Paglipat ng Pancreas

Ang transplantasyon ng pancreas ay isang pormula ng pagpapalit ng pancreatic p-cell, na nagpapahintulot na ibalik ang normal na antas ng asukal sa dugo - normoglycemia - sa mga pasyente ng diabetes. Dahil ang pagbabago tatanggap kailangan insulin injections sa pangangailangan upang makatanggap ng immunosuppressive, pancreas transplant ay ginanap sa mga pasyente na may higit sa lahat ang ika-1 ng uri ng diabetes na may bato kabiguan, at na, samakatuwid, ay kandidato para sa bato transplant; Tungkol sa 90% ng pancreas transplantations ay ginanap kasama ng pag-transplant ng bato. Sa maraming mga sentro, ang pamantayan para sa pagpili ng paraan ng paggamot ay ang kakulangan ng karaniwang paggamot at mga kaso ng hindi maipaliwanag na hypoglycemia. Kamag-anak contraindications isama ang edad higit sa 55 taon, malubhang cardiovascular atherosclerotic sakit, myocardial infarction, bypass surgery, transplant coronary arterya sakit, percutaneous coronary interbensyon o isang positibong stress test; ang mga salik na ito ay makabuluhang mapapabuti ang perioperative risk.

Paglipat ng pancreatic may kasamang sabay-sabay na paglipat ng lapay at bato (SPK - sabay-sabay na pancreas-bato), pancreas pagkatapos ng paglipat ng mga bato (Cancer - pancreas-matapos-bato), isang pancreatic transplant. SPK pakinabang ay sabay-sabay na mga epekto ng immunosuppressants sa parehong katawan direkta, ang mga potensyal na transplanted bato na proteksyon laban sa mga salungat na mga epekto ng hyperglycemia upang makontrol ang pagtanggi at bato; Ang mga bato ay mas madaling kapitan ng pagtanggi kaysa sa pancreas, na ang pagtanggi ay mahirap subaybayan. CANCER bentahe ay ang kakayahan upang i-optimize ang pagpili ng HLA at runtime bato paglipat gamit naninirahan donor organ. Paglipat ng pancreatic pangunahing ginagamit para sa mga pasyente na walang end-stage renal disease, kundi magkaroon ng malubhang komplikasyon ng diyabetis, kabilang ang hindi sapat na kontrol ng asukal sa dugo.

Ang mga donor ay kamakailan-lamang na namatay na mga pasyente na may edad na 10-55 taon na walang kasaysayan ng hindi pagpaparaan sa glukosa at hindi pa inabuso ng alak. SPK para sa lapay at bato ay kinolekta mula sa parehong mga paghihigpit donor sa bakod katawan ay katulad ng sa donation bato. Hinawakan isang maliit na halaga (<1%) segmental transplants mula sa buhay na donor, ngunit ang pamamaraan na ito ay nagdadala ng makabuluhang panganib para sa mga donor (eg, myocardial lapay paltos, pancreatitis, at pancreatic juice pagtulo pseudocyst, secondary diabetes), na naglilimita sa kanyang kalat na kalat na paggamit.

Sa ngayon, ang kabuuang dalawang-taong kaligtasan ng pancreatic na transplant sa pancreatic ay umabot sa 83%. Ang pangunahing criterion ng tagumpay ay ang pinakamainam na pagganap na estado ng paglipat ng organ, at pangalawang pamantayan ay ang pamantayan ng edad ng mga donor na mas matanda kaysa sa 45-50 taon at pangkalahatang hemodynamic na kawalang-tatag. Ang karanasan ng paglipat ng bahagi ng pancreas mula sa isang donor na may kaugnayan sa pamumuhay ay lubos na maasahan. Ang taunang rate ng kaligtasan ng transplant ay 68%, ang 10-taong kaligtasan ng buhay ay 38%.

Gayunpaman, ang pinakamahusay na mga resulta ng paglipat ng pancreas sa mga pasyente na may diabetic nephropathy ay nakuha sa sabay-sabay na paglipat ng bato at pancreas.

