Purulent tubo-ovarian masa

Microbial factor: hindi tulad ng purulent salpingitis, na kadalasang sanhi ng isang tiyak na impeksiyon, ang agresibong nag-uugnay na flora ay inilabas sa mga pasyente na may purulent na tubo-ovarian formations.

Mayroong dalawang pangunahing variant ng pag-unlad ng purulent tubo-ovarian formations:

1. maaaring ang kinalabasan ng talamak na salpingitis na may naantala o hindi sapat na therapy (ang ikatlong yugto ng pag-unlad ng proseso ng pamamaga ayon sa pag-uuri ng G. Monif (1982) - talamak na salpingo-oophoritis na may occlusion ng fallopian tubes at ang pagbuo ng tubo-ovarian formations);
2. ay nabuo lalo na, nang hindi dumadaan sa mga halatang klinikal na yugto ng talamak na purulent salpingitis.

Ang biglaang pagsisimula ng mga sakit na may malinaw na klinikal na larawan, pangkalahatan at lokal na mga pagbabago na katangian ng talamak na pamamaga ng mga panloob na genital organ, ay nangyayari sa isa lamang sa tatlong kababaihan na nagkasakit sa unang pagkakataon. 30% ng mga kababaihan na may pamamaga ng mga appendage na naging talamak na ay humingi ng medikal na tulong sa unang pagkakataon.

Sa huling dekada, ayon sa maraming mga may-akda, isang pamamayani ng mga nakatagong anyo ng pamamaga na may kawalan ng mga klinikal at laboratoryo na mga palatandaan na tipikal ng talamak na pamamaga ay nabanggit.

Mga sanhi purulent tubo-ovarian masa.

Microbial factor: hindi tulad ng purulent salpingitis, na kadalasang sanhi ng isang tiyak na impeksiyon, ang agresibong nag-uugnay na flora ay inilabas sa mga pasyente na may purulent na tubo-ovarian formations.

Mga kadahilanan ng peligro

Ang mga kadahilanan na nakakapukaw ay:

1. VMC.
2. Mga nakaraang operasyon.
3. Kusang paggawa.

Pathogenesis

Mayroong dalawang pangunahing variant ng pag-unlad ng purulent tubo-ovarian formations:

1. maaaring ang kinalabasan ng talamak na salpingitis na may naantala o hindi sapat na therapy (ang ikatlong yugto ng pag-unlad ng proseso ng pamamaga ayon sa pag-uuri ng G. Monif (1982) - talamak na salpingo-oophoritis na may occlusion ng fallopian tubes at ang pagbuo ng tubo-ovarian formations);
2. ay nabuo lalo na, nang hindi dumadaan sa mga halatang klinikal na yugto ng talamak na purulent salpingitis.

Ang biglaang pagsisimula ng mga sakit na may malinaw na klinikal na larawan, pangkalahatan at lokal na mga pagbabago na katangian ng talamak na pamamaga ng mga panloob na genital organ, ay nangyayari sa isa lamang sa tatlong kababaihan na nagkasakit sa unang pagkakataon. 30% ng mga kababaihan na may pamamaga ng mga appendage na naging talamak na ay humingi ng medikal na tulong sa unang pagkakataon.

Sa huling dekada, ayon sa maraming mga may-akda, isang pamamayani ng mga nakatagong anyo ng pamamaga na may kawalan ng mga klinikal at laboratoryo na mga palatandaan na tipikal ng talamak na pamamaga ay nabanggit.

Ang mga nagpapaalab na sakit sa simula ay nagpapatuloy bilang pangunahing mga malalang sakit at nailalarawan sa pamamagitan ng isang mahaba, paulit-ulit na kurso na may matinding kawalan ng bisa ng drug therapy.

Mga sintomas purulent tubo-ovarian masa.

Ang pangunahing klinikal na sintomas sa grupong ito ng mga pasyente, bilang karagdagan sa sakit at temperatura, ay ang pagkakaroon ng mga palatandaan ng unang malubhang purulent endogenous intoxication. Ang purulent leucorrhoea ay tipikal para sa mga pasyente na ang mga abscess ay nabuo bilang resulta ng panganganak, aborsyon, at intrauterine na regla. Karaniwan silang nauugnay hindi sa pag-alis ng laman ng appendage, ngunit sa pagkakaroon ng patuloy na purulent endometritis.

Dapat pansinin na may mga binibigkas na neurotic disorder, at kasama ang mga sintomas ng pagkabalisa (nadagdagang pagkamayamutin) laban sa background ng pagkalasing, lumilitaw din ang mga sintomas ng depression ng CNS - kahinaan, mabilis na pagkapagod, pagtulog at pagkagambala sa gana.

Dapat ding tandaan na ang kurso ng purulent na proseso laban sa background ng IUD ay partikular na malubha, at ang konserbatibo (kahit intensive) na paggamot ay hindi epektibo. Ang pag-alis ng IUD, kabilang ang sa pinakamaagang yugto ng pagbuo ng purulent na pamamaga ng mga appendage ng may isang ina, ay hindi lamang nag-ambag sa kaluwagan ng pamamaga, ngunit madalas, sa kabaligtaran, pinalubha ang kalubhaan ng sakit.

Para sa mga pasyente na may purulent na komplikasyon pagkatapos ng mga nakaraang operasyon, ang mga sumusunod na klinikal na sintomas ay tipikal: ang pagkakaroon ng lumilipas na paresis ng bituka, ang pagtitiyaga o pagtaas ng mga pangunahing palatandaan ng pagkalasing laban sa background ng intensive therapy, pati na rin ang kanilang pagpapatuloy pagkatapos ng isang maikling "malinaw" na panahon.

Ang mga obstetric na pasyente, kasama ang mga pagbabago sa uterine appendage, ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga palatandaan na nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng purulent endometritis, panmetritis, o hematomas (infiltrates) sa parametrium o retrovesical tissue. Una sa lahat, ito ang pagkakaroon ng isang malaking matris, ang tiyempo na malinaw na hindi tumutugma sa panahon ng normal na postpartum involution. Kapansin-pansin din ang kakulangan ng posibilidad na bumuo ng cervix, at ang purulent o bulok na kalikasan ng lochia.

Ang isa sa mga natatanging tampok ng klinikal na kurso ng purulent tubo-ovarian formations ay ang wave-like na kalikasan ng proseso, na nauugnay sa paggamot na isinasagawa, mga pagbabago sa kalikasan, anyo ng microbial pathogen, kasamang flora, immune status at maraming iba pang mga kadahilanan.

Ang mga panahon ng exacerbation o pag-activate ng proseso sa mga naturang pasyente ay kahalili ng mga panahon ng pagpapatawad.

Sa yugto ng pagpapatawad ng proseso ng nagpapasiklab, ang mga klinikal na pagpapakita ay hindi malinaw na ipinahayag; sa lahat ng sintomas, banayad o katamtamang pagkalasing lamang ang natitira.

Sa talamak na yugto, lumilitaw ang mga pangunahing palatandaan ng talamak na purulent na pamamaga, at madalas na lumilitaw ang mga bagong komplikasyon.

Kadalasan, ang exacerbation ay sinamahan ng talamak na pelvic peritonitis, na nailalarawan sa pagkasira ng kagalingan ng pasyente at pangkalahatang kondisyon, hyperthermia, pagtaas ng mga sintomas ng pagkalasing, ang hitsura ng sakit sa ibabang tiyan, mahina na positibong sintomas ng peritoneal irritation at iba pang mga tiyak na palatandaan ng pelvic peritonitis.

Ang talamak na pelvic peritonitis sa mga pasyente na may purulent tubo-ovarian formations ay maaaring anumang oras na humantong sa mga karagdagang malubhang komplikasyon, tulad ng pagbubutas ng abscess sa mga katabing organo o bacterial shock.

Ang diffuse purulent peritonitis sa mga naturang pasyente ay bubuo nang napakabihirang, dahil ang talamak na purulent na proseso, bilang panuntunan, ay limitado sa pelvic cavity dahil sa maraming siksik na adhesions, ang peritoneum at ligaments ng pelvis, ang omentum at mga katabing organo.

Sa purulent na mga pormasyon ng appendage, palaging may mga pagbabago sa katangian sa mga katabing seksyon ng bituka (pamamaga at hyperemia ng mauhog lamad, pagtukoy ng mga pagdurugo, kung minsan ay pinagsama sa mga pagguho), at nasa mga unang yugto ng sakit, ang normal na pag-andar ng iba't ibang mga seksyon ng bituka ay nagambala. Ang kalikasan at lalim ng mga pagbabago sa bituka (hanggang sa pagpapaliit ng lumen) ay direktang nakasalalay sa tagal at kalubhaan ng pinagbabatayan na proseso ng pamamaga sa mga appendage ng may isang ina.

Samakatuwid, ang isa sa mga pinakamahalagang tampok ng kurso ng talamak na pelvic peritonitis sa pagkakaroon ng purulent na proseso sa mga appendage ay ang posibilidad na magkaroon ng malubhang komplikasyon sa anyo ng pagbubutas ng abscess sa mga guwang na organo na may pagbuo ng mga fistula. Sa kasalukuyan, halos isang-katlo ng mga pasyente na may mga kumplikadong anyo ng pelvic peritonitis ay may isa o maramihang pagbubutas ng pelvic abscesses. Ang solong pagbubutas ng abscess sa bituka, bilang panuntunan, ay hindi humahantong sa pagbuo ng isang gumaganang fistula at tinutukoy sa panahon ng operasyon bilang "purulent-necrotic fibrous destructive na mga pagbabago sa dingding ng bituka."

