Talamak na cystitis

Ang isang medyo karaniwang sakit na kinakaharap ng mga matatanda at bata ay talamak na cystitis. Tingnan natin ang mga katangian ng sakit at mga paraan ng paggamot nito.

Ang pamamaga ng panloob na lining ng pantog ay kadalasang nauugnay sa pagkilos ng mga pathogenic microorganism. Ang impeksyon ay tumagos sa pantog nang pataas, iyon ay, mula sa yuritra, o pababang - mula sa mga bato at ureter. Ang impeksyon ay posible sa pamamagitan ng mga dingding ng organ, sa pamamagitan ng dugo at lymph.

Ang urological disease na ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga pagbabago sa catarrhal at hemorrhagic sa panloob na lining ng pantog. Ang pamamaga ay maaaring pangunahin, iyon ay, nang walang mga nakaraang pathologies ng pantog. Ang pangalawang cystitis ay nakikilala din, na nahahati sa focal at kabuuan. Ang mga hakbang sa diagnostic at mga pamamaraan ng paggamot ay nakasalalay sa uri ng patolohiya at mga katangian ng kurso nito.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiology

Ayon sa mga medikal na istatistika, ang mga kababaihan ay mas malamang na harapin ang problema ng pamamaga ng pantog. Ito ay dahil sa mga tampok na istruktura ng kanilang urethra. Sa edad na 20-40, ang cystitis ay nangyayari sa 25-35% ng mga tao. Humigit-kumulang 30% ng mga kababaihan ang nahaharap sa problemang ito sa urolohiya kahit isang beses sa kanilang buhay. Ang rate ng saklaw sa mga lalaki ay napakababa, na may mga 6-8 kaso ng sakit sa bawat 10 libong tao.

Ang mga pangunahing sanhi ng pamamaga ay gram-negative enterobacteria at coagulase-negative staphylococci. Ipinakita ng mga pag-aaral na sa 80% ng mga kaso, ang talamak na cystitis ay nangyayari dahil sa Escherichia coli, 9% Proteus spp., 4% Klebsiella spp., at mga 2% Staphylococcus saprophyticus at Enterobacter spp. Iyon ay, kadalasan ang etiologic agent ay E. coli, na may mataas na aktibidad ng proliferative.

[ 5 ], [ 6 ]

Mga sanhi talamak na cystitis

Mayroong maraming mga kadahilanan para sa pagbuo ng talamak na nakakahawang mga sugat ng sistema ng ihi, isaalang-alang ang mga pangunahing:

• Infection – ang pathogenic at oportunistikong flora ay pumapasok sa urethra mula sa ari o anus. Ang impeksyon ay pinadali ng pagbawas sa lokal na kaligtasan sa sakit at hypothermia, ang pagkakaroon ng isang mapagkukunan ng impeksyon sa katawan.
• Drug therapy – ang paggamit ng ilang mga gamot ay nagdudulot ng mga side effect, na kinabibilangan ng cystitis.
• Allergy – ang sakit ay maaaring nauugnay sa isang reaksyon ng mucosa ng urinary tract sa mga intimate hygiene na produkto, isang reaksyon sa pagkain o mga inuming nakalalasing.
• Ang madalas na pagbabago ng mga kasosyo sa sekso – ang malaswa at hindi protektadong pakikipagtalik ay nagdaragdag ng panganib na magkaroon ng mga nakakahawang STI, na humahantong sa pamamaga ng genitourinary system at pagbuo ng cystitis.
• Masikip, sintetikong damit na panloob - ang gayong damit ay nagtataguyod ng pagpapawis sa genital area at ang paglaganap ng mga pathogenic microorganism, na nagpapataas naman ng panganib na magkaroon ng sakit.
• Mga karamdaman sa nephrological - ang mga sakit sa bato ay makabuluhang nagpapataas ng panganib ng pababang pagkalat ng impeksyon, iyon ay, mula sa mga bato hanggang sa pantog.
• Ang pagkadumi at mga gastrointestinal na sakit ay humantong sa pag-activate ng oportunistikong microflora, na madaling tumagos sa daanan ng ihi.

