Malubhang pamatay-pneumonia sa komunidad

Ang nakuha ng komunidad na pneumonia ay ang pinakakaraniwang sakit na nakakahawang tao. Ang saklaw ng komunidad-nakuha pneumonia sa Europa saklaw 2-15 sa bawat 1000 na mga tao sa bawat taon sa Russia sa 10-15 per 1000 mga tao bawat taon. Figure na ito ay malaki mas mataas sa mga matatanda mga pasyente 25-44 per 1000 tao-taon sa mga pasyente mas matanda kaysa sa 70 taon at hanggang sa 68-114 sa bawat 1000 na mga tao sa bawat taon sa mga matatanda mga pasyente sa nursing mga tahanan, na mahalaga sa mga tahanan sa Estados Unidos 5-6,000,000 mga kaso na naitala taun-taon EP, na may 20% ng mga pasyente ay nangangailangan ng ospital. Sa pamamagitan ng magaspang estima, sa bawat 100 mga kaso ng komunidad-nakuha pneumonia (komunidad-nakuha pneumonia, kumplikado sa pamamagitan ng acute respiratory Dysfunction, komunidad-nakuha pneumonia, kumplikado na may malubhang sepsis o naimpeksyon shock) mga account para sa tungkol sa 20 mga pasyente na nangangailangan ng ospital, kung saan ang tungkol sa 10% - sa intensive care unit.

ICD-10 code

• J13 Pneumonia sanhi ng Streptococcus pneumoniae
• J14 Pneumonia sanhi ng Haemophilus influenzae
• J15 Bacterial pneumonia, hindi sa ibang lugar na naiuri
  • J15.0 Pneumonia sanhi ng Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Pneumonia sanhi ng Pseudomonas spp.
  • J15.2 Pneumonia sanhi ng Staphylococcus spp.
  • J15.6 Pneumonia sanhi ng iba pang mga aerobic gram-negative bacteria
  • J15.7 Pneumonia sanhi ng Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Iba pang bacterial pneumonia
  • J15.9 Bacterial pneumonia, hindi natukoy na etiology
• J16.0 Pneumonia sanhi ng Chlamydia spp.
• J16.8 Pneumonia sanhi ng iba pang mga itinatag na pathogens
• A48.1 Legionnaires 'disease

Pagsusuri ng kalubhaan at panganib ng pagkamatay ng pneumonia na nakuha sa komunidad

Layunin pagtatasa ng kalubhaan ng kondisyon ng pasyente - isang mahalagang kasangkapan para sa pagtukoy ng mga patakaran ng pasyente, paglutas ng mga problema ng transporting ito, ang pinakamainam na pagkakalagay ng mga pasyente therapy (isang pinasadyang mga kagawaran, intensive care unit, atbp) Upang paghambingin ang mga kinalabasan ng sakit, depende sa pamamaraan ng therapy, kalidad ng pag-aalaga .

Ang paggamit ng pneumonia kalubhaan kaliskis, pati na rin ang mga rekomendasyon ng conciliation kumperensya ng mga komunidad ng paghinga, ay maaaring makabuluhang bawasan ang gastos ng paggamot, at makabuluhang bawasan ang kabiguan ng therapy.

Ang isa sa mga pinaka-karaniwang mga antas para sa pagtatasa ng kalubhaan at pagbabala ng pamamaraang pneumonia na nakuha ng komunidad ay ang sukat ng PSI (Pneumonia Severity Index), na iminungkahi ng Fine noong 1997. Gamit ang algorithm na ito, posible na uriin ang mga pasyente ayon sa mga magagamit na mga kadahilanan ng panganib. Ayon sa sukat na ito, ang pangunahing pamantayan para sa kalubhaan ng pulmonya ay edad, magkakatulad na patolohiya, pagbabago sa mahahalagang parameter. Gayunpaman, ang mga bilang ng PSI ay nangangailangan ng karagdagang pag-aaral sa laboratoryo, pagsusuri ng gas sa radiology ng dugo at baga. Ang higit pang mga punto ng pasyente ay may, mas malamang na ang mahinang pagbabala ay. Ang mga pasyente na kabilang sa ikalimang klase, bilang isang patakaran, ay may malubhang pneumonia at nangangailangan ng masinsinang terapiya.

