Syndrome ng systemic inflammatory reaction at sepsis

Ang pamamaga ay isang tipikal na nagtatanggol na reaksyon sa lokal na pinsala. Ang ebolusyon ng mga pananaw sa kalikasan ng pamamaga ay higit na sumasalamin sa pagbuo ng mga pangunahing pangkalahatang biolohikal na konsepto ng tugon ng katawan sa mga epekto ng mga nakakapinsalang bagay. Generalisation ng bagong data ay nagbigay-daan upang maabot ang isang nang dapat sundin bagong antas ng pag-unawa ng pamamaga bilang isang pangkalahatang pathological proseso kalakip ang pathogenesis ng maraming kritikal na kondisyon, kabilang ang sepsis, malubhang Burns at mechanical pinsala, mapanirang pancreatitis at iba pa.

Ang pangunahing nilalaman ng mga modernong ideya tungkol sa pamamaga

Pamamaga ay ang nakakapag-agpang-agpang kalikasan, na sanhi ng reaksyon ng katawan ni mekanismo para sa mga lokal na pinsala klasikong mga palatandaan ng lokal na pamamaga - pamumula, lokal na pagtaas ng temperatura, pamamaga, sakit - kaugnay ng:

• morpho-functional rearrangement ng endotheliocytes ng postcapillary venules,
• pagpapangkat ng dugo sa postcapillar venules,
• pagdirikit at paglipat ng transendothelial ng mga leukocytes,
• makadagdag sa pag-activate,
• kininogenezom,
• Pagpapalawak ng arterioles,
• pagbagsak ng mast cells.

Espesyal na lugar sa gitna ng mga nagpapasiklab mediators ay tumatagal ng cytokine network, na kumokontrol sa pagpapatupad proseso ng immune at nagpapaalab reaktibiti pangunahing producer ng cytokines - T-cells at activate macrophages, at din, sa iba't ibang grado, iba pang mga uri ng mga leukocytes, endothelial cell ng postcapillary venules, platelets, at iba't ibang mga uri ng mga cell stromal . Cytokines kumilos lalo na sa pamamaga at reactive lymphoid organo, na gumaganap bilang isang resulta ng isang bilang ng mga proteksiyon function.

Ang mga tagapamagitan sa maliit na dami ay maaaring i-activate macrophages at platelets upang pasiglahin ang paglabas ng endothelial pagdirikit molecules at ang produksyon ng paglago hormone. Pagbuo ng talamak phase reaksyon ay kinokontrol ng proinflammatory mediators interleukins IL-1, IL-6, IL-8, TNF, at ang kanilang mga endogenous antagonists, tulad ng IL-4, IL-10, IL-13, natutunaw receptors para sa TNF, na tinatawag na anti-nagpapasiklab mediators . Sa normal na kondisyon, sa pamamagitan ng pagpapanatili ng ugnayan sa pagitan ng balanse ng pro- at anti-nagpapasiklab mediators ay kinakailangan para sa sugat healing, pagkawasak ng microorganisms pathogenic, pagpapanatili homeostasis. Ang mga pagbabago sa systemic na pagbagay sa talamak na pamamaga ay kinabibilangan ng:

• Ang stressor reaktibiti ng neuroendocrine system,
• lagnat,
• ang pagpapalabas ng neutrophils sa circulatory channel mula sa vascular at bone marrow depot,
• isang pagtaas sa leukocytopoiesis sa utak ng buto,
• hyperproduction ng talamak na protina sa atay,
• pagpapaunlad ng mga pangkalahatang form ng immune response.

Ang normal na konsentrasyon ng mga pangunahing pro-inflammatory cytokines sa dugo ay hindi karaniwang lumampas sa 5-10 pg / ml. Sa minarkahan lokal na pamamaga o kabiguan mekanismo nililimitahan nito course, ang ilan sa mga cytokines - tumor nekrosis kadahilanan-a, IL-1, IL-6, IL-10, TCP-beta, y-INF - makatatakas sa systemic sirkulasyon, na nagbibigay ng dlinnodistantnye pagkakalantad para sa mga limitasyon ng pangunahing pokus. Sa mga kasong ito, ang kanilang nilalaman sa dugo ay maaaring maging sampu o kahit na daan-daang beses na mas mataas kaysa sa normal na mga halaga. Kapag ang kabiguan ng sistema ng regulasyon upang mapanatili ang homeostasis ng mapanirang epekto ng mga cytokines at iba pang mga mediators magsisimulang mangibabaw, na humahantong sa pagkagambala ng pagkamatagusin at maliliit na ugat endothelial function, ang paglunsad ng ICE syndrome, ang pagbuo remote bulsa ng systemic pamamaga at pag-unlad ng organ dysfunction. Secondary humoral mga kadahilanan systemic pamamaga isama ang halos lahat kilala endogenous bioactive sangkap na enzymes, hormones, mga produkto at metabolismo regulators (higit sa 200 mga biologically aktibong sangkap).

Ang kabuuang epekto ng mga tagapamagitan ay bumubuo ng isang syndrome ng systemic inflammatory reaction (CBP).

Sa pag-unlad nito, tatlong pangunahing yugto

Stage 1. Lokal na produksyon ng mga cytokine bilang tugon sa impeksiyon

Ang isang espesyal na lugar sa pagitan ng mga mediator ng pamamaga ay ang cytokine network, na kumokontrol sa mga proseso ng pagsasakatuparan ng immune at nagpapaalab na reaktibiti. Major mga producer ng cytokines - T-cells at activate macrophages, pati na rin ang iba't ibang grado ng iba pang mga uri ng mga leukocytes, endothelial cell ng postcapillary venules (PCI), platelets, at iba't ibang mga uri ng mga cell stromal. Cytokines ay binibigyang-priyoridad sa pamamaga site at reactive lymphoid organo gumana, sa huli, ang isang bilang ng proteksiyon function, mga kalahok sa proseso ng pagpapagaling ng sugat at proteksyon ng mga cell ng katawan laban sa pathogenic microorganisms.

Hakbang 2. Ibagsak ang isang maliit na halaga ng mga cytokine sa sistema ng sirkulasyon

Maliit na halaga ng mediators na may kakayahang pag-activate macrophages, platelets, paglalabas ng endothelial pagdirikit molecules, ang produksyon ng paglago hormone. Pagbuo ng talamak phase reaksyon ay kinokontrol ng proinflammatory mediators (interleukins IL-1, IL-6, IL-8, tumor nekrosis kadahilanan (TNF), at iba pa) at ang kanilang mga endogenous antagonists, tulad ng IL-4, IL-10, IL-13, natutunaw receptors TNF et al., natanggap ang pangalan ng anti-nagpapasiklab mediators. Sa pamamagitan ng pagpapanatili ng balanse at kinokontrol na relasyon sa pagitan ng pro- at anti-nagpapasiklab mediators sa ilalim ng normal na kondisyon, ang mga kinakailangan para sa sugat healing, pagkawasak ng microorganisms pathogenic, pagpapanatili homeostasis. Systemic agpang pagbabago sa talamak pamamaga ay maaaring maiugnay stressor reaktibiti ng neuroendocrine system, lagnat, neutrophil paglabas mula sa ang pag-ikot at buto utak vascular depot leukopoiesis enhancement sa utak ng buto, hyperproduction ng talamak phase protina sa atay, na pag-unlad ng pangkalahatan anyo ng immune tugon.

