Nakakahawang komplikasyon sa mga pasyente ng cancer

Ang mga nakakahawang komplikasyon ay ang pinaka-karaniwang dahilan ng mga pasyente ng oncolohiko na pumapasok sa ICU. Bilang ang tumor at paggamot nito (chemotherapy, radiotherapy, surgery) baguhin ang mga hanay ng mga kalat pathogen (duhapang, hindi tipiko pathogens), ang klinikal na larawan ng karaniwang mga impeksiyon (kawalan o baguhin ang mga karaniwang sintomas), kalubhaan ng impeksiyon (fulminant sepsis), at iba pa. E. Binabalangkas ng artikulo ang mga pangunahing pagkakaiba sa pagsusuri at paggamot ng mga impeksyon sa mga pasyente ng kanser. Ang pinakamainam na atraksyon sa pagkakaiba sa diagnosis ng isang espesyalista na nagsagawa ng antitumor treatment.

[1], [2], [3], [4], [5]

Mga espesyal na klinikal na sitwasyon

Bacteremia

Ang panganib ng pagkakaroon ng bacteremia sa mga pasyenteng may kanser ay direkta ay depende sa presensya at tagal ng neutropenia. Ang pagkakita ng bacteremia sa karamihan ng mga kaso ay ang dahilan sa pagbabago ng unang therapy. Ang pagkakita sa kultura ng dugo ng coagulase staphylococci at corynebacteria ay kadalasang dahil sa kontaminasyon. Gayunpaman, sa mga pasyente na may immunosuppression (lalo na sa mga pasyente na may mga sentral na venous catheters), ang mga skin saprophyte na ito ay maaaring maging sanhi ng bacteremia. Kapag paghahasik koagulazotritsatelnyh staphylococci sa kaso ng pag-aalinlangan (bacteremia o contamination) desisyon upang baguhin ang mga antibiotic sa clinically matatag na mga pasyente ay maaaring maantala hanggang ang mga resulta ng paulit-ulit na pag-aaral, dahil sa ang mababang lason pathogen. Sa kabilang dako, Corynebacterium at Staphylococcus aureus - HIGHLY microorganisms at pagkuha ng pathogen paglago kahit na mula sa parehong mga sample ng dugo ay nangangailangan ng karagdagan sa mga paunang antibiotic vancomycin.

Kung ang isang gram-negatibong pathogen ay napansin, ang desisyon ay ginawa depende sa klinikal na sitwasyon. Kapag ang pagpili ng isang pathogen ng mga sample ng dugo na nakuha bago ang pag-obserba antibyotiko therapy regimen pinagmulan ay ginagamit upang makakuha ng mga data sa ang sensitivity ng pathogen sa lahat ng oras habang ang pasyente ay clinically matatag. Kung lumala o ang gram-negatibong pathogen ay nakahiwalay mula sa dugo na laban sa background ng empirical na antibyotiko therapy, isang agarang pagbabago sa antibyotiko therapy ay kinakailangan.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Mga pasyente na may vascular catheters

Karamihan sa mga impeksiyon sa larangan ng insertion ng catheter ay pinapagaling nang hindi inaalis ito sa pamamagitan ng pagbibigay ng antibiotics. Bago makuha ang data sa sensitivity sa antibiotics, ang droga ng pagpili ay vancomycin. Sa kaso ng impeksyon sa tunel, bukod pa sa mga prescribing antibiotics, kinakailangan din ang pag-alis ng catheter. Sa bacteremia na nauugnay sa isang catheter, inireseta ang antibacterial therapy, ang pag-alis ng isang di-implantable catheter sa isang pasyente na may matatag na klinikal na kondisyon ay nananatili sa pagpapasya ng doktor. Maaaring iwanan ang mga implantable catheters sa background ng antibyotiko therapy at araw-araw na kultura ng dugo. Ang pag-alis ay ipinahiwatig kung ang bakterya ay nagpatuloy ng higit sa tatlong araw o kapag ang pangalawang episode ng bacteremia ay sanhi ng parehong pathogen. Ang mga catheter ay dapat ding alisin sa lahat ng mga pasyente na may mga palatandaan ng septic shock kapag ang mga high-resistant pathogens (fungi, Bacillus, atbp.) O septic thrombophlebitis ay napansin.

