaris, atbp.) Ay inireseta. May mga intravenous drip infusions ng katutubong at / o sariwang frozen na plasma (1000-2000 ml sa loob ng 3 araw) o intravenously immunoglobulin 6-10 g bawat araw sa sandaling.