Tersiyaryong syphilis: mga sintomas at komplikasyon

Ang tertiary syphilis ay ang huli, nagpapakilalang yugto ng impeksyon sa Treponema pallidum, na nabubuo ng mga taon o dekada pagkatapos ng unang impeksiyon kung hindi ginagamot o hindi sapat ang paggamot. Sa yugtong ito, ang iba't ibang mga organo at sistema ay apektado: ang balat at malambot na mga tisyu (gummatous form), ang cardiovascular system (cardiovascular form, kadalasang syphilitic aortitis at mga sequelae nito), at ang nervous system (late neurosyphilis). Binibigyang-diin ng kasalukuyang mga alituntunin: kahit na pinaghihinalaang tertiary syphilis, dapat na simulan ang pagsusuri at paggamot sa diagnostic nang walang pagkaantala. [1]

Epidemiologically, ang tertiary stage ay mas karaniwan na ngayon kaysa sa pre-antibiotic era; gayunpaman, laban sa backdrop ng pagtaas sa pangkalahatang saklaw ng syphilis sa Europa at sa buong mundo, ang mga clinician ay muling nakakakita ng mga huling komplikasyon nang mas madalas. Noong 2023, 41,051 na kumpirmadong kaso ng syphilis ang nairehistro sa mga bansa ng European Union at European Economic Area (9.9 bawat 100,000 populasyon), na 13% na mas mataas kaysa noong 2022; pinapataas ng trend na ito ang grupo ng mga pasyente na posibleng umabot sa mga huling yugto nang walang paggamot. [2]

Mahalagang makilala ang "late latent" syphilis (isang serologically active ngunit asymptomatic stage) mula sa "tertiary" syphilis (na may pinsala sa organ). Tinutukoy nito ang parehong regimen ng paggamot at ang pangangailangan para sa pagsusuri ng cerebrospinal fluid at karagdagang mga instrumental na pamamaraan. Ayon sa mga alituntunin ng US, ang lahat ng mga pasyente na may tertiary syphilis ay inirerekomenda na sumailalim sa isang lumbar puncture bago simulan ang paggamot, dahil nagbabago ang diskarte sa paggamot kapag natukoy ang neurosyphilis. [3]

Kasama sa mga komplikasyon na nagbabanta sa buhay ang syphilitic aortopathy na may pataas na aortic aneurysm at valve regurgitation, malubhang anyo ng late neurosyphilis, at mapanirang gummas ng mga internal organs. Kahit na sa yugtong ito, pinipigilan ng antibacterial therapy ang aktibidad ng pathogen at pinipigilan ang karagdagang pagkasira ng tissue, ngunit hindi palaging nagagawang baligtarin ang pinsalang nagawa na. Binibigyang-diin nito ang halaga ng maagang pagsusuri at pangmatagalang follow-up pagkatapos ng paggamot. [4]

Ano ang Mangyayari sa Tertiary Syphilis: Pathogenesis at Mga Target

Ang pathogenesis ng tertiary syphilis ay nagsasangkot ng matagal na pagtitiyaga ng Treponema pallidum na may talamak na pamamaga ng granulomatous. Ang Gumma ay isang katangian na focal lesion na may necrotic center at isang tagaytay ng granulation tissue; ito ay maaaring mangyari sa balat, buto, atay, upper respiratory tract, at halos anumang organ, na unti-unting naninira at nagpapa-deform ng tissue. Ang mga gummas ay kadalasang unifocal, mabagal na lumalaki, at maaaring gayahin ang isang tumor sa imaging. [5]

Ang cardiovascular form ay higit na nakakaapekto sa pataas na aorta: ang syphilitic meso-aortitis ay nagdudulot ng dilation, aneurysm formation, pati na rin ang stenosis ng coronary artery orifices at aortic regurgitation. Bagama't naging bihira na ang komplikasyong ito, inilalarawan ng modernong klinikal na kasanayan ang mga kaso na may banta ng aortic rupture at kumbinasyon ng neurosyphilis—isang paalala na ang "classic" na kondisyon ay nananatiling may kaugnayan kung ang impeksiyon ay hindi ginagamot sa mahabang panahon. [6]

