Pangunahing panahon ng syphilis: hard chancre

Ang pangunahing syphilis ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbuo ng isang matigas na chancre (ulcus durum, pangunahing syphiloma) sa lugar ng pagpapakilala ng maputlang treponema at rehiyonal na lymphangitis at lymphadenitis. Ang pangunahing syphiloma ay nagsisimula sa pagbuo ng isang pulang spot, na pagkatapos ay nagiging isang limitadong infiltrate (papule). Dahil sa pagkagambala sa nutrisyon ng epidermis na dulot ng vascular lesion na katangian ng syphilis, ang nekrosis ay nangyayari sa gitna ng infiltrate at ang pagguho o ulceration ay nabuo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pathogenesis

Histologically, ang isang tipikal na hard chancre ay may isang bilang ng mga pathohistological sign: kawalan ng epidermis (at bahagi ng dermis) sa gitnang zone dahil sa pagbuo ng foci at mga zone ng nekrosis; sa dermis - isang siksik na perivascular infiltrate na binubuo ng mga lymphocytes at mga selula ng plasma. Ang mga pagbabago sa dugo at lymphatic vessels ng dermis ay nabanggit sa anyo ng paglaganap at paglusot ng lahat ng lamad (panvasculitis) na may obliteration at trombosis ng ilang mga vessel; maraming maputlang trepopemata sa lahat ng lugar (lalo na sa mga dingding ng mga sisidlan at sa kanilang circumference).

Ang rehiyonal na lymphadenitis (kasabay na bubo, rehiyonal na scleradenitis) ay bubuo 5-7 araw pagkatapos ng paglitaw ng matigas na chancre at ito ang pangalawang obligadong klinikal na sintomas ng pangunahing syphilis. Sa klinika, ang scleradenitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang kakaibang pagpapalaki at compaction ng mga lymph node na pinakamalapit sa chancre. Kapag ang matigas na chancre ay naisalokal sa mga maselang bahagi ng katawan, ang inguinal lymph nodes ay sumasailalim sa mga pagbabago sa katangian. Kung ang pangunahing syphiloma ay naisalokal sa mga labi at oral mucosa, ang submental at submandibular lymph nodes ay lumalaki. Kapag ang chancre ay naisalokal sa itaas na labi, ang mga glandula ng parotid ay lumalaki.

Ang mga lymph node ay pinalaki sa laki ng isang bean, isang maliit na plum, kung minsan ay isang itlog ng kalapati, siksik, hindi pinagsama-sama o sa mga nakapaligid na tisyu, mobile, ovoid sa hugis at ganap na walang sakit. Ang balat sa itaas ng mga ito ay hindi nagbabago. Kapag nangyari ang pangalawang impeksiyon, ang mga lymph node ay maaaring maging masakit. Karaniwang hindi isang lymph node ang lumalaki, ngunit isang grupo ("pleiad") ng mga node, kung saan ang isa sa mga ito ay lumalabas na pinakamalaki. Ang scleradenitis ay maaaring maging parehong bilateral at unilateral, at halos hindi nasusuka o nagbubukas. Pagkatapos ng 3-4 na linggo ng matigas na chancre, ang lahat ng mga lymph node ay unti-unting nagsisimulang lumaki at nagiging siksik - isang tiyak na polyadenitis ang nangyayari - isang mahalagang kasamang sintomas ng pagtatapos ng pangunahin at simula ng pangalawang syphilis.

Ang rehiyonal na lymphangitis ay isang sugat ng mga lymphatic vessel sa kahabaan mula sa matigas na chancre hanggang sa kalapit na mga lymph node. Sa kasong ito, ang lymphatic vessel ay palpated bilang isang siksik, nababanat, walang sakit na kurdon, kung minsan ay may mga pampalapot sa kahabaan ng kurso nito.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Mga sintomas pangunahing syphilis

Ang mga pangunahing klinikal na palatandaan ng isang tipikal na hard chancre ay: pagguho (ulser) na may kawalan ng talamak na nagpapasiklab na phenomena; nag-iisa o nag-iisa; regular (bilog o hugis-itlog) na mga balangkas; malinaw na mga hangganan; ang laki ng isang maliit na barya; ang elemento ay nakataas sa itaas ng nakapalibot na malusog na balat (mucous membrane); makinis, makintab ("barnisan") ibaba; sloping (saucer-shaped) na mga gilid; mala-bughaw-pula na kulay ng ibaba; kakaunting serous discharge; siksik-nababanat ("cartilaginous") tumagos sa base (nodular, lamellar, hugis-dahon); kawalan ng sakit; paglaban sa lokal na disinfectant at anti-inflammatory therapy.