Stage 3. Generalization of inflammatory reaction

Sa markadong pamamaga o isang system failure sa ilang uri ng TNF-a cytokine, IL-1, IL-6, IL-10, pagbabago ng paglago kadahilanan ß paglago, IFN-y (viral impeksiyon) ay maaaring tumagos sa systemic sirkulasyon, maipon doon sa dami sapat upang mapagtanto ang kanilang mga epekto sa pangmatagalan. Sa kaganapan ng kabiguan ng regulasyon system upang mapanatili ang homeostasis ng mapanirang epekto ng mga cytokines at iba pang mga mediators magsisimulang mangibabaw, na humahantong sa pagkagambala ng pagkamatagusin at maliliit na ugat endothelial function, ang paglunsad ng ICE syndrome, ang pagbuo remote bulsa ng systemic pamamaga at pag-unlad ng mono at multi-organ dysfunction. Tulad ng sistema ng pinsala kadahilanan tila maaaring kumilos homeostasis anumang mga paglabag na maaaring pinaghihinalaang sa pamamagitan ng immune system bilang damaging o potensyal na damaging.

Sa yugtong ito ng sindrom ng CBP mula sa pananaw ng pakikipag-ugnayan sa pagitan ng mga pro at anti-inflammatory mediator, ang isang kondisyong paglabas ng dalawang panahon ay posible.

Una, paunang - tagal gipervospaleniya nailalarawan sa pagbuga ultrahigh konsentrasyon ng proinflammatory cytokines, nitrik oksido, na kung saan ay sinamahan ng pag-unlad ng shock at unang bahagi ng pagbuo ng maramihang mga organ Dysfunction syndrome (Mods). Gayunman, sa kasalukuyan ay may isang nauukol na bayad na seleksyon ng mga anti-nagpapasiklab cytokines, ang kanilang mga rate ng pagtatago, sa dugo at tisiyu konsentrasyon dahan-dahan ay nagdaragdag na may kasabay na pagbawas sa mga nilalaman ng nagpapasiklab mediators. Pagbuo ng nauukol na bayad anti-nagpapasiklab tugon, kaisa sa isang pagbawas sa functional aktibidad ng mga cell immunocompetent - panahon "immune pagkalumpo" Ang ilang mga pasyente sa bisa ng genetic pagpapasiya o binago ng mga kadahilanan sa mga panlabas na reaktibiti naitala daluyan agad na bumubuo ng isang matatag na anti-nagpapaalab tugon.

Ang mga pangunahing pagkakaiba ng systemic na pamamaga mula sa "klasiko" ay ipinahayag sa pagbuo ng isang sistematikong reaksyon sa pangunahing pagbabago. Ang mga proinflammatory na mekanismo sa kasong ito ay nawala ang kanilang protektibong pag-andar ng localization ng mga pinsala na mga kadahilanan at ang kanilang sarili ay naging pangunahing puwersang nagpapatakbo ng pathological na proseso.

Ang akumulasyon ng proinflammatory mediators sa dugo at ang pagbuo ng mga pagbabago sa clinical ay itinuturing na SSRS. Ang pormalisasyon ng mga ideya tungkol sa likas na katangian ng pamamaga sa anyo ng mga SIRS ay sa ilang mga lawak ang konsepto ng random sepsis syndrome ipinasok kapag sa pagtatangka upang mas tumpak na matukoy ang mga pangkat ng mga pasyente na may sepsis sa panahon ng klinikal na pagsubok. Ang susunod na hakbang ay pagtukoy - nagtatrabaho sa problema ng pagtukoy sepsis pinagkasunduan conference 1991 Amerikano College Chest Physicians / Lipunan Kritikal Care Medicine, rebounding mula sa pangunahing pananaliksik sa larangan ng pamamaga, formulated ang konsepto ng SIRS, stressing kanyang non-pagtitiyak.

Pathogenesis ng sepsis

Makasagisag na kahulugan ng ang pathogenesis ng sepsis formulated sa Davydovsky sa 30-ngian ng XX siglo "Nakakahawang sakit - ito ay isang uri ng salamin ng bilateral na gawain, ito ay walang kinalaman sa karaniwan pagkalasing, o ang pag-atake" aggressor ", resorting sa mga nakakalason sangkap.

Ang mga sanhi ng impeksyon ay dapat na hinahangad sa pisyolohiya ng katawan, at hindi sa pisyolohiya ng mikrobyo. "

Sa XXI siglo (2001), kahulugan na ito ay makikita sa Piro konsepto (PYRO), na Ipinagpapalagay 4 pathogenesis ng sepsis. Predisposition (Predisposition), na binubuo ng iba't ibang mga genetic kadahilanan (genetic polymorphism Toll-tulad ng receptor polymorphism encoding gene IL-1, TNF, CD14, atbp), pagkakaroon ng kakabit sakit, immunosuppression, edad kadahilanan, Impeksiyon (Impeksiyon), pathogenicity kadahilanan localization hearth reaction (Tugon) sa impeksiyon - SVR at organ dysfunction sindrom (organ dysfunction).

Ang konsepto ng PIRO

Factor	Mga katangian
Predisposition (predisposed to	Edad, genetic na kadahilanan, magkakatulad na sakit, immunosuppressive treatment, atbp.
Impeksiyon	Ang lokalisasyon ng focus ng impeksiyon ay ang causative agent ng impeksiyon
Tugon	Klinikal na manifestations ng mga nakakahawang proseso (tulad ng temperatura ng katawan, antas ng puso ng leukocytosis, ang konsentrasyon ng procalcitonin C-reaktibo protina)
Organ dysfunction (organ dysfunction)	Upang masuri ang antas ng dysfunction ng organo, gamitin ang scale S0FA

Pang-eksperimentong mga pag-aaral ng mga pathophysiological mekanismo ng sepsis sa dulo ng siglo XX humantong sa konklusyon na ang maramihang mga organ Dysfunction sa sepsis - isang kinahinatnan ng maaga at labis na produksyon ng mga pro-nagpapasiklab cytokines ( "labis na SIRS") bilang tugon sa impeksiyon, ngunit ang anti-cytokine therapy pagkabigo inilagay na konsepto sa tanong.

"Bago" pathophysiological konsepto ( "ganap na kaguluhan teorya», J Marshall, 2000) ay nagmumungkahi sari-sari nakikipag-ugnayan pro- at anti-namumula mekanismo "Batayan systemic nagpapaalab tugon ay hindi lamang at hindi kaya magkano ang epekto ng pro- at anti-nagpapasiklab mediators at oscillatory multisystem pakikipag-ugnayan, systemic nagpapaalab tugon syndrome sa sepsis - hindi monotonic tugon, ngunit isang simponya ng kaguluhan "at" tiyak na dahilan ng ang kalubhaan ng sepsis -. Isang liblib ng kaligtasan sa sakit at depression ng endogenous mekanismo ng anti-defense "

Activation ng systemic pamamaga sa sepsis ay nagsisimula sa pag-activate ng macrophages. Tagapamagitan sa macrophage at microorganism (infekta) ang naglilingkod bilang tinaguriang Toll-tulad ng receptor (TLR), bawat isa sa mga subtypes na kung saan nakikipag-ugnayan sa mga kadahilanan ng pathogenic ng ilang mga pangkat pathogens (hal, TLR type 2 vzamodeystviya na may peptidoglycan, lipoteichoic acid, isang cell fungi pader at t d, TLR i-type ang 4 - na may lipopolysaccharide ng gram-negatibong bakterya).

