Paglanghap sa talamak at obstructive bronchitis sa mga matatanda at bata: mga droga, solusyon, antibiotics

Sa isang katanungan - kung posible na gawin ang inhalations sa isang brongkitis? - Ang mga pulmonologist ay sumagot sa apirmatibo, dahil ang pagpapakilala ng mga gamot sa pamamagitan ng respiratory tract, sa pamamagitan ng pagpasok sa gastrointestinal tract, ay isa sa mga pinakamahalagang pamamaraan ng paggamot ng ubo para sa mga sakit sa paghinga.

Inhalation bronchitis gawing posible hindi lamang upang mabilis at purposefully upang iimpluwensya ng ciliary epithelium ng ang mauhog lamad pamamaga ng bronchi, upang mapabuti ang clearance ng tracheobronchial secretions at mapawi ang pulikat, ngunit din upang i-minimize ang mga posibleng side effects ng gamot.

[1], [2], [3], [4], [5]

Mga pahiwatig para sa pamamaraan

Ang pangunahing indications para sa paglanghap therapy sa pamamagitan ng anumang atomizing aparato o device (inhaler) ay kinabibilangan ng lahat ng mga form tracheobronchial at respiratory lugar airways sakit: talamak at talamak brongkitis, tracheobronchitis, purulent form na bronchitis, brongkonyumonya, nakasasagabal bronchitis at COPD (chronic obstructive pulmonary disease) , asthmatic bronchitis at bronchial hika.

Ito ay pinahahalagahan na ang mainit na steam inhalation bronchitis katawan sa isang temperatura sa itaas subfebrile (a + 37,5 ° C) ay kontraindikado, at sa malubhang Alta-presyon - hindi inirerekomenda.

[6], [7], [8], [9]

Paghahanda

Ang pangunahing paghahanda para sa paglanghap ay may kinalaman sa paghahanda ng solusyon - sa eksaktong alinsunod sa ipinahiwatig na sukat at dosis. Ang solusyon na iniksiyon ng mekanikal o de-kuryenteng pambomba ay dapat na humigit-kumulang sa temperatura ng katawan.

[10], [11], [12], [13]

Pamamaraan inhalasyon ng brongkitis

Ang pamamaraan ay depende sa aparato na ginamit. Ito ay dapat na sprayed sa parehong oras bilang ang paglanghap (bahagyang tikas ulo), ang input ay dapat na kalmado, walang pagpilit. Pagkatapos ng isang pagka-antala ng 3-4 segundo, ang hininga ay nahahagis sa pamamagitan ng ilong. Karamihan sa maginhawang, inhalers na may isang bibig: ang pangunahing bagay ay hindi upang buksan ang iyong mga labi kapag lumanghap ka.

Ang panuntunan ay simple: isang dosis (paglanghap) - isang spray solusyon.

Mga paghahanda para sa paglanghap ng brongkitis

Sa kabila ng pagkakaiba-iba ng ang spray aparato na ginagamit sa petsa (niyumatik, ultrasonic langhapan o membrane) ay ang pinaka-epektibong sa pamamagitan fine aerosol, na kung saan ay na-convert sa isang likido gamot sa pamamagitan ng passive pagsasabog at penetrates ang pilikmata epithelium ng bronchial mucosa.

Upang magsagawa ng epektibong paglanghap sa brongkitis, kailangan mo ng mga gamot na nagbibigay ng maximum therapeutic na resulta sa pakikipaglaban sa mga pangunahing sintomas ng sakit - pag-ubo at pagpapaliit ng bronchial lumens.

Sa pagsasagawa, ang mga sumusunod na gamot ay ginagamit para sa paglanghap ng brongkitis:

• bronchodilators (bronchodilators) - salbutamol (Salbutan, Salbuvent, Ventolin, Aerolin at iba pang mga pangalan sa pangangalakal), Berodual, formoterol (Foradil), terbutaline, fenoterol (Berotek, Aerum, Aruterol);
• vasospasm bronchial mauhog pagtatago (mucolytics) sa batayan ng ambroxol hydrochloride (Ambrobene, Mucosolvan et al.) at acetylcysteine (acetylcysteine solusyon para sa paglanghap, Tussikom, Fluimucil);
• compounds ng cromoglycic acid (Cromolin powder para sa solusyon, Tileed o Taleum aerosols);
• fluorinated corticosteroids para inhalative application sa pamamagitan ng isang nebulizer: Pulmicort (budesonide), fluticasone (Flixotide), dexamethasone, beclomethasone dipropionate (Beklomet, bekotid). Specialists salungguhit na ang pagkakaroon ng mga bawal na gamot inhalation prednisolone ngayon hindi na may hawak na prednisolone ay nonfluorinated corticosteroids (hal itaas nito mineralocorticoid aktibidad at systemic epekto lilitaw pinaka madalas) at ay inilaan para sa parenteral at bibig administrasyon.