Ang mga likas na katangian ng pampamanhid na suporta para sa transplantasyon ng pancreas ay karaniwang katangian ng kategoryang ito ng mga pasyente ng endocrinological. Ang pagpapalaganap ng pankreas ay karaniwang ipinahiwatig para sa mga pasyente ng diabetes na may pinakamalubha, mabilis na pag-usad ng kurso ng sakit at komplikasyon.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Anatomiko-physiological mga tampok ng lapay at pathophysiological mga pagbabago na may hindi sapat na pag-andar

Ang seryosong kondisyon ng mga pasyente na may diabetes mellitus, na nagpapakita ng transplantasyon ng pancreas, ay dahil sa talamak o talamak na kakulangan ng insulin. Talamak insulin deficiency nagiging sanhi ng mabilis na pag-unlad ng decompensation ng karbohidrat at iba pang mga uri ng mga exchange at ay sinamahan ng isang may diabetes sintomas ng hyperglycemia, glycosuria, polydipsia, pagbaba ng timbang, kasama ang hyperphagia, ketoacidosis. Ang sapat na prolonged course ng diyabetis ay humahantong sa systemic vascular damage - diabetic microangiopathy. Tukoy na pagkawala ng retinal vessels - ang pagbuo ng diabetes retinopathy ay nailalarawan sa pamamagitan microaneurysms, hemorrhages at paglaganap ng endothelial cell.

Ang diabetes nephropathy ay ipinakita sa pamamagitan ng proteinuria, hypertension na may kasunod na pagpapaunlad ng talamak na kabiguan ng bato.

Diabetic neuropasiya - isang tiyak na pinsala sa ugat, na maaaring ipakilala sa isang simetriko maramihang mga lesyon ng mga paligid nerbiyos, ang pagkatalo ng isa o higit pang magpalakas ng loob Roots, ang pag-unlad ng diabetes paa syndrome, ang pagbuo ng itropiko ulcers ng mga binti at paa.

Dahil sa isang pagbaba ng kaligtasan sa sakit sa mga pasyente na may diyabetis, madalas na nangyayari ang isang malaking bilang ng magkakatulad na sakit: madalas na mga impeksiyon ng respiratory respiratory, pneumonia, mga nakakahawang sakit sa bato at ihi. Mayroong pagbawas sa function ng exocrine ng tiyan, bituka, pancreas, hypotension at hypokinesia ng gallbladder, constipation. Kadalasan mayroong pagbaba ng fertility sa mga kabataang babae at may kapansanan sa pag-unlad sa mga bata.

[7], [8]

Preoperative paghahanda at pagtatasa ng kondisyon ng pasyente bago ang operasyon

Ang preoperative examination ay kinabibilangan ng masusing pagsusuri sa mga organo at mga sistema na pinaka apektado ng diyabetis. Mahalagang kilalanin ang pagkakaroon ng mga palatandaan ng IHD, peripheral neuropathy, ang antas ng nephropathy at retinopathy. Ang paninigas ng mga joints ay maaaring maging mahirap upang maisagawa ang laryngoscopy at intubation ng trachea. Ang pagkakaroon ng vagal neuropathy ay maaaring magpahiwatig ng paghina sa paglisan ng solidong pagkain mula sa tiyan.

Bago ang operasyon, ang mga naturang pasyente ay sumasailalim sa mga pagsusuri sa biochemical, kabilang ang isang pagsubok para sa pagpapaubaya ng glucose; pagpapasiya ng antas ng C-peptide sa ihi at plasma, pagpapasiya ng glucose sa dugo (index ng glycemic control para sa mga nakaraang buwan) at mga antibodies ng insulin sa mga selda ng isla. Upang ibukod ang cholelithiasis, ginaganap ang ultrasound ng gallbladder.

Bilang karagdagan sa pare-pareho ang preoperative control ng antas ng glucose ng plasma, karaniwang ginagawa ang mekanikal at antimicrobial na bituka paghahanda.

