Eclampsia

Ang Eclampsia ay ang pag-unlad ng isang nakakulong na pag-atake, isang serye ng mga nakakulong na mga seizure sa mga kababaihan laban sa gestosis sa kawalan ng iba pang mga dahilan na maaaring maging sanhi ng isang pag-agaw.

Eclampsia ay nakatalaga sa isa sa mga pinaka-seryosong komplikasyon sa karunungan sa pagpapaanak, pagtukoy ng mataas na rate ng maternal (bawat taon sa buong mundo ang namamatay mula sa sakit sa puso at dugo hanggang sa 50 libo. Babae) at perinatal masakit at dami ng namamatay sa pagbubuo ng mga bansa. Saklaw ng eclampsia sa binuo bansa ay sa average na 1 sa 2000-3500 panganganak at nag-iiba malaki depende sa kalidad ng inaalagaan sa pagbubuntis at socio-ekonomiyang katayuan ng mga kababaihan.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Mga sanhi Eclampsia

Mga sanhi ng eclampsia

Ang eklampsia ay isang komplikasyon ng gestosis, ang etiology na hindi tumpak na tinukoy sa kasalukuyan. Ang isang bilang ng mga panganib na kadahilanan para sa pagpapaunlad ng gestosis ay inilarawan - mula sa mga genetikong depekto hanggang sa impeksiyon, ngunit walang nagbibigay ng maaasahang pagbabala. Ipinaliwanag din nito ang kakulangan ng epektibong mga hakbang para sa pag-iwas at paggamot ng gestosis at eclampsia, maliban sa paghahatid.

[12], [13], [14], [15], [16]

Pathogenesis

Paano gumagana ang eclampsia?

Sa physiological pagbubuntis sa mga kababaihan nababawasan ang mataas na limitasyon ng autoregulation MC nadagdagan vascular pagkamatagusin at pinataas na nilalaman extravascular tuluy-tuloy. Sa preeclampsia sa pasma ng vascular Alta-presyon, vascular endothelial pinsala, ang isang karagdagang pagtaas sa mga interstitial edema humantong sa pagkaputol ng autoregulation MC, dagdagan ang tserebral vascular tono, hyperperfusion at vasogenic tserebral edema. Ang mga pagbabagong ito sa karamihan ay nagsisilbing batayan para sa pagpapaunlad ng naturang mga sintomas ng neurological bilang sakit ng ulo, mga kaguluhan ng visual at mga pag-atake ng pag-atake. Ang mga hemorrhage sa substansiya ng utak ay mas karaniwan, at ang mga ito ay karamihan sa mga mababaw na focal.

Hindi kaagad inalis tserebral sirkulasyon ay humahantong sa isang pagtaas sa hypoxia at cytotoxic vasogenic tserebral edema at ang pagbuo ng complex pinagmulan encephalopathy, na manifests mismo mas malubhang neurological sintomas (cortical pagkabulag, hemiparesis), hanggang sa pag-unlad ng pagkawala ng malay.

Dapat itong tandaan na ang eclampsia ay nangyayari sa mga kondisyon ng MI laban sa background ng gestosis. Ito ay humahantong sa ang pagbuo eclamptic komplikasyon tulad ng abruptio placenta (7-11%), DIC (8%), AL (3-5%), ARF (5-9%), NELLR syndrome (10 -15%), atay hematoma (1%), lunggati pneumonia (2-3%), baga sakit sa puso (2-5%).

Diagnostics Eclampsia

Pagsusuri ng eclampsia

Kadalasan (sa 91%), ang eklampsia ay nangyayari pagkatapos ng ika-28 linggo ng pagbubuntis. Mas madalas itong nakikita sa pagitan ng ika-21 at ika-27 (7.5%) o hanggang ika-20 linggo ng pagbubuntis (1.5%). Sa kasong ito, eclampsia ay nangyayari sa panahon ng pagbubuntis sa 38-53% sa panahon ng paggawa - upang 18-36% at sa postpartum panahon - sa 11-44% ng mga kaso, na may ito ay maaaring mangyari sa unang 48 na oras, at sa loob ng 28 araw pagkatapos ng panganganak, na tinatawag na late eclampsia.

Kapag tinatasa ang panganib ng pagkakaroon ng eklampsia, kinakailangan na isaalang-alang ang pagkakaroon ng mga sintomas ng matinding gestosis at preeclampsia.