Maramihang mga pagbutas sa katabing seksyon ng bituka ay humantong sa pagbuo ng mga genital fistula. Mahalagang bigyang-diin na ang pagbubutas ng abscess sa pelvic organs ay sinusunod sa mga pasyente na may pangmatagalan at paulit-ulit na kurso ng purulent na proseso sa mga appendage ng may isang ina. Ayon sa aming mga obserbasyon, ang mga fistula ay madalas na nabubuo sa iba't ibang mga seksyon ng malaking bituka, mas madalas sa itaas na seksyon ng ampullar o rectosigmoid angle, mas madalas sa cecum at sigmoid colon. Ang intimate adjacency ng mga seksyong ito ng bituka direkta sa kapsula ng tubo-ovarian abscess at ang kawalan ng isang layer ng selulusa sa pagitan ng mga ito ay humantong sa mas mabilis na pagkasira ng bituka pader at ang pagbuo ng fistula.

Ang paravesical fistula ay hindi gaanong karaniwan, dahil ang peritoneum ng vesicouterine fold at prevesical tissue ay natutunaw nang mas mabagal. Ang ganitong mga fistula ay madalas na nasuri sa yugto ng kanilang pagbuo (ang tinatawag na banta ng pagbubutas sa pantog ng ihi).

Sa lahat ng mga pasyente, ang appendovaginal fistula ay nangyayari lamang bilang resulta ng mga instrumental na manipulasyon na isinagawa para sa layunin ng paggamot sa pelvic vaginal fistula (multiple punctures ng pelvic abscesses, colpotomy).

Bilang isang patakaran, ang parietal-tiyan fistula ay nabuo sa mga pasyente na may pelvic abscesses sa pagkakaroon ng isang peklat sa anterior tiyan pader (bilang resulta ng isang nakaraang non-radical na operasyon sa mga pasyente na may pelvic abscesses o ang pagbuo ng purulent komplikasyon ng iba pang mga operasyon).

Ang pambihirang tagumpay ng isang abscess sa isang guwang na organ ay nauuna sa tinatawag na "pre-perforation" na estado. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng paglitaw ng mga sumusunod na klinikal na pagpapakita:

• pagkasira ng pangkalahatang kondisyon laban sa background ng pagpapatawad ng umiiral na purulent na proseso ng pamamaga;
• pagtaas ng temperatura sa 38-39°C;
• ang hitsura ng panginginig;
• ang hitsura ng sakit sa ibabang tiyan ng isang "pulsating", "twitching" na kalikasan, ang intensity ng kung saan ay tumataas nang malaki sa paglipas ng panahon, at sila ay nagbabago mula sa pulsating hanggang pare-pareho;
• ang hitsura ng tenesmus, maluwag na dumi (banta ng pagbubutas sa distal na bahagi ng bituka, mas madalas sa mga bahagi ng maliit na bituka na katabi ng abscess);
• ang hitsura ng madalas na pag-ihi, microhematuria o pyuria (banta ng pagbubutas sa pantog);
• ang hitsura ng infiltrate at sakit sa lugar ng postoperative suture.

Sa kaso ng isang banta ng pagbubutas sa anumang lokasyon ng abscess, ang mga pagsubok sa laboratoryo ay sumasalamin sa pag-activate ng impeksiyon at isang matalim na pagpalala ng proseso ng pamamaga; sa kaso ng isang natapos na pagbubutas, talamak purulent intoxication.

Ang pagkakaroon ng parametritis sa mga pasyente na may purulent tubo-ovarian formations ay maaaring ipahiwatig ng mga sumusunod na klinikal na palatandaan:

• sakit kapag umiihi, pyuria (anterior parametritis);
• paninigas ng dumi, kahirapan sa pagdumi (posterior parametritis);
• Dysfunction ng bato - ang hitsura ng urinary syndrome, edema, pagbaba ng diuresis (lateral parametritis);
• ang hitsura ng infiltrate at hyperemia ng balat sa itaas ng inguinal ligament (anterior parametritis);
• periphlebitis ng panlabas na iliac vein, na ipinakita sa pamamagitan ng pamamaga at cyanosis ng balat ng hita, distending sakit sa binti (upper lateral parametritis);
• paranephritis, clinically characterized sa maagang yugto sa pamamagitan ng psoitis phenomena - ang sapilitang posisyon ng pasyente na may binti adducted (upper lateral parametritis);
• phlegmon ng paranephric tissue - mataas na hyperthermia, panginginig, matinding pagkalasing, ang hitsura ng pamamaga sa lugar ng bato, smoothing ng baywang contours (upper lateral parametritis).

Ang hitsura ng sakit sa mga rehiyon ng mesogastric ng lukab ng tiyan, na sinamahan ng mga phenomena ng lumilipas na paresis ng bituka o bahagyang hadlang sa bituka (pagduduwal, pagsusuka, paninigas ng dumi), ay maaaring hindi direktang nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng mga interintestinal abscesses.

Ang hitsura ng sakit sa dibdib sa apektadong bahagi, sakit sa lugar ng costal arch at leeg sa lugar ng projection ng phrenic nerve ay maaaring magsilbi bilang hindi direktang katibayan ng pagbuo ng isang subphrenic abscess.

Ang mga indeks ng peripheral na dugo ay sumasalamin sa yugto ng acuteness ng proseso ng nagpapasiklab at ang lalim ng pagkalasing. Kaya, kung sa talamak na yugto ng pamamaga ang mga pagbabago sa katangian ay leukocytosis (pangunahin dahil sa banda at mga batang anyo ng neutrophils), nadagdagan ang ESR at ang pagkakaroon ng isang matalim na positibong C-reactive na protina, kung gayon sa pagpapatawad ng proseso ng nagpapasiklab ang unang mapapansin ay isang pagbawas sa bilang ng mga erythrocytes at hemoglobin, lymphopenia na may normal na mga indeks ng formula ng neutrophil at pagtaas ng mga indeks ng formula ng neutrophil.

Mga klinikal na tampok ng purulent na mga pormasyon ng appendage sa iba't ibang panahon ng edad

• Sa mga kabataan:

Ang mga tuboovarian abscesses ay itinuturing na bumuo bilang isang komplikasyon ng purulent salpingitis sa mga sexually active adolescents. Pain syndrome ay hindi palaging ipinahayag, palpation at laboratoryo data ay kakaunti (walang leukocytosis). Ang isang mataas na ESR at echoscopic data ay maaaring makatulong sa pagtatatag ng diagnosis. Sa mga pasyente ng kabataan na may nabuo na tuboovarian abscesses, ang mga palatandaan ng talamak na pamamaga ay mas karaniwan kaysa sa kawalan ng mga nagpapaalab na pormasyon ng mga appendage ng matris (purulent salpingitis). Ang sakit ay madalas na tumatagal ng isang hindi tipikal na kurso, na humahantong sa pag-unlad ng malubhang komplikasyon.

• Sa panahon ng pagbubuntis:

N. Sukcharoen et al. (1992) ay nag-ulat ng isang kaso ng isang malaking right-sided purulent tubo-ovarian formation sa panahon ng pagbubuntis sa 40 linggo sa isang babae na dati nang gumamit ng IUD sa loob ng 2 taon. Ang pagsusuri sa microbiological ay nagsiwalat ng actinomycosis.

Inilarawan ni P. Laohaburanakit at P. Treevijitsilp (1999) ang isang kaso ng peritonitis dahil sa pagkalagot ng tubo-ovarian abscess sa loob ng 32 linggo ng pagbubuntis. Ang extirpation ng matris na may mga appendage ay isinagawa. Ang bagong panganak at ina ay walang mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon.

• Sa postmenopause:

Inilarawan ng GHLipscomb at FWLing (1992) ang 20 kaso ng tubo-ovarian abscesses sa postmenopause. 45% ng mga pasyente ay nagkaroon ng nakaraang intrauterine interventions, 40% ng mga pasyente ay may kumbinasyon ng mga malignant at purulent na proseso. Sa 60% ng mga pasyente, ang mga abscess ay unilateral, at 55% ay may binibigkas na proseso ng malagkit. Bawat ikatlong pasyente (35%) ay nagkaroon ng abscess rupture. Batay sa kanilang mga obserbasyon, napagpasyahan ng mga may-akda na ang diagnosis ng tubo-ovarian abscesses sa postmenopause ay nangangailangan ng malawak na klinikal na karanasan, dahil kahit na ang abscess rupture at pag-unlad ng peritonitis ay hindi sinamahan ng mga tipikal na klinikal na palatandaan, at ang pag-aaral lamang ng bilang ng mga leukocytes sa dynamics ay nagpapahintulot sa paggawa ng diagnosis. Bilang karagdagan, ang klinikal na pag-iisip ay tradisyonal na hindi naglalayong tukuyin ang mga purulent na sakit sa mga postmenopausal na pasyente, dahil ang mga ito ay itinuturing na prerogative ng kanilang reproductive period.

Ang isang pangmatagalang purulent na proseso ay palaging sinamahan ng dysfunction ng halos lahat ng mga organo, ibig sabihin, maramihang organ failure. Pangunahing nauugnay ito sa mga parenchymatous na organo.