Tungkol dito, kapag ang mga antibiotics ay kinakailangan para sa inhalations sa isang bronchitis, pagsasalita ay pumunta pa.

Solusyon para sa paglanghap ng brongkitis

Bilang karagdagan, ang ilang mga antiseptiko solusyon para sa paglanghap sa brongkitis, na isinasagawa sa isang nebulizer, ay ginagamit. Totoo, ang ilan sa kanila ay ginagamit sa otorhinolaryngology - mga pasyente na may angina, laryngitis o pharyngitis.

Sa kabila ng ang katunayan na ang application ay hindi tinukoy sa pulmonology sa opisyal na mga regulasyon  inhalation miramistinom popular dahil sa ang bactericidal katangian ng quaternary ammonium compounds benzalkonium: halos sumisipsip mucosa, ang bawal na gamot (sa anyo ng 0.01% solution) pumipinsala epekto sa microbial, viral at mycotic impeksiyon. Magrekomenda matatanda dalhin sa isang hithit bawat araw (solong dosis - 4 ML) at mga bata 5-12 taon - 3 ml (1 ml miramistina + 2 ML ng asin). Kahit na ang antiseptiko na ito ay epektibo lamang sa unang konsentrasyon.

Ang Bacteriostatic na gamot Decamethoxin o  Dekasan para sa paglanghap ay ginagamit sa kaso ng komplikadong brongkitis, kapag mayroong isang admixture ng nana sa ubo. Pagkatapos inhalation nebulizer gaganapin dalawang beses sa isang araw - 5-10 ml ng solusyon: ito ay ginawa mula sa isang halo ng mga bawal na gamot na may asin sa isang ratio ng 1: 1 para sa mga matatanda at 1: 3 - para sa mga bata (mahigit sa dalawang taon).

Antiseptiko at anti-namumula ahente, na kung saan ay isang 1% na solusyon ng alak na dahon ng eucalyptus extract - Ang  Chlorophyllipt para sa paglanghap ay  mas ginagamit din sa pagsasanay ng ENT. Ito ay sinipsip din sa asin (1:10) at inilapat 3-5 ml nang dalawang beses araw-araw.

Sa pamamagitan ng paraan, upang moisturize ang mauhog posible na gawin  inhalations sa solusyon ng asin : isang beses o dalawang beses sa isang araw para sa 5-10 ML ng isang bahagyang mainit-init 0.9% may tubig solusyon ng sosa klorido.

Ang mga inhalasyon na may Dioxydinum  - ay sinusuri rin ang ambiguously. Una, ang bactericidal na gamot na ito, ayon sa mga tagubilin, ay ginagamit sa paggamot ng matinding purulent na pamamaga, mga necrotic na sugat (kabilang ang mga paso) at sepsis. Pangalawa, ang mga inhalasyon ng Dioxydin ay ginagawa lamang sa purulent na sakit ng nasopharynx at mga matatanda lamang. Bilang karagdagan, ang gamot na ito ay nakakalason, at ang pagpapaubaya nito sa mga pasyente ay sinusubaybayan sa isang pasilidad ng kalusugan (na may pagsubaybay sa mga pangunahing tagapagpahiwatig ng paggana ng katawan).

May kinalaman  inhalation aminophylline  ay dapat na nabanggit na ang paghahanda para sa pag-aalis ng bronchial spasms, baga vascular at utak - sa pamamagitan ng bibig, intramuscular at intravenous iniksyon, at pinapasok sa puwit (ginawa micro enema). Sa mga mucous membranes, ang Euphyllin ay kumikilos nang nagagalit, kaya ang doktor ay hindi magrereseta sa mga ito para sa inhalasyon.