Bilang karagdagan sa mga dahilan sa itaas, ang pag-unlad ng talamak na cystitis ay pinadali ng pagbawas sa kaligtasan sa sakit. Ito ay ang weakened immune system na humahantong sa ang katunayan na ang pathogenic flora ay madaling tumagos sa urinary tract, na nagiging sanhi ng mga nagpapasiklab na reaksyon.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Mga kadahilanan ng peligro

Mayroong isang bilang ng mga predisposing factor na nag-aambag sa pag-unlad ng impeksiyon. Ang mga pangunahing kadahilanan ng panganib para sa talamak na cystitis ay kinabibilangan ng:

• Hypothermia.
• Ang mga epekto ng mga inuming nakalalasing.
• Stress, depression.
• Mga reaksiyong alerhiya sa pagkain, gamot o mga produktong pangkalinisan.
• Nabawasan ang pangkalahatang at lokal na kaligtasan sa sakit.
• Pagbubuntis at postpartum period.
• Pagkabigong sumunod sa mga alituntunin ng personal, at sa partikular na intimate hygiene.
• Traumatization at microtraumatization ng organ mucosa.
• Mga karamdaman sa hormonal.
• Mga kaguluhan sa urodynamic.
• Mga pagbabago sa cicatricial sa lugar ng organ, stricture.
• Chemotherapy o radiation sa lugar ng pantog.
• Mga impeksyon sa genital.
• Instrumental na pagsusuri ng mga genitourinary organ nang hindi sinusunod ang mga pamantayan ng aseptiko.
• Panahon ng postoperative.
• Crystalluria.

Para umunlad ang bakterya, ang mga panlaban ng immune system ay dapat humina. Ang sakit ay maaaring ma-trigger ng iba't ibang sakit na ginekologiko at anumang iba pang pinagmumulan ng impeksiyon. Ang pinakakaraniwang pathogen ay E. coli at staphylococcus, mas madalas na Proteus, Pseudomonas aeruginosa, at streptococcus. Sa ilang mga kaso, ang pathogenic flora ay halo-halong.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenesis

Ang mekanismo ng pag-unlad ng pamamaga ng pantog sa 90% ng mga kaso ay nauugnay sa pinsala sa mauhog lamad ng organ sa pamamagitan ng bituka bacteria, ie Escherichia coli. Ang impeksyon ay nangyayari sa maraming paraan:

• Pataas - ang impeksiyon ay tumagos sa organ sa panahon ng mga nagpapaalab na sakit ng urethra, prostate gland, testicle at mga appendage nito, seminal vesicle.
• Pababa - kadalasang nauugnay sa sakit sa bato.
• Hematogenous - sa iba't ibang mga nakakahawang sakit o sa pagkakaroon ng purulent focus sa katawan.
• Lymphogenous - posible ang impeksyon sa mga sakit ng mga genital organ o catheterization ng organ sa panahon ng cystoscopy.
• Kontak – ang direktang impeksiyon ay nangyayari sa mga fistula na nagdudugtong sa pantog sa ari o sa puki sa tumbong.

Ang mucosa ng pantog ay nadagdagan ang paglaban sa impeksiyon, kaya ang pag-unlad ng sakit sa karamihan ng mga kaso ay nangyayari sa ilalim ng impluwensya ng mga predisposing factor. Kabilang dito ang mga hormonal disorder, kamakailang mga sakit, hypothermia at labis na trabaho, mga surgical intervention, kakulangan sa bitamina, atbp.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Mga komplikasyon at mga kahihinatnan

Ang cystitis ay isang malubhang sakit na kung walang napapanahong pangangalagang medikal ay maaaring humantong sa mga kahihinatnan na nagbabanta sa buhay. Isaalang-alang natin ang mga pangunahing komplikasyon ng pinsala sa pantog:

• Mga sakit sa bato - sa 95% ng mga kaso, ang cystitis sa pataas na paraan ay nakakaapekto sa mga bato, na nagiging sanhi ng nephritis, pyelonephritis, pagkabigo sa bato. Ang huli ay nabuo dahil sa labis na pagkalasing ng mga tisyu ng organ sa pamamagitan ng mga produkto ng mahahalagang aktibidad ng pathogenic flora.
• Vesicoureteral reflux - nangyayari sa mga babaeng pasyente. Ito ay ang pagbabalik ng ihi mula sa pantog pabalik sa mga bato.
• Paghina ng urinary sphincter - kadalasang nangyayari sa mga matatandang pasyente, na humahantong sa patuloy na kawalan ng pagpipigil sa ihi.
• Ang mga organikong pagbabago sa mga tisyu ng organ - pagkabulok ng epithelial layer, pagkawala ng pagkalastiko at kakayahang muling buuin, pagbawas sa laki. Ang komplikasyon na ito ay makabuluhang pinatataas ang panganib ng pagkalagot ng pantog.
• Kung walang tamang paggamot, ang cystitis ay nagiging talamak, na umuulit na may matinding pamamaga 2-4 beses sa isang taon. Ito ay humahantong sa pinsala sa mga kalapit na organo. Para sa mga kababaihan, may panganib na magkaroon ng kawalan ng katabaan dahil sa pagbuo ng mga adhesion sa mga istruktura ng matris.

Ang isa pang panganib ng sakit ay na ito ay nagdudulot ng malakas na sikolohikal na presyon sa isang malusog na tao, na ginagawa siyang mahalagang hostage ng banyo. Laban sa background na ito, lumilitaw ang depression, stress at psycho-emotional na karanasan.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostics talamak na cystitis

Ang diagnosis - ang pamamaga ng pantog ay ginawa batay sa isang bilang ng mga klinikal, laboratoryo at instrumental na pag-aaral. Ang diagnosis ng talamak na cystitis ay nagsisimula sa pagkolekta ng anamnesis. Tinanong ng doktor ang pasyente tungkol sa mga posibleng sanhi ng disorder at ang likas na katangian ng masakit na mga sintomas. Ang palpation ng suprapubic area ay ginagawa din, dahil lumilitaw ang matalim na sakit na may pamamaga.

Sa susunod na yugto, ang urologist ay nagbibigay ng isang referral para sa mga pagsusuri. Kinakailangang pumasa sa isang pangkalahatang pagsusuri sa ihi at kultura nitong bacteriological. Sa pangkalahatang pagsusuri, ang isang pagtaas ng bilang ng mga leukocytes, uric acid, protina, mucus, erythrocytes ay napansin. Kung ang sakit ay isang bacterial na kalikasan, pagkatapos ay ang pathogenic flora ay napansin. Kinakailangan din ang isang pangkalahatang pagsusuri sa dugo, na magpapakita kung ang proseso ng pamamaga ay nakaapekto sa mga bato.

Kasama sa mga diagnostic ang cystoscopy. Sa panahon ng pagsusuring ito, ang pantog ay puno ng isang espesyal na likido at isang cystoscope ay ipinasok sa organ upang masuri ang kondisyon nito mula sa loob. Para sa mga kababaihan, ang pagbisita sa isang gynecologist ay ipinag-uutos, pati na rin ang bacteriological, microscopic at PCR na pag-aaral ng gynecological smears. Kung kinakailangan, ang isang ultrasound ng pantog, bato at iba pang mga organo ng genitourinary system ay maaaring inireseta.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Mga pagsubok

Ang napapanahong pagsusuri ng cystitis ay nakakatulong na maiwasan ang pataas na pagkalat ng impeksiyon, ang pag-unlad ng mga komplikasyon at pinsala sa bato. Ang mga pagsusuri ay mga diagnostic sa laboratoryo, na isinasagawa upang magtatag ng diagnosis at masubaybayan ang pagiging epektibo ng paggamot.

Ang minimum na laboratoryo para sa pamamaga ng pantog ay kinabibilangan ng mga sumusunod na pag-aaral:

• Pagsusuri ng dugo.
• Pangkalahatang pagsusuri ng ihi at ayon kay Nechiporenko.
• PCR ng ihi.
• Pagpapasiya ng uri ng pathogenic microflora at ang pagiging sensitibo nito sa mga antibacterial na gamot.
• Vaginal smears upang matukoy ang microflora at mga impeksiyon na nakukuha sa pakikipagtalik.