Kadalasan, ang pag-andar ng pagbuo ng protina ng atay ay naghihirap. Sa matagal na pag-iral ng purulent tubo-ovarian formations, ang malubhang dysproteinemia ay bubuo na may kakulangan sa albumin, isang pagtaas sa globulin fraction ng protina, isang pagtaas sa halaga ng haptoglobin (isang protina na produkto ng depolymerization ng pangunahing sangkap ng connective tissue) at isang matalim na pagbaba sa albumin/globulin coefficient sa 0.8 bago ang operasyon, 0.8. discharge na may pamantayan na hindi bababa sa 1.6).

Ang pangmatagalang kurso ng purulent na proseso ay makabuluhang nakakaapekto sa pag-andar ng mga bato at sistema ng ihi. Ang mga pangunahing kadahilanan na nagiging sanhi ng dysfunction ng bato ay ang paglabag sa pagpasa ng ihi kapag ang mas mababang ikatlong bahagi ng ureter ay kasangkot sa proseso ng nagpapasiklab, pagkalasing ng katawan sa mga produkto ng purulent tissue decay at napakalaking antibiotic therapy upang ihinto ang nagpapasiklab na proseso nang hindi isinasaalang-alang ang nephrotoxic effect ng mga gamot. Ang istraktura ng mga ureters ng nagpapasiklab na genesis, ayon sa data ng pananaliksik (1992), ay matatagpuan sa 34% ng mga pasyente na may mga kumplikadong anyo ng purulent na nagpapaalab na sakit ng panloob na genitalia.

Upang masuri ang paunang renal dysfunction, itinuturing naming angkop na gamitin ang terminong "isolated urinary syndrome" o "urinary syndrome." Ang terminong ito ay malawakang ginagamit ng mga therapist upang tukuyin ang mga unang pagpapakita ng patolohiya ng bato. Ayon sa ilang mga doktor, ang nakahiwalay na urinary syndrome ay kadalasang ipinakikita ng proteinuria, minsan kasama ng microhematuria, cylindruria, o leukocyturia, at maaaring "... ang pasinaya ng malubhang pinsala sa bato na may kasunod na arterial hypertension at renal failure." Gayunpaman, bilang isang patakaran, ang naturang pinsala sa bato ay nagpapatuloy nang mabuti, nang walang posibilidad na mabilis na pag-unlad, at ganap na nawawala kapag ang pinagbabatayan na sakit ay inalis. Kasabay nito, kahit na ang renal amyloidosis na bubuo na may impeksyon sa septic ay maaaring magpakita ng sarili sa mahabang panahon lamang sa pamamagitan ng urinary syndrome, at halos palaging nagpapatuloy ito nang walang pagtaas sa presyon ng arterial. Ang huling pangyayari ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng pagkilos ng mga hypotensive na kadahilanan tulad ng impeksyon, pagkalasing, at lagnat.

Urinary syndrome sa mga pasyente na may purulent nagpapaalab sakit ng may isang ina appendages ay ipinahayag sa proteinuria hanggang sa 1% (1 g / l), leukocyturia - higit sa 20 sa larangan ng pangitain, erythrocyturia (higit sa 5 erythrocytes sa larangan ng paningin) at cylindruria (1-2 cylinderia ng butil at hyaline sa field). Ang dalas ng urinary syndrome sa mga kababaihan na may purulent lesyon ng uterine appendages ay kasalukuyang nagbabago, ayon sa aming data, mula 55.4 hanggang 64%. Dapat itong idagdag na ang isang mas detalyadong pag-aaral ng pag-andar ng bato (ultrasound ng mga bato, Zimnitsky, Roberg-Tareyev na mga pagsusuri, radioisotope renography) ay nagpapahintulot sa amin na makilala ang mga paunang at nakatagong mga anyo nito. Natagpuan namin ang isang paglabag sa functional na kapasidad ng mga bato sa 77.6% ng mga pasyente na may mga kumplikadong anyo ng purulent na pamamaga.

Batay sa lahat ng nasa itaas, maaari nating tapusin na ang mga purulent na sakit ng mga appendage ng matris ay isang polyetiological na sakit na nagdudulot ng malubhang kaguluhan sa homeostasis system at parenchymal organs.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnostics purulent tubo-ovarian masa.

Sa mga pasyente na may nabuo na encapsulated abscesses ng uterine appendages, sa panahon ng pagsusuri sa vaginal, ang espesyal na pansin ay dapat bayaran sa mga sintomas ng sakit tulad ng mga contour ng pamamaga, pagkakapare-pareho nito, kadaliang kumilos, sakit at lokasyon sa pelvic cavity. Ang purulent na pagbuo ng mga appendage sa isang talamak na proseso ng pamamaga sa panahon ng pagsusuri sa vaginal ay nailalarawan sa pamamagitan ng hindi malinaw na mga contour, hindi pantay na pagkakapare-pareho, kumpletong kawalang-kilos at matinding sakit. Kasabay nito, ito ay palaging nasa isang solong kalipunan na may matris, na kung saan ay tinutukoy at palpated na may malaking kahirapan. Ang laki ng purulent formations ng mga appendage ay napaka-variable, ngunit sa talamak na yugto ng pamamaga sila ay palaging medyo mas malaki kaysa sa mga totoo.

Sa yugto ng pagpapatawad, ang conglomerate ay may mas malinaw na mga contour, bagaman ang hindi pantay ng pagkakapare-pareho at ang kumpletong kawalang-kilos nito ay nananatili.

Sa magkakatulad na parametritis, ang mga pasyente ay natagpuan na may mga infiltrate na may iba't ibang pagkakapare-pareho depende sa yugto ng proseso - mula sa makahoy na density sa yugto ng paglusot hanggang sa hindi pantay sa mga lugar ng paglambot sa panahon ng suppuration; Ang mga infiltrate ay maaaring magkaroon ng iba't ibang laki (sa mga malalang kaso, hindi lamang sila umabot sa mga lateral wall ng maliit na pelvis, sacrum at pubis, ngunit kumalat din sa anterior na tiyan na dingding at paranephric tissue).

Ang pinsala sa parametrium, lalo na ang mga posterior section nito, ay partikular na mahusay na nakita sa panahon ng isang recto-vaginal na pagsusuri, na hindi direktang tinatasa ang antas ng paglahok ng tumbong sa proseso (ang mucosa ay mobile, limitadong mobile, hindi kumikibo).

Ang pangunahing karagdagang paraan ng diagnostic ay echography. Sa kasalukuyan, ang mga abscess ay nakikilala sa echographically mas maaga kaysa sa clinically. Ang mga sumusunod na echographic sign ay katangian ng mga pasyente na may purulent na tubo-ovarian formations:

1. Ang magkakatulad na endomyometritis, na ipinakita sa pamamagitan ng pagkakaroon ng maraming heterogenous echo-positive na mga istraktura sa uterine cavity, ang pagkakaroon ng echo-positive na mga istraktura sa mga dingding ng uterine cavity na higit sa 0.5 cm ang kapal, nagkakalat ng mga pagbabago sa istraktura ng myometrium sa anyo ng maraming mga inklusyon ng nabawasan na echogenicity na may hindi malinaw na echogenicity na mga lugar na sumasalamin sa echogenicity na may hindi malinaw na echogenicity. microabcessing). Kung ang endomyometritis ay nabuo bilang resulta ng pagsusuot ng IUD, ang contraceptive ay malinaw na nakikita sa lukab ng matris.
2. Ang isang binibigkas na proseso ng malagkit ay tinutukoy sa pelvic cavity. Sa lahat ng mga kaso, ang mga pormasyon ng pathological appendage ay naayos sa tadyang at sa likod na dingding ng matris. Sa 77.4% ng mga pasyente, ang isang solong conglomerate na walang malinaw na contours ay tinutukoy sa pelvic cavity, na binubuo ng matris, pathological formation(s), bituka loop at omentum fused sa kanila.
3. Ang hugis ng mga nagpapaalab na pormasyon sa mga kumplikadong kaso ay madalas na hindi regular, bagaman ito ay lumalapit sa ovoid.
4. Ang laki ng mga pormasyon ay nag-iiba mula 5 hanggang 18 cm, ang lugar - naaayon mula 20 hanggang 270 cm ².
5. Ang panloob na istraktura ng purulent inflammatory formations ay nailalarawan sa pamamagitan ng polymorphism - ito ay heterogenous at kinakatawan ng isang medium-dispersed echo-positive suspension laban sa background ng isang mas mataas na antas ng sound conductivity. Sa anumang kaso ay hindi namin nagawang malinaw na ibahin ang fallopian tube at ovary sa istraktura ng tubo-ovarian formation gamit ang mga echoscopic na pamamaraan; sa 3 pasyente lamang (8.1%) natukoy ang mga fragment ng tissue na kahawig ng ovarian tissue.
6. Ang mga contour ng GVZPM ay maaaring katawanin ng mga sumusunod na opsyon:
   • echo-positive na makapal (hanggang sa 1 cm) na kapsula na may malinaw na mga contour;
   • echo-positive na kapsula na may mga lugar na hindi pantay na kapal;
   • echo-positive na kapsula na may mga lugar ng matalim na pagnipis;
   • isang pormasyon na walang malinaw na mga contour (ang kapsula ay hindi malinaw na nakikita sa buong haba nito).
7. Kapag pinag-aaralan ang suplay ng dugo ng purulent tubo-ovarian formations, ang kawalan ng isang vascular network sa loob ng pagbuo ay ipinahayag. Ang mga indeks ng daloy ng dugo sa ovarian artery ay may mga sumusunod na numerical values ng vascular resistance: S/D - 5.9+/-0.7 at IR - 0.79+/-0.08. Bukod dito, walang maaasahang pagkakaiba sa mga indeks na ito ang natagpuan sa mga pangkat ng mga pasyente na may tubo-ovarian formations na may at walang abscess perforation sa mga katabing organo.