Ang eklampsia sa 30% ng mga kaso ay maaaring mangyari laban sa background ng mga minimal na sintomas ng gestosis, na makabuluhang binabawasan ang pagiging epektibo ng pagbabala at patuloy na mga hakbang sa pag-iwas. Ang puntong ito ay napakahalaga para sa pag-unawa na kadalasang eklampsia ay hindi isang lohikal na konklusyon ng pag-unlad ng preeclampsia at maaaring mangyari sa alinman sa kalubhaan nito.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Pananaliksik sa laboratoryo

Kapareho ng matinding gestosis.

Instrumental na mga pamamaraan

Ang CT o MRI ng utak ay ipinapakita:

• kapag umuunlad ang isang nakakulong na atake bago ang ika-20 linggo ng pagbubuntis o 48 oras pagkatapos ng kapanganakan,
• eclampsia, lumalaban sa magnesium sulfate therapy,
• pagkakaroon ng magaspang na mga sintomas ng neurological (hemiparesis),
• pagkawala ng malay.

Upang i-verify ang vascular spasm, ipinapahiwatig ang transcranial dopplerometry ng mga cerebral vessel.

Ang pagsusuri ng sanggol ay isinagawa sa pamamagitan ng mga karaniwang pamamaraan.

Mga kaugalian na diagnostic

Ang pag-unlad ng isang seizure sa panahon ng pagbubuntis ay maaaring nauugnay sa maraming mga sakit:

• Vascular sakit ng central nervous system.
• Ischemic stroke.
• Intracerebral hemorrhage o aneurysm rupture.
• Thrombosis ng veins ng cerebral vessels.
• Mga tumor ng utak.
• Abscesses ng utak.
• Arteriovenous malformation.
• Arterial hypertension.
• Mga impeksyon (encephalitis, meningitis).
• Epilepsy.
• Malakas na mga sangkap (amphetamine, cocaine, theophylline, chlordiazepoxide).
• Hyponatremia, hypokalemia, hyperglycemia.
• Thrombotic thrombocytopenic purpura.
• Post-puncture syndrome.

Ang malaking kahalagahan sa pagkakaiba ng diagnosis ng eclampsia at iba pang mga sakit ay may CT o MRI ng utak, lalo na sa mga sitwasyon na nangangailangan ng paggamot sa neurosurgical. Kung ito ay imposible upang tumpak na i-verify ang diagnosis, nakakagulat na pag-atake ay dapat isaalang-alang bilang eclampsia.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Paggamot Eclampsia

Paggamot ng eclampsia

Intensive na paggamot ng eclampsia sa panahon ng prenatal:

• pagpapapanatag ng estado,
• Pagkamit ng isang anticonvulsant effect,
• isang pagbaba sa presyon ng dugo.

Non-drug treatment

• Pagtatasa ng airway patency, presyon sa cricoid cartilage (upang mapigilan ang aspiration ng mga gastric contents), oxygen therapy.
• Lumiko sa kaliwang bahagi.
• Non-invasive monitoring ng presyon ng dugo, rate ng puso, saturation, kontrol ng diuresis.

Gamot

Sa loob ng balangkas ng anticonvulsant therapy, maraming gamot ang ginagamit sa pagkakasunud-sunod na nakalista.

Ang magnesium sulfate ay ang pangunahing gamot para sa paggamot ng matinding gestosis at eclampsia. Ang pamamaraan ng aplikasyon ng 5 g intravenously para sa 10-15 minuto, pagkatapos - 2 g / h pagtulo dropper.

Ang mga epekto ng magnesium sulfate na sedative, anticonvulsant, hypotensive, tocolytic, prolonging effect ng mga relaxant ng kalamnan. Magnesium sulfate ay superior benzodiazepines, phenytoin at nimodipine pagganap-iwas sa sakit sa puso at dugo, ay hindi taasan ang dalas ng cesarean seksyon, paglura ng dugo, mga nakakahawang sakit at bawal na gamot depression bagong panganak. Ang magnesium sulfate ay kontraindikado para sa indibidwal na hindi pagpaparaan, sakit na Addison, myasthenia gravis, anuria at malubhang pinsala sa atay. Maingat na ginagamit sa oliguria at anuria.

Benzodiazepine - diazepam 20 mg intramuscularly o intravenously. Ang mga epekto ng diazepam ay mga sedative, anticonvulsant, anxiolytic, myorelaxing. Huwag magrekomenda ng paggamit sa malalaking dosis.

Barbiturates - phenobarbital 0.2 g / day inside. Mga epekto ng phenobarbital anticonvulsant, sedative, anxiolytic, myorelaxing.

Kung ang kawalan ng kahusayan ay ipinapakita, ang karagdagang pangangasiwa ng 2 g ng magnesium sulfate, benzodiazepines at intravenous application ng general anesthetics, kalamnan relaxants at paglipat sa makina bentilasyon.