Sinusitis

Sa mga pasyenteng immunocompetent mga respiratory bacterial pathogens ay kadalasang responsable sa pagpapaunlad ng sinusitis. Sa mga pasyente na may neutropenia o iba pang uri ng immunosuppression, ang mga Gram-negative pathogens at fungi ay mas karaniwan. Sa kaso ng sinusitis sa isang pasyente na may neutropenia, kinakailangang magreseta ng mga gamot ng unang linya ng paggamot para sa impeksiyong neutropenic. Kung walang pagpapabuti sa loob ng 3 araw, inirerekomenda ang therapeutic at diagnostic aspiration ng mga nilalaman ng sinuses. Kapag nakikita ang fungal pathogens, ang therapy na may mataas na dosis ng amphotericin B ay ginanap sa 1-1.5 mg / (kilo). Kung ito ay imposible upang magsagawa ng aspiration, ang therapy ay inireseta empirically. Ito ay kinakailangan upang isagawa ang isang kirurhiko sanation, bilang laban sa background ng neutropenia lamang gamot therapy bihira ay humantong sa isang lunas.

Ang baga ay lumalabag

Ang baga ay lumalabas sa mga pasyente na may immunosuppression ay inuri sa maagang focal, matigas ang ulo focal, late focal at interstitial diffuse.

Maagang focal infiltrates. Sa ilalim ng unang bahagi ng ibig sabihin ng infiltrates, lumilitaw sa panahon ng unang episode ng neutropenic fever. Ang impeksiyon ay kadalasang sanhi ng bacterial pathogens, tulad ng Enterobactenaceae, Staphylococcus aureus. Sa paglitaw ng mga sentro ay kinakailangan upang maisagawa ang hindi bababa sa dalawang kultura ng dugo, ihi at dura.

Matigas ang ulo focal infiltrates maging sanhi ng hindi tipiko pathogens Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia at Mycobacterum, pati na rin viral at fungal pathogens. Sa maraming kaso, kinakailangan ang isang invasive procedure upang maitatag ang diagnosis (BAL, aspirasyon ng karayom, bukas na biopsy sa baga).

Ang mga nahuling focal infiltrate ay nangyari sa ikapitong araw o higit pang araw ng empirical therapy sa mga pasyente na may paulit-ulit na neutropenia. Ang pinaka-madalas na kaunlaran ahente ng late infiltrates laban sa background ng paulit-ulit na neutropenia ay Aspergillus. Tulad ng kaso ng matigas ang ulo pneumonia, ang mga late infiltrate ay sanhi ng impeksiyon (o superinfection) na dulot ng bakterya, virus at protozoa na lumalaban sa orihinal na pamamaraan.

Ang interstitial diffuse infiltrates ay sanhi ng isang makabuluhang bilang ng mga pathogens. Nagkakalat ng proseso - isang salamin ng paglala ng bacterial infection {Mycobacterium tuberculosis, hindi tipiko mycobacteria) o ng iba pang mga likas na katangian (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii). Para sa diagnosis inirerekomenda BAL tuluy-tuloy, na kung saan ay lubos na nagbibigay-kaalaman sa infiltrative sakit sa baga, na sanhi ng naturang pathogens tulad ng Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii, at respiratory virus. Sa foci may diameters mas malaki kaysa sa 2 cm, ay hindi maaaring kilalanin ang isang pathogen sa 50-80% ng mga kaso, habang sa mas maliit na foci - lamang 15% ng ang pinaka-tumpak na paraan ng diagnosis - bukas baga byopsya.