Ang paraan ng karagdagang contrasting ng tumbong ay makabuluhang pinapasimple ang gawain ng pag-diagnose ng pelvic abscesses at lesyon ng distal na mga seksyon ng bituka. Ang karagdagang contrasting ng tumbong sa panahon ng pagsusuri sa ultrasound ay isinasagawa gamit ang isang manipis na pader na lobo (condom) na nakakabit sa isang polyethylene rectal probe. Kaagad bago ang pagsusuri, ang probe ay ipinasok sa tumbong at i-advance sa ilalim ng kontrol ng ultrasound sa "zone of interest" - kadalasan ay ang upper ampullar section ng rectum o ang rectosigmoid section. Pagkatapos, gamit ang isang hiringgilya, ang lobo ay puno ng likido (350-400 ml). Ang hitsura (kasama ang pantog) ng pangalawang acoustic window (contrasted rectum) ay nagbibigay-daan para sa isang mas tumpak na oryentasyon sa mga nabagong anatomical na relasyon at ang pagpapasiya ng mga posisyon ng pelvic abscess wall at ang distal na mga seksyon ng bituka.

Ang mga diagnostic na kakayahan ng computed tomography sa mga pasyente na may purulent na sakit ng mga maselang bahagi ng katawan ay ang pinakamataas sa lahat ng mga non-invasive na pamamaraan ng pananaliksik; ang pagiging informative ng pamamaraan ng CT sa pagsusuri ng mga abscesses ng mga appendage ng may isang ina ay lumalapit sa 100%. Gayunpaman, dahil sa mababang kakayahang magamit at mataas na gastos, ang pag-aaral ay ipinahiwatig para sa isang limitadong bilang ng mga pinakamalubhang pasyente - pagkatapos ng mga nakaraang operasyon o mga palliative na interbensyon, pati na rin sa pagkakaroon ng mga klinikal na palatandaan ng pre-perforation o perforation.

Sa tomogram, ang tubo-ovarian formations ay tinukoy bilang uni- o bilateral volumetric pathological structures, ang hugis nito ay malapit sa hugis-itlog o bilog. Ang mga pormasyon ay katabi ng matris at inilipat ito, may hindi malinaw na mga contour, hindi pantay na istraktura at density (mula 16 hanggang 40 na yunit ng Hounsfield). Naglalaman ang mga ito ng mga cavity na may pinababang density, biswal at ayon sa densitometric analysis na naaayon sa purulent na nilalaman. Sa aming mga pag-aaral, 16.7% ng mga pasyente ay may mga bula ng gas sa istraktura ng pagbuo. Ang bilang ng mga purulent na cavity ay nag-iiba mula 1 hanggang 5, sa ilang mga kaso ang mga cavity ay nakikipag-usap. Ang kapal ng kapsula ay iba - mula sa matalim na kapal (hanggang sa 1 cm) hanggang sa manipis. Ang pamamaga ng perifocal - paglusot ng selulusa (cellulitis) at paglahok ng mga katabing organo sa proseso - ay naobserbahan sa 92.7% ng mga pasyente. Isang quarter (24.4%) ng mga pasyente ang may kaunting likido sa utero-rectal space. Ang pinalaki na mga lymph node, na madaling makita ng CT, ay naobserbahan sa halos kalahati ng mga pasyente (41.5%).

Hindi tulad ng talamak na purulent salpingitis, ang mga invasive diagnostic na pamamaraan para sa purulent na tubo-ovarian formations ay hindi nagbibigay ng sapat na impormasyon at may ilang mga kontraindikasyon. Ang isang solong pagbutas na sinusundan ng colpotomy at aspiration-washing drainage ay ipinahiwatig lamang bilang bahagi ng preoperative na paghahanda upang linawin ang likas na katangian ng exudate, bawasan ang pagkalasing at maiwasan ang pagbuo ng purulent genital fistula.

Ang parehong naaangkop sa laparoscopy, na sa ilang mga kaso ay may mga kontraindiksyon at may mababang halaga ng diagnostic dahil sa binibigkas na proseso ng adhesive-infiltrative.

Ang mga paghihirap na dulot ng paglahok ng iba't ibang mga pelvic organ sa proseso ng nagpapasiklab sa mga nagpapaalab na sakit ng mga appendage ng may isang ina, o mga komplikasyon na nauugnay sa paggawa ng laparoscopy mismo sa mga pasyente na ito, pinipilit ang mga gynecologist sa ilang mga kaso na lumipat sa kagyat na laparotomy, na, siyempre, nililimitahan ang paggamit ng laparoscopy. Kaya, AA Yovseyev et al. (1998) ay nagbibigay ng sumusunod na data: sa 7 sa 18 mga pasyente (38.9%), ang laparoscopy ay "nailipat" sa laparotomy dahil sa kalubhaan ng proseso ng malagkit at ang imposibilidad ng pagsusuri sa mga pelvic organ.

Iba't ibang diagnosis

Sa kaso ng right-sided localization ng purulent tubo-ovarian formation, dapat isagawa ang differential diagnostics na may appendicular infiltrate. Kaya, ayon sa data ng pananaliksik, ang appendicular abscess ay natagpuan sa 15% ng mga pasyente na inoperahan para sa mga sakit na ginekologiko. Ang maingat na koleksyon ng anamnesis ay nagbibigay-daan upang maghinala ng posibilidad ng kirurhiko sakit bago ang operasyon, gayunpaman, kahit na may laparotomy sa mga advanced na kaso mahirap malaman ang pangunahing dahilan (right-sided tubo-ovarian formation na may pangalawang appendicitis o vice versa). Sa taktika, hindi ito pangunahing kahalagahan, dahil ang sapat na dami ng operasyon sa parehong mga kaso ay appendectomy at ang kaukulang gynecological na dami ng surgical intervention na may kasunod na pagpapatuyo ng lukab ng tiyan.

Sa kaso ng nakararami sa kaliwang bahagi na lokalisasyon ng proseso, ang posibilidad ng diverticulitis ay dapat isaisip. Ang pamamaga ng diverticulum ng Meckel ay isang bihirang sakit sa mga kabataang babae, na halos hindi nakikilala hanggang sa ito ay kumplikado sa pamamagitan ng pagbubutas o pagbuo ng fistula. Dahil sa kalapitan ng kaliwang obaryo sa sigmoid colon, ang pagbutas ng diverticulum sa obaryo ay posible sa pagbuo ng tubo-ovarian abscess, na mahirap makilala mula sa "karaniwan". Ang pagkakaroon ng sintomas ng "irritable" colon, pati na rin ang diverticulosis, ay makakatulong sa paggawa ng diagnosis.

Kapag gumagawa ng differential diagnosis, palaging kailangang tandaan ang pangunahing tubal carcinoma, lalo na sa pagkakaroon ng genital tuberculosis.

Ang paglahok ng bituka sa proseso ng nagpapasiklab ay kadalasang sinasamahan ng pagbuo ng mga adhesion at inflammatory stricture na may bahagyang o (hindi gaanong karaniwang) kumpletong pagbara ng bituka, habang ang tubo-ovarian abscesses ay mahirap makilala mula sa ovarian cancer o endometriosis.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Paggamot purulent tubo-ovarian masa.

Ang paggamot sa mga pasyente na may mga kumplikadong anyo ng purulent na sakit ay binubuo din ng tatlong pangunahing bahagi, gayunpaman, sa pagkakaroon ng isang encapsulated purulent formation ng mga appendage ng may isang ina, ang pangunahing bahagi na tumutukoy sa kinalabasan ng sakit ay kirurhiko paggamot.

Sa karamihan ng mga kaso, ang antibacterial therapy ay hindi ipinahiwatig para sa mga pasyente na may mga kumplikadong anyo (talamak purulent-produktibong proseso). Ang isang pagbubukod sa panuntunang ito ay ang pagkakaroon ng mga malinaw na klinikal at laboratoryo na mga palatandaan ng pag-activate ng impeksyon sa mga pasyente, kabilang ang pagkakaroon ng mga klinikal, laboratoryo at instrumental na mga sintomas ng abscess preperforation o impeksyon sa pangkalahatan.

Sa mga kasong ito, ang antibacterial therapy ay inireseta kaagad, nagpapatuloy sa intraoperatively (pag-iwas sa bacterial shock at postoperative na mga komplikasyon) at sa postoperative period.

Ang mga sumusunod na gamot ay ginagamit:

• mga kumbinasyon ng beta-lactam antibiotics na may beta-lactamase inhibitors - ticarcillin/clavulanic acid (timentin) sa isang solong dosis na 3.1 g, isang pang-araw-araw na dosis na 12.4 g at isang dosis ng kurso na 62 g;
• mga kumbinasyon ng lincosamines at aminoglycosides, halimbawa lincomycin + gentamicin (netromycin) o clindamycin + gentamicin (netromycin) (lincomycin sa isang solong dosis na 0.6 g, pang-araw-araw na dosis ng 2.4 g, dosis ng kurso na 12 g, clindamycin sa isang solong g.6 na dosis, 0.15 na dosis ng araw-araw. gentamicin sa isang solong dosis ng 0.08 g, araw-araw na dosis ng 0.24 g, kurso dosis ng 1.2 g), netromycin sa isang pang-araw-araw na dosis ng 0.3-0.4 g intravenously; ang kumbinasyon ng lincosamines at netromycin ay mas epektibo, may mas kaunting epekto at mahusay na disimulado ng mga pasyente;
• ikatlong henerasyong cephalosporins o ang kanilang mga kumbinasyon sa nitro-imidazoles, halimbawa, cefotaxime (claforan) + metronidazole o ceftazidime (fortum) + metronidazole (cefotaxime sa isang solong dosis ng 1 g, pang-araw-araw na dosis ng 3 g, dosis ng kurso na 15 g, ceftazidime sa isang solong dosis ng 1 g, araw-araw na dosis ng 1 g, g5 na dosis ng araw-araw metronidazole (metrogyl) sa isang solong dosis na 0.5 g, araw-araw na dosis ng 1.5 g, dosis ng kurso na 4.5 g);
• monotherapy na may meropenems, halimbawa, meronem sa isang solong dosis ng 1 g, isang pang-araw-araw na dosis ng 3 g, isang kurso na dosis ng 15 g.