Ang pinaka-mahusay na pinag-aralan pathogenesis ng gram-negatibong sepsis. Lipopolysaccharide (LPS) ng Gram-negatibong bakterya cell wall kung ito ay nagpasok ng systemic sirkulasyon binds lipopolysaccharide pagbubuklod ng protina (LPS-SB), na nagdadala ng LPS receptor CD14 sa macrophages, pagpapahusay macrophage bilang tugon sa LPS 1000 beses. CD14 receptor kumplikadong ay isang protina na may TLR4 at MD2 sa pamamagitan ng isang bilang ng mga mediators nagiging sanhi ng pag-activate ng nuclear kadahilanan kapa B synthesis (NFKB), na Pinahuhusay ang transcription ng mga gene na responsable para sa synthesis ng proinflammatory cytokines - TNF at IL-1.

Sa kasong ito, kapag ang isang malaking halaga ng LPS sa bloodstream, "pro-nagpapasiklab" tagapamagitan sa pagitan ng LPS at anti-namumula macrophages-play ang isang papel sa modulating ang immune response ( "ganap na kaguluhan teorya"). Kaya, LPS binds Sa labis na LPS sa bloodstream, pagbabawas ng transmisyon ng impormasyon macrophages at natutunaw CD14 receptor paging transfer na nauugnay sa LPS sa monocytes lipoproteins, pagbabawas ng nagpapasiklab tugon.

Way modulasyon ng systemic pamamaga sa sepsis ay iba-iba at halos hindi pa pinag-aralan, gayunpaman, bawat isa sa mga "pro-nagpapasiklab" na mga link sa ilang mga sitwasyon ay naging "anti-inflammatory" na link ng "kaguluhan".

Non-tiyak na kadahilanan proteksyon ng anti - activation ng sistema ng pampuno, sa kasong ito sa karagdagan sa classical at alternatibong pathway ng pampuno activation sa mga nakaraang taon mababawi lectin pathway kung saan manno- zosvyazyvayushy lectin (MBL) ay nauugnay sa microbial mga cell sa kumbinasyon sa serine proteases (MBL / MASP), nang direkta sa paghahati sa SC, hindi aktibo ang aktibo ng sistemang pampuno.

Pagtaas ng konsentrasyon ng isang TNF dugo at IL-1 ay nagiging ang panimulang punto, nagti-trigger ng isang kaskad ng mga pangunahing pathogenesis ng sepsis pag-activate ng inducible NO-synthase na may mas mataas na synthesis ng nitrik oksido (II), activation ng pamumuo ng kaskad at ang pagsugpo ng fibrinolysis pinsala collagen sa baga matrix, dagdagan endothelial pagkamatagusin at t .D.

Ang pagtaas sa ang konsentrasyon ng dugo ng IL-1, TNF activates ang inducible NO-synthase, na nagreresulta sa nadagdagan synthesis ng nitrik oksido (II) Ito ay responsable para sa pag-unlad ng organ dysfunction sa sepsis dahil sa mga epekto dagdagan ang release ng libreng radicals, nadagdagan pagkamatagusin, at isang maglipat, isang pagbabago sa enzyme aktibidad , pagsugpo ng mitochondrial function, nadagdagan apoptosis, pagsugpo ng leukocyte pagdirikit, platelet pagdirikit at pagsasama-sama.

TNF at IL-1 pati na rin ang presensya sa ang pinagmulan ng chemoattractants humahantong sa migration ng mga leukocytes sa namumula focus, ang synthesis ng pagdirikit molecules (integrins, selectins), pagtatago ng proteases at libreng radicals, leukotrienes, endothelins, eicosanoids. Ito ay humahantong sa endothelial pinsala, pamamaga, hypercoagulability, at ang mga effects, siya namang, mapahusay ang migration ng mga leukocytes at ang kanilang mga pagdirikit at degranulation, isinasara ang walang tapos na problema.

Para sa disorder ng dugo lymphocyte mikrobyo na may SIRS nailalarawan lymphopenia, "peredifferentsirovka" pro-nagpapasiklab T helper 1 hanggang T helper anti-2, nadagdagan apoptosis.

Disturbances ng hemostatic sistema sa sepsis ring magpatakbo ng pagtaas sa ang konsentrasyon ng TNF sa dugo, IL-1,6, pinsala sa endothelium ng capillaries na may isang pagtaas sa tissue factor IL-6 at i-activate ang tissue kadahilanan pagkakulta panlabas na mezanizm sa pamamagitan ng pag-activate Factor VII, TNF inhibits natural anticoagulants (protina C, antithrombin III, at iba pa) at fibrinolysis ay nagbibigay sa [(hal, dahil sa pag-activate ng plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1)].

Kaya, sa pathogenesis ng sepsis ilihim key unit 3 microcirculation disorder nagpapaalab tugon sa impeksiyon (neutrophil pagdirikit sa endothelium ng capillaries, maliliit na ugat "tulo", endothelial pinsala), pag-activate ng pagkakulta at pagsugpo ng fibrinolysis kaskad.

Systemic inflammatory response at organ dysfunction

Ang lokal na pamamaga, sepsis, malubhang sepsis at PON ay mga link ng isang kadena sa panahon ng reaksiyon ng katawan sa pamamaga dahil sa bacterial, viral o fungal infection. Ang mabigat na sepsis at septic shock ay isang mahalagang bahagi ng SVER ng katawan para sa impeksyon at bumuo dahil sa pag-unlad ng systemic na pamamaga na may kapansanan sa pag-andar ng mga organo at ng kanilang mga sistema.

Sa pangkalahatan, mula sa pananaw ng modernong kaalaman, ang pathogenesis ng organ dysfunction ay nagsasangkot ng 10 magkakasunod na hakbang.

Pag-activate ng systemic na pamamaga

SIRS ay nabuo sa background ng bacterial, viral o fungal infestation, shock ng anumang likas na katangian, ang mga palatandaan ng ischemia \ reperfusion, napakalaking pinsala tissue, bacterial translocation mula sa gat.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Pag-activate ng mga kadahilanan na nagsisimula

Tulad ng pag-activate ng mga sistema ng mga kadahilanan na may coagulative na protina, platelet, mast cells, makipag-ugnayan sa activation systems (bradykinin production) at makadagdag sa activation act.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Pagbabago sa microcirculation system

Vasodilatation at nadagdagan ang vascular permeability. Sa lokal na pamamaga, ang layunin ng mga pagbabagong ito ay upang mapadali ang pagpasok ng mga phagocyte sa site ng pinsala. Sa kaso ng CB activation, ang pagbaba sa systemic vascular tone at pinsala sa vascular endothelium sa layo mula sa pangunahing focus ay sinusunod.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Mga produkto ng chemokines at chemoattractants

Ang mga pangunahing epekto ng chemokines at chemoattractants:

• marginalization ng neutrophils,
• release ng pro-inflammatory cytokines (TNF-a, IL-1, IL-6) mula sa mga monocytes, lymphocytes at ilang iba pang mga cellular populasyon,
• pag-activate ng isang anti-inflammatory response (posible)

Margination ("nananatili") ng neutrophils sa endothelium

Kapag lokal na pamamaga chemoattractant gradient orients neutrophils pinsala sa sentro ng tahanan, habang ang pag-unlad CB diffusely activate neutrophils infiltrate perivascular mga puwang sa iba't-ibang bahagi ng katawan at tisyu.