Neutropenic enterocolitis

Ang mga pasyente na may matagal na neutropenia ay may mataas na panganib na magkaroon ng neutropenic enterocolitis. Ang sakit ay sanhi ng napakalaking pagtagos ng microflora sa bituka sa pamamagitan ng napinsala na mucosa sa bituka ng pader at higit pa sa systemic bloodstream. Ang klinika ay madalas na katulad ng mga klinika ng talamak tiyan (lagnat, sakit ng tiyan, peritoneyal sintomas, pagtatae na may halong dugo, o paralitiko ileus). Ang pagkasira at pag-igting ay mas madalas na naisalokal sa pagpapalabas ng cecum, ngunit maaari rin itong maging nagkakalat. Systemic impeksyon sa neutropenic enterocolitis ay madalas na iba't ibang fulminant bilang dahil sa mataas na pathogenic Gram-negatibong organismo (Pseudomonas, Enterobactenaceae). Minsan ang mga unang palatandaan ng pag-develop ng enterocolitis ay mabilis na pagkasira ng kalagayan ng pasyente at pagkahilo. Ang kirurhiko paggamot sa karamihan ng mga kaso lamang worsens ang kalagayan ng mga pasyente, at samakatuwid mga pasyente na may mga sintomas ng isang talamak tiyan na may neutropenia ay dapat na napagmasdan ng mga pinaka nakaranas siruhano. Ang posibilidad ng pasyente na manatiling buhay ay higit sa lahat ay nakasalalay sa pagiging maagap at kawastuhan ng pagsusuri. Ang pangunahing tampok, na nagpapahintulot sa iyo upang i-diagnose ang pagbuo ng neutropenic enterocolitis - isang makabuluhang pampalapot ng magbunot ng bituka pader (ang terminal ileum, bulag o ang pataas na colon) sa pamamagitan ng ultratunog o CT scan. Gayundin, kung minsan ay nagkaroon ng isang katamtaman na halaga ng libreng tuluy-tuloy sa bituka katabi ng mga apektadong bahagi ng tiyan lukab at ang pagbuo ng mga inflammatory conglomerate sa iliac rehiyon. May kaugnayan sa kamag-anak na kakulangan ng patolohiya na ito, dapat na pokus ng clinician ang pansin ng radiologist sa lugar ng interes at ang pagsukat ng kapal ng bituka ng dingding.

Ang paggamot ng neutropenic enterocolitis ay halos konserbatibo. Dahil sa tindi ng mga pasyente na pagkakataon ng isang "ikalawang pagtatangka" Hindi madalas ay nananatiling, at mula sa obserbasyon antibyotiko therapy ay dapat makakaapekto sa buong spectrum ng mga potensyal na pathogens, imipenem + cilastatin, o ng isang kumbinasyon ng meropenem o cefepime na may metronidazole ay pinaka-madalas na ginagamit sa ganitong sitwasyon. Sa kalagayan ng malubhang pasyente, ang isang litrato ng naimpeksyon shock ay idinagdag sa ito therapy Amikacin 15 mg / kg bawat araw vancomycin at 1 g 2 beses bawat araw. Sa pag-unlad ng paralytic ileus, kinakailangan ang nasogastric intubation para sa decompression. Ito ay lubos na kanais-nais appointment cytokines (kolonya stimulating kadahilanan G-CSF), dahil neutropenic enterocolitis ibalik ang normal na mga antas ng neutrophil mahalaga para sa isang kanais-nais na kinalabasan.

Ang kirurhiko paggamot ay kasalukuyang ipinapakita lamang sa isang maliit na grupo ng mga pasyente:

• Patuloy na gastrointestinal dumudugo pagkatapos ng resolusyon ng neutropenia, thrombocytopenia at pagwawasto ng sistema ng pagpapamuok.
• Ang pagkakaroon ng mga palatandaan ng pagbubutas ng bituka sa libreng lukab ng tiyan.
• Ang pagkakaroon ng walang kontrol na sepsis.
• Ang pag-unlad ng isang proseso na sa kawalan ng neutropenia ay nangangailangan ng operasyon ng kirurhiko (apendisitis, nagkakalat ng peritonitis).

Sa pamamagitan ng isang relatibong matatag na kondisyon ng pasyente ay inirerekomenda upang ipagpaliban surgery hanggang resolution ng neutropenia, kahit delimited naisalokal peritonitis, exudate paligid ng cecum o pinaghihinalaang covert pagbubutas. Kung kinakailangan, ang surgical manual ay kinabibilangan ng pagputol ng necrotic gut (kadalasan sa kanang hemicolectomy) o decompression ileostomy.

Mga impeksiyong anorectal

Anorectal impeksyon sa mga pasyente na may malignant neoplasms ay nagbabanta sa buhay. Sa mga pasyente na tumatanggap ng intensive chemotherapy (ang pangunahing kadahilanan sa panganib), ang mga malalang anorectal infection ay sinusunod sa tungkol sa 5% ng mga kaso.