Ang late neurosyphilis ay isang malawak na termino, na sumasaklaw sa lahat mula sa parenchymatous forms (progressive paralysis, tabes dorsalis) hanggang sa meningovascular lesions, stroke sa medyo batang pasyente, at talamak na cognitive decline. Ang neurosyphilis ay maaaring mangyari sa anumang yugto, ngunit sa matagal na hindi ginagamot na pag-unlad, ang posibilidad at kalubhaan ng pinsala ay tumataas. Ang clinical spectrum ay mula sa pananakit ng ulo at visual disturbances hanggang sa ataxia at dementia. [7]

Ang immunopathological background ng tertiary stage ay nagpapaliwanag ng dalawang pangunahing klinikal na katotohanan: una, ang mga sintomas ay madalas na umuunlad sa paglipas ng mga taon at ay disguised bilang iba pang mga sakit (vasculitis, tumor, degenerative sakit); pangalawa, ang antibacterial therapy ay humihinto sa aktibidad ng mga treponemes, ngunit hindi palaging binabaligtad ang umiiral na pinsala sa istruktura (halimbawa, mga poststenotic na pagbabago sa aorta o pagkawala ng neuronal). Nangangailangan ito ng multidisciplinary management: infectious disease specialist, cardiologist, vascular surgeon, neurologist. [8]

Mga klinikal na anyo at nangungunang mga palatandaan

Tatlong "linya" ng tertiary syphilis ay gummatous, cardiovascular, at late neurosyphilis. Ang gummatous form ay nagpapakita bilang walang sakit o katamtamang masakit na mga nodule at infiltrates na madaling masira at ang pagbuo ng mga ulser na may siksik na mga gilid; ang mga sugat ay kadalasang nag-iisa, ngunit maaaring maramihan at kinasasangkutan ng iba't ibang organo. Ang paglahok ng upper palate at nasal septum ay maaaring humantong sa pagbutas at pagpapapangit. [9]

Ang cardiovascular form ay karaniwang nagpapakita ng mga senyales ng aortic regurgitation (shortness of breath, fatigue, pulsatile phenomena), pananakit ng dibdib dahil sa aortic dilation, o ischemia dahil sa coronary stenosis. Ang instrumental na pagsusuri ay nagpapakita ng aortic root dilation, isang pataas na aortic aneurysm, at kung minsan ay mga palatandaan ng aktibong pamamaga batay sa positron emission tomography/computed tomography. [10]

Sa huling bahagi ng neurosyphilis, ang patuloy na pananakit ng ulo, kapansanan sa paningin at pandinig, ataxia, paresthesia, sakit sa neuropathic, dysfunction ng sphincter, stroke sa murang edad, at mga progresibong pagbabago sa pag-iisip at pag-uugali ay nakakaalarma. Sa ilang mga kaso, ang ocular at ear syphilis ay "sinasamahan" ang neurosyphilis form, na nangangailangan ng parehong agresibong regimen sa paggamot tulad ng para sa neurosyphilis. [11]

Ang isang hiwalay na grupo ng mga pagpapakita ay "bihirang gummas" ng mga panloob na organo (atay, pali, tissue ng buto), na gayahin ang mga tumor o mga partikular na impeksiyon. Sa mga nagdaang taon, ang mga klinikal na kaso ng atay at buto gummas ay inilarawan sa mga immunocompromised na indibidwal, na nagpapakita ng pangangailangan para sa isang naka-target na paghahanap para sa syphilis sa differential diagnosis ng "hindi malinaw na mga sugat." [12]

Talahanayan 1. Tertiary syphilis: mga anyo at pangunahing klinikal na pahiwatig

Form	Karaniwang "mga beacon"	Ano ang hahanapin sa panahon ng pagsusulit
Gummatous	Mga node/infiltrates na madaling masira; mga deformidad ng ilong/palate	Ultrasound/MRI/CT ng mga sugat; biopsy kung may pagdududa
Cardiovascular	Igsi sa paghinga, aortic regurgitation, sakit sa dibdib	EchoCG, CT angiography ng aorta, PET/CT
Huling neurosyphilis	Sakit ng ulo, ataxia, pagbaba ng cognitive, stroke	Lumbar puncture, MRI ng utak, ophthalmo-/otorevision

Diagnostics: step-by-step na algorithm na may diin sa foci

Ang unang hakbang ay upang kumpirmahin ang syphilitic na katangian ng proseso sa serologically: isang kumbinasyon ng treponemal test at isang quantitative non-treponemal test para sa paunang titer. Sa tertiary stage, ang mga non-treponemal titer ay maaaring mababa, ngunit ang kanilang dynamics ay nagsisilbing gabay sa pagiging epektibo ng paggamot, kaya ang isang quantitative titer ay palaging kinakailangan. [13]