Premeditation

Ang pamamaraan ng premedication ay hindi naiiba mula sa na sa transplantation ng iba pang mga organo.

Pangunahing pamamaraan ng kawalan ng pakiramdam

Kapag pumipili ng paraan ng kawalan ng pakiramdam, ang kagustuhan ay ibinibigay sa OA, kasama ang matagal na EA. Nagbibigay ang RAA ng sapat na postoperative analgesia, maagang pag-activate ng mga pasyente, makabuluhang mas kaunting komplikasyon ng postoperative. Pagtatalaga ng anesthesia:

Midazolam IV 5-10 mg, isang beses

+

Heckobarbital iv sa 3-5 mg / kg, isang beses o Thiopental sosa IV iv 3-5 mg / kg, isang beses

+

Fentanyl IV 3.5-4 μg / kg, minsan o Propofol iv sa 2 mg / kg, isang beses

+

Fentanyl IV 3.5-4 μg / kg, isang beses.

Myorelaxation:

Atracurium besylate in / 25-50 mg (0.4-0.7 mg / kg) nang isang beses o pipekuroniyu bromide / 4-6 mg (0.07-0.09 mg / kg) nang isang beses o cisatracurium besilate sa / sa 10-15mg (0.15-0.3 mg / kg), isang beses. Pagpapanatili ng pangpamanhid: (pangkalahatang balanseng kawalan ng pakiramdam batay sa isoflurane)

Isoflurane inhalation 0.6-2 MAK I (sa minimal-flow mode)

+

Dinitrogen oxide na may oxygen na paglanghap (0.3: 0.2 l / min)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng clinical feasibility

+

Midazolam IV bolus 0.5-1 mg, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng clinical feasibility o (TBVA) Propofol iv / 1.2-3 mg / kg / h, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng clinical feasibility

+

Fentanyl 7.4 mg / kg / hr, natutukoy sa pamamagitan ng ang dalas ng administrasyon o sa clinical pagiging kapaki-pakinabang (kabuuang pinagsamang kawalan ng pakiramdam base epidural block) ng lidocaine 2% solusyon, epidurally 2.5-4 mg / kg / hr

+

Bupivacaine ko 0.5% p-p, epidurally 1-2 mg / kg / hr fentanyl / bolus ng 0.1 mg, ang dalas ng administrasyon natutukoy sa pamamagitan ng clinical pagiging kapaki-pakinabang Midazolam / v bolus 1 mg, ang dalas ng administrasyon natutukoy sa pamamagitan ng klinikal na kapaki-pakinabang. Pag-relax ng kalamnan:

Atrakuriya besylate in / in 1 hanggang 1.5 mg / kg / ho Pipekuroniya bromide sa / sa 0.03-0.04 mg / kg / ho Tsisatrakuriya besylate in / sa 0.5-0.75 mg / kg / h.

[9], [10], [11], [12], [13]

Tulong sa pandiwang pantulong

Isa sa mga mahalagang kondisyon para sa kaligtasan ng buhay ng transplant ng pancreas at isang bato ay upang mapanatili ang isang mataas na gitnang presyon ng kulang sa hangin katumbas ng 15-20 mm Hg. Art. Samakatuwid, mahalagang upang magsagawa ng tamang infusion therapy, kung saan ang pangunahing mga bahagi ay bahagi ng koloidal 25% puti ng itlog, 10% solusyon ng HES at dextran pagkakaroon ng isang average na molekular bigat ng 30 000-40 000 at crystalloids (30 ml / kg) ay pinangangasiwaan bilang sodium chloride / kaltsyum chloride / potassium chloride at 5% glucose na may insulin:

Albumin, 10-20% r.p., sa / sa 1-2 ml / kg, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng clinical feasibility o

Hydroxyethyl starch, 10% rr, iv 1-2 ml / kg, ang periodicity ng administrasyon ay tinutukoy ng clinical feasibility o