Sa pagsasaalang-alang na ito, ipinag-uutos na magsagawa ng mga sunud na eksaminasyon ng anorektong lugar. Ang pagkakaroon ng malaking bulsa ng paglambot, balat maceration nagsisilbing dahilan para sa agarang appointment ng therapy na may isang ipinag-uutos na anti-anaerobic aktibidad (ceftazidime + metranidazol monotherapy o carbapenems). Ang daliri ng rektal na pagsusuri ng mga pasyente ay hindi gumanap, dahil nagdadala ito ng karagdagang panganib ng impeksiyon at pagdurugo. Kapaki-pakinabang ang CT scan kapag hinala ng pagkalat ng impeksiyon sa pelvic structures. Ang pahiwatig para sa kirurhiko paggamot ay ang pag-unlad ng impeksyon, sa kabila ng sapat na antibyotiko therapy, halata tissue nekrosis o ang hitsura ng mga pagbabago-bago.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Diagnostics

Ang data ng anamnestic ay ginagamit upang mabilis na makilala ang mga kadahilanan ng panganib para sa pagpapaunlad ng isang partikular na impeksiyon. Ang pagkakaroon ng mga nakakahawang komplikasyon sa mga nakaraang kurso ng mga katulad na therapy ay hinuhulaan ang panganib ng kanilang pag-unlad sa ospital na ito. Halimbawa, ang data sa pagkakaroon ng isang kasaysayan ng clostridial colitis ay dapat na dahilan para sa isang karagdagang pagsusuri (pag-aaral ng dumi ng tao para sa Clostridium difficile toxin) sa kaganapan ng lagnat at pagtatae. Ang mga naunang nakakasakit na candidiasis o aspergillosis ay maaaring hulaan ang pagbabalik ng impeksyon sa panahon ng susunod na panahon ng neutropenia.

[22], [23], [24], [25], [26],

Pisikal na pagsusuri

Bukod sa maginoo survey (auscultation, pag-imbestiga ng tiyan, at iba pa. D.) Nangangailangan ng dagdag na masusing pagsusuri ng lahat ROIs katawan na sumailalim sa bibig lukab at lalaugan (ulcerative defects stomatitis, odontogenic impeksyon, pigsa para sa mga bukol ng ulo at leeg) rehiyon bago biopsies at iba pang mga nagsasalakay pamamaraan, perineyum (paraproctitis, abscesses), ang lugar ng nail plate at ang katabing tissue (nana sa daliri). Dapat itong remembered na sa konteksto ng immunosuppression tipikal na palatandaan ng impeksiyon (pamumula, pagpapatigas, pamamaga, at iba pa) ay banayad kahit na sa kaganapan ng isang makabuluhang dami ng tissue pinsala (maga).

Pananaliksik sa laboratoryo

Ang kinakailangang diagnostic minimum, anuman ang mga pagsubok na isinasagawa para sa iba pang mga indications:

• isang kumpletong pagtatasa ng klinikal na dugo na may isang leukocyte formula,
• Pagsusuri ng dugo ng biochemical (asukal at kabuuang protina, bilirubin at creatinine, urea, hepatic enzymes),
• paghahasik ng ihi bago ang appointment ng antibyotiko therapy,
• paghahasik ng dugo bago ang appointment ng antibyotiko therapy (minimum na dalawang puntos ay kinakailangan upang makatanggap ng mga sample ng dugo mula sa bawat lumen ng planta ng pulp at papel, kung magagamit at mula sa peripheral vein);
• paghahasik ng pathological exudates (dura, pus) at materyal mula sa potensyal na impeksyon foci (humingi ng aspirasyon mula sa subcutaneous cellulite area).

Nakatutulong na pananaliksik

Radiography ng dibdib. Sa pagkakaroon ng mga sintomas ng pinsala sa baga, ang CT ay ginustong, dahil pinapayagan nito ang pagtuklas ng pneumonia sa 50% ng mga pasyente na walang pagbabago sa karaniwang radiography.

Ultratunog ng mga bahagi ng katawan ng tiyan sa presensya ng mga reklamo, na binigyan ng anamnesis (pagtatae, sakit ng tiyan).

