Sakit sa Gallstone: paggamot sa pag-opera

Sa asymptomatic kurso ng cholelithiasis, pati na rin sa isang solong episode ng biliary colic at madalang masakit na episodes, ang pinaka-makatwirang maghintay-at-makita na mga taktika. Kung mayroong katibayan sa mga kasong ito, posible ang oral lithotripsy.

Mga pahiwatig para sa kirurhiko paggamot para sa cholecystolithiasis:

• pagkakaroon ng malalaking at maliit na pagkakakilanlan sa gallbladder, na sumasakop sa higit sa 1/3 ng lakas ng tunog nito;
• ang kurso ng sakit na may mga madalas na bouts ng biliary colic, hindi alintana ang laki ng mga bato;
• putok ng apdo;
• Ang cholelithiasis ay kumplikado ng cholecystitis at / o cholangitis;
• kumbinasyon sa choledocholithiasis;
• gallstone disease, kumplikado ng pag-unlad ng Mirizzi syndrome;
• cholelithiasis, kumplikado ng dropsy, empyema ng gallbladder;
• cholelithiasis kumplikado sa pamamagitan ng pagbubutas, pagtagos, fistula;
• gallstone disease, kumplikado ng biliary pancreatitis;
• gallstone disease, sinamahan ng isang paglabag ng patensya ng pangkalahatang
• bile duct.

Surgical therapies: laparoscopic o open cholecystectomy, endoscopic sphincterotomy (ipinapakita sa choledocholithiasis), extracorporeal shock wave lithotripsy.

Cholecystectomy. Kapag walang sintomas, hindi ito ipinahiwatig, dahil ang peligro ng operasyon ay lumampas sa panganib ng pagkakaroon ng mga sintomas o komplikasyon. Gayunman, sa ilang mga kaso, ang pag-uugali ng laparoscopic cholecystectomy ay itinuturing na makatwiran kahit na sa kawalan ng mga clinical manifestations.

Sa pagkakaroon ng mga sintomas ng cholelithiasis, lalo na madalas, ang cholecystectomy ay ipinahiwatig. Ang laparoscopic variant ay dapat na ginustong sa maximum na posibleng bilang ng mga kaso (mas sakit sindrom sakit, mas maikli paglagi sa ospital, mas traumatism, mas maikli postoperative period, mas mahusay na kosmetiko resulta).

Ang tanong ng timing ng cholecystectomy na may talamak cholecystitis ay nananatiling hanggang sa araw na ito kontrobersyal. Ang tradisyunal na ipinagpaliban (pagkatapos ng 6-8 na linggo) sa paggamot ng kirurhiko pagkatapos ng konserbatibong therapy na may sapilitang reseta ng antibiotics para sa relief ng talamak na pamamaga. Gayunpaman, ang nakuha data na nagpapakita na maaga (sa loob ng ilang araw mula sa simula ng sakit), laparoscopic cholecystectomy ay sinamahan ng parehong dalas ng mga komplikasyon, ngunit maaaring makabuluhang bawasan ang oras ng paggamot.

Bilang resulta ng operasyon, ang mga gallstones at mga kadahilanan na nag-aambag sa kanilang pormasyon ay tinanggal. Sa Estados Unidos, ang isang taunang produksyon ng mga 500,000 cholecystectomies ay katumbas ng isang multimilyong dolyar na negosyo.

Ang karamihan sa mga pasyente ay nagsagawa ng endoscopic cholecystectomy, na ipinakilala sa huling bahagi ng 80, na pinalitan ang "bukas" na operasyon. Sa tradisyunal na cholecystectomy ay napunta sa imposible ng endoscopic surgery, kaya ang siruhano ay dapat magkaroon ng mga kasanayan sa tradisyunal na cholecystectomy.

Sa isang nakaplanong tradisyunal na cholecystectomy, ang dami ng namamatay sa mga pasyente na mas bata sa 65 taon ay 0.03%, sa mga pasyente na mas matanda sa 65 taon, 0.5%. Ang tradisyonal na cholecystectomy ay isang maaasahang at epektibong paraan ng pagpapagamot ng cholelithiasis. Ang rebisyon ng karaniwang duct ng bile, advanced age (higit sa 75 taon), emergency surgery, madalas na isinasagawa tungkol sa pagbutas ng gallbladder at apdo peritonitis, dagdagan ang panganib ng interbensyon. Upang mabawasan ang panganib, ang isang taktika ng isang maagang pagpaplano na operasyon ay iminungkahi para sa mga clinical manifestations ng cholelithiasis, lalo na sa mga matatanda na pasyente.