Dextran, ang average na molekular timbang ng 30 000-40 000 intravenously 1-2 ml / kg, ang dalas ng pangangasiwa ay natutukoy ng klinikal na pagiging posible

Dextrose, 5% rr, iv 30 ml / kg, ang dalas ng pangangasiwa ay tinutukoy ng clinical feasibility o

Sodium chloride / kaltsyum klorido / potassium chloride sa / sa 30 ML / kg, ang periodicity ng administrasyon ay tinutukoy na clinically

Insulin IV / 4-6 na yunit, pagkatapos ay ang dosis ay pinili nang isa-isa.

Kaagad bago alisin ang vascular clamps, 125 mg ng methylprednisolone at 100 mg ng furosemide ay ibinibigay:

Methylprednisolone sa / sa 125 mg, isang beses

+

Furosemide iv sa 100 mg, isang beses.

Sa pagpapakilala ng insulin sa panahon ng preoperative, dapat na iwasan ang pag-unlad ng hypoglycemia. Ang pinakamainam ay ang antas ng banayad na hyperglycemia, na, kung kinakailangan, ay itatama sa panahon ng operasyon.

Napakahalagang intraoperative monitoring ng glucose sa plasma. Kapag nagwawasto ng hyperglycemia sa panahon ng operasyon, ang insulin ay ibinibigay bilang isang bolus, at bilang isang pagbubuhos sa isang solusyon ng 5% na asukal.

Sa kasalukuyan, ang karamihan sa mga transplantasyon ng pancreas ay ginagampanan gamit ang teknolohiya ng pagpapatapon ng tubig sa pantog, na nagbibigay ng para sa kanyang extraperitoneal placement.

[14], [15], [16], [17]

Paano lumilipat ang pancreas?

Ang donor ay anticoagulated, at ang isang malamig na solusyon ng canning ay ipinakilala sa pamamagitan ng celiac artery. Ang pancreas ay pinalamig sa kinaroroonan ng yelo na malamig na asin, inalis sa isang bloke sa atay (para sa paglipat sa iba't ibang mga tatanggap) at ang ikalawang bahagi ng duodenum na naglalaman ng mga dusa ng utong.

Ang donor pancreas ay matatagpuan intraperitoneally at laterally sa mas mababang lukab ng tiyan. Sa kaso ng SPK, ang pancreas ay matatagpuan sa kanang ibabang kuwadrante ng cavity ng tiyan, at ang bato ay nasa ibabang kaliwang kuwadrante. Ang sariling mga pancreas ay nananatili sa lugar. Anastomosis nabuo sa pagitan ng donor ng lapay arterya o superior mesenteric at iliac arterya sa pagitan ng tatanggap at donor portal ugat at iliac ugat ng tatanggap. Kaya, ang pagtatago ng endocrine ay sistematikong pumapasok sa daloy ng dugo, na humahantong sa hyperinsulinemia; minsan bumuo ng anastomosis sa pagitan pancreatic 1h kulang sa hangin sistema at ugat na lagusan, 'v karagdagang upang ibalik ang normal na physiological estado, kahit na ang pamamaraan na ito ay mas traumatiko, at ang mga bentahe ay hindi ganap na malinaw. Ang duodenum ay sutured sa dulo ng gallbladder o sa jejunum upang alisan ng tubig ang exocrine secretion.

Course ng immunosuppressive therapy iba-iba, ngunit kadalasan ay kasama ang mga immunosuppressive lg, calcineurin inhibitors, purine synthesis inhibitors, glucocorticoids, ang dosis na kung saan ay unti-unting nabawasan hanggang sa ika-12 buwan. Sa kabila ng sapat na immunosuppression, ang pagtanggi ay lumalaki sa 60-80% ng mga pasyente, sa simula ay naabot ang exocrine, at hindi ang endocrine apparatus. Sa paghahambing sa paglipat, ang mga bato lamang sa SPK ay may mas mataas na peligro ng pagtanggi at ang mga kaso ng pagtanggi ay may posibilidad na magawa mamaya, magbalik nang mas madalas at lumalaban sa glucocorticoid therapy. Ang mga sintomas at layunin ng mga palatandaan ay hindi tiyak.