Paglanghap sa talamak at talamak na brongkitis

Ang mga inhalasyon sa talamak na brongkitis ay isinasagawa upang mapawi ang ubo sa pamamagitan ng paglalap ng makapal na dura, na mahirap na umubo. Para sa mga ito, ang mga mucolytics ay ginagamit.

Gumawa ng inhalation nebulizer na may acetylcysteine (sa anyo ng 20% solusyon sa vials para sa paglanghap, ang iba pang tradename - Tuussikom) - 2-5 ml hanggang sa tatlong beses sa isang araw (tagal ng procedure 15 minuto). Ang paglanghap sa brongkitis sa mga batang may gamot na ito ay pinapayagan lamang pagkatapos ng dalawang taon. Higit pang kapaki-pakinabang na impormasyon sa materyal -  Paggamot ng brongkitis sa mga bata

Handa solusyon (15 mg / 2 ML)  Lazolvan na may bronchitis - inhalations ay ibinibigay sa mga matatanda at mga bata mula sa edad na limang - 2.5 ML; mga bata mula sa dalawa hanggang limang taon - 2 ml bawat isa; mga bata sa ilalim ng 2 taon - 1 ML ng bawal na gamot, hindi hihigit sa dalawang beses sa isang araw. Sa solusyon sa asin Hindi masisira ang Lazolvan: ang pH ng solusyon ng asin ay mas mataas kaysa sa 5 (7-7.5), at ang droga ay nananatili. Ito ay pinapayagan na maghalo sa pantay na sukat na may dalisay na tubig. Ang parehong naaangkop sa  paglanghap sa Ambrobe, dahil ang parehong mga ahente ay naglalaman ng ambroxol hydrochloride at magkasingkahulugan. Ang konsentrasyon ng Ambrobene solution ay 7.5 mg / ml, ngunit hindi ito nakikita sa dosis.

Inirerekomenda ng mga pulmonologist na maiwasan ang pag-atake ng pag-ubo pagkatapos ng pamamaraan sa tulong ng paunang paggamit ng mga bronchodilator agent. At halos isang oras pagkatapos ng paglanghap upang makagawa ng isang pagpapatapon ng masahe, basahin nang detalyado -  Paano gumawa ng isang massage na may brongkitis

Ang mga paglanghap sa talamak na brongkitis ay isinasagawa sa parehong mga mucolytic agent at bronchodilators: Salbutamol, Berodual, Formoterol, Terbutalin, Fenoterol. At kapag lumalala, ginamit ang Dekasan.

Sa talamak at talamak na pamamaga ng bronchi, ang pagpapaliit ng kanilang lumen ay madalas na nangyayari, na ipinahayag sa pamamagitan ng paghihirap na paghinga na may paghinga ng paghinga at paghinga. At sa ganitong mga kaso, ang mga inhalasyon ay ginagawa sa nakahahadlang na brongkitis.

Ang inuming salbutamol ay inireseta (sa anyo ng isang solusyon ng paglanghap ng 1.25 mg / ml sa ampoules) - 2.5 ML (nang walang diluting kahit ano) hanggang apat na beses sa isang araw. Posibleng mga side effect sa anyo ng tachycardia, pagduduwal at pagsusuka, panginginig at heightened pagkabalisa.

Ang paglanghap sa Berodual ay pinapayagan ng limang beses sa isang araw (ngunit hindi hihigit sa dalawang oras pagkatapos ng susunod na pamamaraan, na tumatagal ng limang minuto). Ang dosis para sa nebulizer ay 4 patak ng gamot sa 3 ML ng asin. Kapag gumagamit ng manu-manong inhaler, ang gamot ay hindi lasaw. Ang mga epekto ng Berodual ay katulad ng Salbutamol.

Basahin din -  Paggamot ng nakahahadlang na brongkitis

Paglanghap na may purulent brongkitis

Kung ang sakit ay umabot sa isang yugto ng pamamaga sa nekrosis (bilang ebedensya sa pamamagitan ng hindi lamang ang mga kulay-dilaw-berde uhog sa pamamagitan ng pag-ubo at wheezing kapag paghinga, ngunit din mababang lagnat), dapat itong makitid ang isip sa isip na ang gagawin hot (steam) ng paglanghap sa purulent bronchitis sa anumang kaso imposible. At maaari mong inhalation Dekasan, Chlorophyllipt o Miramistin.