Pagpapanatili ng presyon ng dugo

Walang mga pantay na pamantayan para sa paggamit ng mga antihypertensive na gamot. Sa panitikan, pinaniniwalaan na ang antihypertensive therapy para sa eclampsia ay inirerekomenda alinsunod sa mga panrehiyong pamantayan, dahil walang isang gamot na napatunayang epektibo sa ngayon. Dahil sa lahat ng masamang epekto, diazoxide, ketanserin at atenolol ay hindi inirerekomenda. Hindi rin inirerekumenda ang anumang diuretics. Talagang contraindicated angiotensin-convert enzyme inhibitors at angiotensin receptor antagonists. Ang hypothensive therapy ay ginanap sa isang pagtaas sa diastolic presyon ng dugo na higit sa 90 mm. Gt; Art.

Pagbubuhos ng therapy

Sa kasalukuyan, ang mga pakinabang ng wala sa mga substitutes ng plasma sa intensive eclampsia para sa resulta ng pagbubuntis at panganganak ay napatunayan na. Ipinakita na ang pagbabawal ng iniksiyon na likido ay positibo na nakakaimpluwensya sa resulta, at una sa lahat ay may kinalaman sa pag-unlad ng ARDS. Ang pagbubuhos (tanging mga crystalloids) ay isinasagawa sa dami ng hanggang sa 80 ML / h, pinakamainam - 40-45 ML / h. Ang kontrol ng infusion therapy ay natupad sa tulong ng diuresis rate estimation:

• mas mababa sa 30 ML / h - oliguria,
• 30-50 ML / h - nabawasan ang diuresis,
• 50-60 ML / h at higit pa - sapat na diuresis.

Sa eclampsia, ang CVP ay hindi sapat na kaalaman at samakatuwid, sa kawalan ng iba pang mga indications, hindi na kailangan para sa catheterization ng subclavian vein sa matinding panahon.

Ang protocol ng drug therapy ng eclampsia bago ang paghahatid

• Intravenously magnesium sulfate 5 g para sa 5-10 minuto, at pagkatapos ay sa isang bilis ng 2 g / h.
• Benzodiazepines (diazepam 20 mg).
• Barbiturates (phenobarbital 0.2 mg). Sa pagpapanatili ng convulsive kahandaan - thiopental sodium 100-200 mg intravenously drip at IVL.
• Ang pagbubuhos ng therapy sa dami ng hanggang sa 40-45 ML / h (tanging crystalloids).

Hypotensive therapy

Sa pamamagitan ng napanatili na kamalayan pagkatapos ng pag-atake ng mga seizures, dapat magpatuloy ang konserbatibong therapy para sa 1-4 na oras na may saturation ng magnesium na may sulpit at pagmamasid sa kalagayan ng neurological. Kasabay nito, kinakailangan ang paghahatid.

Sa kawalan ng kamalayan pagkatapos ng pag-atake ng mga seizures (koma), kinakailangan upang simulan ang IVL sa isang unang anestesya sa thiopental sodium na sinusundan ng isang agarang paghahatid.

Sa nakalipas na 20 taon, ang mga random na kinokontrol na mga pagsubok ay hindi isinasagawa sa paggamit ng mga sumusunod na gamot at paggamot, tulad ng:

• o-neuroleptics (droperidol),
• FFP, albumin,
• plasmapheresis, UV,
• ubo, pentocellulillin,
• diuretics (furosemide, mannitol),
• gamot na pampamanhid (morpina, trimeperidine, promedol),
• heparin sodium.

Paghahatid

Ang eklampsia ay isang indikasyon para sa paghahatid ng emerhensiya. Ang ginustong pamamaraan ng paghahatid pagkatapos ng atake ng eclampsia ay isang seksyon ng caesarean. Ang pagpapatakbo ng superimposing obstetric forceps ay ipinahiwatig kung ang isang atake ng eclampsia ay naganap sa panahon ng isang pagtatangka at ang pangsanggol ulo ay nasa isang makitid na bahagi o sa eroplano ng exit mula sa pelvic cavity. Ang konserbatibong pagkumpleto ng paggawa sa pamamagitan ng natural na kanal ng kapanganakan na may eklampsia ay posible lamang kapag ang ulo ng pangsanggol ay pinutol.

Sa edad na gestational na wala pang 34 linggo, sa kawalan ng isang kritikal na kondisyon, dapat na inirerekomenda ang isang babae upang maiwasan ang ARDS ng sanggol na may glucocorticoids sa loob ng 24 na oras, ngunit sa pagsasanay ito ay napakabihirang.