Ang tagumpay ng cholecystectomy ay nangangailangan ng pagkakaroon ng mga nakaranasang katulong, madaling pag-access, mahusay na pag-iilaw at mga pagkakataon para sa intraoperative cholangiography. Ang huli ay isinasagawa lamang sa klinikal, radiologic at anatomical na palatandaan ng mga bato sa karaniwang duktong bile (choledocholithiasis). Matapos buksan ang karaniwang tubo ng bile, ipinapayong gawin ang choledochoscopy, na binabawasan ang posibilidad na umalis ng mga bato.

Mga comparative na katangian ng iba't ibang mga interventions sa gallbladder sa cholelithiasis.

Paraan	Paglalarawan	Mga Benepisyo	Mga disadvantages
Cholecystectomy	Pag-alis ng gallbladder at mga bato	Ito ay humantong sa isang kumpletong pagalingin ng sakit, pinipigilan ang mga relapses, ang posibilidad na magkaroon ng kanser sa gallbladder. Ang pamamaraan ay pinakamainam para sa paggamot ng talamak na cholecystitis
Endoscopic papillosphterterotomy	Access sa biliary tract sa pamamagitan ng endoscope, ipinakilala sa pamamagitan ng bibig; sa tulong ng mga espesyal na kasangkapan ay nagsasagawa sila ng sphterteromyoma at pagkuha ng bato mula sa karaniwang tubo ng apdo	Diagnostic standard para sa choledocholithiasis; pagbawas sa haba ng pananatili sa ospital; isang mas maikling panahon ng pagbawi: maaari ring gamitin para sa talamak cholangitis
Shock-wave lithotripsy	Ang lokal na supply ng mataas na alon ng enerhiya ay humahantong sa pagyurak ng mga bato	Non-invasive treatment	Mga komplikasyon: biliary colic, acute cholecystitis, pancreatitis, choledocholysis sa pag-unlad ng mekanikal paninilaw ng balat, micro- at macrohematuria. Hematoma ng atay, gallbladder

Mayroong halos walang absolute contraindications sa laparoscopic manipulation. Para sa kamag-anak contraindications isama talamak cholecystitis may sakit na tagal ng higit sa 48 oras, peritonitis, talamak cholangitis, nakahahadlang paninilaw ng balat, panloob at panlabas apdo fistula, liver cirrhosis, coagulopathy, hindi malulutas acute pancreatitis, pagbubuntis, pagiging labis na katabaan, mabigat-baga heart failure.

Laparoscopic cholecystectomy

Sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, pagkatapos ng pag-iniksyon sa lukab ng tiyan ng carbon dioxide, ang isang laparoscope at instrumental trocars ay injected.

Ang pantog ng pantog at ang mga sisidlan ng gallbladder ay maingat na nakahiwalay at pinutol. Para sa hemostasis, ang electrocoagulation o laser ay ginagamit. Ang gallbladder ay nakahiwalay mula sa kama at inalis nang buo. Sa pagkakaroon ng mga malalaking concrements, na ginagawang mahirap na kunin ang gamot sa pamamagitan ng nauuna na tiyan sa dingding, ang mga ito ay nasa loob ng gallbladder.

Epektibo

Ang laparoscopic cholecystectomy ay epektibo sa 95% ng mga pasyente. Sa ibang mga kaso, ang operasyon ay natapos sa tradisyunal na paraan. Ang pamamaraang ito ay mas madalas na ginagamit para sa matinding cholecystitis (34%), lalo na kung ito ay kumplikado ng empyema ng gallbladder (83%). Sa ganitong mga pasyente, maipapayo muna ang laparoscopy at pagkatapos, kung kinakailangan, pumunta nang direkta sa laparotomy. Sa isang talamak cholecystitis ang mataas na kwalipikasyon ng endoscopist ay kinakailangan.