Pneumonia Seventy Index Scale para sa kalubhaan ng mga pasyente na may Community-Acquired Pneumonia

Mga katangian ng mga pasyente	Mga puntos	Mga katangian ng mga pasyente	Mga puntos
Edad ng mga tao	Edad sa mga taon	Rate ng paghinga> 30 kada minuto	+20
Edad ng kababaihan	Edad sa mga taon minus 10	Presyon ng dugo <90 mm Hg	+20
Manatili sa isang nursing home	10	Temperatura ng katawan <36 ° C o> 40 ° C	+15
Malignant na mga bukol	+30	Hematocrit <30%	+30
Mga sakit sa atay	+20	PH <7,35	+30
Congestive heart failure	10	Urea> 11 mmol / l	+20
Mga serebrovascular disease	10	Sosa suwero ng dugo <130 meq / L	+20
Mga Sakit sa Bato	10	Hematocrit <30%	10
Pangkalahatang tserebral na sintomas	+30	RAO 2 <60 mm Hg	10
Rate ng Puso> 125 bawat minuto	10	Pleural na pagbubuhos	10

Ang kabagsikan ng mga pasyente na may pneumonia na nakuha ng komunidad, depende sa pagsusuri ng mga pasyente sa iskala sa Pneumonia Tensions Index

Mga klase ng peligro	Kalidad	Pagkamatay,%	Lugar ng paggamot
Ako	Mga pasyente na higit sa 50 taong gulang, nang walang magkakatulad na sakit at mga pagbabago sa mga mahahalagang palatandaan	0.1	Ambulatory
II	<70	0.6	Ambulatory
III	71-90	0.9	Ospital
IV	91-130	9.3	Ospital
V	> 130	27.0	Ospital

Gilid ng bangketa-65 index ay binubuo ng limang mga tagapagpahiwatig (apat at isa clinical laboratoryo), na kung saan ay nai-ipinapakita na magkaroon ng isang mataas na potensyal prognostic pneumonia sa ospital pasyente. Ang mga tagapagpahiwatig na ito ay nagpapakita ng edad, ODN, at mga palatandaan ng matinding sepsis o septic shock. Mga pasyente na may 0-1 mga punto, tinutukoy bilang ang minimum na panganib (dami ng namamatay 1.5%), habang ang mga may 2 o 3-5 mga punto, ang panganib ng kamatayan 9 at 22%, ayon sa pagkakabanggit. Ang mga pasyente na may 4-5 na puntos ay dapat tumanggap ng therapy sa mga kondisyon ng ICU. Pinapayak index CRB-65 (walang urea index bilang isang pagsusuri criterion) pati na rin at ito ay napatunayan sa mataas na prognostic halaga. Mga Index gilid ng palitada-65 at ang CRB-65 ay may bentahe kumpara sa index PSI ay ayon sa tindi ng CAP, sa halip na comorbidity na avoids masyadong mababang tasa ng pneumonia kalubhaan sa mas bata pasyente o mga potensyal na mga error dahil sa undiagnosed comorbidities, bilang karagdagan, ang kanilang mas madaling makalkula.

Medyo kamakailan, ang isang bagong PS-CURXO-80 scale ay iminungkahi, batay sa walong tagapagpahiwatig. Ayon sa paunang data, ang sukat na ito ay isang mas maaasahan na instrumento para sa pagpapasiya ng mga indikasyon para sa ospital ng mga pasyente sa ICU kaysa sa mga antas ng PSI at CURB-65.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Pag-uuri at kahulugan

Ang mga klasipikong klasipikasyon ay subdivide pneumonia sa ilang mga grupo depende sa mga kondisyon ng pagsisimula ng sakit:

• Pneumonia na nakuha ng komunidad (nakuha sa labas ng mga pasilidad sa kalusugan),
• Nosocomial (ospital) pneumonia (nakuha sa mga institusyong medikal),
• aspirasyon pneumonia,
• pneumonia sa mga taong may immunodeficiency states.

Ang pag-uuri na ito ay nabigyang-katwiran sa pamamagitan ng iba't ibang mga salik na sanhi ng pneumonia at iba't ibang pamamaraan sa pagpili ng antibyotiko therapy.

