Sakit sa gallstone - Paggamot sa kirurhiko

Sa asymptomatic cholelithiasis, pati na rin sa isang episode ng biliary colic at madalang na masakit na mga episode, ang isang wait-and-see approach ay pinaka-makatwiran. Kung ipinahiwatig, ang oral lithotripsy ay maaaring isagawa sa mga kasong ito.

Mga indikasyon para sa kirurhiko paggamot ng cholecystolithiasis:

• ang pagkakaroon ng malalaki at maliliit na bato sa gallbladder, na sumasakop sa higit sa 1/3 ng dami nito;
• ang kurso ng sakit na may madalas na pag-atake ng biliary colic, anuman ang laki ng mga bato;
• may kapansanan sa gallbladder;
• cholelithiasis na kumplikado ng cholecystitis at/o cholangitis;
• kumbinasyon sa choledocholithiasis;
• cholelithiasis na kumplikado sa pamamagitan ng pag-unlad ng Mirizzi syndrome;
• cholelithiasis na kumplikado sa pamamagitan ng dropsy, empyema ng gallbladder;
• cholelithiasis kumplikado sa pamamagitan ng pagbubutas, pagtagos, fistula;
• cholelithiasis na kumplikado ng biliary pancreatitis;
• cholelithiasis na sinamahan ng bara ng karaniwang gallbladder
• tubo ng apdo.

Mga paraan ng paggamot sa kirurhiko: laparoscopic o open cholecystectomy, endoscopic papillosphincterotomy (ipinahiwatig para sa choledocholithiasis), extracorporeal shock wave lithotripsy.

Cholecystectomy. Hindi ito ipinahiwatig para sa mga asymptomatic stone carrier, dahil ang panganib ng operasyon ay lumampas sa panganib na magkaroon ng mga sintomas o komplikasyon. Gayunpaman, sa ilang mga kaso, ang laparoscopic cholecystectomy ay itinuturing na makatwiran kahit na walang mga klinikal na pagpapakita.

Sa pagkakaroon ng mga sintomas ng sakit sa gallstone, lalo na ang mga madalas, ang cholecystectomy ay ipinahiwatig. Ang kagustuhan ay dapat ibigay sa opsyon na laparoscopic sa pinakamaraming posibleng bilang ng mga kaso (hindi gaanong malubhang sakit na sindrom, mas maikling pananatili sa ospital, mas kaunting trauma, mas maikling postoperative period, mas mahusay na resulta ng kosmetiko).

Ang tanong ng tiyempo ng cholecystectomy sa talamak na cholecystitis ay nananatiling kontrobersyal hanggang sa araw na ito. Ang naantala (6-8 na linggo) na paggamot sa operasyon pagkatapos ng konserbatibong therapy na may mga mandatoryong antibiotic upang mapawi ang matinding pamamaga ay itinuturing na tradisyonal. Gayunpaman, ang data ay nakuha na nagpapahiwatig na maaga (sa loob ng ilang araw mula sa pagsisimula ng sakit) laparoscopic cholecystectomy ay sinamahan ng parehong dalas ng mga komplikasyon, ngunit nagbibigay-daan para sa isang makabuluhang pagbawas sa oras ng paggamot.

Ang operasyon ay nag-aalis ng mga gallstones at ang mga kadahilanan na nag-aambag sa kanilang pagbuo. Sa Estados Unidos, humigit-kumulang 500,000 cholecystectomies ang ginagawa bawat taon, na katumbas ng multi-milyong dolyar na negosyo.

Karamihan sa mga pasyente ay sumasailalim sa endoscopic cholecystectomy, na ipinakilala noong huling bahagi ng 1980s at pinalitan ang "bukas" na operasyon. Ang tradisyunal na cholecystectomy ay ginagamit kapag ang endoscopic surgery ay hindi posible, kaya ang surgeon ay dapat na may tradisyonal na cholecystectomy na kasanayan.

Sa nakaplanong tradisyonal na cholecystectomy, ang dami ng namamatay sa mga pasyenteng wala pang 65 taong gulang ay 0.03%, sa mga pasyenteng higit sa 65 taong gulang - 0.5%. Ang tradisyonal na cholecystectomy ay isang maaasahan at epektibong paraan ng paggamot sa cholelithiasis. Ang rebisyon ng karaniwang bile duct, advanced na edad (mahigit sa 75 taon), emergency na operasyon, kadalasang ginagawa para sa gallbladder perforation at biliary peritonitis, ay nagdaragdag ng panganib ng interbensyon. Upang mabawasan ang panganib, ang mga taktika ng maagang binalak na operasyon para sa mga klinikal na pagpapakita ng cholelithiasis, lalo na sa mga matatandang pasyente, ay iminungkahi.