At dito ay kinakailangan na gumamit ng antibiotics para sa inhalations na may bronchitis, pinakamahusay sa lahat - fluoroquinolones, macrolides at cephalosporins ng mga huling henerasyon. Ngunit lahat ng mga ito ay tumutukoy sa mga sistemang gamot at iba pang gamit, sa bibig o parenteral.

Habang ipinakikita ng mga pag-aaral, kahit na sa modernong ospital na klinikal, kalahati lamang ng mga pasyenteng may talamak na brongkitis ang mapagkakatiwalaan na makilala ang pathogen. At isang pangunahing papel sa etiology ng sakit na ito (sa higit sa 90% ng mga kaso) ay nilalaro ng mga virus. Samakatuwid, ang paggamot, kahit na walang pag-verify ng bacterial pathogen, ay nangangailangan ng paggamit ng antibiotics sa pagkakaroon ng purulent dura at isang pagtaas sa dami nito.

Noong nakaraan, mga doktor inireseta inhalation ay nangangahulugan Bioparox (na may polypeptide antibiotic fusafungine), ngunit ang European gamot Agency, isang pagsusuri sa mga epekto ng mga bawal na gamot, pinagbawalan paglabas nito sa tagsibol ng 2016.

Ngayon antimicrobials para sa paglanghap sa brongkitis limitado sa 4% solusyon ng gentamicin sulpit (isang antibyotiko aminoglycoside), na kung saan ay diluted na may asin para sa paglanghap - 1: 6 para sa mga matatanda at kabataan higit sa 12 taong gulang, at para sa mga bata 2-12 taong gulang - 01:12 . Ang isang pamamaraan sa bawat araw ay gumagamit ng hindi hihigit sa 3 ML. Ang listahan ng mga side effect Gentamicin (bagaman, kapag pinangangasiwaan parenterally) ay hindi lamang nabawasan bato function, ngunit din sa pagdinig pagpapahina sa kanyang kumpletong pagkawala.

Tingnan din -  Antibiotics para sa brongkitis

Paglanghap ng asthmatic bronchitis

Ang hika o  allergic bronchitis ay  nagpapahiwatig - bilang karagdagan sa mga naunang ipinahiwatig na bronchodilators at mucolytics - ang appointment ng glucocorticoids, na makapagpapahina sa pamamaga.

Para sa  paglanghap ng Dexamethasone  , isang solusyon para sa pangangasiwa ng parenteral (2 ML ampoule) ay ginagamit, na may halong saline (12 ml). Ang dosis ng isang pamamaraan ay hindi hihigit sa 4 ml, at ang kanilang bilang at tagal ng paggamot ay tinutukoy ng doktor.

Ang suspensyon ng  Pulmicort para sa inhalations  (sa 2 ml ng isang suspensyon ng 0.5 mg ng aktibong substansiya budesonide) ay ginagamit din. Dosis: 1-2 mg bawat araw para sa isang may sapat na gulang, para sa mga bata na mas matanda kaysa anim na buwan - 0.25-0.5 mg.

Epektibong inhalation bronchitis (mga matatanda at mga bata sa itaas na limang taon) - nebulizer treatment na may compounds cromoglicic acid bilang nedocromil sosa (Cromolyn powder para sa solusyon handa Tayled aerosols, Taleum) tatlo o apat na beses sa isang araw, 5-10 mg ng 4 beses sa isang araw. Ito ay inirerekomenda na gawin ang mga inhalation procedure sa isa sa bronchodilators, dahil pagkatapos nedocromil sosa maaaring bronchospasm.

Paglanghap sa brongkitis sa bahay

Ang mga iminungkahing reseta para sa bronchitis, na maaaring gawin upang mapawi ang ubo, ay maraming at iba-iba.

Karamihan sa mga kilalang inhalation bronchitis home - steam: bibig paghinga sa loob ng isang lalagyan na may tubig t <+ 60-65 ° C (para sa isang bata t <+ 42-45 ° C), na sumasakop sa isang tuwalya sa ulo upang huminga sa pamamagitan ng ilong. Ang epekto ng singaw ay nakakatulong sa daloy ng dugo at pagpapabuti ng trophismo ng mga tisyu ng mas mababang respiratory tract; ang excreted uhog ay nagiging mas malapot, at mas madali ang pag-ubo ito.