1. Pagsusuri ng klinikal na dugo - kung ang sakit ay hindi kumplikado, walang mga pagbabago sa pathological ang nakita. Sa mas malubhang mga kaso, may mga malinaw na palatandaan ng pamamaga: leukocytosis, neutrophilia, nadagdagan na ESR, paglilipat sa formula ng leukocyte sa kaliwa.
2. Pangkalahatang pagsusuri ng ihi - ang pag-aaral na ito ay naglalayong matukoy ang mga pagbabago sa mga katangian ng ihi. Sinusuri ng laboratoryo ang estado ng mga sumusunod na parameter ng likido: kulay, amoy, transparency, tiyak na density, leukocytes, erythrocytes, cylinders, epithelial cells, salts, fungi at bacteria.
3. Ang pagtatasa ng Nechiporenko ay isinasagawa sa kaso ng mga pathological indicator ng pangkalahatang pagsusuri ng ihi at sa kaso ng pinaghihinalaang mga nakatagong anyo ng pamamaga. Tinutukoy ng pamamaraang ito na may mataas na katumpakan ang bilang ng mga leukocytes, erythrocytes at cylinders sa 1 ml ng ihi. Ang gitnang bahagi ng ihi ay ginagamit para sa pagsusuri.
4. Polymerase chain reaction - Ang PCR ay nagpapakita ng genetic na materyal ng mga pathogenic microorganism. Nagbibigay-daan para sa qualitative at quantitative na pananaliksik na may mataas na specificity. Ang mga scrapings mula sa ari, cervix at urethra ay kinuha para sa pananaliksik.
5. Kultura ng bakterya - ipinapakita ang mga sanhi ng pamamaga ng pantog. Ang ihi ay inihahasik sa nutrient media. Pagkatapos ng 10 araw, ang mga kolonya ng bakterya at fungi ay nakuha, na sinusuri para sa pagiging sensitibo sa mga antibiotic upang pumili ng mga epektibong gamot.

Upang ang pagsusuri ay maging maaasahan hangga't maaari, kinakailangan upang maghanda para sa paghahatid nito. Una sa lahat, ang kalinisan ng mga panlabas na ari ay isinasagawa gamit ang isang solusyon sa sabon. Ang ihi ay dapat kolektahin sa umaga pagkatapos matulog sa isang sterile na lalagyan. Ang biomaterial ay inihahatid sa laboratoryo sa loob ng 1-2 oras pagkatapos ng koleksyon.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Ihi sa talamak na cystitis

Ang pamamaga ng pantog ay nangyayari na may binibigkas na masakit na mga sintomas na mahirap malito sa iba pang mga sakit. Ngunit para sa epektibong paggamot ng cystitis, ang tamang diagnostic ay napakahalaga. Batay sa mga resulta nito, pinili ang mga gamot at iba pang paraan ng therapy. Isa sa mga pinaka-kaalaman ay pagsusuri ng ihi.

Isaalang-alang natin ang mga pangunahing tagapagpahiwatig ng isang pangkalahatang pagsusuri ng ihi para sa talamak na cystitis:

• Kulay - dahil sa pamamaga ng mauhog lamad ng sistema ng ihi, ang isang maliit na halaga ng dugo ay pumapasok sa ihi, na nagpapakulay nito. Ang kulay ng malusog na ihi ay nag-iiba mula sa mapusyaw na dilaw hanggang sa dayami.
• Transparency – ang isang malusog na tao ay may transparent na ihi. Dahil sa pagkilos ng mga pathogenic microorganism, ang ihi ay nagiging maulap. Naglalaman ito ng mga epithelial particle at mga selula dahil sa isang nagpapasiklab na reaksyon.
• Acidity - na may cystitis, ang ihi ay mas alkalina, na nakakaapekto sa mga basurang produkto ng bakterya at nagpapataas ng antas ng excreted na protina.
• Leukocytes - karaniwang ang ihi ay naglalaman ng isang maliit na bilang ng mga leukocytes, na pumapasok sa mga bato na may daluyan ng dugo. Ang mga kababaihan ay may mas mataas na bilang ng mga leukocytes kaysa sa mga lalaki. Ang pagtaas ng mga antas ay nagpapahiwatig ng pamamaga sa pantog. Kung ang ihi ay naglalaman ng nana, ito ay nagpapahiwatig ng pag-unlad ng pyuria.
• Mga pulang selula ng dugo - na may cystitis, may mga namuong dugo sa likido. Kung higit sa dalawang pulang selula ang nakita sa panahon ng pagsusuri, ito ay nagpapahiwatig ng isang matinding anyo ng pamamaga.
• Protina - kung ang halaga nito ay mas mataas kaysa sa 1 g bawat 1 litro ng ihi, kung gayon ito ay nagpapahiwatig hindi lamang pamamaga ng pantog, kundi pati na rin sa pinsala sa bato.
• Flat epithelium - ang urethra at ureter ay may linya na may epithelium, na bumabalat sa panahon ng pamamaga at lumalabas kasama ng ihi.
• Mga tagapagpahiwatig ng bakterya - ang kanilang presensya ay nagpapahiwatig ng cystitis, dahil ang ihi ay karaniwang hindi naglalaman ng bakterya.
• Ang uhog ay nangyayari dahil sa panahon ng pamamaga, ang mga epithelial cells ay tinatanggihan, na hindi dapat naroroon nang normal.