Dapat tandaan na ang mga lincosamines (bacteriostatics) at aminoglycosides (lumikha ng isang mapagkumpitensyang bloke na may mga relaxant ng kalamnan) ay hindi maaaring ibigay sa intraoperatively.

Ang pangunahing kahalagahan sa preoperative na paghahanda ay ang detoxification therapy na may infusion media.

1. Sa kaso ng matinding pagkalasing, ang transfusion therapy ay dapat isagawa sa loob ng 7-10 araw (araw-araw para sa unang tatlong araw, pagkatapos bawat ibang araw) sa dami ng 1500-2000 ml bawat araw. Sa kaso ng katamtamang pagkalasing, ang dami ng pang-araw-araw na pagsasalin ay nabawasan ng kalahati (hanggang 500-1000 ml bawat araw).

Ang infusion therapy ay dapat kasama ang:

• crystalloids - 5 at 10% na solusyon ng glucose at mga pamalit na tumutulong sa pagpapanumbalik ng mga mapagkukunan ng enerhiya, pati na rin ang mga electrolyte balance correctors - isotonic sodium chloride solution, Ringer-Locke solution, lactasol, ionosteril;
• plasma-substituting colloids - rheopolyglucin, hemodez, gelatinol. Bilang bahagi ng infusion therapy, inirerekumenda na gumamit ng ethylated 6% starch solution na HAES-STERIL - 6 sa dami ng 500 ml / bawat ibang araw;
• paghahanda ng protina - sariwang frozen na plasma; 5, 10 at 20% na solusyon sa albumin.

2. Ang paggamit ng mga disaggregant (trental, curantil) ay nakakatulong na mapabuti ang mga rheological na katangian ng dugo. Ang huli ay idinagdag, ayon sa pagkakabanggit, 10 o 4 ml intravenously sa infusion media.
3. Ang paggamit ng mga antihistamine kasama ang mga sedative ay makatwiran.
4. Maipapayo na gumamit ng mga immunomodulators: thymalin o T-activin, 10 mg araw-araw sa loob ng 10 araw (100 mg bawat kurso).
5. Ayon sa nauugnay na mga indikasyon, ang mga ahente ng cardiac at hepatotropic ay inireseta, pati na rin ang mga gamot na nagpapabuti sa pag-andar ng utak (cardiac glycosides sa isang indibidwal na dosis, Essentiale 5-10 ml intravenously, at Nootropil 5-10 ml intravenously).

Ang epekto ng detoxification at paghahanda ng mga pasyente para sa operasyon ay makabuluhang pinahusay sa pamamagitan ng paglisan ng purulent exudate. Ang pagpapatapon ng tubig ay dapat isaalang-alang lamang bilang isang elemento ng kumplikadong paghahanda bago ang operasyon, na nagpapahintulot sa operasyon na maisagawa sa ilalim ng mga kondisyon ng pagpapatawad ng proseso ng pamamaga. Ang mga pahiwatig para sa pag-draining ng mga pampakalma na operasyon (pagbutas o colpotomy) sa mga pasyente na may mga kumplikadong anyo ng purulent na pamamaga ay ang banta ng pagbubutas ng abscess sa lukab ng tiyan o isang guwang na organ, matinding pagkalasing at pagkakaroon ng talamak na pelvic peritonitis, laban sa kung saan ang paggamot sa kirurhiko ay hindi gaanong kanais-nais.

Maipapayo na magsagawa lamang ng colpotomy sa mga kaso kung saan inaasahan ang kasunod na aspiration-washing drainage.

Ang tagal ng paghahanda bago ang operasyon ay dapat na mahigpit na indibidwal. Ang pinakamainam na yugto para sa operasyon ay itinuturing na yugto ng pagpapatawad ng purulent na proseso. Sa pagkakaroon ng abscess formation sa maliit na pelvis, ang masinsinang konserbatibong paggamot ay dapat tumagal ng hindi hihigit sa 10 araw, at sa pagbuo ng mga klinikal na palatandaan ng pagbabanta ng pagbubutas - hindi hihigit sa 12-24 na oras, kung hindi maisagawa ang palliative intervention upang maalis ang banta ng pagbubutas.

Sa kaso ng mga indikasyon ng emerhensiya para sa operasyon, ang preoperative na paghahanda ay isinasagawa sa loob ng 1.5-2 na oras. Kabilang dito ang catheterization ng subclavian vein at transfusion therapy sa ilalim ng kontrol ng central venous pressure sa dami ng hindi bababa sa 3,200 ml ng colloids, proteins at crystalloids sa ratio na 1:1:1.

Ang mga indikasyon para sa emerhensiyang interbensyon ay:

• pagbubutas ng abscess sa cavity ng tiyan na may pag-unlad ng diffuse purulent peritonitis (larawan 3 sa insert ng kulay);
• pagbubutas ng isang abscess sa pantog o ang banta nito;
• septic shock.

Sa lahat ng iba pang mga kaso, ang isang nakaplanong operasyon ay isinasagawa pagkatapos ng naaangkop na preoperative na paghahanda nang buo. Ang Laparotomy ay ipinahiwatig. Ang pinakamainam na paraan ng lunas sa sakit, na nagbibigay ng kumpletong analgesia na may maaasahang proteksyon ng neurovegetative, pati na rin ang sapat na pagpapahinga, ay pinagsama anesthesia - isang kumbinasyon ng intubation anesthesia na may pangmatagalang epidural anesthesia.

Ang lawak ng interbensyon sa kirurhiko ay nakasalalay sa mga katangian ng pagsisimula ng purulent na proseso (isang hindi kanais-nais na kadahilanan ay ang pag-unlad ng pamamaga laban sa background ng intrauterine na regla, pagkatapos ng mga pagpapalaglag at panganganak dahil sa pagtitiyaga ng purulent endometritis o panmetritis kahit na laban sa background ng intensive preoperative treatment), ang kalubhaan nito (hindi kanais-nais na mga kadahilanan ay ang pagkakaroon ng bilateral na absent na anyo ng tubo, pati na rin ang pagkakaroon ng bilateral na absent na tubo, pati na rin ang pagkakaroon ng mga bilateral na tubo, panmetritis. isang binibigkas na malawak na purulent-destructive na proseso sa maliit na pelvis na may maraming abscesses at infiltrates ng pelvic at parametral tissue, fistula, extragenital purulent foci) at ang edad ng mga pasyente.

Sa kawalan ng nagpapalubha na mga kadahilanan, ang mga operasyon sa pagpapanatili ng organ ay ginaganap.

Kung imposibleng mapanatili ang mga pag-andar ng panregla at reproductive, kinakailangan na "labanan" upang mapanatili ang hormonal function ng pasyente - dapat gawin ang extirpation ng matris, na umaalis, kung maaari, hindi bababa sa bahagi ng hindi nabagong obaryo.

Mga teknikal na tampok ng pagsasagawa ng mga operasyon sa mga kondisyon ng purulent-infiltrative na proseso.