Ang matagumpay na cholecystectomy ay nangangailangan ng mga nakaranasang katulong, maginhawang pag-access, mahusay na pag-iilaw, at kakayahang magsagawa ng intraoperative cholangiography. Ang huli ay isinasagawa lamang kung mayroong mga klinikal, radiographic, at anatomical na mga palatandaan ng mga bato sa karaniwang duct ng apdo (choledocholithiasis). Matapos buksan ang karaniwang bile duct, ipinapayong magsagawa ng choledochoscopy, na binabawasan ang posibilidad na mag-iwan ng mga bato.

Mga paghahambing na katangian ng iba't ibang mga interbensyon sa gallbladder para sa cholelithiasis.

Pamamaraan	Paglalarawan	Mga kalamangan	Mga kapintasan
Cholecystectomy	Pag-alis ng gallbladder at bato	Humantong sa isang kumpletong lunas mula sa sakit, pinipigilan ang mga relapses, ang posibilidad na magkaroon ng kanser sa gallbladder. Ang pamamaraan ay pinakamainam para sa paggamot ng talamak na cholecystitis
Endoscopic papillosphincterotomim	Pag-access sa mga duct ng apdo sa pamamagitan ng isang endoscope na ipinasok sa pamamagitan ng bibig; gamit ang mga espesyal na instrumento, ginagawa ang sphincterotomy at ang bato ay tinanggal mula sa karaniwang bile duct	Pamantayan sa diagnostic para sa choledocholithiasis; nabawasan ang pananatili sa ospital; mas maikling panahon ng pagbawi; ay maaari ding gamitin para sa talamak na cholangitis
Shock wave lithotripsy	Ang lokal na aplikasyon ng mataas na enerhiya na alon ay nagreresulta sa pagdurog ng mga bato	Non-invasive na paraan ng paggamot	Mga komplikasyon: biliary colic, acute cholecystitis, pancreatitis, choledocholithiasis na may pag-unlad ng mechanical jaundice, micro- at macrohematuria. hematomas ng atay, gallbladder

Halos walang ganap na contraindications sa laparoscopic manipulations. Kasama sa mga kamag-anak na contraindications ang talamak na cholecystitis na may tagal na higit sa 48 oras, peritonitis, acute cholangitis, obstructive jaundice, panloob at panlabas na biliary fistula, cirrhosis ng atay, coagulopathy, hindi nalutas na talamak na pancreatitis, pagbubuntis, pathological obesity, malubhang pulmonary heart failure.

Laparoscopic cholecystectomy

Sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, pagkatapos ng pagbomba ng carbon dioxide sa lukab ng tiyan, isang laparoscope at instrumental na trocar ay ipinasok.

Ang mga sisidlan ng cystic duct at gallbladder ay maingat na nakahiwalay at pinuputol. Ang electrocoagulation o laser ay ginagamit para sa hemostasis. Ang gallbladder ay nakahiwalay sa higaan nito at ganap na inalis. Kung may malalaking bato na nagpapahirap sa pagkuha ng paghahanda sa pamamagitan ng anterior na dingding ng tiyan, ang mga ito ay durog sa loob ng gallbladder.

Kahusayan

Ang laparoscopic cholecystectomy ay epektibo sa 95% ng mga pasyente. Sa ibang mga kaso, ang operasyon ay nakumpleto sa tradisyonal na paraan. Ang pamamaraang ito ay kadalasang ginagamit sa talamak na cholecystitis (34%), lalo na kung ito ay kumplikado ng empyema ng gallbladder (83%). Sa ganitong mga pasyente, ipinapayong magsagawa muna ng laparoscopy at pagkatapos, kung kinakailangan, agad na magpatuloy sa laparotomy. Sa talamak na cholecystitis, kinakailangan ang isang mataas na kwalipikadong endoscopist.