Ang ikalawang hakbang ay upang suriin ang nervous system. Ayon sa mga alituntunin ng US, lahat ng mga pasyenteng may tertiary syphilis ay dapat na suriin ang kanilang cerebrospinal fluid bago ang paggamot; kung ang mga abnormalidad ng cerebrospinal fluid ay nakita, ang paggamot ay pinangangasiwaan ayon sa neurosyphilis regimen. Ito ay mahalaga: ang mga regimen at tagal ng paggamot ay nag-iiba, at ang mga resulta ay mas mahusay kung ang neurosyphilis ay kinikilala bago ang isang "hindi naaangkop" na regimen ay inireseta. [14]

Ang ikatlong hakbang ay instrumental na pag-verify ng pinsala sa organ. Kung ang isang cardiovascular form ay pinaghihinalaang, echocardiography (pagsusuri ng regurgitation at laki ng ugat ng aortic) at computed tomography-angiography ng aorta ay ginanap; kung ipinahiwatig, ang positron emission tomography/computed tomography ay isinasagawa upang makita ang pamamaga ng dingding. Ang gummatous foci ay tinasa gamit ang ultrasound o magnetic resonance imaging; kung may pagdududa, ang isang biopsy ay isinasagawa. [15]

Ang ika-apat na hakbang ay ang pagsusuri para sa magkakatulad na mga impeksiyon at mga kadahilanan ng panganib. Lahat ng mga pasyente ay sinusuri para sa human immunodeficiency virus (HIV); kung ang resulta ay negatibo at ang panganib ay mataas, ang prophylaxis para sa HIV infection sa mga vulnerable na pasyente ay tinatalakay. Kung ipinahiwatig, kasama ang pagsusuri para sa viral hepatitis at iba pang mga impeksiyon na nakukuha sa pakikipagtalik. Ang isang plano sa pagsubaybay na may mga serological na follow-up na puntos ay binuo. [16]

Talahanayan 2. Mini-algorithm para sa diagnosis ng tertiary syphilis

Hakbang	Aksyon	Para saan
1	Dual serology na may quantitative titer	Kumpirmahin ang syphilis at makakuha ng zero point
2	Lumbar puncture	Ibukod/kumpirmahin ang neurosyphilis at pumili ng regimen
3	Instrumental na pag-verify ng pinsala sa organ	Magplano ng paggamot (opera sa puso, oncodiagnostics, atbp.)
4	Pag-screen para sa magkakatulad na impeksyon, plano sa pagsubaybay	Komprehensibong pamamahala sa kaligtasan at kinalabasan

Differential diagnosis: mula sa "pseudotumor" hanggang sa vasculitis

Ang mga gummatous lesion ay dapat na makilala mula sa malignant neoplasms, tuberculosis, deep mycoses, sarcoidosis, at granulomatous vasculitis. Maaaring makatulong ang biopsy (granulomatous inflammation na may nekrosis), serology para sa syphilis, at regression ng lesyon pagkatapos ng etiotropic treatment—isang katangian ng gummas. [17]

Ang cardiovascular form ay naiiba mula sa degenerative aneurysms, vasculitis (kabilang ang giant cell arteritis), at hereditary aortopathy. Ang edad ng pasyente, magkakatulad na sintomas ng syphilis, at positibong serology ay gagabay sa pagsusuri; Ang PET/CT at dynamics sa panahon ng paggamot ay nakakatulong na kumpirmahin ang aktibidad ng pamamaga. [18]

Ang huli na neurosyphilis ay dapat na makilala mula sa mga sakit na neurodegenerative (sakit na Alzheimer, frontotemporal degeneration), nagpapasiklab, at mga sugat sa vascular. Kabilang sa mga pangunahing salik ang mga pagbabago sa cerebrospinal fluid, treponemal marker sa cerebrospinal fluid, at ang tugon sa penicillin therapy. Kapag may pag-aalinlangan, ang paggamot para sa neurosyphilis ay ang ginustong diskarte, dahil ang pagkaantala ay nagdaragdag ng panganib ng hindi maibabalik na pinsala. [19]