Mga tampok ng diagnosis at paggamot ng impeksiyon sa iba't ibang klinikal na sitwasyon

[27], [28], [29], [30]

Ang mga pasyente bvz ay nagpahayag ng neutropenia

Sa mga pasyente na walang malubhang neutropenia (neutrophils> 0.5 × ^{10 9} / L), na hindi tumatanggap ng mga konserbatibong antitumor at cytostatic therapies:

• mababang antas ng immunosuppression,
• ang karaniwan o bahagyang nadagdagan ang kalubhaan ng mga nakakahawang komplikasyon,
• karaniwan na spectrum ng pathogens, na nakasalalay sa lokasyon ng tumor at operasyon ng kirurhiko,
• ang klinikal na larawan ng nakakahawang proseso ay normal,
• Ang mga taktika ng paggamot at pagsusuri ay tipikal,
• mga panganib na kadahilanan para sa mga impeksiyon na humahadlang sa mga guwang na organo at paglabag sa integridad ng mga tisyu ng barrier.

Mga pasyente na may neutropenia

Ang antas ng immunosuppression sa mga pasyente na may neutropenia ay depende sa antas ng neutrophils sa dugo:

• <1.0х10 ⁹ / l - nadagdagan,
• <0.5х10 ⁹ / l - mataas,
• <0,1U10 ⁹ / l - napakataas.

Ang pinaka-mapanganib na neutropenia <0,1h10 ⁹ / L para sa mas mahaba kaysa sa 10 araw. Ang pasyente ay nabanggit sa isang mas malubhang kurso ng impeksiyon, accelerating ang pagpapakalat ng mga pathogen (bacteremia, fungemia ay mas karaniwan), at ang mga kahihinatnan ng "banal" mga impeksiyon ay maaaring nakapipinsala, tulad ng Gram-negatibong mga impeksyon dalawang araw na pagpapaliban ng antibiotics ay humantong sa ang kamatayan ng> 50% ng mga pasyente. Nakakahawang mga ahente - ang karamihan sa mga bakterya, higit sa lahat Gram-positive, fungi panahon ng matagal neutropenia share ay nadagdagan fungal pathogens.

Ang clinical larawan ng hindi tipiko impeksyon, blur kawalan ng ubo, plema at radiological mga pagbabago sa pneumonia, kawalan ng pyuria sa ihi impeksyon pleocytosis at meningitis, cellulitis walang napakalaking malinaw pagpapatigas at pamumula, atbp Ang tanging sintomas ng impeksiyon, na sinusunod nang madalas hangga't sa mga pasyenteng walang neutropenia, ay lagnat. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang neutropenia febrile lagnat ay sapat na dahilan para sa pagreseta ng antibiotics.

Sa febrile neutropenia, ang antas ng neutrophils ay <0.5 × ^{10 9} / L o <1.0 × ^{10 9} / L na may pagkahilig sa mabilis na pagtanggi. Ang mga taktika ng paggamot at pagsusuri ay malapit na nauugnay sa mga katangian na inilarawan sa itaas (tingnan ang anamnesis, pisikal na eksaminasyon, pagsusuri ng laboratoryo / instrumental).

Ang paggamot ng impeksiyon laban sa neutropenia ay nangangailangan ng kinakailangang reseta ng mga antibacterial na gamot ng isang malawak na spectrum ng pagkilos, na may pagkilos na bactericidal laban sa mga pinaka-mapanganib na pathogens. Ang mga pasyenteng may neutropenia na may mga palatandaan o sintomas na katulad ng mga impeksyon ay tumatanggap din ng antibacterial therapy.

Ang mga pangunahing pagkakaiba sa pagitan ng mga taktika sa paggamot sa presensya at kawalan ng neutropenia

