Thoracic paravertebral block

Thoracic paravertebral blockade - isang diskarte ay nagsasangkot sa pagpapakilala ng mga lokal na pampamanhid sa thoracic panggulugod nerbiyos umuusbong mula sa intervertebral foramen ipsilateral somatic at nagkakasundo. Ang resulta ng anesthesia o analgesia ay katulad ng "one-sided" epidural anethosis. Ang antas ng block ay pinili sa isang paraan upang makamit ang isang one-way, band-tulad, segmental pagbara sa nais na haba nang walang makabuluhang mga pagbabago sa hemodynamic. Ang paravertebral blockade ay isa sa pinakasimpleng at pinaka-cost-effective na ipatupad, ngunit ang pinaka-mahirap sa pagsasanay, dahil nangangailangan ito ng kumplikadong spatial na maneuvers kapag inililipat ang karayom. Ito ay nangangailangan ng ilang "mekanistikong" o panukat na pag-iisip. Ang paravertebral blockade ay kadalasang ginagamit para sa operasyon sa mammary gland (mastectomy, cosmetic surgery) at dibdib.

Mga pahiwatig

Ang paravertebral blockade ay ipinahiwatig para sa operasyon sa mammary gland, relief ng sakit pagkatapos ng operasyon ng thoracic o rib fractures.

Mga Landmark

• Spiny na proseso sa antas ng kaukulang thoracic dermatomes
• Pagpasok ng karayom: 2.5 cm lateral sa midline.
• Ang tunay na layunin. Ang pagpapasok ng karayom ay 1 cm mas malalim kaysa sa transverse na proseso
• Lokal na anestisya: 3-5 ML bawat antas.

Anatomya

Ang Thoracic paravertebral space ay isang rehiyon na hugis ng wedge na matatagpuan sa magkabilang panig ng haligi ng gulugod. Ang mga pader nito ay nabuo sa pamamagitan ng parietal pleura anterolaterally, ang vertebral body, ang intervertebral disc at ang intervertebral opening medially at ang superior costo- lateral process mula sa likod. Sa puwang paravertebral, ang mga nerbiyos ng gulugod ay nakaayos sa maliliit na bundog na nahuhulog sa adipose tissue. Sa antas na ito, wala silang isang makapal na fascial lamad, kaya ang mga ito ay relatibong madaling hinarangan ng pangangasiwa ng isang lokal na pampamanhid.

Suso paravertebral space nakikipanayam sa pagitan ng tadyang space laterally sa medially epidural space at paravertebral space sa tapat ng gilid sa pamamagitan prespinal fascia. Ang mekanismo ng pagkilos ng paravertebral bumangkulong ay ang direktang baon ng mga lokal na pampamanhid sa panggulugod magpalakas ng loob, propagating laterally kasama ang pagitan ng tadyang ugat at medially sa pamamagitan ng intervertebral foramen.

[1], [2], [3], [4], [5]

Anesthesia zone

Ang thoracic paravertebral blockade ay sinamahan ng anisal anesthesia ng nararapat na dermatome. Ang huling larawan ng pamamahagi ng dermatomal ng kawalan ng pakiramdam ay isang function ng antas ng block at ang dami ng lokal na pampamanhid na injected.

[6], [7], [8], [9]

Posisyon ng pasyente

Ang block paravertebral ay ginaganap sa isang tiyak na posisyon ng pasyente. Ang pasyente ay nakaupo o nakahiga sa kanyang tagiliran, suportado ng isang anestesista. Ang likod ay may baluktot na pasulong (kyphosis), katulad ng posisyon na kailangan para sa neuraxial anesthesia. Ang mga binti ng pasyente ay inilalagay sa dumi upang lumikha ng isang mas komportableng posisyon para sa kanya at isang mas mataas na antas ng kyphosis. Pinatataas nito ang distansya sa pagitan ng mga kalapit na mga proseso ng transverse at pinapadali ang paggalaw ng karayom na walang kontak sa mga formasyon ng buto.

Kasama sa kagamitan para sa paravertebral blockade ang:

• isang hanay ng mga sterile diapers at goma napkins;
• 20-ml syringes na may lokal na pampamanhid;
• Sterile gloves, marker at surface elektrod,
• isang beses na karayom na may diameter na 25 gage para sa pagpasok ng balat, isang spinal needle - 10 cm ang haba at 22 giges na may diameter ng uri ng Quincke o Tuohi.

Ang paramedial line, na matatagpuan 2.5 cm lateral sa median line.