Kung para sa bawat kalahating litro ng tubig maglagay ng isang kutsarita ng asinan ng talahanayan o asin sa dagat, ay malalampasan ng asin. Kapag ang sosa klorido ay pinalitan ng sodium bikarbonate, ang mga inhalasyon na may soda ay nakuha. At kung pakuluan mo ang mga patatas sa alisan ng balat, alisan ng tubig ang tubig at, sa iyong ulo ay tinakpan, kumain ng mainit na brew, pagkatapos ay mapanghawakan ito ng mga patatas.

Ang huling dalawang mga pamamaraan ay alkaline, na kapaki-pakinabang para sa makapal, mahirap na excreted dura. Samakatuwid, ang mga inhalation na may mineral na tubig ay ginawa: may natural hydro-carbonate mineral na tubig - Mga inhalasyong Borjomi para sa bronchitis; Ang tubig ng Transcarpathian ng Svalyava, Polyana Kvasova at Luzhanskaya, pati na rin ang mga inhalasyon na may Essentuki (Essentuki No. 4 at No. 17).

Sa kabila ng ang buong arsenal ng mga salawahan produksyon sa kanilang antibacterial mga katangian, bawang inhalation (isang kutsarita ng katas na napiga ng gadgad bawang, 200 ML ng tubig) ay malamang na hindi upang mapawi ang ubo: ito ay mas mahusay na upang makatulong sa pamamaga naisalokal sa lalaugan at babagtingan.

Kung gumamit ng isang langhapan (hindi funnel o kono, pagsasara ng isang lalagyan ng solusyon), ang ganap na inflamed mucosa ay papabor inhalation ng propolis (matatanda ay maaaring gumamit ng propolis makulayan sa alak, ang pagdaragdag ng isang kutsarita per 100 ML ng tubig).

Gaano karaming beses ang paglanghap ng brongkitis? Wala pang dalawang beses sa isang araw sa 10-12 minuto ng isang pamamaraan para sa isang may sapat na gulang, limang minuto para sa mga bata 6-10 taon at tatlong minuto para sa isang sanggol.

Inirerekomenda na gumamit ng nakapagpapagaling na mga halaman at damo para sa paglanghap ng brongkitis (sa anyo ng mga broths).

Heat-basa inhalation may chamomile: sabaw ay inihanda mula sa mga bulaklak ng halaman (ilang tablespoons ng tubig sa baso), ay ginagamit sa anyo ng init (pagkatapos ng pag-filter ng sabaw) - na may isang manual inhaler.

Paglanghap ng uri ng halaman: isang decoction ng tuyo dahon ay inihanda nang katulad.

Paglanghap ng decoction ng mga pine buds o mga batang karayom (dalawa o tatlong kutsarang magluto para sa 10-15 minuto sa 700 ML ng tubig).

Ang pinaka-epektibong koleksyon ng herbal para sa paglanghap ay binubuo ng mga bulaklak ng mansanilya at calendula; damo ng tim, peppermint at sambong, pati na rin ang mga dahon ng spray at eucalyptus.

Aling langis para sa paglanghap ay mas mahusay para sa brongkitis? Naturopaths pinapayo: Ubo sa nakahahawang pamamaga ay kapaki-pakinabang na paglanghap ng pine langis (4-5 patak ng 150-180 ML ng tubig), sibuyas langis, pundamental na mga langis ng tim, romero, fir, uri ng halaman, tea tree, lemon grass (tanglad), halaman ng madyoram, mukhang matalino.

Ngunit paglanghap ng dagat buckthorn langis ay technically mahirap na ipatupad: sa isang nebulizer langhapan, ang mga solusyon ay hindi ibuhos ang langis, at lahat ng iba pang mga aparato lamang ay hindi donesut bronchi hanggang malakas na langis slurry, at ito settles sa lalamunan at lalagukan.

Dahil sa pagkakaroon ng mga menthol at alkampor, pati na rin ang pundamental na mga langis ng menta, uri ng halaman, sibuyas at Tsino Cinnamomum gumawa ng inhalation ng asterisk (sa kamalayan na may isang butil ng pampahid "Golden Star"). Gayunpaman, dapat itong remembered na ang naturang inhalation brongkitis sa mga bata ay kontraindikado, at ito recipe ay hindi angkop sa may hika brongkitis, higit sa rito, na humantong sa nadagdagan ubo at edema.