Systemic activation ng mga monocytes / macrophages.

Pinsala sa microvasculature

Ang Running CB ay sinamahan ng pag-activate ng mga libreng radikal na proseso ng oksihenasyon at pinsala sa endothelium na may lokal na pag-activate ng mga platelet sa site ng pinsala.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Pinagmumulan ng perfusion tissue

Dahil sa endothelial damage, ang paglitaw ng microthrombosis at pagbabawas ng perfusion sa ilang mga lugar ng microcirculation, ang daloy ng dugo ay maaaring ganap na ihinto.

Focal necrosis

Ang kumpletong pagtigil ng daloy ng dugo sa ilang bahagi ng microcirculatory bed ay ang sanhi ng paglitaw ng lokal na nekrosis. Ang mga organo ng planknichnyi basin ay lalong mahina.

[38], [39], [40], [41], [42], [43]

Pag-reaktibo ng mga salik na nagpapasimula ng pamamaga

Ang tisyu nekrosis, na dulot ng CB, naman, ay nagpapasigla sa muling pag-activate nito. Ang proseso ay nagiging autocatalytic, sinusuportahan ang sarili nito, kahit na sa mga kondisyon ng isang radikal na sanation ng isang nakakahawang focus, o paghinto ng dumudugo, o pag-aalis ng isa pang pangunahing pinsala kadahilanan.

Septic shock ay ang resulta ng labis na vasodilatation, nadagdagan vascular pagkamatagusin at myocardial dysfunction dahil sa pagsugpo ng aktibidad ng beta- at alpha-adrenergic infarction (restriction inotropic at chronotropic kasagutan) NO depresyon aksyon sa cardiomyocytes, pagtaas ng konsentrasyon ng endogenous catecholamines, ngunit mabawasan ang kanilang pagiging epektibo dahil sa oksihenasyon superoksidazoy , bawasan ang density ng beta-adrenergic receptor, paglabag ng transportasyon Ca2 + desensitization myofibrils sa Ca2 +, progresibong Sirois, nahawa shock ay humantong sa hypoperfusion ng organo at tisyu, Mods at kamatayan.

Ang kawalan ng timbang ng tagapamagitan kaskad sa panahon ng sepsis ay humantong sa pinsala sa endothelium at sa mga makabuluhang disturbances sa hemodynamics:

• nadagdagan para puso output,
• pagbawas sa OPSS,
• muling pamamahagi ng daloy ng dugo ng organ,
• bawasan ang myocardial contractility.

Ang nahuhulog na shock ay nangyayari dahil sa labis na vasodilasyon, nadagdagan na pagkamatagusin ng vascular at binibigkas na hypotension, umuunlad, humahantong ito sa hypoperfusion ng mga organo at tisyu, PON at kamatayan.

Walang pangkaraniwang tinatanggap na pamantayan para sa Dysfunction ng organ-system hanggang sa ngayon. Para sa regular na klinikal na pagsasanay, ang pamantayan A ay pinaka-katanggap-tanggap. Baue et al. At SOFA.

Pamantayan para sa dysfunction ng organ sa sepsis (2000)

System, organ	Klinikal at laboratoryo tagapagpahiwatig
Cardiovascular system	Klinikal at pamantayan sa laboratoryo Systolic BP <90 mmHg o ibig sabihin BP <70 mmHg para sa 1 oras o higit pa sa kabila ng pagwawasto ng hypovolemia
Sistema ng ihi	Ang pagdaloy ng ihi <0 5 ml / kg / h sa loob ng 1 oras na may sapat na pagsasama ng volemic o pagtaas sa antas ng creatinine sa pamamagitan ng kalahati mula sa normal na halaga
Sistema ng paghinga	Rd / TO, <250, o ang pagkakaroon ng bilateral infiltrates sa radiograph o ang pangangailangan para sa bentilasyon
Ang atay	Ang pagtaas ng bilirubin na nilalaman sa itaas 20 μmol / l sa loob ng 2 araw o isang pagtaas sa aktibidad ng transaminases ay doble o higit pa kaysa normal
Sistema ng pag-convolute	Ang bilang ng mga platelet <100 000 mm3 o ang kanilang pagbaba ng 50% ng pinakamataas na halaga sa loob ng 3 araw
Metabolic Dysfunction	PH <7.3, base kakulangan> 5 0 mEq / L , lactate nilalaman sa plasma ay 1 5 beses na mas mataas kaysa sa normal
CNS	Wala pang 15 puntos sa Glasgow scale

Ang SOFA (Sepsis organ failure assessment) ay nagbibigay-daan upang matukoy ang mga dami ng mga termino sa kalubhaan ng mga sakit sa system. Ang zero value sa scale ng SOFA ay nagpapahiwatig ng kawalan ng organ dysfunction. Sa ngayon, ang impormasyon na kahalagahan ng scale ng SOFA na may minimum na parameter ng bumubuo ay ang pinakamahalagang pang-agham na pagkumpirma, na posible na gamitin ito sa karamihan ng mga lokal na institusyong medikal.

Mga kadahilanan ng peligro para sa Dysfunction ng organ-system:

• matanda,
• matinding concomitant patolohiya,
• talamak na alkoholismo,
• ang index ng kalubhaan ng pangkalahatang kalagayan APACHE-II ay nasa itaas na 15 puntos,
• genetic predisposition sa rapid generalisation of systemic inflammation.

Ang organ, na sa simula pa lamang ng kadena ng mga pathological lesyon sa sepsis, ay karaniwang ilaw. Sa malubhang sepsis sa isang background ng peritonitis APL ay nangyayari sa isang average ng 40-60% ng mga kaso, at ang pinaka-malubhang anyo - ARDS - diagnosed na sa 25-42% ng mga kaso. Ang pagganap ng kabiguan ng iba pang mga organo / mga sistema sa 83.7% ng mga kaso ay natanto laban sa background ng PLN. Kaugnay nito, ang pinaka-mahina laban bahagi ng katawan - Bato Bato Dysfunction (HPD) ay nagsisilbi bilang isang bahagi ng OPA sa 94.8% ng mga pasyente na may malubhang sakit sepsis Kung oliguria lubos na madaling naaalis para sa 1-3 araw, bato function na azotovydelitelnoy paglabag nagpatuloy para sa mas mahabang oras.

Ang syndrome ng acute hepatic Dysfunction ay naitala sa isang third ng mga pasyente na may tiyan sepsis, mas madalas sa iba pang mga klinikal na paraan ng sepsis. Mga sintomas ng atay pagkabigo halos palaging nagaganap laban sa isang background ng mga umiiral na pagganap pagpapahina ng iba pang mga bahagi ng katawan, madalas na pagsali sa mga sumusunod na mga kumbinasyon ng maramihang mga organ syndrome APL + MPA o shock PLA + + MPA.

Confusion - encephalopathy syndrome - nangyayari sa average na sa ikalawang araw ng sepsis at ay mas karaniwan sa mga matatanda at mga matatanda mga pasyente sa kondisyon na ang umiiral na PON syndrome. Ang isang makabuluhang papel sa pagbuo ng encephalopathy gumaganap sa tindi ng organ function at homeostatic disorder, ang pinagsama-samang epekto ng hypotension at hypoxemia. Hindi tulad ng ARDS, ang tagal ng mga resultang disorder ng kamalayan ay hindi hihigit sa 5-6 na araw.