Napatunayan na impeksiyon	Walang neutropenia	Sa neutropenia
Nakapagturo ng bacteriologically (nakilala na pathogen)	Antibiotiko therapy ayon sa pathogen sensitivity spectrum	Antibiotics ng isang malawak na spectrum ng pagkilos na may sapilitan aktibidad laban sa Pseudomonas acidovorans + antibyotiko therapy nakadirekta sa lumalaban pathogen
Klinikal na dokumentado (nakilala bilang ang pokus ng impeksyon)	Ang antibyotiko therapy na naglalayong ang pinaka-malamang pathogen	Antibiotics ng isang malawak na spectrum ng aksyon na may ipinag-uutos na aktibidad laban sa Pseudomonas acidovorans + / - antibiotic therapy na naglalayong ang pinaka-malamang na lumalaban pathogen
Lagnat ng di-kilalang pinagmulan (hindi kilala ang foci at pathogen)	Ang appointment ng antibyotiko therapy lamang sa klinikal o bacteriological kumpirmasyon ng impeksyon o lubhang malubhang kondisyon ng pasyente	Mga empirical na antibyotiko therapy na may malawak na spectrum ng pagkilos na may ipinag-uutos na aktibidad laban sa Pseudomonas acidovorans

Sa kaso ng isang nakakahawang proseso na dulot ng isang lumalaban na Gram-negatibong mga flora, ang isang kumbinasyon ng paghahanda sa base na may aminoglycoside (amikacin 15 mg / kg isang beses araw-araw IV) ay posible. Sa matinding mucosal lesions o pinaghihinalaang catheter sepsis, binibigay ang vancomycin 1 g 2 beses araw-araw iv. Ang karagdagang pagbabago ng antibacterial therapy ay kanais-nais sa pakikipagtulungan sa isang espesyalista na nagsagawa ng antitumor treatment.