Dapat pansinin na ang pagmamarka ng posisyon ng bawat proseso ng transverse sa antas na mai-block ay, sa pinakamainam, halos tinatayang. Mula sa isang praktikal na pananaw, mas mahusay na italaga ang gitnang linya at gumuhit ng isang linya 2.5 cm lateral dito. Ang lahat ng mga puntos ng pagpapasok ng karayom ay matatagpuan sa linyang ito. Kapag ang unang dalawang transverse proseso ay nakilala, ang iba ay sundin ang mga ito sa parehong distansya.

Paano ginanap ang paravertebral blockade?

Pagpasok ng balat at subcutaneous tissue. Pagkatapos ng paggamot ng balat na may isang antiseptiko solusyon, 8.6 ml ng diluted lokal na pampamanhid solusyon ay injected subcutaneously sa kahabaan ng linya ng ipinapahiwatig ng paramedian. Ang solusyon ay dahan-dahan na injected upang maiwasan ang sakit kapag injected. Ang mga paulit-ulit na karayom ay dapat na ipasok sa isang anesthetized area ng balat. Ang karagdagang iniksyon ng vasopressor ay nakakatulong na maiwasan ang pagtulo ng syrup sa lugar ng pag-iiniksyon. Kapag natupad paravertebral blockade ng mas maraming mga antas ng 5-6 (bilang isang halimbawa, para sa double-sided unit) para sa pagpasok ng balat ginusto "chloroprocaine o ang kanyang paggamit ng lidocaine upang mabawasan ang kabuuang dosis ng pang-kumikilos lokal na pampamanhid.

Panimula ng karayom. Ang karayom ay ipinasok patayo sa balat. Dapat mong laging bigyang pansin ang lalim at medial-lateral orientation. Dapat itong maingat na subaybayan upang maiwasan ang medial na direksyon (panganib ng epidural o intrathecal injection). Pagkatapos makipag-ugnay sa transverse na proseso, ito ay nakuha sa balat at nai-redirect up o down upang ma-bypass ito.

Ang pangwakas na layunin ay upang mahawakan ang karayom na 1 cm mas malalim kaysa sa antas ng proseso ng nakabukas. Ang ilang mga kahulugan ng "kabiguan" ay maaaring matukoy sa panahon ng pagpasa sa pamamagitan ng costal-lateral litigasyon, ngunit maaaring ito ay isinasaalang-alang bilang isang anatomical landmark. Ang pamamaraan ay mahalagang binubuo ng tatlong maneuvers:

1. Pumasok sa kontak sa lateral na proseso ng vertebra na ito at tandaan ang lalim kung saan nakukuha ang contact na ito (karaniwan ay 2-4 cm).
2. Patigilin ang karayom sa antas ng balat at sa tamang 10 degrees caudally o cephoidally. 3). Laktawan ang transverse na proseso, hawakan ang karayom na 1 cm mas malalim at ipakilala ang 4-5 ml ng lokal na pampamanhid.

Ang karayom ay dapat na guided upang "bypass" ang transverse na proseso mula sa itaas o sa ibaba. Sa antas ng Th7 at sa ibaba, inirerekomenda na "lumakad kasama ang transverse process" upang mabawasan ang panganib ng inserting intrapleural needle. Ang tamang paravertebral blockade at insertion ng karayom ay mahalaga para sa parehong katumpakan at kaligtasan. Kapag nakikipag-ugnay sa proseso ng transverse, ang karayom ay naharang upang ang mga daliri na humahawak nito ay nagbibigay-daan sa pagpapakilala na limitado ng 1 cm na may kaugnayan sa kasalukuyang posisyon ng karayom.

Ang gitnang linya sa pagkonekta sa mga spinous process, ang paravertebral line na matatagpuan 2.5 cm lateral sa midline, ang mas mababang anggulo ng scapula ay tumutugma sa antas ng Th7.

Ang ilang mga may-akda iminumungkahi ang paggamit ng isang pamamaraan batay sa pagkawala ng pagtutol upang makilala ang paravertebral space, ngunit tulad ng isang pagbabago sa paglaban, kahit na sa pinakamahusay na, ay napaka banayad at hindi tiyak. Para sa kadahilanang ito, mas mabuti na huwag tumigil sa pagbibigay pansin sa pagkawala ng paglaban, ngunit maingat na sukatin ang distansya mula sa balat patungo sa transverse na proseso at ilipat lamang ang karayom na 1 cm mas malalim.