[33], [34], [35]

Intensive care para sa eclampsia at anesthesia para sa caesarean section

Matapos ang atake ng eclampsia at kakulangan ng kamalayan sa panahon ng pagpapatakbo ng seksyon ng cesarean, ang paraan ng pagpili ay pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, na isinasagawa ayon sa pamamaraan sa ibaba:

• Panimula anesthesia, isinasaalang-alang ang panganib ng pagbuo ng mataas AH thiopental sosa - 6-7 mg / kg at fentanyl - 50-100 mcg.
• Upang maiwasan ang paglala ng Alta-presyon sa hakbang na operasyon upang i-extract ang fetus ay maaaring enflurane inhalation pampamanhid ginamit - hanggang sa tungkol sa 1.0% isoflurane - hanggang sa tungkol sa 1.0% o Sevoflurane - hanggang sa tungkol sa 1.5%.
• Ang kalidad ng induction ng kawalan ng pakiramdam sa mga kababaihan na may sakit sa puso at dugo ay dapat magbayad ng espesyal na pansin sa hindi ito dapat maging mababaw, di-umano'y upang maiwasan ang pangsanggol depression gamot, ngunit lamang ang kabaligtaran - ang mas malalim hangga't maaari.
• Pagkatapos ng isang pag-atake ng eclampsia at isang naligtas na kamalayan, ang seksyon ng caesarean ay posible sa background ng panggulugod kawalan ng pakiramdam.
• Kaagad pagkatapos ng operasyon, ang pagpapakilala ng magnesium sulfate sa isang dosis ng 2 g / hr (patuloy) upang makamit ang isang anticonvulsant effect.
• Para sa pag-iwas sa postpartum hemorrhage sa panahon ng suturing ng may sakit sa sugat, tanging ang oxytocin ay ginagamit, at ang methylergometrine ay ganap na kontraindikado.

Intensive Care Tactics pagkatapos ng Paghahatid

Matapos makumpleto ang seksyon ng caesarean, sa ilalim ng mga kondisyon ng general anesthesia, ang pasyente ay sumasailalim ng prolonged ventilation sa ilalim ng mga kondisyon ng sodium thiopental na sedation at kabuuang myoplegia. Dapat walang pansamantalang alituntunin para sa matagal na pagpapasok ng bentilasyon, dahil hindi ito talagang kailangan ng higit sa 50% ng mga kababaihan na may eclampsia.

Mga pahiwatig para sa matagal na bentilasyon

• pagkawala ng malay,
• pagdurugo sa utak,
• coagulopathic dumudugo,
• shock (hemorrhagic, septic, anaphylactic, atbp.),
• sindrom ng talamak pinsala sa baga APL, ORD C, alveolar AL,
• hindi matatag na hemodynamics,
• progresibong PON.

Anaesthetist dapat magkaroon ng kamalayan na walang sapat na pinagsamang therapy ng malubhang preeclampsia at eclampsia, na naglalayong pag-aalis ng mga paglabag sa tserebral sirkulasyon at, nang naaayon, na tinitiyak isang anticonvulsant at antihypertensive epekto, ang bentilador ay hindi sa mismong masiguro ang isang kanais-nais na kinalabasan. Para sa kadahilanang ito, ang tagal ng ang bentilador ay matutukoy sa bawat kaso at maaaring saklaw mula sa ilang oras sa ilang araw o linggo.

Kapag nagdadala ng prolonged ventilation, kinakailangan upang magbigay ng isang paraan ng normoventilation at upang matukoy ang lawak ng neurological disturbances sa unang oras pagkatapos ng paghahatid. Para sa layuning ito, sa unang yugto, ang mga kalamnan relaxant ay kinansela at convulsive kahandaan ay sinusuri. Sa kawalan nito, ang susunod na hakbang ay ang pagtanggal ng lahat ng mga sedative maliban sa magnesium sulfate, na nagbibigay ng anticonvulsant effect sa mga kondisyong ito. Pagkatapos ng dulo ng ang epekto ng sedatives matukoy ang antas ng malay sa mga pasyente na may uncomplicated elemento eclampsia ng malay ay dapat na lumitaw sa loob ng 24 na oras. Kung ito ay hindi nangyayari sa ang kumpletong pagpawi ng sedatives sa panahon ng araw, ito ay kinakailangan upang magsagawa ng CT at MRI ng utak. Sa ganitong sitwasyon, nagpapatuloy ang pagpapasok ng bentilasyon hanggang sa malinaw ang diagnosis.