Lahat ng out-of-hospital na pneumonia ay maaaring nahahati sa tatlong grupo ayon sa antas ng kalubhaan:

• pneumonia, na hindi nangangailangan ng ospital (ang mga pasyente na may mild pneumonia ay maaaring tumanggap ng therapy sa mga setting ng outpatient, ang lethality ay hindi lalampas sa 1-5%),
• pulmonya, na nangangailangan ng ospital ng mga pasyente sa ospital (mga pasyente na may mga sakit sa malulubhang background at malubhang klinikal na sintomas, ang panganib ng dami ng namamatay na mga pasyente sa ospital ay umaabot sa 12%),
• pulmonya, na nangangailangan ng pagpapaospital ng mga pasyente sa ICU (mga pasyente na may malubhang pneumonia na nakuha sa komunidad, ang kabagsikan ay humigit-kumulang sa 40%).

Kaya, ang malubhang pneumonia na nakuha sa komunidad ay isang pneumonia na nailalarawan sa pamamagitan ng isang mataas na panganib ng kamatayan at nangangailangan ng pamamahala ng mga pasyente sa ICU.

Ang mga pangunahing palatandaan ng malubhang pneumonia na natamo ng komunidad, na tumutukoy sa desisyon na magpadala ng isang pasyente sa ICU:

• hininga ng paghinga,
• malubhang sepsis o septic shock,
• pagkalat ng mga infiltrate ng baga ayon sa radiography ng dibdib.

Ang Amerikanong Thoracic Society ay iminungkahi na pamantayan para sa malubhang pneumonia na nakuha sa komunidad, isang bagong pagbabago ng pamantayan ay ibinibigay sa ibaba (GOBA / ATB, 2007)

Ang pagkakaroon ng hindi bababa sa tatlong maliit o isang malaking criterion Kinukumpirma ng isang malubhang comorbidity. Pneumonia, i.e. Pneumonia, na nangangailangan ng ospital ng isang pasyente sa ICU.

[9],

Pamantayan para sa malubhang pneumonia na natamo ng komunidad

Tinutukoy ang maliit na pamantayan sa ospital:

• rate ng paghinga> 30 kada minuto,
• PaO ₂ / FiO ₂ <250 mm. Gt; sining.
• Ang multilobar infiltrates (ayon sa X-ray ng dibdib),
• pagkalito o disorientation,
• uremia (dugo urea nitrogen> 20 mg / dL),
• leukopenia (leukocytes ng dugo <4000 sa 1 mm ³ ) bilang resulta ng impeksiyon,
• thrombocytopenia (platelet ng dugo <100 sa mm ³ ),
• Ang hypothermia (temperatura ng katawan <36 ° C),
• hypotension (systolic blood pressure <90 mm Hg o diastolic blood pressure <60 mm Hg), kung kailangan ang mga solusyon.

Ang malalaking pamantayan ay tinasa sa ospital o sa buong panahon ng sakit:

• ang pangangailangan para sa makina bentilasyon,
• septic shock sa pangangailangan para sa vasopressors.

Kabilang sa iba pang mga potensyal na pamantayan ang hypoglycemia (sa mga pasyente na walang diyabetis), alkoholismo, hyponatremia, metabolic acidosis o nadagdagan na antas ng lactate, cirrhosis, aspension.

[10], [11], [12], [13]

Paano nakilala ang malubhang pneumonia?

Ang pinakakaraniwang mga sintomas ng pneumonia na nakuha sa komunidad ay:

• ubo,
• produksyon ng plema,
• lagnat,
• igsi ng paghinga,
• sakit sa dibdib,
• panginginig,
• hemoptysis.

Mas karaniwang sintomas:

• sakit ng ulo,
• kahinaan,
• myalgia,
• arthralgia,
• pangkat,
• pagtatae,
• pagduduwal,
• pagsusuka.

Pisikal na pagsusuri ay nagpapakita lagnat, tachypnea, sayanosis, wheezing, dullness, nadagdagan boses pangingilig at bronhofonii, mga palatandaan ng pleural pagbubuhos.