Sa pagtatapos ng pangunahing panahon, ang mga pangkalahatang sakit na tulad ng trangkaso ay minsan ay naobserbahan: sakit ng ulo, kasukasuan ng buto at pananakit ng kalamnan, pangkalahatang panghihina, hindi pagkakatulog, at pagtaas ng temperatura ng katawan.

Ang matigas na chancre ay kadalasang nagpapatuloy hanggang sa simula ng pangalawang panahon at sa lalong madaling panahon ay gumaling, bihirang umiiral sa loob ng ilang linggo at pagkatapos ng paglitaw ng isang pangkalahatang pantal, kahit na mas bihira - gumaling bago ang simula ng pangalawang pagpapakita. Ito ay higit sa lahat ay nakasalalay sa laki nito.

Ang matigas na chancre ay maaaring iisa o maramihan. Sa kaso ng sabay-sabay na pagtagos ng impeksyon sa pamamagitan ng ilang mga portal ng pagpasok, ang mga nagresultang hard chancres ay nasa parehong yugto ng pag-unlad. Ito ang mga tinatawag na twin chancres. Kung ang impeksyon ay nangyari sa iba't ibang oras (halimbawa, bilang isang resulta ng paulit-ulit na pakikipagtalik na may pagitan ng ilang araw), pagkatapos ay lilitaw ang mga chancres sa iba't ibang oras at naiiba sa bawat isa sa antas ng kapanahunan. Ito ang mga tinatawag na sequential chancres. Ang lokalisasyon ng hard chancre ay depende sa ruta ng impeksyon. Sa kaso ng impeksyon sa sekswal, ang matigas na chancre ay karaniwang lumilitaw sa maselang bahagi ng katawan o sa mga katabing lugar (palda, tiyan, panloob na hita, perineum, anus). Sa kaso ng impeksyong hindi sekswal, ang hard chancre ay matatagpuan sa extragenital (halimbawa, sa mga labi, dila, mammary glands, mga daliri). Ang pangalawang lugar pagkatapos ng mga maselang bahagi ng katawan sa mga tuntunin ng dalas ng lokalisasyon ng pangunahing syphiloma ay ang oral mucosa (labi, gilagid, dila, malambot na panlasa, tonsils). Ang iba pang mga lokalisasyon ng hard chancre ay bihira.

Mga Form

Ang mga hindi tipikal na anyo ng matapang na chancre ay kinabibilangan ng indurative edema, chancre-amygdalitis at chancre-panaritium.

Sa indurative edema ay nailalarawan sa pamamagitan ng walang sakit, siksik na pamamaga ng labia o foreskin. Ang kawalan ng acute inflammatory phenomena ay katangian, na nagpapakilala sa indurative edema mula sa mga proseso tulad ng bartholinitis o inflammatory phimosis. Ang balat sa sugat ay nakakakuha ng stagnant bluish na kulay o nananatili ang normal na kulay nito.

Ang Chancre-amygdalitis ay nailalarawan lamang sa pamamagitan ng isang matalim, karaniwang unilateral na pagpapalaki ng mga tonsils. Ang tonsil ay siksik, acute inflammatory phenomena ay wala. Ang Chancre-amygdalitis ay halos kapareho sa indurative edema. Ang hindi tipikal na chancre na ito ay kadalasang napagkakamalang karaniwang tonsilitis.

Ang Chancre-paparicium ay ang pinaka-atypical sa lahat ng chancres. Talagang ginagaya nito ang panaritium: ang distal phalanx ay edematous, mala-bughaw-pula ang kulay, na sinamahan ng matalim, "pagbaril" ng mga sakit, na natatakpan ng purulent-necrotic na plaka. Pagkatapos ay lilitaw ang mga pagguho at ulser.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Mga komplikasyon at mga kahihinatnan

Kung ang chancre ay nagiging kumplikado, ang phimosis, paraphimosis, gangrenization ng pangunahing syphilis, at sa mga kababaihan, ang vulvitis at vulvovaginitis ay maaaring umunlad.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Paggamot pangunahing syphilis

Apat na dekada ng klinikal na paggamit ay nagpapakita na ang parenteral penicillin G ay mabisa sa paglutas ng mga lokal na sugat (lesion healing at pag-iwas sa sexual transmission) at sa pagpigil sa pangmatagalang sequelae. Gayunpaman, ang mga sapat na paghahambing na pagsubok upang matukoy ang pinakamainam na regimen ng penicillin (dosis, tagal ng paggamot, gamot) ay hindi pa naisagawa. Kahit na mas kaunting data ang magagamit para sa paggamit ng iba pang mga gamot.

