Epidural anesthesia sa panahon ng panganganak

Ang pamamaraan ng catheterization ng epidural space ay inilarawan sa maraming mga manual; ang pinakasikat na epidural kawalan ng pakiramdam sa panahon ng panganganak ay ang pamamaraan ng kawalan ng paglaban. Maaaring gamitin ang Lidocaine at bupivacaine. Ang mga paghahambing sa pag-aaral ng paggamit ng iba't ibang AI sa paggawa ay hindi nagbubunyag ng anumang mga pagkakaiba sa pagsusuri ng mga bagong silang sa Apgar scale, mga indeks ng CBS at neuropsychic status. Dapat ito ay nabanggit na ang paggamit ng bupivacaine sa isang kampo ng 0.25-0.5% ay maaaring maging sanhi ng isang mataas na antas ng motor bloke, na kung saan ay sinamahan ng isang pagtaas sa ang forceps frequency overlay 5 beses at zadnezatylochnogo previa 3 beses. Sa kasalukuyan, 0.125% ng bupivacaine ang itinuturing na gamot na pinili para sa epidural anesthesia sa panahon ng panganganak, dahil sa konsentrasyon na ito ay hindi nakakaapekto sa dynamics ng birth act. Ang paggamit ng MA sa mababang concentrations ay maaaring humantong sa hindi sapat na analgesia (mas madalas sa sympathetics). Ang kumbinasyon ng MA na may gitnang alpha-agonist (clonidine) ay nagpapabuti sa kalidad ng analgesia, nakakatulong na mabawasan ang dosis at ang dalas ng mga side effect.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epidural kawalan ng pakiramdam sa panahon ng paggawa sa unang panahon

Kung epidural kawalan ng pakiramdam ay ginanap sa panahon ng panganganak sa unang panahon, ito ay kinakailangan upang isakatuparan ang isang pandinig blockade sa antas ng T10-L1. Ang puncture at catheterization ng epidural space para sa anesthesia of labor ay ginagawa sa lebel ng L3.

Ang tagal ng normal na paghahatid ay 12-14 h sa primipara at 7-8 h sa maternity females. Sa kategorya ng mga pathological births isama ang labor na tumatagal ng higit sa 18 oras. Mabilis na paghahatid ay itinuturing na mula sa 4-6 na oras sa primiparas at 2-4 na oras sa mongrel. Ang mabilis na mga kapanganakan ay huling 4 na oras o mas mababa sa primiparas at 2 oras o mas kaunti sa mga ina ng ina

I delivery period (opening period) ay tumatagal ng 8-12 na oras sa nulliparous at multiparous 5-8 na oras, ay nagsisimula sa hitsura ng regular contraction at nagtatapos sa ang kumpletong pagbubukas ng serviks. Ang phase ng mabagal na pagbubukas ng serviks ay nailalarawan sa pamamagitan progresibong smoothing kanyang mabagal na pagbubukas at 2-4 cm. Phase mabilis na pagbubukas nailalarawan sa pamamagitan ng madalas na mga contraction (bawat 3-5 min) at mabilis na pagbubukas ng serviks sa 10 cm panahon II (ejection panahon) ay nagpatuloy mula sa panahon ng full opening cervix ng matris bago ang kapanganakan ng isang bata - 1-2 oras sa primiparas - mula 5 minuto hanggang 1 oras sa maternity females II panahon ay nahahati sa 2 phases. 1-st phase - mula sa buong pagbubukas ng serviks hanggang sa pagpapasok ng ulo; Ang pangalawang yugto ay mula sa pagpapasok ng pangsanggol na pangunahin sa kapanganakan nito.

Ang panahon ng III (postpartum) ay nagsisimula sa kapanganakan ng bata at nagtatapos sa paghihiwalay ng inunan at lamad mula sa mga pader ng matris at ng kanilang kapanganakan.