Malinaw naman, bilang isang pangalawa efirnogomasla mint dispersed popularly inhalation Validolum dahil Validol Binubuo menthol solusyon sa metil mabangong kimiko ng isovaleric acid, at ito Ipinapapalagay ang loob at relieves spasms. Gayunman, ang mga batang wala pang 12 taong gulang at ang mga may mababang dugo mga problema na presyon o utak supply ng dugo, Validol sa anumang anyo ay kontraindikado.

Contraindications sa procedure

Bilang karagdagan, ang contraindications para sa paglanghap ay nalalapat sa mga pasyente na may: cardiac at / o kakulangan ng baga sa matinding form; minarkahang tachycardia o para puso arrhythmia; pulmonya sanhi ng mga impeksiyon tulad ng Haemophilus influenzae, Pneumocystis, Chlamydia trachomatis, o Cytomegalovirus; pagdurugo ng baga (pangunahin, na may baga tuberculosis); purulent pamamaga ng pleura o ang pagkakaroon ng hangin sa kanyang lukab; Bullous form ng baga emphysema.

Sa pagkakaroon ng bacterial, viral at fungal infection ng respiratory system, ang inhalasyon ng corticosteroids ay kontra-ipinahiwatig.

Hindi mo maaaring gawin ang anumang paglanghap sa brongkitis sa mga sanggol na may mga problema sa likas na kalagayan ng pharyngeal reflex at soft palate kung mayroon silang pabalik-balik na aspirasyon brongkitis.

Sa bronchitis ng isang allergy likas na katangian, ang mga inhalations ay hindi natupad sa decoctions ng nakapagpapagaling halaman at pundamental na mga langis. Ang mga solusyon sa paglanghap na naglalaman ng langis ng menthol o camphor ay hindi katanggap-tanggap sa paggamot ng mga bata (hanggang dalawang taon).

Ang mga inhalasyong may brongkitis sa mga buntis na kababaihan ay hindi pinapayagan ang paggamit ng karamihan sa mga gamot (lalo na antibacterial, steroid at bronchodilator); sa unang tatlong buwan na buntis na kababaihan ay hindi inirerekomenda na paglanghap sa acetylcysteine at Ambroxol hydrochloride (Lazolvanom). Nananatili ang gayong paraan bilang asin, soda, mineral na tubig at, siyempre, ang mga inhalasyong singaw sa brongkitis - higit sa pinakuluang patatas sa isang uniporme o decoction ng dahon ng eucalyptus. Magbasa nang higit pa -  Paano gamutin ang ubo sa panahon ng pagbubuntis

[14], [15], [16], [17]

Mga komplikasyon pagkatapos ng pamamaraan

Ipinapakita ng karanasan na ang mga pangunahing negatibong kahihinatnan pagkatapos ng pamamaraan ng singaw na paglanghap, na ginagawa sa bahay, ay sinusunog ng mucosa ng respiratory tract.

Ang mga komplikasyon matapos ang pamamaraan ng paglanghap Berodual o Salbutamol ay kinabibilangan ng hitsura ng sakit ng ulo, tachycardia, panginginig ng mga paa't kamay. Sa mga pasyente na may diyabetis, ang mga antas ng asukal sa dugo ay maaaring tumaas, sa mga matatanda na pasyente - pagkahilo, pagsusuka, mga problema sa bituka ay maaaring magsimula.

Sa asthmatic bronchitis, ang mga inhalasyon ay maaaring maging sanhi ng mga nadagdag na spasms, paghadlang sa daanan ng hangin at pag-atake ng hika.

Matagal na paggamit ng inhaled corticosteroids sa mga bata na may talamak hika brongkitis ay maaaring stunting at nabawasan buto density - ng sakit sa pagbuo ng hypothalamus hormones, pitiyuwitari at adrenal glands.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Mag-ingat pagkatapos ng pamamaraan

Hindi kinakailangan ang espesyal na pangangalaga pagkatapos ng inhalasyon, kailangan lamang ng mahinahong pamamahinga sa isang mainit na silid, mga isang oras na hindi umiinom at hindi kumukuha ng anumang pagkain, at mas mahusay na hindi kahit na makipag-usap.

[24], [25], [26]