Algorithm para sa pinaka-karaniwang klinikal na sitwasyon

Klinikal na kalagayan	Examination at paggamot
Napapanatili laban sa isang background ng atibiotikoterapii isang malawak na spectrum ng pagkilos (3-7 araw) neutropenic fever nang walang inihayag na nakahahawang pokus	Paulit-ulit na pagsusuri Pagdaragdag ng empirical antifungal therapy (amphotericin B 6 ng 0,5-0 mg / kg bawat araw, o 400 mg ng fluconazole bawat araw) Kung fluconazole ay ginamit dati, ito ay kinakailangan upang palitan amphotericin B
Bumalik ng lagnat laban sa background ng unang epektibong therapy pagkatapos ng 14 o higit pang mga araw (nang walang nakilala na pokus ng impeksyon)	Lubos na kahina-hinala sa mga tuntunin ng fungal infection Magtalaga ng pag-obserba therapy na may amphotericin B sa 0 5-0,6 mg / kg bawat araw Dala CT sa mga kaso ng pinaghihinalaang impeksiyon na dulot ng fungi itinalaga BAL biopsy Sa kumpirmasyon ng ang diagnosis - amphotericin B sa mataas na dosis (1 , 0-1.5 mg / kg bawat araw)
Ang tuluy-tuloy o pabalik-balik na lagnat na walang nakitang focus sa background ng pagbawi ng mga antas ng neutrophil	Posibleng hepatolyenal candidiasis Pag-uugali ng ultrasound at / o CT ng mga bahagi ng tiyan Kapag nakikita ang foci ay nagpapakita ng percutaneous need biopsy na may bacteriological examination
Gram-positive microorganism sa dugo na nakuha bago ang simula ng empirical na antibyotiko therapy	Magdagdag ng vancomycin
Gram-negative microorganism sa dugo na nakuha bago ang simula ng empirical antibyotiko therapy	Kung ang pasyente ay matatag ito ay kinakailangan upang magpatuloy ang unang antibyotiko therapy, klinikal na kawalang-tatag ng ceftazidime ay dapat mapalitan (kung ginagamit sa una) sa carbapenems si aminoglycoside pagbabago ng sensitivity saklaw ng mga pathogen na gumastos matapos makatanggap ng data mula sa bacteriological laboratory
Gram-positive microorganism sa dugo na nakuha sa panahon ng empirical na antibyotiko therapy	Magdagdag ng vancomycin
Gram-negative microorganism sa dugo na nakuha sa panahon ng panahon ng empirical antibyotiko therapy	Pinaghihinalaang pathogen resistant (depende sa antibyotiko regimens) Kung orihinal na ginamit ceftazidime - kapalit carbapenems at pagdaragdag ng isang aminoglycoside Kung carbapenems ginamit sa una, ang pinaka-malamang na pathogen Pseudomonas maaaring hindi kinakailangang appointment trimethoprim at ciprofloxacin Ang karagdagang pagbabago paggamot ay isinasagawa upang makuha ang data sa sensitivity
Necrotic gingivitis	Kung paunang therapy ay ginamit ceftazidime at cefepime - malamang anaerobic pangangailangan ng pagpapalit sa carbapenems o pagdagdag ng metronidazole sa mga potensyal na epekto sa anaerobic
Mga sintomas ng sinusitis	Draining sinuses para sa diagnostic at therapeutic mga layunin Tsansang Gram-negatibong infection (Enterobacteriaceae o Pseudomonas), neutropenia> 10 araw mas malamang mangyari infection na dulot ng fungi
Ang bagong baga ay lumalabag pagkatapos ng resolusyon ng neutropenia	Maaaring may "manifestation" ng nagpapaalab na tugon sa lumang nakakahawang foci Kung ang pasyente ay walang mga sintomas - pagmamasid, sa pagkakaroon ng mga sintomas - BAL fluid at biopsy upang makilala ang pathogen
Ang nagkalat na infiltrates	Kung ang pasyente ay tumatanggap ng corticosteroids -podozrenie pneumonia na dulot ng Pneumocystis carinii posibleng impeksyon na sanhi ng paghinga virus, bacterial pneumonia at noninfectious dahilan (paglura ng dugo, talamak paghinga pagkabalisa sindrom, ang toxicity ng chemotherapy at radiation) ay lubos na kanais-nais na mga BAL mapilit
Talamak na sakit ng tiyan	Differential diagnosis kasamang sakit panahon ay sinusunod at neutropenia (apendisitis, cholecystitis, at iba pa) at neutropenic enterocolitis na kailangan antibyotiko na bloke ang bituka flora at anaerobic pathogens (tseftazi Dim o cefepime + metronidazole o imipenem monotherapy) tulad ng kinakailangan - surgery
Perirrectal infection	Kailangan antibyotiko therapy, ang mga magkakapatong na bituka flora at anaerobic pathogens (ceftazidime o cefepime + metronidazole o imipenem monotherapy) tulad ng kinakailangan - surgery
Cellulite sa larangan ng insertion ng catheter	Ang pinaka-malamang gram-positive pathogens - ang mga naninirahan sa balat (posibleng lumalaban) Ito ay kinakailangan upang magdagdag ng vancomycin
Ang impeksiyon kasama ang kurso ng catheter (lagusan)	Ang posibleng Gram-positive pathogens - ang mga naninirahan sa balat (posibleng lumalaban) Ito ay kinakailangan upang alisin ang catheter at ang pagdaragdag ng vancomycin
Suppuration (nababakas) sa paligid ng catheter	Maaliwalas na mga gilid, alisin ang exudate Ipadala exudate sa bacteriological examination Kung kinakailangan - alisin ang catheter at antibyotiko therapy
Ang impeksyon ng lokal na kalilya na dulot ng Aspergillus o Mycobacterium	Pag- alis ng catheter , paggamot sa pangkasalukuyan Maaaring kailanganin ang excise tissues sa paligid ng subcutaneous tunnel. Anti-infective therapy, depende sa pathogen
Catheter-associated bacteremia	Magdagdag ng ninanais na antibyotiko Tanggalin ang sunda sa kaso ng mataas na lumalaban pathogen (Mycobacterium, Candida albicans) ay ipinapakita rin sa pag-alis ng paglaban sa antibyotiko therapy at / o hemodynamic kawalang-tatag
Bagong pokus ng pagpasok sa panahon ng neutropenia	Posibleng lumalaban bakterya o fungi Kung materyal BAL o sputum hindi nagbibigay ng kaalaman - amfotertsinom empirical therapy sa mataas na dosis (1-1.5 mg / kg bawat araw)

Mga pasyente na may pinsala sa mucosal

Sa mga pasyente na may mucosal pinsala mababang antas ng immunosuppression ay maaaring bumuo ng kakabit neutropenia, nadagdagan kalubhaan ng nakahahawang komplikasyon, dahil ang nasirang mucosa - malaking "sugat ibabaw" na mga contact na may mataas na pathogenic microorganisms at ang kapaligiran (oral secretions, feces, atbp ... ). Ang spectrum ng mga pathogens ay depende sa sugat na lugar ay nasira bibig mucosal exhibit nakararami Gram-positive pathogens, bituka mucosa - gramo at anaerobic pathogens.