Sakit sa aking yugto ng labor ay dahil sa contraction at cervical pagbubukas. Kabastusan fibers na magpadala ng mga pandama ng sakit, ay ang gulugod sa antas ng Th10-Th12. Visceral afferents pagsasagawa ng sakit kapag nagpapasok ang aktibong yugto ng paghahatid, bilang bahagi ng nagkakasundo magpalakas ng loob sistema ng mga ugat maabot ang matris at leeg nito, at pagkatapos ay sa pamamagitan ng hypogastric at ng aorta plexus pumasa sa spinal cord bilang bahagi ng mga ugat ng Th10-L1. Ang paglitaw ng sakit sa perineum ay nagpapahiwatig ng simula ng pagpapaalis ng fetus at ang pagsisimula ng ikalawang yugto ng paggawa. Lumalawak at compression ng pangkatawan istraktura ng pelvis at perineyum ay nagdaragdag sakit. Sensitive innervation pundya sekswal na ugat ay ginanap (S2-S4), kaya masakit sa panahong II ay sumasaklaw dermatomes Th10-S4.

Ang MA ay maipakilala sa epidural space lamang sa itinatag aktibong aktibidad ng paggawa!

Epidural pangpamanhid sa panahon ng paghahatid ay nagsisimula kapag ang pagbubukas ng serviks para sa 5-6 cm primiparous at multiparous 4-5 cm matapos pagbubuhos preload binubuo 500-1000 ml solusyon na naglalaman ng walang dextrose, at pangangasiwa ng dosis test (1 o 0% lidocaine 25% bupivacaine 7- 3-4 ml) AI upang maiwasan ang subarachnoid o intravascular sunda lokasyon.

Preload: Sodium chloride, 0.9% rr, iv I 500-1000 ml, isang beses.

Test Dosis: Bupivacaine 0.25% solusyon, 3.4 ml epidurally, mono o lidocaine 1% solusyon, 3.4 ml epidurally mono-± Epinephrine epidurally 15-20mkg mono (indikasyon).

Sa / sa pagpapakilala ng mga bawal na gamot ay maaaring maging sanhi ng pagkahilo, metal na panlasa sa bibig, nagri-ring sa tainga, tingling sa paligid ng lugar ng bibig. Sa mga buntis na kababaihan, ang paraan ng pangangasiwa ng isang dosis ng pagsubok ay hindi palaging pigilan ang pagpapakilala ng isang pampamanhid sa lumen ng sisidlan. Kung ina hindi nakakatanggap ng beta-blockers, MA pangangasiwa epinephrine (15-20 ug) sa loob ng 30 segundo, 60 nagiging sanhi ng isang pagtaas sa puso rate ng 20 30 / min, isang sunda (karayom) ay nasa sasakyang-dagat lumen. Ang diagnostic na halaga ng pagsusuring ito ay hindi ganap; Ang rate ng puso ay maaaring magbago nang malaki sa panahon ng mga laban. Sa literatura, ang pagbuo ng isang bradycardia pagkatapos ng intravenous injection ng 15 μg ng epinephrine ay inilarawan. Bukod dito, kami ay pinapakita na ito dosis ng epinephrine bumababa daloy na may isang ina dugo (ang pagbabawas ng rate, tila sa depende sa unang antas ng sympathicotonia) nagiging sanhi ng pagkabalisa at pangsanggol / bagong panganak. Sa ganitong koneksyon, ang mga solusyon sa MA na naglalaman ng epinefrin ay kadalasang ginagamit lamang bilang isang dosis ng pagsubok.

Ang subarachnoidal pangangasiwa ng anestesya ay sinamahan ng isang init na pag-agos, pamamanhid ng balat at kahinaan sa mga kalamnan ng mas mababang mga paa't kamay.

Ang pagsubaybay sa mga mahahalagang tungkulin ay isinasagawa bawat minuto sa unang 5 minuto, pagkatapos bawat 5 minuto para sa 20 minuto at, sa wakas, tuwing 15 minuto. Pagbibigay ng unang dosis ng anestesiko ay ginanap dahan-dahan, fractional, 2-3 ML may isang agwat ng 30 hanggang 60 segundo hanggang sa ang kinakalkula dosis: Bupivacaine 0.25% solusyon, 10-12 ML epidurally, mono o lidocaine 1% p- p, epidurally 10-12 ml, isang beses ± ko Clonidine epidurally 50-150 mcg, ayon sa mga indications (mas madalas fractional). Ipagpatuloy ang EA ayon sa isa sa mga scheme: sa kaso ng paglitaw ng sakit bago ang simula ng panahon II, ang MA ay pa-injected nang paulit-ulit (10-12 ml); pare-pareho epidural pagbubuhos ginanap sa pagpapakilala ng ang unang dami ng anesthetic sa bawat oras, ngunit sa kalahati ng konsentrasyon (pagpapakilala speed correcting depende sa ispiritu ng epidural pangpamanhid para sa panganganak).