Ang pinaka-karaniwang anyo ng pagkakasunod-sunod ng pagbuo ng OPA tulad ng sumusunod APL ± SHOCK - "LDS -" Encephalopathy - "syndrome ng talamak hepatic dysfunction.

Ang pangunahing tampok ng organ dysfunction sa tiyan sepsis, hindi katulad ng iba pang mga site sa mga pangunahing focus - ang kalubhaan ng maramihang organ syndrome at kinasasangkutan ng isang mas malaking bilang ng mga sistema sa kanyang istraktura Panganib kadahilanan para sa naimpeksyon shock:

• matanda,
• malubhang magkakatulad patolohiya ng cardiovascular system,
• talamak na sakit sa atay,
• ang ARASNE-I index ay 17 puntos,
• bacteremia na dulot ng gram-negative microorganism.

Mahigpit na septic shock at progresibong PON ang pangunahing sanhi ng pagkamatay ng mga pasyente na may sepsis sa matinding panahon ng sakit. Ang pagtaas sa bilang ng mga bahagi ng katawan na kasangkot sa proseso ng MES ay nagdaragdag ng panganib ng isang nakamamatay na resulta ng sakit, habang ang pagpapaunlad ng organ dysfunction ay pinangungunahan ng nakahahawang proseso. Ang pag-unlad ng dysfunction ng organ, komplementaryong sa una na umiiral, ay nagdaragdag ng panganib ng kamatayan ng 15-20%. Ang average na antas ng mortality sa sepsis na may kakulangan sa dalawang sistema ay 30-40%.

Bacteraemia at sepsis

Bacteremia - ang pagkakaroon ng isang bacteric infectious agent sa systemic sirkulasyon ay isa sa mga posibleng ngunit hindi kinakailangang mga manifestations ng sepsis. Sa pagkakaroon ng pamantayan para sa sepsis, na nabanggit sa itaas, ang kawalan ng bakterya ay hindi dapat makakaimpluwensya sa diagnosis. Kahit na ang pinaka-maingat na pagtalima ng mga pamamaraan ng sampling ng dugo at ang paggamit ng mga modernong teknolohiya para sa pagtuklas ng mga mikroorganismo sa mga pinaka-malubhang pasyente, ang dalas ng detection ng bacteremia ay karaniwang hindi lalampas sa 45%. Ang pagkakita ng mga mikroorganismo sa daluyan ng dugo sa kawalan ng clinical at laboratory confirmation ng sindrom ng systemic na pamamaga ay dapat ituring na lumilipas na bacteremia.

Ang clinical significance ng pagpaparehistro ng bacteraemia ay maaaring:

• kumpirmasyon ng diagnosis at pagpapasiya ng etiology ng nakakahawang proseso,
• katibayan ng mekanismo ng pagpapaunlad ng sepsis (halimbawa, impeksiyon na may kaugnayan sa catheter),
• pagtatasa ng kalubhaan ng kurso ng proseso ng pathological (para sa ilang mga sitwasyon, halimbawa, sa pagtuklas ng K pneumoniae, P aeruginosa),
• pagpapatunay ng pagpili ng pamamaraan ng antibacterial na paggamot,
• pagsusuri ng bisa ng paggamot.

[44], [45]

Kliiko-pamantayan sa laboratoryo ng systemic na pamamaga

Ang mga palatandaan ng klinikal at laboratoryo ng SSRM ay di-tiyak, ang mga manifestation nito ay nailalarawan sa pamamagitan ng medyo simpleng mga parameter na diagnostic:

• sobra o sobrang lamig ng katawan,
• tachypnea,
• tachycardia,
• baguhin ang bilang ng mga leukocyte sa dugo.

Ang pagsusuri ng SSRS syndrome ay batay sa pagpaparehistro ng hindi bababa sa dalawa sa apat na mga klinikal at mga parameter ng laboratoryo na nakalista sa talahanayan.

Pamantayan para sa diagnosis ng sepsis at septic shock

Patolohiya na proseso	Mga katangian ng klinikal at laboratoryo
SSSR - ang systemic reaksyon ng katawan sa epekto ng iba't ibang malakas na mga irritant (trauma surgery infection, atbp.)	Nailalarawan sa pamamagitan ng dalawa o higit pa sa mga sumusunod na temperatura ng katawan> 38 C o <36 'na may isang puso rate> 90 / min respiratory rate> 20 / min o hyperventilation (Paco 2 <32 mm Hg), dugo leucocytes> 12x10 9 / ml o <4x10 9 / ml o wala pa sa gulang na mga form> 10%
Sepsis - SSRS para sa pagsalakay ng mga mikroorganismo	Ang pagkakaroon ng isang foci ng impeksyon at 2 o higit pang mga palatandaan ng isang sindrom ng systemic na nagpapaalab reaksyon
Matinding sepsis	Sepsis, sinamahan ng organ dysfunction ng hypotension na may karamdaman ng tissue perfusion Ang paghahayag ng huli sa partikular - nadagdagan ang konsentrasyon ng lactate, oliguria acute impairment of consciousness
Nahuhulog na shock	Matinding sepsis na may mga palatandaan ng tissue at organ hypoperfusion, arterial hypotension, na hindi maaaring alisin sa tulong ng infusion therapy
Syndrome ng maraming organ dysfunction / insufficiency (NSP)	Dysfunction para sa 2 o higit pang mga sistema
Matingkad na septic shock	Ang patuloy na hypotension ay nagpapatuloy, sa kabila ng sapat na pagbubuhos ng suporta sa inotropic at vasopressor

Sa kabila ng di-kasakdalan ng pamantayan ng SSRS (mababang pagtiyak), ang kanilang sensitivity ay umabot sa 100%. Samakatuwid, ang pangunahing mga praktikal na kahulugan SIRS diagnosis ng sindrom ay upang hiwalay na mga grupo ng mga pasyente, na nagiging sanhi aalala sa gitna ng mga clinicians na ay nangangailangan ng isang rethinking ng paggamot taktika at tamang diagnostic paghahanap, kailangan para sa napapanahong at sapat na therapy.

Mula sa pangkalahatang biological na posisyon, ang sepsis ay isa sa mga klinikal na anyo ng SSRM, kung saan ang microorganism ay gumaganap bilang isang kadahilanan na nagpapasimula ng pinsala. Kaya, ang sepsis ay isang pathological na proseso, na batay sa tugon ng katawan sa anyo ng pangkalahatan (systemic) pamamaga sa isang impeksiyon ng ibang kalikasan (bacterial, viral, fungal).

Ang resulta ng klinikal na interpretasyon ng tanawin ng pathogenesis ng sepsis ay ang pag-uuri at diagnostic criteria na iminungkahi ng pinagkasunduan pagpupulong ng American College of Chest Physicians at ang Society of Critical Medicine espesyalista (ASSR / BSSM).

Ang mababang pagtiyak ng pamantayan ng SSRS ay humantong sa pagpapaunlad ng mga diskarte sa pagkakaiba sa diyagnosis ng sindrom ng mga nakakahawang at di-nakakahawang pagbuo. Sa ngayon, ang pinakamahusay na pagsusuri sa pagsusuri para sa layuning ito ay upang matukoy ang nilalaman ng procalcitonin sa dugo na may direktang pagsukat o isang semi-quantitative rapid test. Ang konsentrasyon ng procalcitonin sa dugo ay nagdaragdag sa bacterial o fungal na katangian ng sepsis

Pag-diagnose ng sepsis

Sa kasalukuyan, posible na masuri ang pangalawang immunodeficiency at ang antas nito, pati na rin ang isang dynamic na pagtatasa ng estado ng immune system. Gayunpaman, walang pangwakas na pamantayan.