Inirerekomendang regimen para sa mga matatanda

Ang mga pasyente na may pangunahin o pangalawang syphilis ay dapat tratuhin ayon sa sumusunod na regimen:

Benzathine penicillin G 2.4 milyong mga yunit intramuscularly isang beses

TANDAAN: Ang mga rekomendasyon para sa paggamot ng syphilis sa mga buntis na kababaihan at mga pasyenteng nahawaan ng HIV ay tinatalakay sa naaangkop na mga seksyon.

Inirerekomendang pamamaraan para sa mga bata

Pagkatapos ng neonatal period, ang mga bata na na-diagnose na may syphilis ay dapat magkaroon ng CSF examination upang ibukod ang neurosyphilis, at ang isang maingat na kasaysayan ng parehong bata at ina ay dapat gawin upang matukoy kung ang syphilis ay congenital o nakuha (tingnan ang Congenital Syphilis). Ang mga batang may nakuhang pangunahin o pangalawang syphilis ay dapat suriin (kabilang ang konsultasyon sa Child Protective Services) at tratuhin ayon sa regimen ng paggamot para sa syphilis sa mga bata (tingnan ang Child Sexual Abuse o Rape).

Benzathine penicillin G, mula 50,000 U/kg IM hanggang sa isang adult na dosis na 2.4 milyong U IM sa isang solong dosis

Iba pang mga pagsasaalang-alang para sa pamamahala ng pasyente

Ang lahat ng mga pasyente na may syphilis ay dapat na masuri para sa HIV. Sa mga lugar na may mataas na prevalence ng impeksyon sa HIV, ang mga pasyenteng may pangunahing syphilis ay dapat na muling suriin para sa HIV pagkatapos ng 3 buwan kung ang unang reaksyon ay negatibo. Sa kaso ng seroconversion, ang intensive antiviral therapy ay dapat na magsimula kaagad.

Ang mga pasyenteng may syphilitic na mayroon ding mga sugat sa nervous system o mata ay dapat na maingat na suriin (kabilang ang pagsusuri sa CSF at slit-lamp na pagsusuri sa mga mata). Ang mga pasyenteng ito ay dapat tratuhin ayon sa mga resulta ng pagsusuri.

Ang pagtagos ng T. pallidum sa CSF, na sinamahan ng mga pathological na pagbabago sa CSF, ay nangyayari sa mga may sapat na gulang na may pangunahin o pangalawang syphilis. Gayunpaman, isang maliit na bilang lamang ng mga pasyente ang nagkakaroon ng neurosyphilis pagkatapos ng paggamot sa mga regimen na ipinakita sa pagsusuri na ito. Samakatuwid, sa kabila ng pagkakaroon ng mga klinikal na sintomas at palatandaan na nagpapahiwatig ng nervous system at ocular involvement, ang lumbar puncture ay hindi inirerekomenda para sa regular na pagsusuri ng mga pasyente na may pangunahin o pangalawang syphilis.

Follow-up na pagmamasid

Ang pagkabigong tumugon sa paggamot ay maaaring mangyari sa anumang regimen. Gayunpaman, ang pagsusuri ng tugon sa paggamot ay kadalasang mahirap, at walang tiyak na pamantayan para sa pagiging epektibo nito. Ang mga titer ng serological test ay maaaring bumaba nang mas mabagal sa mga pasyente na may nakaraang impeksyon sa syphilitic. Ulitin ang klinikal at serological na pagsusuri ay isinasagawa pagkatapos ng 3 buwan at muli pagkatapos ng 6 na buwan; kung ang mga resulta ay hindi tiyak, ang pagsubok ay maaaring isagawa nang mas madalas.