Gamit ang kumbinasyon ng MA na may clonidine analgesic effect ay nangyayari pagkatapos ng 15 minuto at tumatagal ng tungkol sa 3-5 na oras.

Mga pahiwatig para sa epidural anesthesia:

• na may kawalan ng kakayahan ng iba pang mga paraan ng kawalan ng pakiramdam;
• mga kababaihan na may gestosis at malubhang hypertension;
• buntis na kababaihan na may extragenital patolohiya;
• mga kababaihan na may DRD;
• buntis na kababaihan na may maraming pregnancies at pelvic fetal presentation;
• kapag naghahatid sa pamamagitan ng paglalapat ng obstetric forceps.

Mga benepisyo ng epidural anesthesia:

Ang pamamaraan ay epektibo, predictable, bihira kumplikado; at ang pasyente ay nakikipagtulungan sa mga kawani ng medisina; o Ang tuluy-tuloy na pagbubuhos ng pampamanhid sa pamamagitan ng catheter ay nagpapanatili ng komportable na kalagayan ng babae sa buong paghahatid; at kung kinakailangan ang seksyon ng caesarean ay nagbibigay ng sapat na antas ng proteksyon.

Mga kalamangan ng permanenteng pagbubuhos:

• mas pare-pareho ang antas ng analgesia;
• mas karaniwang dosis ng lokal na pampamanhid;
• mas mababa ang panganib ng pagbuo ng isang nakakalason reaksyon dito.

Mga disadvantages ng permanenteng pagbubuhos:

• karagdagang mga gastos para sa mga bomba ng pagbubuhos;
• ang pangangailangan para sa pag-aanak MA;
• ang panganib ng di-sinasadyang pag-alis ng catheter mula sa epidural space at ang pagbubuhos ng anestesya hindi para sa nilalayon na layunin.

Kamag-anak na contraindications sa epidural anesthesia:

• pagtanggi ng pasyente mula sa ganitong uri ng kawalan ng pakiramdam,
• anatomiko at teknikal na mga problema para sa pagsasagawa ng pagmamanipula;
• neurological diseases.

Absolute contraindications sa epidural anesthesia:

• kakulangan ng kuwalipikadong kawani ng anestesya at kagamitan sa pagsubaybay;
• ang pagkakaroon ng impeksyon sa lugar ng iminungkahing pagbutas;
• paggamot na may mga anticoagulant o mga sakit sa pagdurugo;
• hypovolemia (presyon ng dugo <90/60 mm Hg), anemya (hemoglobin <90 g / l), prenatal dumudugo;
• tumor sa site ng iminungkahing pagbutas;
• tatlong-dimensional na proseso ng intracranial;
• binibigkas ang mga anomalya sa spinal.

[11], [12], [13], [14]

Epidural kawalan ng pakiramdam sa panahon ng paggawa sa ikalawang panahon

Sa panahon ng II, ang epidural na kawalan ng pakiramdam sa panahon ng panganganak ay dapat palawakin sa mga dermatome ng S2-L5. Kung ang epidural catheter ay hindi naka-install sa unang yugto ng paggawa, ang pagbutas at catheterization ng puwang ng epidural sa posisyon ng pag-upo ay isinagawa. Kung ang catheter ay na-install, ang babae sa paggawa ay inililipat sa posisyon na nakaupo bago ang iniksyon ng anestesya. Kung kinakailangan, ang isang pagbubuhos ng pag-load ay ginaganap at isang dosis ng pagsubok ng MA (3-4 ML) ay ibinibigay.

Kung pagkatapos ng 5 minuto walang mga palatandaan ng anestesya na pumapasok sa espasyo ng dugo o subarachnoid, 10-15 ML ng LS ay injected sa isang rate ng hindi hihigit sa 5 ML sa loob ng 30 segundo:

Bupivacaine, 0.25% rr, epidurally 10-15 ml, single o lidocaine, 1% rr, epidurally 10-15 ml, isang beses.