Bilang karagdagan sa pangkalahatang pagsusuri, ang mga pasyente ay sumasailalim sa isang pag-aaral ayon kay Nechiporenko. Ang mga pagsusuri ay ipinahiwatig hindi lamang sa panahon ng proseso ng diagnostic, kundi pati na rin sa panahon ng paggamot upang matukoy ang pagiging epektibo ng iniresetang therapy.

Mga instrumental na diagnostic

Ang isa pang yugto ng mga diagnostic sa pamamaga ng pantog ay mga instrumental na pagsusuri. Ang mga sumusunod na pamamaraan ay isinasagawa upang kumpirmahin ang diagnosis:

• Ultrasound - ang pagsusuri sa ultrasound ng pantog ay nagbibigay ng visual na imahe ng hugis at sukat ng organ. Pinapayagan nito ang pagtukoy ng mga pagbabago sa istruktura sa mga mucous membrane na maaaring magdulot ng malubhang komplikasyon. Kung kinakailangan, ang isang komprehensibong ultrasound ng buong genitourinary system at mga bato ay ginaganap.
• Cystoscopy – nagbibigay-daan sa pag-diagnose ng pinsala sa pantog sa maagang yugto. Ang organ ay puno ng likido at isang optical device ay ipinasok. Kung ang cystitis ay talamak, ang cystoscopy ay kontraindikado dahil sa mataas na trauma at ang panganib ng karagdagang pagkalat ng impeksiyon.
• Ang Cystography ay isang pagsusuri sa X-ray na nagbibigay-daan para sa isang masusing pag-aaral ng istraktura ng inflamed organ at excretory system. Sa panahon ng pagsusuri, ang mga bato, tumor, at anomalya sa istraktura ng organ ay maaaring makita.

Ang mga resulta ng mga instrumental na eksaminasyon ay inihambing sa mga pagsubok sa laboratoryo at isang pangwakas na pagsusuri ay ginawa. Ang mga diagnostic na isinagawa ay nagbibigay-daan sa pagpili ng pinaka-epektibong paraan ng paggamot.

Iba't ibang diagnosis

Bilang karagdagan sa mga pagsusuri sa laboratoryo at instrumental, kung ang isang sakit sa pantog ay pinaghihinalaang, isinasagawa ang mga diagnostic na kaugalian. Ang cystitis ay inihambing sa mga sumusunod na pathologies:

• Sakit sa bato.
• Mga bato sa pantog.
• Mga patolohiya ng ginekologiko.
• Mga sakit ng prostate gland at urethra.
• Cystalgia.
• Mga neoplasma ng tumor.

Kapag iniiba ang talamak na pamamaga mula sa madalas na talamak na pag-atake, kinakailangan na ibukod ang mga ulcerative lesyon ng mucosa ng pantog, iba't ibang mga tumor, at polyp. Para sa mga layuning ito, maaaring ipahiwatig ang endovesical biopsy.