Ang klinikal na larawan ng nakahahawang proseso ay karaniwan. Sa markadong pinsala madalas na-obserbahan fulminantoe para sa systemic impeksiyon (streptococcal syndrome, shock in neutropenic enterocolitis), dahil sa isang malaking bilang ng mga pathogens at toxins na mahulog sa dugo.

Ang mga taktika ng paggamot at pagsusuri ay may kaugnayan sa mga katangian na inilarawan sa itaas (tingnan ang anamnesis, pisikal na eksaminasyon, pagsusuri sa laboratoryo / instrumental). Kapag may katibayan ng mga lesyon ng mauhog membranes ng bibig, oropharynx, lalamunan, at impeksiyon na nangangailangan ng space sa ICU nabigyang-katarungan bilang karagdagan sa unang-line antibyotiko therapy na may vancomycin. Sa matinding pag-unlad systemic impeksiyon sa background ng minarkahan lesyon ng bituka mucosa humirang ang pinaka-agresibo antibyotiko therapy, carbapenems, aminoglycosides + + vancomycin +/- antifungal gamot.

Mga pasyente na tumatanggap ng glucocorticoids

Sa mga pasyente na tumatanggap ng glucocorticoids, isang mataas na antas ng immunosuppression, at mga nakakahawang komplikasyon ay partikular na mahirap. Sa pangmatagalang pangangasiwa ng mga bawal na gamot, kahit na sa maliit na dosis (8-16 mg ng dexamethasone kada araw), ang posibilidad na umunlad ang mga nakakahawang komplikasyon ay lubhang nadagdagan. Ang mga causative agent ng impeksiyon ay madalas na pampaalsa at mga fungi ng amag.

Marahil ay isang maliit na nagpapakilala na kasalukuyang ng karaniwang nakakahawang proseso, ang doktor ay kailangang maging maingat sa mga tuntunin ng pag-diagnose ng "hindi pangkaraniwang" mga impeksiyon.

Ang mga taktika ng paggamot at pagsusuri ay malapit na nauugnay sa mga katangian na inilarawan sa itaas (tingnan ang anamnesis, pisikal na eksaminasyon, pagsusuri ng laboratoryo / instrumental). Sa kaso ng pag-unlad ng di-pangkaraniwang mga sintomas ng nakahahawang proseso, napakagandang makuha ang isang konsultant na may karanasan sa pagpapagamot sa mga pasyente na may impeksyon sa tipikal (hematologist, nakakahawang sakit espesyalista).

Mga pasyente pagkatapos ng splenectomy

Sa mga pasyente pagkatapos ng splenectomy, ang mataas na antas ng immunosuppression ay sinusunod para sa encapsulated bacteria, at ang preventive na paggamit ng mga penicillin ay nagdaragdag ng panganib sa pagkakaroon ng mga lumalaban na pathogens.

Pagkatapos ng splenectomy, ang mga impeksyon na dulot ng mga encapsulated pathogens ay nagaganap nang hindi gaanong mahirap at mabilis na humantong sa kamatayan.

Pasyente eksaminasyon tactic normal, ito ay kanais-nais upang makakuha ng data sa prophylactic paggamit ng penisilin sapilitan atas gamot na ay aktibo laban encapsulated bacteria cephalosporins, macrolides, trimethoprim + sulfamethoxazole. Ang mga penicillin ay ginagamit lamang sa kawalan ng preventive therapy.

Mga pasyente pagkatapos ng paglipat at chemotherapy

Sa mga pasyente na may undergone chemotherapy (fludarabine, cladribine, alemtuzumab) at allogeneic buto utak transplant ay lubhang mataas na antas ng immunosuppression, lalo na may paggalang sa cell-mediated kaligtasan sa sakit, patuloy na mga buwan at taon pagkatapos ng paggamot. Ang pasyente pagkatapos ng paggamot ay may mataas na panganib na magkaroon ng oportunistikang mga impeksiyon, na karaniwang para sa kanyang pathogen, na, gayunpaman, ay hindi karaniwan para sa resuscitator.

Kapag ang paggamot at pagsusuri ay kanais-nais na makaakit sa unang yugto ng isang espesyalista na may karanasan sa paggamot ng mga oportunistikang impeksiyon.