Huwag kailanman idirekta ang karayom medially dahil sa ang panganib ng kanyang intervertebral foramen, na sinusundan ng utak ng galugod pinsala. Gamitin ang sentido komun kapag pagsulong ng karayom. Ang lalim na tinukoy contact na may nakahalang proseso ay depende sa katawan ng pasyente at antas paravertebral bumangkulong. Pinakamalalim na contact na may nakahalang proseso minarkahan mataas thoracic (T1-T2) at ang mas mababang mga antas ng panlikod L1-L5), kung saan ang mga pasyente ng average build ng ito ay tinutukoy na may lalim na 6 cm. Pinakamalapit sa contact na balat ay minarkahan sa cell middle grudynoy (T5- T10) ng tungkol sa 2-4 cm. Huwag alisin sa pagkakakonekta ang tube mula sa karayom ng hiringgilya na may mga lokal na pampamanhid sa buong procedure. Sa halip na ito, gamitin ang isang tatlong-way na balbula upang lumipat mula sa isang hiringgilya sa iba.

Pagpili ng isang lokal na pampamanhid

Ang paravertebral blockade ay gumagamit ng mga gamot na may pang-matagalang pagkilos.

Kung ang isang anesthetic ng mas mababang mga segment ng lumbar ay hindi binalak, ang isang paravertebral blockade ay hindi sinamahan ng isang bloke ng motor ng paa at hindi nakakaapekto sa kakayahan ng pasyente na lumakad at mapanatili ang kanyang sarili.

Bilang karagdagan, ang mga relatibong maliit na volume na ipinakilala sa maraming antas ay hindi nagbabanta sa mga tuntunin ng pangkalahatang-resorptive na pagkilos ng lokal na pampamanhid. Sa mga pasyente na dumaranas ng malawak na paravertebral blockade sa maraming mga antas, ang alkalized chloroprocaine para sa pagpasok ng balat ay ginustong upang mabawasan ang pangkalahatang dosis ng isang mas nakakalason na pang-kumikilos na lokal na anestisya.

[10], [11]

Dynamics ng paravertebral block

Paravertebral blockade ay nauugnay sa banayad na kakulangan sa ginhawa para sa pasyente. Ang sapat na pagpapatahimik (midazolam 2-4 mg) ay palaging kinakailangan upang mapadali ang pagpapatupad ng bloke. Upang anesthetize ang pamamaraan - fentanyl 50-150 mcg. Ito ay kinakailangan upang maiwasan ang labis na pagpapatahimik, dahil ang paravertebral blockade ay magiging mahirap kung ang pasyente ay hindi maaaring panatilihin ang balanse sa isang sitting position. Ang pagkalat ng paravertebral blockade ay depende sa pamamahagi ng anesthetic sa espasyo at ang tagumpay ng mga ugat ng ugat sa antas ng iniksyon. Ang mas mataas na konsentrasyon at dami ng lokal na pampamanhid na ginagamit, mas mabilis ang pag-unlad ng kawalan ng pakiramdam ay inaasahan.

[12], [13], [14], [15], [16]

Mga komplikasyon at mga hakbang sa pag-iwas

Impeksiyon. Ang mahigpit na pagsunod sa mga tuntunin ng asepsis ay kinakailangan.

Hematoma - Iwasan ang maramihang pagpapakilala ng karayom sa mga pasyente na tumatanggap ng mga anticoagulant.

Ang karaniwang pagkilos na resorptive - ay medyo bihirang sa pamamaraan tulad ng paravertebral blockade. Ang pangangalaga ay dapat gawin upang ipakilala ang malalaking volume ng mga long-acting anesthetics sa matatandang pasyente; para sa pagpasok ng balat, gamitin ang chlorprocarin solution upang bawasan ang kabuuang dosis ng pampamanhid na may pang-matagalang pagkilos.

Pinsala sa ugat - hindi kailanman magpaturok ng anesthetic solusyon kung ang pasyente ay nagreklamo ng isang matinding sakit o nagpapakita ng proteksiyon reaksyon sa panahon ng iniksyon.

Kabuuang panggulugod kawalan ng pakiramdam - iwasan ang panggitna direksyon ng karayom upang maiwasan ang kanyang epidural o intrathecal pangangasiwa sa pamamagitan ng intervertebral foramen, bago administrasyon laging magsagawa ng lunggati pagsubok para sa pagkakaroon ng dugo o cerebrospinal fluid.

Ang kahinaan ng quadriceps femoris - ay maaaring mangyari kung ang antas ng paravertebral block ay hindi tinukoy o isang bloke sa ibaba L1 (femoral nerve L2-L4) ay isinagawa.

Ang sakit sa kalamnan sa likas na katangian na kahawig ng kalamnan na spasm ay minarkahan kung minsan (mas madalas sa mga kabataang lalaki na may mahusay na binuo kalamnan) kapag gumagamit ng makapal na karayom gaya ng Tuohi. Mga panukala sa pag-iwas - ang pagpapakilala ng isang lokal na anestesya sa mga kalamnan bago dalhin ito, ang paggamit ng mga karayom ng mas maliit na lapad (22 gage) o ang uri ng Quincke.

[17], [18], [19], [20], [21]