Mga resulta

Karamihan sa mga pag-aaral na kung ikukumpara laparoscopic at "mini" -holetsistektomiya ay nagpakita ng isang makabuluhang pagbaba sa panahon ng pamamalagi sa ospital, recovery tagal, at timing ng pagbawi ng normal na aktibidad pagkatapos laparoscopic cholecystectomy. Ang unang dalawang mga parameter para sa laparoscopic cholecystectomy ay 2-3 araw at 2 linggo, ayon sa pagkakabanggit, sa tradisyonal na operasyon - 7-14 araw at hanggang sa 2 buwan. Gayunpaman, sa iba pang mga pag-aaral, ang mga tagapagpahiwatig para sa laparoscopic at "mini" -cholecystectomy ay halos pareho. Ang gastos ng laparoscopic na pamamaraan ay mas mataas, ngunit salamat sa mga bentahe na nakalista sa itaas, ito ay nagiging paraan ng pagpili. Ang mga klinikal na resulta sa aplikasyon ng parehong pamamaraan ay pareho.

Mga komplikasyon

Komplikasyon mangyari sa 1,6-8% ng laparoscopic cholecystectomy at isama ang sugat impeksiyon, pinsala sa bile ducts (0.1-0.9%, average 0.5%) at nag-iiwan bato. Ang dalas ng pinsala sa ducts ng bile ay bumababa sa kasanayan ng siruhano, bagaman ang komplikasyon na ito ay maaaring mangyari sa isang bihasang surgeon. Ang dami ng namamatay na may laparoscopic cholecystectomy ay mas mababa sa 0.1%, na may pagkakaiba mula sa na sa tradisyunal na paraan.

Ang shock-wave lithotripsy ay ginagamit na napaka-makitid, dahil ito ay may isang medyo makitid na spectrum ng indications, isang bilang ng contraindications at komplikasyon.

Ang mga gallstones ay maaaring pira-piraso ng mga electro-haydroliko, electromagnetic o piezoelectric na extracorporeal shock wave generators, katulad ng mga ginagamit sa urolohiya. Sa iba't ibang paraan, ang mga shock wave ay nakatuon sa isang punto. Ang pinakamainam na posisyon ng pasyente at ang aparato, upang ang maximum na enerhiya ay nasa bato, ay napili sa tulong ng ultrasound. Ang mga alon ay pumapasok sa malambot na mga tisyu na may kaunting pagkawala ng enerhiya, ngunit ang bato, sa pamamagitan ng kanyang kakapalan, ay sumisipsip ng enerhiya at pinuputol. Dahil sa pagpapabuti sa disenyo ng mga lithotriptor, ang pangkalahatang kawalan ng pakiramdam ay hindi kinakailangan para sa isang matagumpay na pamamaraan. Ang mga maliit na fragment ay maaaring pumasa sa pamamagitan ng cystic at common na maliit na tubo sa bituka, ang iba ay maaaring matunaw ng oral acids. Ang shock waves ay sanhi ng pagdurugo at edema ng gallbladder wall, na sa kalaunan ay dumaranas ng reverse development.

Mga resulta

Mayroong ngayon ng isang pulutong ng mga obserbasyon ng apdo shock wave lithotripsy, ang mga resulta ng kung saan ay mag-iiba depende sa modelo lithotripter, mga klinika at mga organisasyon ng pananaliksik. Reportedly, lamang 20-25% ng mga pasyente na nakilala pamantayan para sa pagpili, kung saan kasama ang pagkakaroon ng hindi hihigit sa tatlong Roentgen gallbladder bato kabuuang diameter ng 30 mm, gumaganang gall bladder (cholecystography ayon sa) ang katangian sintomas at walang kakabit na sakit. Ang lithotriptor ay ginagabayan sa mga bato na may isang ultrasound scanner. Sa landas ng shock waves, hindi dapat maging tisyu ng baga at istruktura ng buto.

Sa karamihan ng mga kaso, matagumpay na nagwawasak ang shock waves, bagaman ang paggamit ng ilang mga aparato, lalo na ang mga piezoelectric, ay maaaring mangailangan ng ilang mga sesyon. Kasabay nito, ang paggamit ng lithotripsy ng isang piezoelectric device ay mas madaling pinahihintulutan ng mga pasyente at maaaring magamit sa mga setting ng outpatient. Sa pamamagitan ng karagdagang oral intake ng acids ng bile (ursodeoxycholic acid sa isang dosis ng 10-12 mg / kg sa katok), ang epektibong paggamot sa 6 na buwan ay nadagdagan mula 9 hanggang 21%. Sa iba pang mga pag-aaral, ang adjuvant therapy na may ursodeoxycholic acid o isang kumbinasyon ng dalawang acids ay nagsimula ng ilang linggo bago ang proseso at natapos 3 buwan pagkatapos ng paglisan ng lahat ng mga fragment.