Mga klasikal na palatandaan ng pneumococcal pneumonia:

• biglaang simula (24-48 h),
• mataas na lagnat,
• panginginig,
• sakit sa pleura,
• paghihiwalay ng mga kalawang ng kalawang,
• Sa kurso ng pagsusuri, ang mga labial herpes ay madalas na natagpuan, mga palatandaan ng pulmonary consolidation at crepitus.

Ang klinikal na larawan ng pneumonia sa mga pasyente na may edad na ay maaaring magkaiba ng malaki sa na sa mga batang pasyente. Sa mga pasyente na mas matanda sa 75 taon, ang lagnat at ubo ay wala sa 15% at 40%, ayon sa pagkakabanggit. Minsan lamang ang mga palatandaan ng pneumonia sa matatanda na mga pasyente ay tachypnea, tachycardia at nalilito na kamalayan (50-75% ng mga pasyente).

Radiography ng dibdib - ang "standard na ginto" para sa pag-diagnose ng pneumonia. Ang sindrom ng lobar seal (siksik na homogenous infiltrates) na may air bronchograms ay karaniwang para sa pneumonia na dulot ng "karaniwang" bakterya. Ang mga bilateral basal interstitial o reticulonodular infiltrates ay mas karaniwan sa pneumonia na dulot ng mga microorganism na hindi normal. Gayunpaman, ang x-ray na larawan, tulad ng clinical data, ay hindi nagpapahintulot na magtatag ng mapagkakatiwalaang etiology ng pneumonia.

Anuman ang uri ng pathogen, kadalasang ang proseso ng nagpapasiklab ay nakakaapekto sa mas mababang mga lobe ng baga. Sa pneumococcal pneumonia, na kumplikado ng bacteremia, mas madalas ang paglahok ng ilang mga lobes at pleural effusion ay sinusunod sa proseso. Ang mga nahanap na radiographic findings sa staphylococcal pneumonia, multidole lesyon, abscessing, pneumatology, spontaneous pneumothorax. Para sa pneumonia na dulot ng C. Pneumoniae, sa isang tipikal na proseso kinasasangkutan ng mga itaas na lobes (pinaka-kanan) at pagkasira ng baga parenkayma upang bumuo ng abscesses. Maga ng bituin ay din siniyasat sa pulmonya sanhi ng anaerobes, fungi, mycobacteria, at halos hindi kailanman mangyari na may pneumonia na dulot ng S. Pneumoniae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae.

Bihirang bihira, ang mga x-ray sa dibdib sa mga pasyente na may pulmonya ay tumatanggap ng mga huwad na negatibong resulta:

• kapag dehydrating na mga pasyente,
• na may neutropenia,
• na may pneumocystis pneumonia,
• sa mga unang yugto ng sakit (hanggang 24 oras mula sa pag-unlad ng sakit).

Sa mga mahihirap na kaso, posible na magsagawa ng CT ng dibdib, dahil mas sensitibo ang pamamaraang ito.

Mga pamamaraan sa pananaliksik ng laboratoryo

Ang mga pagsusuri sa laboratoryo sa ICU ay dapat magsama ng isang pagtatasa ng gas ng arterial blood at pangunahing mga bilang ng dugo. Ang isang pangkalahatang pagsusuri sa dugo ay isang karaniwang diagnostic test sa mga pasyente na may pulmonya. Ang bilang ng mga leukocytes sa paglipas 15x10 ⁹ / L - ay isang malakas na argument sa pabor ng bacterial pneumonia (halos pneumococcal), kahit na mas mababang halaga ay hindi ibukod ang bacterial pinagmulan. Ang ilang mga biochemical mga pagsubok (yurya, asukal, electrolytes, atay function na markers) ay karaniwang ginanap upang masuri ang kalubhaan ng sakit at ang pagkakakilanlan ng comorbidity (bato o hepatic pagpapahina).

Ang C-reaktibo na protina ay hindi maaaring gamitin sa kaugalian na diagnosis ng bacterial at non-bacterial pneumonia. Ang antas nito ay mahina na sang-ayon sa kalubhaan nito. Ngunit ang klinikal na kurso ng pneumonia ay maayos na tumutugma sa mga pagbabago sa konsentrasyon ng C-reactive protein. Ang C-reactive protein, IL-6 at procalcitonin ay may independiyenteng prognostic value.