Intensive drug therapy para sa eclampsia pagkatapos ng paghahatid

• Pagpapatuloy ng magnesium sulfate sa isang dosis ng 1-2 g / h intravenously para sa hindi bababa sa 24 na oras.
• Hypotensive therapy na may diastolic presyon ng dugo na higit sa 90 mm. Gt; Art.
• Intravenous infusion of oxytocin (10 yunit hanggang 2-3 oras).
• Pag-iwas sa mga komplikasyon sa thromboembolic, ang pagpapakilala ng mga prophylactic na dosis ng mga mababang-molekular heparin ay nagsisimula 12 oras pagkatapos ng paghahatid at magpapatuloy hanggang discharge. Nababanat na compression ng mas mababang mga limb.
• Antibacterial therapy (cephalosporins III-IV generation, carbapenems - ayon sa indications).
• Maagang nutritional support hanggang 2000 kcal / araw (sa pamamagitan ng isang nasogastric tube mula sa unang oras pagkatapos ng operasyon).

Depende sa mga partikular na sitwasyon (lakas ng tunog ng timbang intraoperative dugo, ang antas ng pinsala sa atay, bato at iba pa. D.) Infusion therapy programa ay maaaring pinalawak na sa pamamagitan ng pagsasama ng 6% hydroxyethyl arina solusyon gitnang molekular timbang (200/05, 130 / 0.42) o binago gelatin at crystalloids. Gayunpaman, kung ang postoperative pasyente bentilasyon ay ginanap sa background ng tserebral edema o ng baga failure (ARDS), ang dami ng tuluy-tuloy ibinibigay intravenously ay dapat na nai-minimize, at higit pa pansin ay dapat ibigay sa buong enteral feedings.

• Ang pinaka makabuluhang rekomendasyon para sa intensive care para sa eclampsia, na may mataas na antas ng katibayan.
• Ang etiology at pathogenesis ng eclampsia ay hindi lubos na nauunawaan, at sa 30% ng mga kaso ng eclampsia ay biglang nangyayari sa anumang antas ng preeclampsia kalubhaan.
• Ang laboratoryo at instrumental na diagnostic na pamamaraan ay may mababang prognostic value para sa pagpapaunlad ng eclampsia.
• Ang pag-atake sa pag-atake sa eklampsia ay nauugnay sa isang paglabag sa autoregulation ng MC, nadagdagan ang tonelada ng mga cerebral vessel, hyperperfusion at vasogenic edema ng utak. Pag-unlad ng pagkawala ng malay sanhi ng hindi napapanahong pag-aalis ng mga paglabag sa tserebral sirkulasyon, na hahantong sa mas mataas na hypoxia, vasogenic at cytotoxic tserebral edema at ang pagbuo ng mga kumplikadong genesis encephalopathy.
• Ang prophylaxis ng eclampsia ay batay sa anticonvulsant at antihypertensive therapy.
• Ang droga na pinili para sa pag-iwas at paggamot ng eclampsia ay magnesium sulfate 5 g intravenously sa pamamagitan ng bolus para sa 10 min, pagkatapos intravenously strontaneously sa isang rate ng 2 g / h. Ang magnesium sulfate ay lumalampas sa lahat ng anticonvulsants na kasalukuyang ginagamit upang maiwasan ang eclampsia.
• Kasama sa hipotensive therapy ang isang komplikadong gamot, ang paggamit nito ay dapat batay sa mga pamantayan ng rehiyon. Kinakailangang isaalang-alang ang contraindications sa paggamit ng antihipertensive drugs sa panahon ng pagbubuntis.
• Kapag nagdadala ng infusion therapy, dapat mong limitahan ang halaga ng intravenously injected na likido sa 40-45 ML / h (maximum - 80 ML / h) at gamitin lamang crystalloids.
• Bago ang paghahatid, kinakailangan ang patuloy na pagsubaybay ng pangsanggol na tibok ng puso.
• Upang maiwasan ang pagpapaunlad ng eclampsia sa mga kababaihan na may preeclampsia para sa analgesia ng labor at obstetrical operation, ang regional anesthesia (epidural, spinal) ay dapat gamitin.
• Upang maiwasan ang pagdurugo ng postpartum, tanging ang oxytocin ang ginagamit. Ang methylergometrine sa mga kababaihan na may eclampsia ay kontraindikado.
• Pagkatapos ng paghahatid, isang maagang pagsusuri ng kalagayan ng neurological ay kinakailangan upang ibukod ang pangangailangan para sa interbensyong neurosurgikal at pagwawasto ng mga taktika ng paggamot.