Ang taguri ay inililipat sa posible na posisyon na may roller sa ilalim ng kanan o kaliwang buttock, sukatin ang BP tuwing 2 minuto para sa 15 minuto, pagkatapos bawat 5 minuto.

Dapat tandaan na ang epidural anesthesia sa panahon ng panganganak ay isang invasive procedure at hindi na walang mga hindi kanais-nais na epekto at komplikasyon. Isang mahalagang bahagi ng kaligtasan ay ang kamalayan sa mga posibleng komplikasyon ng epidural pangpamanhid lahat ng mga kasapi ng koponan (anesthetist, dalubhasa sa pagpapaanak at neonatologist) at ang kanilang kakayahan upang maiwasan o puksain ang mga komplikasyon sa isang napapanahong paraan. Ang isang babae sa pagdaramdam ay nasa sentro ng prosesong ito: ito ay ang isa lamang kung sino ang nagbibigay-kaalamang pahintulot upang maisagawa ang pagmamanipula, at samakatuwid ay ang mga anestesista at dalubhasa sa pagpapaanak (magkasama) ay dapat magbigay ng layunin ng impormasyon tungkol sa kanyang panganib. Tulad ng sa lahat ng problema post-partum ay maaaring maging madaling sisihin epidural pangpamanhid, dapat mong ipagbigay-alam sa lahat ng partido na kasangkot sa proseso (mga doktor at maternity mga kaso) ang tungkol sa tunay na mga panganib at mga problema, lamang sa oras nagkakatulad sa ito.

Ang pagkuha ng isang buntis na maliit na dosis ng acetylsalicylic acid ay hindi isang contraindication para sa epidural anesthesia. Ang prophylactic na paggamit ng heparin ay huminto ng 6 na oras bago ang EA, ngunit ang prothrombin oras at APTT ay dapat na normal. Kapag ang bilang ng mga platelet ay higit sa 100 x 103 / ml, ang pagsasagawa ng epidural na kawalan ng pakiramdam ay ligtas na hindi gumaganap ng mga pagsusulit sa pagpapamuop. Kapag ang bilang ng platelet ay 100 x 103 - 50 x 103 / ml, dapat suriin ang hemostasiogram para sa presensya ng DIC syndrome, sa kaso ng normal na resulta ng epidural anesthesia hindi ito kontraindikado. Sa pamamagitan ng isang halaga ng platelets ng 50 x 103 / ml, epidural kawalan ng pakiramdam ay contraindicated. Bilang karagdagan, ang epidural na kawalan ng pakiramdam ay hindi ipinahiwatig sa pagkakaroon ng mga scars sa matris, binibigkas ang pagpakitang kulob ng pelvis, giant fruit (higit sa 5000 g). Ang hindi pa panahon ng paghihiwalay ng amniotic fluid ay hindi isang contraindication para sa epidural anesthesia kung walang hinala sa impeksiyon.

Ang mga kapanganakan sa pamamagitan ng natural na kanal ng kapanganakan matapos ang bahagi ng cesarean sa mas mababang segment ng may isang ina ay hindi kasalukuyang kontraindikado sa RA. Ang opinyon na ang RA ay maaaring mask ang sakit na dulot ng pagkalagot ng matris kasama ang peklat ay kinikilala bilang walang limitasyong, dahil Ang isang bakasyon ay kadalasang nangyayari nang walang kahirap-hirap kahit sa kawalan ng pangpamanhid. Ang pinaka-maaasahang sintomas ng may isang ina mapatid ay hindi sakit, ngunit ang mga pagbabago sa tono at likas na katangian ng may isang ina contraction.

[15], [16], [17], [18], [19]