1. Ang paraan ng pagpili para sa paghiwa sa dingding ng tiyan ay ang lower-midline na laparotomy, na nagbibigay hindi lamang ng sapat na pag-access para sa rebisyon at interbensyon sa kirurhiko, kundi pati na rin ang kakayahan (halimbawa, kung kinakailangan na alisin ang mga interintestinal at subdiaphragmatic abscesses, intubate ang maliit na bituka, o kilalanin ang surgical pathology) upang malayang ipagpatuloy ang paghiwa.
2. Ang una at obligadong yugto ng anumang operasyon para sa mga nagpapaalab na pormasyon ng mga appendage ng may isang ina ay ang pagpapanumbalik ng normal na anatomical na relasyon sa pagitan ng mga organo ng tiyan at pelvic. Maipapayo na simulan ang paghihiwalay ng mga adhesion na may kumpletong paglabas ng libreng gilid ng mas malaking omentum, na halos palaging apektado ng proseso ng nagpapasiklab. Upang gawin ito, kailangan munang paghiwalayin ang omentum mula sa parietal at visceral peritoneum na may mga paggalaw ng paglalagari sa pamamagitan ng kamay at pagkatapos ay nang masakit sa ilalim ng visual na kontrol, at pagkatapos ay mula sa mga apektadong appendage. Ang hiwalay na omentum ay madalas na nakapasok sa mas malaki o mas maliit na lawak, kaya ang pagputol nito sa loob ng malusog na mga tisyu ay dapat ituring na makatwiran. Sa pagkakaroon ng purulent-infiltrative omentitis na may abscess formation, ang pagputol ng omentum sa loob ng "malusog" na tisyu ay obligado. Ang pansin ay dapat bayaran sa pangangailangan para sa maingat na hemostasis sa panahon ng pagputol ng omentum. Maipapayo na bandage ang mga tuod na may paunang tahiin, dahil kapag inaalis ang edema, maaaring mangyari ang pagdulas o pagpapahina ng mga thread, na hahantong sa isang malubhang komplikasyon sa postoperative sa anyo ng intra-tiyan na pagdurugo.
3. Ang susunod na yugto ay ang pagpapalabas ng mga nagpapaalab na pormasyon mula sa mga loop ng malaki at maliit na bituka na pinagsama sa kanila. Nais naming iguhit ang espesyal na atensyon ng mga gynecological surgeon sa pangangailangan na paghiwalayin ang anumang mga adhesion sa pamamagitan lamang ng matalim na paraan. Ang paggamit ng mga gauze tampon at pamunas sa mga ganitong kaso upang palabasin ang mga adhesion ay ang pangunahing sanhi ng trauma sa dingding ng bituka: deserosis nito, at kung minsan ay pagbubukas ng lumen. Ang paggamit ng manipis, mahabang dissecting gunting ay nagbibigay-daan sa pag-iwas sa bituka trauma sa mga pasyenteng ito. Dapat itong bigyang-diin na hindi maaaring limitahan ng isang tao ang sarili sa paghihiwalay ng mga bituka na loop mula sa nagpapasiklab na pormasyon. Upang matiyak ang kawalan ng malaki at maliit na inter-loop intestinal abscesses, kinakailangan na magsagawa ng rebisyon ng buong maliit na bituka. Sa panahon ng operasyon, ang rebisyon ng vermiform appendix ay sapilitan.
4. Ang paghihiwalay ng purulent formation ng uterine appendages mula sa adhesions ay dapat magsimula, kung maaari, mula sa posterior wall ng matris. Dapat tandaan na sa karamihan ng mga kaso, ang purulent formations ng uterine appendage ay "nakabalot" sa posterior leaflet ng malawak na ligament ng matris, kaya naghihiwalay mula sa natitirang bahagi ng maliit na pelvis at cavity ng tiyan. Ang nasabing delimitation ay nangyayari sa kanang bahagi ng counterclockwise, at sa kaliwa - clockwise. Bilang isang resulta, ang nagpapasiklab na pormasyon ay matatagpuan pseudo-intraligamentarily. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang paghihiwalay ng purulent inflammatory formations ay dapat magsimula mula sa posterior surface ng matris, na parang untwisting ang formation bluntly sa kabaligtaran direksyon. Ang nagpapasiklab na pagbuo ng mga tamang appendage ay dapat na ihiwalay sa clockwise (mula kanan hanggang kaliwa), at ang kaliwa - counterclockwise (mula kaliwa hanggang kanan).
5. Ang susunod na yugto ng operasyon ay upang matukoy ang topograpiya ng mga ureter. Kapag nagsasagawa ng hysterectomy sa mga kondisyon ng binagong anatomical na relasyon (endometriosis, tubo-ovarian formations, atypical myomas), ang mga ureter ay nasugatan sa 1.5% ng mga kaso (mula sa parietal injury hanggang sa kumpletong intersection o ligation). Ang kaliwang yuriter ay mas madalas na nasugatan, ang ratio sa pagitan ng unilateral at bilateral na pinsala ay 1:6. Hindi hihigit sa isang katlo ng lahat ng mga pinsala ay kinikilala sa intraoperatively.

Ang uretero-genital fistula ay palaging may traumatikong genesis, ibig sabihin, sa lahat ng mga kaso maaari nating pag-usapan ang isang paglabag sa pamamaraan ng operasyon bilang ang tanging sanhi ng patolohiya na ito.

Tulad ng nalalaman, ang mga bahagi ng tiyan ng mga ureter ay matatagpuan retroperitoneally.

Ang mga ureter ay tumatawid sa mga karaniwang iliac vessel na malapit sa kanilang sumasanga, pagkatapos ay pabalik-balik at sa gilid kasama ang pelvic wall pababa sa pantog. Narito ang mga ureter ay matatagpuan sa base ng malawak na ligaments ng matris sa likod ng mga ovary at tubes, pagkatapos ay pumasa sila sa ilalim ng mga sisidlan ng matris at 1.5-2 cm mula sa cervix. Pagkatapos ay pumunta sila parallel sa uterine artery, i-cross ito at pumunta pasulong at paitaas, at sa punto ng intersection sa mga vessel at bago pumasok sa pantog, ang mga ureter ay 0.8-2.5 cm lamang mula sa cervix. Naturally, sa mga kondisyon ng purulent-infiltrative na proseso, ang panganib ng pinsala o ligation ng ureter ay tumataas nang maraming beses.

Ang mga sumusunod na manipulasyon ay nagdudulot ng panganib ng pinsala sa ureter:

• ligation ng a. hypogastrica,
• ligation ng infundibulopelvic ligament,
• ligation ng mga daluyan ng matris,
• manipulasyon sa parametria,
• paghihiwalay ng mga dingding ng puki at pantog.

Ang mga pangunahing yugto ng operasyon ay hindi dapat magmadali nang walang ipinag-uutos na paunang rebisyon at kung minsan ay paghihiwalay ng ureter sa apektadong bahagi. Sa ganitong mga kaso, ang operasyon ay dapat magsimula sa dissection ng round ligament ng matris sa gilid ng mga apektadong appendage (mas mabuti na malayo sa matris) at malawak na pagbubukas ng parametrium hanggang sa infundibulopelvic ligament. Kung kinakailangan, ang ligament ay dapat na putulin at ligated. Sa likod ng infundibulopelvic ligament ay ang ureter, na tinutukoy ng palpation o biswal. Ang yuriter ay unti-unting nahihiwalay mula sa posterior leaflet ng malawak na ligament ng matris sa direksyon ng urinary bladder. Ang yuriter ay dapat na ihiwalay lamang sa loob ng nadarama na pagbuo ng pamamaga, na ganap na hindi kasama ang trauma nito sa panahon ng kasunod na paghihiwalay ng mga adhesion.

Kung mayroong anumang hinala ng pinsala sa ureter, hindi dapat ipagpatuloy ang operasyon nang hindi tinitiyak na libre ang target na ureter. Upang gawin ito, ang isang solusyon ng methylene blue ay dapat na iniksyon sa isang ugat. Kung ang ureter ay nasugatan, ang tina ay lilitaw sa sugat. Ang nagresultang komplikasyon ay naitama sa intraoperatively.

• Sa pamamagitan ng pagbubutas ng ureter gamit ang isang karayom, ang parametrium ay pinatuyo.
• Sa kaso ng isang parietal na sugat, ang mga tahi ay inilapat nang transversely na may manipis na catgut, isang catheter o stent ay ipinasok sa ureter upang maubos ang ihi, at ang parametrium ay pinatuyo.
• Sa kaso ng panandaliang ligation o compression na may clamp (hanggang 10 min), pagkatapos tanggalin ang ligature, isang catheter o stent ay ipinasok sa ureter upang maubos ang ihi. Ang parametrium ay pinatuyo. Sa kaso ng mas mahabang compression, ang nasugatan na lugar ay resected at ureterocystoanastomosis ay inilapat gamit ang antireflux na paraan ng VI Krasnopolsky.
• Kapag tumatawid sa ureter, ang isang ureterocystoanastomosis ay ginaganap gamit ang antireflux technique ng VI Krasnopolsky.

6. Dagdag pa, ang operasyon ng pagtanggal ng appendage ay ginagawa sa karaniwang paraan. Ang isa sa mga pangunahing prinsipyo ay ang ipinag-uutos na kumpletong pag-alis ng mapanirang pokus, ie ang nagpapasiklab na pormasyon mismo. Hindi mahalaga kung gaano banayad ang operasyon sa mga pasyenteng ito, palaging kinakailangan na ganap na alisin ang lahat ng mga tisyu ng pagbuo ng pamamaga. Ang pagpapanatili ng kahit na isang maliit na seksyon ng kapsula ay madalas na humahantong sa malubhang komplikasyon sa postoperative period, pagbabalik ng proseso ng nagpapasiklab, at pagbuo ng mga kumplikadong fistula. Sa mga kondisyon ng purulent na pamamaga, ang nakahiwalay na ligation ng ligaments na may "turn" at ang kanilang paunang suturing na may absorbable suture material ay ipinapayong.
7. Ang peritonization ay pinakamahusay na gumanap gamit ang magkahiwalay na catgut o vicryl sutures na may kumpletong paglulubog ng ligament stumps.

Ang extirpation ng matris sa mga pasyente na may purulent lesyon ng mga appendage nito ay nauugnay sa mga pangunahing teknikal na paghihirap. Ang mga ito ay sanhi ng binibigkas na edema at paglusot o, sa kabaligtaran, malubhang mapanirang pagbabago sa mga tisyu, na humahantong sa isang hindi tipikal na pag-aayos ng mga vascular bundle, venous plexuses, deformations at displacements ng pantog at ureters.

Mga tampok ng pagsasagawa ng uterine extirpation sa mga kondisyon ng purulent-infiltrative na proseso.