Sa SPK at CAN, pagtanggi ng pancreas, na masuri sa pamamagitan ng pagtaas ng antas ng serum creatinine, halos palaging kasama ng pagtanggi ng bato. Matapos ang isang transplant na pancreas lamang, ang isang matatag na konsentrasyon ng amylase sa ihi sa mga pasyente na may normal na pagdaloy ng ihi ay hindi isinasama ang pagtanggi; Ang pagbabawas nito ay nagpapahiwatig ng ilang uri ng graft Dysfunction, ngunit hindi tiyak para sa pagtanggi. Samakatuwid, ang maagang diyagnosis ay mahirap. Ang pagsusuri ay batay sa data ng cystoscopic transduodenal biopsy na ginagawa sa ilalim ng kontrol ng ultrasound. Ang paggamot ay isinasagawa ng antitimotsitarnym globulin.

Maagang komplikasyon ay nai-iniulat sa 10-15% ng mga pasyente at isama ang sugat impeksiyon at divergence seams makabuluhang hematuria, ihi pagtagas intraabdominal, kati pancreatitis, pabalik-balik sa ihi lagay impeksiyon, bara ng maliit na bituka, tiyan maga at graft trombosis. Late komplikasyon kaugnay sa pagkawala ng ihi pancreatic NaHCO3, na nagreresulta sa isang pagbaba sa dami ng dugo at metabolic acidosis walang anionic failure. Ang hyperinsulinemia, tila, ay walang negatibong epekto sa metabolismo ng asukal at lipid.

Ano ang pagbabala ng pancreas transplantation?

Sa pagtatapos ng taon 1, 78% ng mga transplant at higit sa 90% ng mga pasyente ay nakataguyod. Ito ay hindi kilala kung ang kaligtasan ng buhay rate ay mas mataas sa mga pasyente pagkatapos ng isang pamamaraan tulad ng paglipat ng pancreas kumpara sa mga pasyente na hindi sumailalim sa transplantation; ngunit ang pangunahing bentahe ng pamamaraang ito ay ang pag-aalis ng pangangailangan ng insulin at ang pagpapapanatag o pagpapabuti ng maraming mga komplikasyon ng diyabetis (halimbawa, nephropathy, neuropathy). Ang mga transplant ay nakataguyod sa 95% ng mga kaso na may SPK, sa 74% - na may RAK at sa 76% - na may transplantation lamang pancreas; Ipinapalagay na ang kaligtasan ng buhay pagkatapos ng MAAARING at paglipat ng mga pancreas ay mas masahol pa sa pagkatapos ng SPK, dahil walang maaasahang mga marka ng pagtanggi.

Pagwawasto ng mga paglabag at pagtatasa ng kondisyon ng pasyente pagkatapos ng operasyon

Sa postoperative period, ang mga pasyente ay bihirang nangangailangan ng intensive therapy, kahit na maingat na pagmamanman ng plasma glucose at ang paggamit ng insulin infusions ay kinakailangan. Sa sandaling ang diyeta ay nagpapatuloy sa pamamagitan ng bibig, na may nakagawing pag-andar ng transplant, ang pangangasiwa ng insulin ay nagiging hindi kinakailangan. Ang isang mahusay na bentahe ng pamamaraan ng pantog ng paagusan ay ang kakayahang kontrolin ang function ng exocrine ng graft, na lumalala sa panahon ng mga pagtatapos ng pagtanggi. Ang pH ng ihi ay maaaring bumaba, na sumasalamin sa pagbawas sa pagtatago ng pancreatic bikarbonate at antas ng amine sa ihi. Ang pinaka-madalas na postoperative komplikasyon ay transplant thrombosis at intraperitoneal infection.

[18], [19], [20]