Sa wakas, ang posibilidad ng isang kumbinasyon ng mga form ay palaging isinasaalang-alang: syphilitic aortitis at neurosyphilis ay maaaring magkakasamang mabuhay sa isang pasyente, na nagdidikta ng isang pinagsamang plano - etiotropic therapy kasama ang cardio-/neuronal monitoring at, kung kinakailangan, aortic surgery. [20]

Talahanayan 3. Differential diagnostics ayon sa "mga sangay"

Sangay	Mga katulad na kondisyon	Ano ang pagkakaiba?
Gummas	Mga tumor, tuberculosis, malalim na mycoses, sarcoidosis	Biopsy, serology, regression sa penicillin
Aorta	Degenerative aneurysms, vasculitis, Marfan syndrome	Aortic root involvement, PET/CT, serology
Sistema ng nerbiyos	Neurodegeneration, vasculitis, mga impeksyon	Cerebrospinal fluid (VDRL/treponemal tests), MRI, tugon sa therapy

Paggamot

Ang pangunahing prinsipyo: bago ituring ang "bilang tersiyaryo," tiyakin na walang neurosyphilis-ito ang tumutukoy sa pagpili ng regimen. Ang lahat ng mga pasyente na pinaghihinalaang may tertiary syphilis ay sumasailalim sa isang lumbar puncture; kung ang mga abnormalidad ng cerebrospinal fluid ay napansin, ang regimen ay inililipat sa neurosyphilis regimen. Binabawasan ng diskarteng ito ang panganib ng undertreatment at paulit-ulit na kurso. [21]

Kung ang data ng cerebrospinal fluid ay hindi kapansin-pansin at ang kaso ay gummatous o cardiovascular na walang neuronal involvement, ang karaniwang paggamot sa US ay benzathine benzylpenicillin 2.4 million international units intramuscularly minsan sa isang linggo sa loob ng 3 linggo (kabuuan ng 7.2 million international units). Ito ay isang regimen para sa late syphilis, na ginagamit para sa "non-neural" na mga tertiary form. Sa paggamot, ang mga gummas ay karaniwang bumabalik sa loob ng ilang linggo hanggang buwan. [22]

Para sa neurosyphilis, ocular, o aural syphilis, ang mataas na dosis na nalulusaw sa tubig na benzylpenicillin ay ibinibigay sa intravenously sa loob ng 10-14 na araw (ang karaniwang regimen ng Centers for Disease Control and Prevention); pagkatapos, ayon sa mga rekomendasyon ng US, 1-3 lingguhang iniksyon ng benzathine benzylpenicillin 2.4 milyong internasyonal na mga yunit ay maaaring idagdag sa "kahit na labas" ang kabuuang tagal ng therapy. Sa UK, pinapayagan din ang mga alternatibo sa kaso ng intolerance - ceftriaxone 2 gramo intramuscularly/intravenously sa loob ng 10-14 na araw - sa pagpapasya ng isang espesyalista. [23]

Ang mga alituntunin ng 2024 UK ay partikular na nagpapansin sa papel ng corticosteroids sa neurosyphilis: prednisolone 40-60 milligrams isang beses araw-araw sa loob ng 3 araw, simula 24 na oras bago ang antibiotic, upang mabawasan ang panganib ng paglala ng pamamaga. Ito ay lalong mahalaga para sa ocular at aural syphilis, kung saan ang pamamaga at pamamaga ay maaaring magpalala ng paningin o pagkawala ng pandinig. Ang desisyon ay ginawa ng isang espesyalista batay sa ratio ng panganib/pakinabang. [24]

Sa mga kaso ng totoong penicillin allergy sa mga hindi buntis na kababaihan at sa kawalan ng neurosyphilis, ang mga alternatibong regimen ay tinatalakay: doxycycline 200 milligrams dalawang beses araw-araw para sa 28 araw, o amoxicillin 2 gramo tatlong beses araw-araw plus probenecid 500 milligrams apat na beses araw-araw para sa 28 araw (UK guidelines). Gayunpaman, ang base ng ebidensya ay mas mahina kaysa para sa penicillin; Ang pagsubaybay sa serological ay sapilitan. Sa mga buntis na kababaihan, walang mga alternatibo; Ang desensitization at paggamot na may penicillin ay ipinahiwatig. [25]