1. Ang paghihiwalay ng mga adhesion at pagpapakilos ng matris at mga appendage ay isinasagawa ayon sa mga prinsipyong inilarawan sa itaas.
2. Maipapayo na magsagawa ng extirpation ng matris nang walang paunang dissection at ligation ng uterosacral ligaments at uterine vessels. Para sa layuning ito, pagkatapos ng dissection ng round ligaments, ang kaukulang infundibulopelvic ligament, ang tamang ligament ng ovary at tube (at, kung kinakailangan, dalawang infundibulopelvic ligaments) at paghihiwalay at pag-aalis ng urinary bladder sa kahabaan ng cervix ng matris, tuwid na mahabang Kocher clamps ay inilapat nang mas malapit dito hangga't maaari, at ang mga ligament ay inilapat nang malapit dito. tinahi at pinagtali. Ang pagmamanipula ay isinasagawa sa ilalim ng mahigpit na kontrol ng topograpiya ng pantog ng ihi. Ang karagdagang pag-iwas sa pinsala sa urinary bladder at ureters ay ibinibigay sa pamamagitan ng dissection ng prevesical fascia (karaniwang infiltrated) sa antas ng ligated cardinal ligaments at ang displacement nito kasama ng urinary bladder. Ang pagmamanipula ay nagpapatuloy hanggang sa malantad ang pareho o isa sa mga lateral wall ng puki, pagkatapos nito ang pagputol at pagtanggal ng matris ay hindi nagpapakita ng anumang kahirapan.
3. Ang tanong ng advisability ng isolating ang yuriter ay debatable.

Ang paghihiwalay ng ureter ay itinuturing na makatwiran sa mga klinikal na sitwasyon na inilarawan sa ibaba.

• Sa pagkakaroon ng malubhang infiltrative na proseso sa parametrium na may kapansanan sa pagpasa ng ihi at ang pagbuo ng hydronephrosis at hydroureter (ayon sa preoperative examination o intraoperative revision). Ang maagang pagpapanumbalik ng pagpasa ng ihi sa postoperative period ay nagsisilbing isang preventive measure laban sa mga nagpapaalab na proseso sa renal pelvis at calyces, at nagtataguyod din ng isang mas kumpletong paglisan ng mga nakakalason na produkto mula sa katawan ng pasyente.
• Sa mga kaso ng mataas na panganib ng pinsala sa yuriter, kapag ang yuriter ay "hinatak" ng nagpapasiklab na infiltrate at matatagpuan sa intervention zone (pangunahin sa antas ng intersection sa mga daluyan ng matris). Sa panahon ng mga radikal na operasyon para sa genital cancer, kapag mayroon ding infiltrative na proseso sa parametrium, ang intraoperative ureter injury ay umabot sa 3%. Maipapayo na simulan ang paghihiwalay ng ureter mula sa infiltrate pagkatapos ng dissection at ligation ng infundibulopelvic ligament halos sa lugar ng pinagmulan nito. Ito ay kung saan ito ay pinakamadaling makahanap ng isang hindi nagbabago na seksyon ng ureter, dahil ang mga parametric infiltrates na pumipilit sa ureter ay karaniwang matatagpuan sa ibaba at napakabihirang sa gitnang ikatlong bahagi nito. Susunod, ang yuriter ay dapat na ihiwalay mula sa posterior leaflet ng malawak na ligament ng matris, pagkatapos nito ang mga hangganan ng infiltrate at ang yuriter ay nagiging malinaw na nakikita, at ang pagpapalaya sa huli ay hindi na mahirap.

4. Ang vaginal dome ay tinatahi ng hiwalay o Z-shaped na catgut o vicryl sutures, kung saan ang mga anterior suture ay kumukuha ng plica vesicouterina, at ang posterior sutures ay kumukuha ng plica rectouterine at sacrouterine ligaments, kung ang huli ay hindi ganap na nawasak. Ang pagpapaliit ng vaginal tube na may tightening sutures ay hindi dapat pahintulutan, dahil ang open vaginal dome ay isang mahusay na natural na kolektor at evacuator ng pathological exudate mula sa cavity ng tiyan at parametria sa anumang posisyon ng pasyente.
5. Sa mga kondisyon ng edematous, infiltrated at inflammatory-changed tissues, hindi namin inirerekomenda ang paglalapat ng tuloy-tuloy na peritoneal suture. Ang ganitong tahi ay madalas na pumuputol, nakakapinsala sa peritoneum, hindi tinitiyak ang mahigpit na pagkasya nito at kumpletong paghihiwalay ng sugat sa operasyon. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang mga hiwalay na tahi ay dapat ilapat para sa peritonealization, at ang mga absorbable ligature ay dapat gamitin bilang materyal ng tahi. Ang parametria lamang ay peritonized, ang vaginal tube ay dapat manatiling bukas sa ilalim ng anumang mga kondisyon.
6. Ang espesyal na pansin ay dapat bayaran sa pagtahi sa anterior na dingding ng tiyan. Sa purulent na mga sakit, ang mga proseso ng pagbabagong-buhay at pagpapagaling ay palaging mas marami o hindi gaanong nagambala, kaya may panganib ng bahagyang at kung minsan ay kumpletong pagkakaiba-iba ng mga tahi, at pagkatapos ay ang pagbuo ng mga postoperative hernias ng anterior na dingding ng tiyan. Para sa maaasahang pag-iwas sa mga postoperative eventrations sa maaga at postoperative hernias sa huling bahagi ng postoperative period, ipinapayong tahiin ang anterior na dingding ng tiyan na may hiwalay na mga tahi na gawa sa nylon o caproag sa lahat ng mga layer sa dalawang tier (peritoneum-aponeurosis at subcutaneous tissue-skin). Sa mga kaso kung saan ang layer-by-layer suturing ay posible, hiwalay na nylon sutures lamang ang dapat ilapat sa aponeurosis, at hiwalay na silk sutures sa balat.

Upang maiwasan ang bacterial toxic shock sa panahon ng operasyon, ang lahat ng mga pasyente ay binibigyan ng isang solong pangangasiwa ng mga antibiotic na kumikilos sa mga pangunahing pathogen.

• Mga kumbinasyon ng penicillins na may beta-lactamase inhibitors - halimbawa, timentin, na isang kumbinasyon ng ticarcillin na may clavulanic acid sa isang dosis na 3.1 g.

O kaya

• Third generation cephalosporins - halimbawa, cefotaxime (claforan) sa isang dosis ng 2 g o ceftazidime (fortum) sa parehong halaga sa kumbinasyon ng metronidazole (metrogil) - 0.5 g.

O kaya

• Meropenem (meronem) sa isang dosis na 1 g (para sa pangkalahatang impeksyon).

Dapat tiyakin ng sapat na pagpapatapon ng tubig ang kumpletong pag-alis ng pathological substrate mula sa lukab ng tiyan. Ang mga sumusunod na paraan ng pagpasok ng mga tubo ng paagusan ay ginagamit:

• transvaginal sa pamamagitan ng bukas na vaginal dome pagkatapos ng extirpation ng matris (drainages na may diameter na 11 mm);
• transvaginal sa pamamagitan ng posterior colpotomy na may matris na napreserba (iminumungkahi na gumamit ng 11 mm diameter na drains).

Ang pinakamainam na vacuum mode sa apparatus sa panahon ng abdominal cavity drainage ay 30-40 cm H2O. Ang average na tagal ng pagpapatuyo sa mga pasyente na may peritonitis ay 3 araw. Ang pamantayan para sa paghinto ng pagpapatuyo ay ang pagpapabuti ng kondisyon ng pasyente, pagpapanumbalik ng paggana ng bituka, pagpapagaan ng proseso ng pamamaga sa lukab ng tiyan, at isang pagkahilig sa normalisasyon ng mga klinikal na pagsusuri sa dugo at temperatura ng katawan. Maaaring ihinto ang pagpapatapon ng tubig kapag ang mga banlaw na tubig ay ganap na transparent, magaan, at walang sediment.

Mga prinsipyo ng masinsinang pangangalaga sa postoperative period.

1. Antibiotic therapy. Dahil ang mga causative agent ng purulent-septic infection ay mga asosasyon ng mga microorganism na may namamayani ng colibacillary flora, non-spore-forming anaerobes at gram-positive microbes, ang mga antibiotic na pinili ay malawak na spectrum na gamot o kumbinasyon ng mga gamot na nakakaapekto sa mga pangunahing pathogens. Depende sa kalubhaan ng sakit, ang paggamot ay isinasagawa na may average o maximum na pinapayagan na solong at araw-araw na dosis na may mahigpit na pagsunod sa dalas ng pangangasiwa sa loob ng 5-7 araw.

Ang paggamit ng mga sumusunod na antibacterial na gamot o ang kanilang mga kumbinasyon ay inirerekomenda:

• mga kumbinasyon ng beta-lactam antibiotics na may beta-lactamase inhibitors - ticarcillin/clavulanic acid (timentin) sa isang solong dosis na 3.1 g, isang pang-araw-araw na dosis na 12.4 g at isang dosis ng kurso na 62 g;
• mga kumbinasyon ng lincosamines at aminoglycosides, halimbawa: lincomycin + gentamicin (netromycin) o clindamycin + gentamicin (netromycin);
  • lincomycin sa isang solong dosis ng 0.6 g, araw-araw na dosis ng 2.4 g, kurso dosis ng 12 g;
  • chlindamycin sa isang solong dosis ng 0.15 g, araw-araw na dosis ng 0.6 g, kurso dosis ng 3 g;
  • gentamicin sa isang solong dosis ng 0.08 g, araw-araw na dosis ng 0.24 g, kurso dosis ng 1.2 g;
  • netromycin sa isang solong pang-araw-araw na dosis ng 0.3-0.4 g, isang kurso na dosis ng 1.5-2.0 g intravenously;
  • ang kumbinasyon ng mga antibacterial na gamot na may netilmicin ay lubos na epektibo, hindi gaanong nakakalason at mas kumportableng pinahihintulutan ng mga pasyente;
• ikatlong henerasyong cephalosporins o ang kanilang mga kumbinasyon sa nitroimidazoles, halimbawa:
  • cefotaxime (claforan) + Klion (metronidazole) o ceftazidime (Fortum) + Klion (metronidazole);
  • cefotaxime (claforan) sa isang solong dosis ng 1 g, araw-araw na dosis ng 3 g, kurso dosis ng 15 g;
  • ceftazidime (Fortum) sa isang solong dosis ng 1 g, araw-araw na dosis ng 3 g, kurso dosis ng 15 g;
  • clion (metronidazole) sa isang solong dosis na 0.5 g, araw-araw na dosis ng 1.5 g, dosis ng kurso na 4.5 g;
• monotherapy na may meropenems, halimbawa:
  • meronem sa isang solong dosis ng 1 g, araw-araw na dosis ng 3 g, kurso dosis ng 15 g.