[46], [47], [48]

Mga kinakailangan para sa mga tagapagpahiwatig na ginagamit para sa diagnosis

• maging magagamit sa pagsasanay,
• talaga na sumasalamin sa estado ng iba't ibang mga link ng kaligtasan sa sakit,
• dynamic na tumutugon sa mga pagbabago sa klinikal na kalagayan ng pasyente sa panahon ng paggamot.

Mga pagsusuri sa laboratoryo na inirerekomenda para sa pagtuklas ng immunodeficiency sa mga pasyente sa kritikal na kondisyon:

• pagpapasiya ng absolute na bilang ng mga lymphocytes, HLA-DR monocytes at apoptotic lymphocytes,
• ang nilalaman ng immunoglobulins M, C, A sa dugo,
• phagocytic activity ng neutrophils.

Pamantayan para sa pagsusuri ng immunodeficiency ^

• ang ganap na bilang ng mga lymphocytes sa paligid ng dugo ay mas mababa sa 1.4x10 ⁹ / l,
• ang bilang ng mga HLA-DR-positive monocytes ay mas mababa sa 20%, apoptotic lymphocytes - higit sa 10%,
• isang pagbaba sa nilalaman dugo ng higit sa 1.5 na beses ang mga pamantayan (0.7- 2.1g / l), at - sa ibaba ng normal na (9-15 g / l), ang phagocytic index ng neutrophils sa unang bahagi ng yugto ng phagocytosis (FI 5 min - mas mababa sa 10%).

Ang pagbibilang ng lubos na bilang ng mga lymphocytes na may pangkalahatang pagsusuri sa dugo ay magagamit sa bawat klinika at napaka-nakapagtuturo. Ang pagbawas ng mga lymphocytes sa ibaba 1.0 × ^{10 9} / l ay nagpapahiwatig ng immunodeficiency. Ang kahulugan ng HLA-DR-positive monocytes at apoptotic lymphocytes (CD 95) ay nakapagbibigay-kaalaman din, ngunit ang pamamaraan ay mas mababa, dahil ito ay isinasagawa ng daloy cytometry. Ang kahulugan ng nilalaman ng immunoglobulins (gamit ang mga sistema ng pagsubok) at ang phagocytic activity ng neutrophils (latex test, microscopy) ay medyo simple. Kaya, ang pangalawang immunodeficiency sa komposisyon ng PON ay maaaring masuri sa batayan ng tatlong pamantayan sa limang magagamit. Ang isang makabuluhang pagbawas sa mga lymphocytes (mas mababa sa 1.0x10 ⁹ / l) at immunoglobulins (IgM ay 1.5 beses na mas mababa kaysa sa normal at ang IgG ay mababa sa normal) ay malamang na magpahiwatig ng pangalawang immunodeficiency.

Ang pagpapasiya ng konsentrasyon ng mga cytokine sa suwero ay hindi napakalawak sa klinikal na kasanayan, dahil wala sa mga kilalang mediator ang maaaring isaalang-alang bilang unibersal. Ipinakikita ng maraming pag-aaral na ang pagpapalabas ng mga pro-inflammatory mediator ay naiiba. Ang nilalaman ng TNF-a, IL-1, 6, 8 sa dugo sa malusog na mga donor na katamtaman mula 0 hanggang 100 pg / ml. Ang nakamamatay na konsentrasyon ay itinuturing na 3000-4000 pg / ml. Ang nilalaman ng TNF-a ay nauugnay sa mga naunang pangyayari (shock), IL-8 - na may mga klinikal na manifestations mamaya (ICE, malubhang hypoxia, kamatayan). Ang mataas na konsentrasyon ng IL-6 ay katangian para sa mabilis na pag-unlad ng septic shock at nauugnay sa mortality. Ang mga pasyente na may septic shock ay hindi isinasaalang-alang ng isang homogenous group para sa nilalaman ng cytokines. May mga ulat ng pagkakaroon ng isang link sa pagitan ng isang mataas na konsentrasyon ng TNF, IL-1, interferon-a at lethality. Maaaring walang ugnayan sa pagitan ng mataas na antas ng mga cytokine at pagkabigla. Sa gram-negatibo at fungal impeksyon, ang granulocyte kolonya-stimulating factor sa pagtaas ng dugo. Ang mataas na concentrations nito ay matatagpuan sa mga pasyente na may neutropenia, at nauugnay ito sa antas ng pagtaas ng temperatura.

Nilalaman ng talamak-phase protina (procalcitonin at C-reaktibo protina) ay nauugnay sa ang antas ng nagpapaalab tugon at ay ginagamit para sa pagsubaybay sa panahon ng paggamot. Ang konsentrasyon ng C-reaktibo protina (50 mg / l) na may isang sensitivity ng 98.5% at pagtitiyak ng 45% ay nagpapahiwatig ng pag-unlad ng sepsis. Procalcitonin nilalaman ng 1.5 Ng / ML o higit pa ay nagbibigay-daan identification sepsis, na may isang sensitivity ng 100% at pagtitiyak ng 72% para sa mga pasyente na may kanser sa lalamunan at 1-3 araw pagkatapos esophagectomy point pagtaas sa ang konsentrasyon ng C-reaktibo protina (10-20 beses, bago operasyon - <10 mg / l) at procalcitonin (median 2.7 ng / ml, bago operasyon - <0.5 ng / ml). Wala sa mga pasyente ay hindi diagnosed na may sepsis, at isang pagtaas sa C-reaktibo protina at procalcitonin isaalang-alang ang tugon ng katawan sa kirurhiko trauma. Sa kabila ng mahusay na potensyal na diagnostic, ang procalcitonin ay hindi ginagamit bilang isang marker ng sepsis sa mga pasyente na may SSRI. Ang pagsubok na ito ay ginagamit upang ibukod ang diagnosis ng "sepsis" at subaybayan ang pagiging epektibo ng paggamot.

New diagnostic na marker ng pamamaga ay maaaring maging isang trigger receptor na ipinahayag sa myeloid cell (TATLONG-1). Natutunaw TATLONG-1 sa BAL fluid ng mga pasyente na may bacterial o fungal pneumonia sa maaliwalas lumampas 5 pg / ml (sensitivity - 98%, pagtitiyak - 90%) at ang konsentrasyon ng procalcitonin at C-reaktibo protina sa mga pasyente na may pneumonia o walang huwag mag-iba .

Immunotherapy para sa sepsis

Ang kritikal na kondisyon, ang malubhang impeksiyon at PON ay magkakaugnay nang maayos. Ang data sa mga pathophysiological mekanismo ay nagbibigay-daan sa amin upang pag-usapan ang tungkol sa pagpapayo ng kabilang sa mga komplikadong mga gamot sa therapy na modulate at itama ang systemic na nagpapaalab na tugon.