Ang Cardiovascular tertiary syphilis ay sama-samang pinangangasiwaan ng mga cardiologist at vascular surgeon. Ginagamot ng mga antibiotic ang impeksyon ngunit hindi itinatama ang mga mekanikal na kahihinatnan: aortic dilation, valvular insufficiency, o coronary stenosis. Ang surgical correction (valve/aortic replacement) ay kadalasang kinakailangan pagkatapos ng impeksyon sa clearance o sabay-sabay, para sa mga emergency na indikasyon. Ang ilang mga sentro ay mas gusto ang penicillin "neuro-scheme" therapy para sa cardiovascular form; ito ay napagpasyahan sa isang indibidwal na batayan. [26]

Ang mga gummatous lesyon ng balat at mga organo ay kadalasang makabuluhang bumuti sa loob ng mga unang buwan ng paggamot; ang malalaking depekto ay kadalasang nangangailangan ng reconstructive surgery o ENT correction (hal., sa mga kaso ng nasal septal perforations o palatal defects). Karaniwang hindi kinakailangan ang pagsubaybay sa biopsy kung ang clinical at radiological regression ay nakakamit sa tamang regimen ng paggamot. [27]

Ang reaksyon ng Jarisch-Herxheimer—isang matinding pagkasira sa loob ng unang araw ng therapy (lagnat, panginginig, tachycardia, tumaas na pananakit)—ay nangyayari rin sa mga huling yugto. Ito ay kadalasang naglilimita sa sarili at nangangailangan ng sintomas na suporta; sa neuro-, ocular-, at aural form, makatuwirang talakayin ang isang maikling kurso ng mga steroid nang maaga, gaya ng inirerekomenda ng British Association. [28]

Ang pagsubaybay sa serological pagkatapos ng paggamot para sa tertiary syphilis ay isinasagawa sa mga karaniwang punto (karaniwan ay 6, 12, at 24 na buwan) na may pagtatasa ng apat na beses na pagbaba sa non-treponemal titer. Gayunpaman, sa napakahuli na mga anyo, ang pag-unlad ay maaaring mas mabagal, at ang ilang mga pasyente ay nananatiling "serofast." Ang klinikal at instrumental na pagpapapanatag ng mga sugat at ang kawalan ng mga palatandaan ng pagbabalik ay mas mahalaga. Kung may pagdududa, isasaalang-alang ang muling pagsusuri ng cerebrospinal fluid at retherapy. [29]

Sa wakas, ang paggamot ay nagsasangkot ng higit pa sa mga antibiotics. Palaging kasama ang pagsusuri para sa human immunodeficiency virus at iba pang impeksiyon na nakukuha sa pakikipagtalik, ipinapaalam sa mga partner, at binuo ang pangalawang plano sa pag-iwas at pagsubaybay, lalo na para sa mga cardiovascular lesion (ulitin ang echocardiography/computed tomography-angiography ng aorta ayon sa iskedyul). Ang interdisciplinary na diskarte na ito ay nagpapabuti sa pangmatagalang pagbabala. [30]

Talahanayan 4. Mga patnubay sa therapy ayon sa anyo

Klinikal na sitwasyon	Pangunahing pamamaraan	Bukod pa rito
Gummatous/cardiovascular (walang neurosyphilis)	Benzathine-benzylpenicillin 2.4 million units intramuscularly weekly × 3 (kabuuang 7.2 million units)	Serology 6-12-24 na buwan; sa kaso ng cardioform - pagmamasid ng isang cardiac surgeon
Neurosyphilis/ocular/tainga	Benzylpenicillin IV na nalulusaw sa tubig sa loob ng 10-14 araw; pagkatapos ay 1-3 lingguhang intramuscular injection na 2.4 milyong yunit.	Isaalang-alang ang maikling kurso ng mga steroid; MRI/ophthalmo/oto-monitoring
Penicillin intolerance (hindi buntis)	Ceftriaxone 2 g intramuscularly/intravenously sa loob ng 10-14 na araw (neuroform) o doxycycline/amoxicillin+probenecid sa loob ng 28 araw (non-neuro)	Mahigpit na kontrol sa pagiging epektibo; penicillin lamang para sa mga buntis