Mga kinalabasan

Karamihan sa mga pag-aaral na naghahambing ng laparoscopic at "mini" cholecystectomy ay nagpakita ng makabuluhang pagbawas sa haba ng pamamalagi sa ospital, oras ng pagbawi, at oras upang bumalik sa normal na aktibidad pagkatapos ng laparoscopic cholecystectomy. Ang unang dalawang tagapagpahiwatig para sa laparoscopic cholecystectomy ay 2-3 araw at 2 linggo, ayon sa pagkakabanggit, habang para sa tradisyonal na operasyon ay 7-14 na araw at hanggang 2 buwan. Gayunpaman, sa iba pang mga pag-aaral, ang mga tagapagpahiwatig na ito para sa laparoscopic at "mini" cholecystectomy ay halos pareho. Ang gastos ng laparoscopic technique ay mas mataas, ngunit dahil sa nakalistang mga pakinabang, ito ay nagiging paraan ng pagpili. Ang mga klinikal na resulta para sa parehong mga diskarte ay pareho.

Mga komplikasyon

Nagaganap ang mga komplikasyon sa 1.6-8% ng mga kaso ng laparoscopic cholecystectomy at kasama ang impeksyon sa sugat, pinsala sa bile duct (0.1-0.9%, 0.5% sa karaniwan), at pagpapanatili ng bato. Ang insidente ng pinsala sa bile duct ay bumababa sa pagtaas ng kasanayan ng siruhano, bagaman ang komplikasyon na ito ay maaaring mangyari kahit na sa mga karanasang surgeon. Ang mortalidad na may laparoscopic cholecystectomy ay mas mababa sa 0.1%, na maihahambing sa tradisyonal na pamamaraan.

Ang shock wave lithotripsy ay ginagamit nang napakalimitado, dahil mayroon itong medyo makitid na hanay ng mga indikasyon, isang bilang ng mga contraindications at komplikasyon.

Maaaring hatiin ang mga bato sa apdo gamit ang mga electrohydraulic, electromagnetic o piezoelectric extracorporeal shock wave generator na katulad ng ginagamit sa urology. Ang mga shock wave ay nakatutok sa isang punto sa iba't ibang paraan. Ang pinakamainam na posisyon ng pasyente at ang aparato upang ang pinakamataas na enerhiya ay bumaba sa bato ay pinili gamit ang ultrasound. Ang mga alon ay dumadaan sa malambot na tisyu na may kaunting pagkawala ng enerhiya, ngunit ang bato, dahil sa density nito, ay sumisipsip ng enerhiya at nasira. Dahil sa mga pagpapabuti sa disenyo ng mga lithotriptor, ang pangkalahatang kawalan ng pakiramdam ay hindi kinakailangan para sa isang matagumpay na pamamaraan. Ang mga maliliit na fragment ay maaaring dumaan sa cystic at karaniwang mga duct ng apdo sa bituka, ang natitira ay maaaring matunaw ng mga oral bile acid. Ang mga shock wave ay nagdudulot ng pagdurugo at edema ng pader ng gallbladder, na sumasailalim sa regression sa paglipas ng panahon.

Mga resulta

Sa kasalukuyan, maraming mga obserbasyon ng biliary shock wave lithotripsy, ang mga resulta nito ay nag-iiba depende sa modelo ng lithotripter, klinika, at organisasyon ng pag-aaral. Ayon sa mga ulat, 20-25% lamang ng mga pasyente ang nakakatugon sa pamantayan sa pagpili, na kinabibilangan ng pagkakaroon ng hindi hihigit sa tatlong radiolucent gallstones na may kabuuang diameter na hanggang 30 mm, isang gumaganang gallbladder (ayon sa cholecystography), mga sintomas ng katangian, at ang kawalan ng magkakatulad na sakit. Ang lithotripter ay nakatutok sa mga bato gamit ang ultrasound scanner. Ang tissue ng baga at mga istruktura ng buto ay hindi dapat nasa landas ng mga shock wave.

Sa karamihan ng mga kaso, ang mga shock wave ay matagumpay sa pagbagsak ng mga bato, bagaman ang ilang mga aparato, lalo na ang mga piezoelectric na aparato, ay maaaring mangailangan ng maraming mga sesyon. Gayunpaman, ang lithotripsy gamit ang isang piezoelectric device ay mas mahusay na pinahihintulutan ng mga pasyente at maaaring gamitin sa isang outpatient na batayan. Sa karagdagang oral administration ng mga acid ng apdo (ursodeoxycholic acid sa isang dosis na 10-12 mg / kg bawat araw), ang pagiging epektibo ng paggamot sa 6 na buwan ay tumaas mula 9 hanggang 21%. Sa iba pang mga pag-aaral, ang adjuvant therapy na may ursodeoxycholic acid o isang kumbinasyon ng dalawang acid ay sinimulan ilang linggo bago ang pamamaraan at natapos 3 buwan pagkatapos ng paglisan ng lahat ng mga fragment.