Ang post-traumatic disorders of immunity ay kinabibilangan ng hyperactivation ng mga nagpapaalab na proseso at malalim na depresyon ng mga function ng cell-mediated immunity. Ang immunomodulation ay nagpapanumbalik sa nalulungkot na tugon ng nalulumbay, habang hindi nagpapalakas ng sobrang pamamaga. Ang diskarte ng immunomodulation ay binubuo sa pagpigil sa pag-unlad ng MI sa tulong ng pagbangkulong o pagpapahina ng SSRI manifestations. Ang immunomodulation ay dapat gumanap sa lalong madaling panahon pagkatapos ng trauma. Ang layunin nito ay upang maprotektahan ang mga lymphocytes, macrophage, granulocytes, endothelial cells mula sa sobrang pagpapabuktot at kaginhawaan. Ang mga impeksyon sa immunological sa trauma at sepsis ay hindi maaaring dahil sa isang pagbabago sa konsentrasyon ng isang solong cytokine. Ang pagkilos ng mga cytokines ay maaaring maging synergistic o antagonistic, at ang mga epekto paulit-ulit na cross sa bawat isa.

Sa tulong ng immunotherapy malutas ang dalawang problema:

1. Pag-alis ng mga pathogen at kanilang nakakalason na mga produkto. Binabawasan nito ang papel ng nakakahawang ahente sa pagpapanatili ng isang sistemang nagpapaalab na tugon.
2. Pagbabawas ng pagpapakita ng systemic inflammatory reaction na dulot ng trauma at malubhang impeksyon, para sa pag-iwas sa mga sakit sa hemodynamic at ang paggana ng mga organo, ang pagbuo ng PON.

Ang pangunahing pamantayan ng immunomodulatory therapy (ayon sa BaM E, 1996)

• pag-iwas sa labis na pagpapasigla ng mga macrophages sa pamamagitan ng pag-neutralisasyon ng nagpapalipat-lipat na exo- at endotoxins na may mataas na dosis ng polyvalent immunoglobulins at natutunaw na mga receptor upang umakma,
• global short-term (<72 h) panunupil ng nagpapasiklab na aktibidad ng macrophages at neutrophils - granulocyte colony-stimulating factor, pentoxifylline, IL-13,
• pagpapanumbalik ng cell-mediated immunity upang maiwasan ang posttraumatic functional paralysis - indomethacin, interferon-y.

Mga lugar ng application ng immunocorrection:

• humoral, cellular, walang pakundangan na kaligtasan sa sakit,
• cytokine network,
• sistema ng pagkakalbo.

Kapag humoral kaligtasan sa sakit priority isaalang-alang ang mataas na antas ng immunoglobulin M at C (nasa proseso ng opsonization at pagpatay ng mga pathogens, at neutralisahin pag-activate ng phagocytosis ng pampuno), at pagpapasigla ng B-lymphocytes.

Para sa cellular immunity, kinakailangan na ibalik ang normal na relasyon sa pagitan ng T-helpers at T-suppressors (nailalarawan sa pamamagitan ng isang pamamayani ng mga suppressors) at isaaktibo ang mga selula ng NK.

Ang walang pakundangan na imyunidad ay ang unang hadlang sa impeksiyon. Ang gawain nito sa pagbawi phagocytic aktibidad ng macrophages at neutrophils, macrophages bawasan ang labis na produksyon ng proinflammatory cytokines (TNF at IL-1), ang neutralisasyon membranorazrushayuschih activate pampuno bahagi (S5-9).

Nagtatampok ang mga tukoy sa cytokines

• isang maliit na papel sa normal na homeostasis,
• ay ginawa bilang tugon sa exogenous stimuli,
• ay sinasadya ng maraming uri ng mga selula (lymphocytes, neutrophils, macrophage, endotheliocytes, atbp.)
• mapinsala ang immunoregulatory at metabolic function ng katawan,
• Kinakailangan ang pagpigil sa labis na pagpapalabas ng mga cytokine, ngunit hindi na.

Hyperproduction ng nagpapasiklab cytokines tulad ng TNF at IL-1 lead sa isang pagtaas sa vascular pagkamatagusin, hyperactivation lymphocyte formation hypercatabolism IL-8 nagpo-promote ng granulocyte migration mula sa vascular space sa interstitial. Ang pagtaas ng konsentrasyon ng anti-nagpapasiklab cytokines (IL-4, 10, isang natutunaw TNF receptor, ang katunggali ng IL-1 receptor), na humahantong sa pag-unlad ng anergy na may paggalang sa ang impeksyon, o ang tinatawag na immune pagkalumpo. Ibalik ang pinakamainam na balanse sa pagitan ng pro- at anti-nagpapasiklab cytokines, pati na rin upang maiwasan ang pagtitiyaga ng mataas concentrations ng TNF at IL-6 cytokine network sa larangan ng pagwawasto ay napakahirap.

Sa sistema ng pagbuo, ang trombus formation ay dapat na pinigilan at fibrinolisis na maisasaaktibo. Sa parallel, ang mga proseso ng apoptosis sa endothelial cells ay nabawasan.

Sa mekanismo ng pagkilos, ang paggamot ay maaaring immunosuperbatibo (kapalit ng immunodeficiency) o immunocorrecting (modulasyon ng mga yunit ng kaligtasan sa sakit - pagpapasigla o panunupil).

Ang kritikal na kondisyon ng pasyente ay humahantong sa pagpapaunlad ng isang talamak na uri ng immunodeficiency (binibigkas na shifts sa immune system na mabilis na palitan ang isa't isa). Ang mga kaso na pinag-aralan sa panitikan ng Russia ay tinutukoy sa mga talamak na immunodeficiencies (ang shifts sa immune system ay hindi napakahalaga at hindi nakakaapekto sa pangkalahatang kalagayan ng pasyente, na hindi maaaring tawaging kritikal). Gayunpaman, hindi lahat ng mga immunocorrecting na gamot na ginamit ay itinuturing na epektibo, at ang mga pag-aaral ay natupad nang tama.

Pamantayan para sa mga gamot na ginagamit para sa immunocorrection

• napatunayang pagiging epektibo,
• seguridad,
• may layunin na pagkilos (ang presensya ng isang target),
• bilis ng pagkilos,
• dosis-umaasa epekto,
• malinaw na mga parameter ng control.

Ang pangangasiwa ng bawal na gamot sa isang pasyente sa malubhang kondisyon na tumatanggap ng mga makapangyarihang gamot ay dapat magkaroon ng dahilan na katibayan at katibayan ng pagiging epektibo nito. Ang pangunahing kinakailangan ay ang kawalan ng mga epekto. Ang immunocorrecting na gamot ay hindi maaaring kumilos agad sa lahat ng mga link ng kaligtasan sa sakit. Ang pagiging epektibo nito ay nakamit sa pamamagitan ng naka-target na pagkilos sa isang partikular na target sa pathogenesis. Ang bilis ng pagkilos at ang epekto ng dosis na nakadepende ay mga unibersal na kinakailangan para sa mga gamot na ginagamit sa intensive care. Ang epekto ng paggamot ay kinakailangan sa loob ng ilang araw, at hindi pagkatapos ng 2-3 linggo pagkatapos nito. Tagapagpahiwatig ng ang pagiging epektibo ng therapy, bukod sa pangkalahatang clinical pagtatasa ng kalubhaan (APACHE scale, SOFA, atbp), ayon sa mga pagbabago sa pathogenetic link, na kung saan ay nakadirekta sa pangunahing pagkilos ng immunomodulation. Ang mga pagbabagong ito ay sinusuri sa tulong ng mga magagamit na mga pamamaraan sa pananaliksik sa laboratoryo.