Mga komplikasyon at pagbabala: ano ang mga pagbabago pagkatapos ng paggamot

Kung walang paggamot, ang tertiary syphilis ay humahantong sa malubhang resulta: ruptured aortic aneurysm, progresibong pagpalya ng puso na may aortic regurgitation, mga stroke at hindi maibabalik na cognitive impairment, at pagkasira ng buto at malambot na tissue. Malinaw na sinabi ng World Health Organization: ang tertiary phase ay maaaring makaapekto sa utak, nerbiyos, mata, atay, puso, mga daluyan ng dugo, buto, at mga kasukasuan, at maaaring humantong sa kamatayan. [31]

Pagkatapos ng sapat na penicillin therapy, ang pagbabala ay nakasalalay sa lawak ng pinsala sa istruktura na naroroon na. Ang mga gummas ay karaniwang bumabalik, peklat, at humihinto sa pag-unlad; Ang mga kakulangan sa neurological ay maaaring maging matatag o bahagyang bumuti, ngunit hindi palaging ganap na nababaligtad; Ang aortopathy ay nangangailangan ng isang hiwalay na solusyon sa operasyon ng puso at panghabambuhay na pagsubaybay. [32]

Ang serological na "curve" sa mga huling anyo ay bumababa nang mas mabagal kaysa sa mga unang anyo; ang kawalan ng apat na beses na pagbaba sa loob ng isang mahigpit na takdang panahon ay hindi katumbas ng kabiguan kung mayroong isang klinikal at instrumental na epekto at ang muling impeksyon ay hindi kasama. Sa mga kaduda-dudang kaso, ang isang paulit-ulit na pagsusuri sa cerebrospinal fluid ay ginaganap at tinatalakay ang retherapy. [33]

Sa antas ng populasyon, ang pagbawas sa saklaw ng mga tertiary form ay nakakamit sa pamamagitan ng maagang pagsusuri at pagkakaroon ng penicillin. Ang pagtaas ng kabuuang saklaw sa Europe ay isang senyales upang palakasin ang screening at mga referral upang maiwasan ang mga pasyente na mawala sa pag-follow-up at pagbuo ng mga huling komplikasyon pagkaraan ng ilang taon. [34]

Pag-iwas at pagsubaybay: kung paano maiwasan ang mga late form

Ang pag-iwas sa tertiary syphilis ay nagsasangkot ng maagang pagtuklas at paggamot sa mga maagang yugto. Sa pagsasagawa, nangangahulugan ito ng mababang threshold para sa pagsusuri para sa anumang ulcerative/rash syndromes, regular na screening ng mga grupong nasa panganib, outreach sa mga kasosyo, at mabilis na access sa penicillin. Ang mga prinsipyong ito ay isinama sa mga internasyonal na alituntunin at nananatiling pinakamahusay na "bakuna" laban sa mga huling komplikasyon. [35]

Para sa mga pasyente na may late form, isang plano sa pagsubaybay ay binuo: serology sa 6, 12, at 24 na buwan, klinikal at instrumental na pagsubaybay sa foci (echocardiography/computed tomography-angiography para sa cardioform; MRI at neurological na pagsubok para sa neuroform; para sa gummas, isang klinikal at radiological na pagtatasa ng regression). Sa kawalan ng dynamics o sa kaso ng pagbabalik ng mga sintomas, ang isang hindi naka-iskedyul na pagtatasa ay isinasagawa. [36]

Tinatalakay ng mga medikal na koponan ang posibilidad ng reaksyon ng Jarisch-Herxheimer nang maaga, nagrereseta ng symptomatic na suporta, at, sa kaso ng neuro-/ocular/otomorphic syndromes, isang prophylactic short course ng mga steroid ayon sa mga alituntunin ng British. Ang pasyente ay tinuturuan tungkol sa mga palatandaan ng pagkasira (lumalalang mga kakulangan sa neurological, paninikip ng dibdib, paninikip ng dibdib, pagbaba ng paningin/pandinig), na nangangailangan ng agarang medikal na atensyon. [37]

Sa wakas, lahat ng mga pasyente ay sinusuri para sa human immunodeficiency virus (HIV); kung ang resulta ay negatibo at may malaking panganib, ang HIV prophylaxis ay tinatalakay, dahil ang kumbinasyon ng prophylaxis ay nakakabawas sa pasanin ng coinfections at nagpapabuti ng pangmatagalang resulta. Ito ay bahagi ng komprehensibong pangangalaga para sa mga taong may mga impeksiyon na nakukuha sa pakikipagtalik. [38]