Paggamot talamak na cystitis

Kung ang isang pasyente ay nasuri na may talamak na cystitis, isang komprehensibong diskarte ang ginagamit upang maalis ito. Ang plano ng paggamot ay ginawa batay sa mga resulta ng mga diagnostic, nang paisa-isa para sa bawat pasyente.

Una sa lahat, ang foci ng impeksiyon ay sanitized upang maibalik ang mga mekanismo ng proteksiyon ng organ mucosa. Ang paggamot ay binubuo ng:

• Etiotropic (antimicrobial) therapy.
• Antispasmodics at anti-inflammatory na gamot.
• Mga gamot para sa paggamot ng mga sakit sa pag-ihi.
• Vitamin therapy upang palakasin ang immune system at mapabilis ang paggaling.
• Wastong intimate hygiene at bed rest.
• Diyeta, tumaas na rehimen ng pag-inom.
• Mga pamamaraan ng physiotherapy.

Ang tagal ng paggamot ay mula 7 hanggang 10 araw. Kung ang therapy ay hindi epektibo, ang sakit ay nagiging talamak. Sa mga bihirang kaso, ginagamit ang surgical intervention na may kasunod na drug therapy para sa paggamot.

Pag-iwas

Mas madaling maiwasan ang anumang sakit kaysa pagalingin ito. Nalalapat din ito sa pamamaga ng pantog, na kadalasang nangyayari sa isang talamak na anyo. Gayunpaman, kung ang sakit ay nagpapakilala sa sarili ng higit sa dalawang beses sa isang taon, ito ay nagpapahiwatig ng paglipat nito sa isang talamak na anyo.

Ang pag-iwas sa talamak na cystitis ay binubuo ng mga sumusunod na patakaran:

• Tama, malusog na nutrisyon na may mga paghihigpit sa mga pagkaing nakakairita sa pantog.
• Kasuotang panloob na gawa sa natural na tela at damit na angkop sa panahon upang maiwasan ang hypothermia.
• Para sa mga kababaihan, kapag gumagamit ng toilet paper, dapat mong ilipat ito mula sa urethra patungo sa anus upang maiwasan ang pagpasok ng bacteria mula sa tumbong sa urethra.
• Huwag gumamit ng mga intimate hygiene na produkto na naglalaman ng mga preservative, aromatic fragrance, surfactant, o parabens.
• Iwasan ang matagal na pag-ihi. Palaging walang laman ang iyong pantog nang lubusan.
• Uminom ng maraming likido.

Bilang karagdagan sa mga rekomendasyon sa itaas, kinakailangan na agad na gamutin ang anumang mga sakit at sumailalim sa mga regular na pagsusuri sa pag-iwas.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Pagtataya

Sa karamihan ng mga kaso, ang talamak na cystitis ay may kanais-nais na pagbabala. Kung ang pamamaga ng pantog ay nangyayari sa mga pasyente na may mga karamdaman sa pag-agos ng likido, kung gayon ang sakit ay madalas na tumatagal ng isang talamak na anyo.

Kung ang sakit ay nangyayari sa isang gangrenous o necrotic form, ang kinalabasan nito ay depende sa kawastuhan ng therapy. Sa kasong ito, ang mga pasyente ay inireseta hindi lamang sa drug therapy, kundi pati na rin sa surgical intervention.

Sick leave

Ang haba ng pananatili sa sick leave ay depende sa anyo ng sakit at tagal nito. Sa kaso ng talamak na pamamaga, ang pasyente ay pinalabas sa loob ng 5-8 araw. Ang pag-ospital sa urological o therapeutic department ay posible, ngunit kadalasan ang pasyente ay ginagamot sa isang outpatient na batayan.

Kapag nag-isyu ng sick leave, isinasaalang-alang ng doktor ang mga resulta ng laboratoryo at instrumental diagnostics, ang pagkakaroon ng mataas na temperatura ng katawan at ang pangkalahatang kondisyon ng pasyente. Lalo na mahalaga ang pagkuha ng sick leave para sa mga babaeng pasyente. Dahil ang kanilang paggamot ay nangangailangan ng regular na pangangalaga sa kalinisan ng mga maselang bahagi ng katawan at daanan ng ihi. Ang isang sick leave para sa talamak na cystitis ay ibinibigay ng isang therapist o urologist.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]