Matapos makumpleto ang antibacterial therapy, ang lahat ng mga pasyente ay dapat sumailalim sa pagwawasto ng biocenosis na may mga therapeutic doses ng probiotics: lactobacterin o acylact, 10 dosis 3 beses sa kumbinasyon ng mga stimulant ng paglago ng normal na bituka microflora, halimbawa, hilak forte, 40-60 patak 3 beses sa isang araw, mezim2.

2. Sapat na lunas sa sakit. Ang pinakamainam na paraan ay ang paggamit ng pangmatagalang epidural anesthesia. Kung, sa anumang kadahilanan na hindi nauugnay sa pagkakaroon ng mga contraindications, ang pinagsamang kawalan ng pakiramdam ay hindi ginamit sa panahon ng operasyon, kung gayon ang pamamaraang ito ng lunas sa sakit at paggamot ay dapat gamitin sa postoperative period.

Kung may mga kontraindiksyon sa paggamit ng paraan ng DEA, sa unang tatlong araw, ang pain relief ay dapat ibigay ng narcotic analgesics na ibinibigay sa sapat na pagitan (4-6-8-12 na oras). Upang mapalakas ang epekto at mabawasan ang pangangailangan para sa mga narcotics, dapat silang pagsamahin sa mga antihistamine at sedative.

Hindi naaangkop na magreseta ng narcotic at non-narcotic analgesics nang magkasama, dahil ang analgesic na epekto ng narcotics ay makabuluhang nabawasan kapag ginamit kasama ng mga non-steroidal anti-inflammatory na gamot.

3. Infusion therapy. Para sa pagwawasto ng maraming mga organ dysfunctions sa postoperative period, parehong ang kalidad ng infusion media at ang dami ng mga infusions ay mahalaga.

Ang pangangasiwa ng colloids (400-1000 ml / araw) at paghahanda ng protina sa rate na 1-1.5 g ng katutubong protina / 1 kg ng timbang ng katawan ay ipinahiwatig (sa mga malubhang kaso, ang dosis ng protina ay maaaring tumaas sa 150-200 g / araw); ang natitirang dami ay pinalitan ng crystalloids.

Ang dami ng likido na ibinibigay, sa kondisyon na ang pag-andar ng bato ay napanatili, ay dapat na 35-40 ml/kg ng timbang ng katawan bawat araw.

Kapag ang temperatura ng katawan ay tumaas ng 1 degree, ang dami ng likido na ibinibigay kada araw ay dapat tumaas ng 5 ml/kg ng timbang ng katawan. Kaya, ang kabuuang halaga ng likido na ibinibigay bawat araw na may normal na pag-ihi na hindi bababa sa 50 ml/h ay nasa average na 2.5-3 litro.

Sa malubhang anyo ng mga komplikasyon (peritonitis, sepsis), ang halaga ng ibinibigay na likido ay maaaring tumaas sa 4-6 litro (hypervolemia mode) na may regulasyon ng output ng ihi (sapilitang diuresis). Sa septic shock, ang halaga ng ibinibigay na likido ay hindi dapat lumampas sa dami ng excreted na ihi ng higit sa 800-1000 ml.

Ang likas na katangian ng infusion media ay katulad ng mga ginamit sa preoperative period, maliban sa nangingibabaw na paggamit ng ethylated starch colloids sa grupo, na may normovolemic at anti-shock effect.

Bilang bahagi ng infusion therapy, inirerekumenda na gumamit ng ethylated 6 at 10% starch solution: HAES-STERIL-6 o HAES-STERIL-10 (plasma-substituting colloid) sa dami ng 500 ml/araw.

Upang gawing normal ang microcirculation, ipinapayong magdagdag ng mga disaggregant (trental, curantil) sa infusion media.

4. Pagpapasigla ng bituka. Sapat ay "malambot", physiological stimulation ng bituka dahil sa paggamit ng, una sa lahat, epidural blockade, pangalawa - sapat na infusion therapy sa dami ng normo- o bahagyang hypervolemia, pangatlo - dahil sa nangingibabaw na paggamit ng mga paghahanda ng metoclopramide (cerucal, reglan), na may regulating effect sa gastrointestinal tract.

Sa paggamot ng paresis ng bituka, ang pagwawasto ng hypokalemia ay gumaganap din ng isang mahalagang papel. Ang mga paghahanda ng potasa ay dapat ibigay nang dahan-dahan, sa isang diluted form, mas mabuti sa isang hiwalay na ugat, sa ilalim ng kontrol ng nilalaman nito sa serum ng dugo. Sa karaniwan, ang 6-8 g ng potasa ay pinangangasiwaan bawat araw, isinasaalang-alang ang nilalaman nito sa iba pang mga solusyon (sariwang frozen na plasma, hemodez, atbp.).

5. Mga inhibitor ng protease. Maipapayo na gumamit ng 100,000 units ng gordox, 75,000 units ng trasylol o 30,000 units ng contrical, na nagpapabuti sa proteolytic na aktibidad ng dugo at nagpapalakas ng pagkilos ng antibiotics.
6. Heparin therapy. Ang lahat ng mga pasyente, sa kawalan ng mga kontraindikasyon, ay dapat bigyan ng heparin sa isang average na pang-araw-araw na dosis na 10,000 mga yunit (2.5 libong mga yunit sa ilalim ng balat ng tiyan sa rehiyon ng pusod) na may unti-unting pagbawas sa dosis at paghinto ng gamot kapag ang kondisyon at mga parameter ng coagulogram ay bumuti.
7. Ang paggamot na may glucocorticoids ay isang pinagtatalunang isyu. Ito ay kilala na ang prednisolone at ang mga analogue nito ay may isang bilang ng mga positibong katangian:
   • sugpuin ang labis na pagbuo ng mga immune complex na may endotoxin;
   • magkaroon ng detoxifying effect sa endotoxin;
   • nagpapakita ng isang antihistamine effect;
   • patatagin ang mga lamad ng cell;
   • magkaroon ng positibong myocardial effect;
   • bawasan ang kalubhaan ng disseminated intravascular coagulation syndrome.

Bilang karagdagan, ang prednisolone ay may apyrogenic effect at pinipigilan ang functional na aktibidad ng neutrophils na mas mababa kaysa sa iba pang mga steroid hormone. Ipinapakita ng klinikal na karanasan na ang pagrereseta ng prednisolone sa isang pang-araw-araw na dosis na 60-90 mg na may unti-unting pagbawas at pag-alis ng gamot pagkatapos ng 5-7 araw ay makabuluhang nagpapabuti sa kurso ng postoperative period.

8. . Ang paggamit ng mga non-steroidal na anti-inflammatory na gamot na may mga anti-inflammatory, analgesic at anti-aggregation effect ay pathogenetically justified. Ang mga gamot ay inireseta pagkatapos ihinto ang antibiotic at heparin. Inirerekomenda na gumamit ng diclofenac (Voltaren) 3 ml intramuscularly araw-araw o bawat ibang araw (5 iniksyon bawat kurso).

Kasabay nito, ipinapayong magreseta ng mga gamot na nagpapabilis sa mga proseso ng reparative: actovegin 5-10 ml intravenously o solcoseryl 4-6 ml intravenously sa pamamagitan ng drip, pagkatapos ay 4 ml intramuscularly araw-araw.

9. Ang Therapy ng mga organ disorder na may hepatotropic (essentiale, antispasmodics) at cardiological agent ay isinasagawa ayon sa mga indikasyon.

Pag-iwas

Tulad ng nasabi na, ang karamihan sa mga kumplikadong anyo ng purulent na sakit ng mga internal na genital organ ay nangyayari laban sa background ng pagsusuot ng IUD, samakatuwid, isinasaalang-alang namin ang trabaho sa direksyon na ito bilang pangunahing reserba para sa pagbawas ng morbidity, at sa partikular:

• pagpapalawak ng paggamit ng hormonal at barrier contraception method;
• makatwirang pagtatasa ng panganib ng paggamit ng mga IUD;
• nililimitahan ang paggamit ng mga IUD sa mga kabataan at nulliparous na kababaihan;
• nililimitahan ang paggamit ng mga IUD pagkatapos ng panganganak at pagpapalaglag;
• pagtanggi na gumamit ng mga IUD sa kaso ng mga talamak na nagpapaalab na sakit ng mga maselang bahagi ng katawan, mga STI;
• pagsunod sa mga tuntunin ng pagsusuot ng IUD;
• pag-alis ng IUD nang walang curettage ng cavity ng matris;
• sa pagbuo ng isang nagpapasiklab na proseso, pag-alis ng IUD laban sa background ng antibacterial therapy nang walang curettage ng cavity ng matris (sa ospital).