Sa mga pasyente na may paulit-ulit o paulit-ulit na mga sintomas at palatandaan, o sa mga pasyente na nagpapanatili ng 4 na beses na pagtaas ng mga titer kaysa sa baseline o ang titer na nakuha sa isang nakaraang pag-aaral, ang mga tampok na ito ay nagpapahiwatig ng alinman sa pagkabigo sa paggamot o reinfection. Ang mga pasyenteng ito ay dapat na i-retreat pagkatapos ng pagsusuri para sa impeksyon sa HIV. Ang isang lumbar puncture ay kinakailangan sa kabila ng posibilidad ng reinfection.

Kung ang mga pasyente na may pangunahin o pangalawang syphilis ay hindi nagpapakita ng apat na beses na pagbawas sa mga non-ntreponemal test titers pagkatapos ng 6 na buwan ng paggamot, ang paggamot ay itinuturing na hindi epektibo. Ang mga naturang pasyente ay dapat na muling suriin para sa impeksyon sa HIV. Ang pinakamainam na pamamahala ng mga naturang pasyente ay hindi malinaw. Sa pinakamababa, ang mga naturang pasyente ay dapat sumailalim sa karagdagang klinikal at serologic na pagsubaybay. Ang mga pasyenteng nahawaan ng HIV ay dapat na subaybayan nang mas madalas (ibig sabihin, pagkatapos ng 3 buwan sa halip na 6). Kung walang garantiya na isasagawa ang follow-up, inirerekomenda ang retreatment. Inirerekomenda ng ilang eksperto ang pagsusuri sa CSF sa mga ganitong sitwasyon.

Para sa retreatment, karamihan sa mga eksperto ay nagrerekomenda ng 3 lingguhang iniksyon ng benzathine penicillin G 2.4 milyong unit IM maliban kung ang pagsusuri sa CSF ay nagpapahiwatig ng neurosyphilis.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Mga Espesyal na Tala

• Allergy sa penicillin

Sa mga lalaki at hindi buntis na kababaihan na may penicillin allergy at pangunahin o pangalawang syphilis, ang paggamot ay dapat isagawa ayon sa isa sa mga sumusunod na regimen, at napakahalaga na subaybayan ang lunas.

Inirerekomendang mga scheme

Doxycycline 100 mg pasalita 2 beses araw-araw sa loob ng 2 linggo

O Tetracycline 500 mg pasalita 4 beses sa isang araw sa loob ng 2 linggo.

Mayroong mas kaunting data sa klinikal na paggamit ng doxycycline kumpara sa tetracycline, ngunit ang doxycycline ay mas mahusay na pinahihintulutan. Kapag ginagamot ang mga pasyente na hindi nagpaparaya sa doxycycline o tetracycline, mahalagang tiyakin na makumpleto nila ang kurso ng paggamot at bumalik para sa follow-up na pagsusuri.

Ang mga pharmacologic at antimicrobial na katangian ng ceftriaxone at limitadong pag-aaral ay nagmumungkahi na ang ceftriaxone ay epektibo, ngunit ang mga datos na ito ay hindi sapat upang masuri ang pangmatagalang epekto ng paggamit nito. Ang pinakamainam na dosis at tagal ng paggamot para sa ceftriaxone ay hindi pa naitatag, ngunit ang iminungkahing regimen ng 1 g araw-araw ay maaaring gamitin kung ang mga antas ng treponemocidal sa dugo ay pinananatili sa loob ng 8 hanggang 10 araw. Ang single-dose na ceftriaxone ay hindi epektibo para sa paggamot ng syphilis.

Sa mga lalaki at hindi buntis na kababaihan kung saan ang buong kurso ng paggamot at follow-up ay maaaring garantisadong, ang pasalitang ibinibigay na erythromycin 4 beses araw-araw sa loob ng 2 linggo ay maaaring isang alternatibong regimen kung pagtitiisan. Gayunpaman, ang erythromycin ay hindi gaanong epektibo kaysa sa iba pang mga inirerekomendang ahente.

Kung ang mga gamot sa itaas ay hindi matatagalan at hindi posible ang follow-up na pagsubaybay, ang mga pasyente ay dapat sumailalim sa desensitization at bigyan ng penicillin. Kung maaari, inirerekomenda ang mga pagsusuri sa allergy sa balat ng penicillin (tingnan ang Pamamahala ng mga pasyenteng may allergy sa penicillin).

Pagbubuntis

Ang mga buntis na pasyente na may allergy sa penicillin ay dapat ma-desensitize kung kinakailangan at pagkatapos ay tratuhin ng penicillin (tingnan ang Pamamahala ng Mga Pasyenteng may Penicillin Allergy at Syphilis sa Pagbubuntis).