Sa 6 at 12 buwan pagkatapos ng pamamaraan, ang pagkawasak at kumpletong paglisan ng mga bato ay nakamit sa 40-60 at 70-90% ng mga kaso, ayon sa pagkakabanggit. Mas mataas pa ang figure na ito para sa mga single stone na hanggang 20 mm ang diameter, high energy lithotripsy, at karagdagang drug therapy. Ang normal na pag-urong ng gallbladder pagkatapos kumain (ejection fraction na higit sa 60%) ay sinamahan din ng mas mahusay na mga resulta ng paggamot. Tulad ng cholecystectomy, ang biliary shock wave lithotripsy ay hindi nag-aalis ng mga dyspeptic disorder (flatulence, pagduduwal). Sa loob ng 5 taon pagkatapos ng pagtatapos ng bile acid therapy, ang mga bato ay muling lumitaw sa 30% ng mga kaso, at sa 70% ng mga kaso, ang mga relapses ay clinically evident. Ang pag-ulit ng cholelithiasis ay nauugnay sa hindi kumpletong pag-alis ng laman ng gallbladder at isang hindi proporsyonal na mataas na proporsyon ng deoxycholic acid sa bile acid pool.

Sa ilang mga klinika, ang isang gilid ng calcification sa radiographs ay hindi itinuturing na isang kontraindikasyon para sa lithotripsy, ngunit ang pagiging epektibo ng pamamaraan sa mga naturang kaso ay mas mababa.

Mga komplikasyon

Ang mga komplikasyon ng biliary shock wave lithotripsy ay kinabibilangan ng hepatic colic (30-60%), skin petechiae, hematuria, at pancreatitis (2%) na nauugnay sa obstruction ng common bile duct ng mga fragment ng bato.

Ang extracorporeal shock wave lithotripsy ay ginagamit sa mga sumusunod na kaso:

• Ang pagkakaroon ng hindi hihigit sa tatlong mga bato sa gallbladder na may kabuuang diameter na mas mababa sa 30 mm.
• Ang pagkakaroon ng mga bato na "lumulutang" sa panahon ng oral cholecystography (isang katangian na tanda ng mga kolesterol na bato).
• Gumagana ang gallbladder tulad ng ipinakita ng oral cholecystography.
• Pag-urong ng gallbladder ng 50% ayon sa scintigraphy.

Dapat itong isaalang-alang na walang karagdagang paggamot na may ursodeoxycholic acid, ang dalas ng pag-ulit ng pagbuo ng bato ay umabot sa 50%. Bilang karagdagan, hindi pinipigilan ng pamamaraan ang posibilidad na magkaroon ng kanser sa gallbladder sa hinaharap.

Percutaneous cholecystolithotomy

Ang pamamaraan ay binuo sa pamamagitan ng pagkakatulad sa percutaneous nephrolithotomy. Ang oral cholecystography ay isinasagawa kaagad bago ang pagmamanipula. Sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam at sa ilalim ng fluoroscopy at ultrasound control, ang gallbladder ay catheterized transperitoneally, pagkatapos palawakin ang tract, isang matibay na surgical cystoscope ay ipinasok at ang mga bato ay tinanggal, kung kinakailangan, sinisira ang mga ito gamit ang contact electrohydraulic o laser lithotripsy. Ang pamamaraan ay nagbibigay-daan sa pag-alis ng mga bato mula sa isang hindi gumaganang gallbladder pagkatapos ng catheterization nito sa ilalim ng kontrol ng ultrasound. Pagkatapos alisin ang mga bato, isang catheter na may lobo ang naiwan sa gallbladder, na napalaki. Tinitiyak nito ang pagpapatapon ng tubig na may kaunting panganib ng pagtagas ng apdo sa lukab ng tiyan. Ang catheter ay tinanggal pagkatapos ng 10 araw.

Mga resulta

Ang pamamaraan ay epektibo sa 90% ng 113 mga pasyente. Naganap ang mga komplikasyon sa 13%, walang nakamamatay na kinalabasan. Sa isang average na panahon ng pagmamasid na 26 na buwan, ang mga bato ay umulit sa 31% ng mga pasyente.

Ang endoscopic papillosphincterotomy ay pangunahing ipinahiwatig para sa choledocholithiasis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]