Mga problema ng epidural kawalan ng pakiramdam sa panganganak

• Ang kahirapan (impossibility) ng catheterization ng epidural space ay nangyayari sa 10% ng mga kaso;
• Ang pagbutas ng ugat ay nangyayari sa halos 3% ng mga kaso. Ang isang random na intravascular na iniksyon ng MA ay maaaring humantong sa mga mapanganib na komplikasyon, kabilang ang mga convulsion at cardiac arrest. Sa posibleng pagbubukod ng Doppler echocardiography, ang lahat ng mga paraan ng pagtukoy sa vascular puncture (tingnan sa itaas) ay madalas na nagbigay ng false-positive o false-negative results. Ang paggamit ng mababang konsentrasyon ng MA at isang mabagal na antas ng pangangasiwa ay nagdaragdag ng posibilidad na matuklasan ang pangangasiwa ng intravascular bago maunlad ang mga sakuna;
• Ang pagbutas ng dura mater ay nangyayari sa humigit-kumulang 1% ng mga kaso. Tungkol sa 20% ng mga komplikasyon na ito ay hindi kinikilala sa oras ng pagmamanipula, ang panganib ay isang kabuuang panggulugod bloke; sinasadya pagtagos ng isang karayom o sunda sa lumen ng sasakyang-dagat o subarachnoid space ay posible kahit na sa kaso kung saan aspirates sample Hindi nakatanggap ng dugo o cerebrospinal fluid;
• ang isang hindi kumpletong bloke ay natanggap sa 1% ng mga kaso, ito ay sanhi ng isang hindi sapat na dosis ng pampamanhid, ang isang-panig pagkalat, subdural pagpasok ng catheter, ang pagkakaroon ng adhesions sa epidural space;
• Ang paulit-ulit na manipulasyon ay nagbunga ng humigit-kumulang 5% ng mga kaso Mga sanhi - pagkuha sa ugat, pag-aalis ng catheter, hindi kumpletong bloke, pagbutas ng dura mater;
• Ang nakakalason na epekto ng talamak o pinagsama-samang overdose ng MA ay bihirang kung ang bupivacaine ay ginagamit. Ang mga maagang palatandaan ay pagkahilo at ang pagkahilo sa paligid ng bibig. Nagkaroon ng mga ulat ng pag-unlad ng mga seizures at circulatory arrest;
• Ang arterial hypotension ay umuunlad sa halos 5% ng mga kaso, ang posibleng sanhi ay isang vegetative blockade sa background ng ACC syndrome;
• Ang labis na bloke ng motor ay isang hindi kanais-nais na epekto ng epidural na kawalan ng pakiramdam sa panganganak, ang pag-unlad nito ay nakasalalay sa dosis ng pampamanhid;
• ang pagbuo ng impeksiyon ay bihirang kung ang mga alituntunin ng asepsis ay sinusunod. Gayunman, ang ilang mga ulat ng epidural abscesses ay nagbibigay diin sa pangangailangan para sa postnatal observation:
• Ang pagpapanatili ng ihi sa panahon ng paggawa ay posible na walang epidural kawalan ng pakiramdam;
• Ang pagduduwal at pagsusuka ay hindi ang mga kasama ng epidural na kawalan ng pakiramdam;
• sakit sa likod, salungat sa popular na paniniwala, ay hindi isang komplikasyon ng epidural na kawalan ng pakiramdam;
• ang pagkabalisa ng mga bagong silang ay hindi isang resulta ng tama na isinagawa ng epidural na kawalan ng pakiramdam, na nagpapabuti sa daloy ng daloy ng dugo;
• prolonged labor / mas mataas na panganib ng kirurhiko paghahatid. Ang tamang pagsagawa ng epidural anesthesia ay hindi nagdaragdag ng panganib ng paghahatid ng kirurhiko. Ito ay pinatunayan na ang maagang epidural kawalan ng pakiramdam (kapag ang cervix ay binuksan sa pamamagitan ng 3 cm) ay hindi taasan ang dalas ng cesarean seksyon o instrumental paghahatid;
• Neurological komplikasyon ay mas madalas dahil sa marunong sa pagpapaanak sanhi. Neurological deficits na nauugnay sa epidural pangpamanhid ay kinabibilangan ng utak ng galugod compression hematoma o abscess (maaaring mangyari spontaneously sa panganganak at walang epidural pangpamanhid), utak ng galugod pinsala o kabastusan karayom o injected air neurotoxicity gamot, alinman sadyang o sinasadyang ipinakilala sa epidural space.

Ang maingat na pagsusuri sa kondisyon ng babae bago at pagkatapos ng epidural anesthesia, maingat na pagpapatupad ng pagmamanipula ay mga pangunahing punto sa pag-iwas at napapanahong tamang diagnosis ng mga komplikasyon. Ang kawalan o kakulangan ng kaalamang pahintulot ng isang buntis na magsagawa ng epidural anesthesia sa panahon ng panganganak ay isang madalas na dahilan ng mga reklamo.