Sa 6 at 12 na buwan pagkatapos ng pamamaraan, ang pagkawasak at kumpletong paglisan ng mga bato ay nakamit sa 40-60 at 70-90% ng mga kaso, ayon sa pagkakabanggit. Ang figure na ito ay mas mataas pa para sa mga solong bato na may lapad na hanggang 20 mm, mataas na enerhiya ng lithotripsy at karagdagang drug therapy. Ang normal na pag-urong ng gallbladder pagkatapos kumain (ang pagbuga ng bahagi ng higit sa 60%) ay sinamahan rin ng mas mahusay na mga resulta ng paggamot. Tulad ng cholecystectomy, ang biliary shock wave lithotripsy ay hindi nag-aalis ng dyspeptic disorder (utot, pagduduwal). Sa loob ng 5 taon pagkatapos ng pagtatapos ng therapy na may mga acids ng bile sa 30% ng mga kaso ng mga bato lumitaw muli, at sa 70% ng mga kaso ang mga relapses manifest clinically. Ang pag-ulit ng cholelithiasis ay nauugnay sa hindi kumpletong paglisan ng gallbladder at isang hindi mataas na proporsiyon ng deoxycholic acid sa apdo ng acids ng bile.

Sa ilang mga klinika, ang rim ng calcification sa radiographs ay hindi isinasaalang-alang na isang contraindication para sa lithotripsy, ngunit ang pagiging epektibo ng pamamaraan sa naturang mga kaso ay mas mababa.

Mga komplikasyon

Komplikasyon ng apdo shock wave lithotripsy ay kinabibilangan ng hepatic apad (30-60%), petechiae sa balat, hematuria, at pancreatitis (2%), na nauugnay sa hadlang ng ang mga karaniwang apdo maliit na tubo bato fragment.

Ang extracorporeal shock-wave lithotripsy ay ginagamit sa mga sumusunod na kaso:

• Ang pagkakaroon sa gallbladder ng hindi hihigit sa tatlong bato na may kabuuang diameter na mas mababa sa 30 mm.
• Ang pagkakaroon ng concrements, "pop up" sa panahon ng oral cholecystography (isang katangian ng pag-sign ng cholesterol bato).
• Gumagana ang pantog ng apdo ayon sa oral cholecystography.
• Pagbawas ng gallbladder sa pamamagitan ng 50% ayon sa scintigraphy.

Dapat ito ay isinasaalang-alang na walang karagdagang paggamot sa ursodeoxycholic acid, ang dalas ng recurrences ng pagbuo ng bato ay umabot sa 50%. Bilang karagdagan, ang paraan ay hindi pumipigil sa posibilidad na magkaroon ng kanser sa pantog ng pantog sa hinaharap.

Percutaneous cholecystolytomy

Ang pamamaraan ay binuo sa pamamagitan ng pagkakatulad sa percutaneous nephrolithotomy. Agad bago ang pagmamanipula, ginaganap ang oral cholecystography. Sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam at sa ilalim ng fluoroscopy at ultrasound transperitoneal cannulated gallbladder, pagkatapos ng expansion stroke ay ipinakilala cystoscope at isang hard pagpapatakbo bato inalis ng pagsira ito sa pamamagitan ng contact o electrohydraulic lithotripsy laser kung kinakailangan. Ang pamamaraan ay nagbibigay-daan sa iyo upang alisin ang mga bato mula sa isang dysfunctional gallbladder pagkatapos nito catheterization sa ilalim ng pangangasiwa ng ultratunog. Pagkatapos alisin ang mga bato sa gallbladder, mag-iwan ng isang catheter na may isang lata, na kung saan ay napalaki. Nagbibigay ito ng paagusan na may kaunting panganib ng pagtagas ng apdo sa cavity ng tiyan. Pagkatapos ng 10 araw, ang catheter ay aalisin.

Mga resulta

Sa 90% ng 113 mga pasyente ang pamamaraan ay epektibo. Ang mga komplikasyon ay lumitaw sa 13%, walang mga nakamamatay na kinalabasan. Sa isang average na follow-up ng 26 na buwan, ang mga bato ay umusbong sa 31% ng mga pasyente.

Ang endoscopic papillosphincterotomy ay nakasaad lalo na sa choledocholithiasis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]