Ang mga posibleng direksyon ng pagwawasto ng pangunahing pathophysiological aspeto ng systemic pamamaga sa kritikal na mga kondisyon at sepsis ay iniharap sa talahanayan.

Mga posibleng direksyon ng pagwawasto ng pangunahing pathophysiological aspeto ng systemic pamamaga sa kritikal na mga kondisyon at sepsis

Target	Agent	Mekanismo ng pagkilos
Endotoksin	Monoclonal antibodies sa endotoxin	Paglalarawan
Complex LPS-LPS-binding protein	Antibodies sa L PS	Mas kaunting pag-activate ng mga macrophage na dulot ng LPS
TNF	Monoclonal antibodies sa TNF soluble receptor para sa TNF	Ang umiiral at inactivation ng TNF
IL-1	Ang isang antagonist sa receptor para sa IL-1	Nakikipagkumpitensya sa receptor sa IL-1
Cytokines	Glucocorticoids, pentoxifylline	Pagbara ng synthesis ng cytokine
Factor ng platelet activation	Thrombocyte activation factor antagonist, phospholipase A2 inhibitor, platelet activation factor acetylhydrolase	Ang kumpetisyon sa receptor para sa PAP ay bumababa sa nilalaman ng PAA at leukotrienes
Thromboxane	Ketoconazole	Pagbabawas ng thromboxane synthesis
NO	Ang synthesis inhibitor HINDI	Pagbabawal ng NO synthesis
Libreng Radicals	Acetylcysteine, sodium selenite bitamina C at E catalase, superoxide dismutase	Inactivation at pagbawas ng pagpapalabas ng mga libreng radical
Metabolites ng arachidonic acid	Indomethacin, ibuprofen antagonist leukotriene receptor	Pagbabawal ng daanan ng cyclo at lipoxygenase, prosteytin receptor blockade
Sistema ng pagbuo	Antithrombin III, sinimulang protina C	Anticoagulation, pagbaba sa platelet activation, pagbaba sa pro-inflammatory cytokines, epekto sa neutrophils
Ang cytokine network ng humoral immuno-	Interferon-y, granulocyte colony-stimulating factor, immunoglobulin	Pagbawi ng antibody deficiency recovery ng neutrophil activity, pagbaba sa concentration ng pro-inflammatory cytokines

Sa kasalukuyan, ang mga klinikal na pagsubok ay isinasagawa sa paggamit ng immunotherapy sa malubhang mga impeksiyon at mga kritikal na kondisyon. Itinuturing napatunayan na espiritu ng enriched paghahanda immunoglobulin (Pentaglobin gamot) at Activated Protein C [drotrecogin-alfa isinaaktibo (Zigris)]. Ang kanilang pagkilos ay dahil sa pagpapalit ng immunodeficiency sa humoral kaligtasan sa sakit (Pentaglobin) at pagkakulta sistema [drotrecogin-alfa isinaaktibo (Zigris)] - direct immunotherapeutic epekto. Ang mga gamot na ito ay mayroon ding impeksiyon sa immunomodulatory sa network ng cytokine, walang kaayusan at cellular immunity. Klinikal na pag-aaral na nagpakita ang ispiritu ng enriched immunoglobulin (5 ml / kg, 28 ml / h, tatlong magkakasunod na araw) na may neutropenia, immunological anergy, neonatal sepsis, sa pag-iwas sa mga kritikal na sakit polyneuropathy. Ang aktibong protina C [24 μg / (kghh), bilang isang tuloy-tuloy na pagbubuhos, para sa 96 h] ay epektibo sa matinding sepsis.

Ang Interferon-y ay nagbabalik ng pagpapahayag ng mga macrophage ng produksyon ng HLA-DR at TNF. Ang paggamit ng activate complement antibodies (C5a) ay binabawasan ang saklaw ng bacteremia, pinipigilan ang apoptosis at nagpapataas ng kaligtasan. Ang paggamit ng mga antibodies sa isang kadahilanan na pumipigil sa paglipat ng macrophages pinoprotektahan ang mga daga mula sa peritonitis. Nitric oxide ay isang endogenous vasodilator na isinama sa pamamagitan ng CGO synthetase mula sa L-arginine. Ang hyperproduction nito ay nagiging sanhi ng hypotension at myocardial depression sa septic shock, at ang paggamit ng mga inhibitor (KT-methyl-L-arginine) ay nagbabalik sa presyon ng dugo. Sa proseso ng pag-activate at pagpapahina ng mga neutrophils, ang isang malaking bilang ng mga libreng radical ay nabuo, na nagiging sanhi ng pagkasira ng tissue sa systemic na pamamaga. Pag-aaral nila ang mga posibilidad ng endogenous antioxidants (catalase at superoxide dismutase) upang i-neutralize ang mga libreng radical sa sepsis.

Ang talahanayan ay nagbubuod sa mga resulta ng multicenter, double-blind, placebo-controlled randomized na mga pagsubok upang pag-aralan ang pagiging epektibo ng immunocorrective therapy para sa sepsis at PON.

Mga resulta ng multicenter, double-blind, placebo-controlled randomized na mga pagsubok upang pag-aralan ang pagiging epektibo ng immunocorrective therapy para sa sepsis at PON

Ang gamot	Resulta ng pananaliksik	May-akda, petsa
granulocyte kolonya stimulating factor (filgrastim)	Hindi bawasan ang 28-araw na kabagsikan	Rott R.К, 2003
Antibodies sa endotoxin (E 5)	Huwag bawasan ang dami ng namamatay sa mga pasyente na walang shock	Bone R.S., 1995
Antibodies sa karaniwang endotoxin ng enterobacteria	Huwag bawasan ang kabagsikan	Albertson T.E., 2003
Pentoxifylline	Pagbawas ng dami ng namamatay - 100 mga bagong silang	Lauterbach R., 1999
Glucocorticoids	Gumamit ng "maliit na dosis" Pagpapatatag ng hemodynamics	Appape D, 2002, Keh D 2003
Il-1 receptor antagonist	Hindi bawasan ang kabagsikan	Opal SM 1997
Antibodies sa TNF	Huwag bawasan ang 28-araw na lethality	Abraham E. 1997, 1998
Antagonist receptor PAF	Hindi bawasan ang kabagsikan	Dhamaut JF 1998
COX Inhibitors	Huwag bawasan ang kabagsikan	Zen IF, 1997
Antithrombin III	Hindi bawasan ang kabagsikan	Warren BL 2001
Ketoconazole	Hindi bawasan ang kabagsikan	Ang ARDS network, 2000
Immunoglobulins (G + M)	Makabuluhang bawasan ang kabagsikan	Alejandria MM 2002
Activated Protein C	Binabawasan ang kabagsikan	Bernard GR, 2004
Interferon-y Antibody sa C5a Antibodies sa FUM Inhibitors N0 Antioxidants	Epektibo sa mga pang-eksperimentong mga modelo ng hayop	Hotchkiss RS 2003

Kapag pinag-aaralan ang pathogenesis ng mga kritikal na estado at nauunawaan ang papel na ginagampanan ng immune system sa mga prosesong ito, ang pamantayan para sa pagsusuri ng immunodeficiency sa komposisyon ng PON ay gagana at ang mga epektibong gamot ay bubuuin upang itama ito.