Microbiological examination

Makatutulong ang mga pag-aaral sa mikrobiyolohikal sa pagpili ng paggamot, lalo na sa mga malubhang pasyente. Ang lahat ng mga pasyente na may malubhang pneumonia na naospital sa ICU ay inirerekomenda na magsagawa ng mga sumusunod na microbiological studies:

• isang pag-aaral ng dugo,
• Gramo mantsang at kurtina kultura o materyal mula sa mas mababang respiratory tract,
• pagsusuri ng pleural fluid (kung mayroon man),
• pag-aaral ng Legionella spp at S. Pneumoniae antigens sa ihi,
• isang pag-aaral ng materyal mula sa mas mababang bahagi ng respiratory tract sa pamamagitan ng direktang immunofluorescence para sa pagtuklas ng influenza virus at RS virus sa taglamig,
• pagsusuri ng materyal mula sa mas mababang respiratory tract ng PCR o kultura para sa pagtuklas ng Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae at Legionella spp. Sa pagkakaroon ng maaasahang mga pagsubok,
• serological tests sa Legionella spp. At mga atypical pathogens sa simula at sa dinamika sa kawalan ng PCR diagnostics.

Ang isang microbiological na pag-aaral ng dugo (dugo na kinuha mula sa dalawang mga site) ay dapat na isagawa bago ang anumang antibyotiko therapy at mas maaga hangga't maaari. Sa kabuuan, isang positibong kultura ng dugo ang napansin sa 4-18% ng mga kaso, na ang pangunahing pathogen ay S. Pneumoniae.

Ang isang ispesimen ng plema na nakuha sa malalim na ubo ay itinuturing na angkop para sa pag-aaral. Sa mga pasyente na nasa artipisyal na bentilasyon, ang isang tracheobronchial aspirate ay ginagamit para sa bacteriological examination. Ang mga negatibong resulta ng pananim kapag ginagamit ang mga pamamaraan na ito ay nakuha sa 30-65% ng lahat ng mga kaso. Ang ilang mga problema ay may kaugnayan sa ang katunayan na ang 10-30% ng mga pasyente na may pneumonia ay walang dura, at hanggang sa 15-30% ng mga pasyente ay nakatanggap na ng antibiotics bago kumuha ng dura para sa pagtatasa.

Bilang ang mga express na pamamaraan ng microbiological diagnosis, ang mga pamamaraan para sa pag-detect ng mga antigens ng mga mikroorganismo sa ihi ay ginagamit. Available Sa kasalukuyan pagsubok para sa detection ng mga antigens ng S. Pneumoniae at Legionella pneumophila serogroup 1 (responsable para sa 80% ng lahat ng kaso ng Legionella infection), ang pagiging sensitibo sa mga pamamaraan ng 50-84% at pagtitiyak ng - ng higit sa 90%.

Bilang isang mabilis na pamamaraan para sa paghihiwalay ng ilang mga microorganisms (Chlamydophila, Mycoplasma at Legionella) mula sa dura at aspirado, ang pamamaraan ng PCR ay magagamit. Gayunpaman, ang pamamaraang ito ay hindi pa rin standardised, at ang interpretasyon ng mga resulta ay maaaring maging mahirap.

Ang mga paraan ng serological ay hindi makakatulong sa paunang pagsusuri ng etiological factor ng pneumonia, at kadalasan ay hindi ito inirerekomenda para sa regular na paggamit. Maaari silang maging napakahalaga para sa pag-aaral ng pag-aaral. Karaniwang isinasagawa ang mga serological na pagsusuri upang makilala ang mga bakteryang hindi tipikal at isama ang pagtatasa ng antas ng mga antibodyong IgG sa ipinares na sera (sa mga pagitan ng 2-4 na linggo). Ang isang pagtaas sa titer ng malamig na hemagglutinins higit sa 1 64 ay sinusunod sa 30-60% ng mga kaso sa mga pasyente na may impeksiyon ng M. Pneumoniae. Gayunpaman, ang pagsusulit na ito ay nagiging positibo lamang sa isang linggo pagkatapos ng pagsisimula ng sakit. Upang makamit ang diagnostic titer ng IgM sa M pneumoniae, kinakailangan din ito ng isang linggo, at para maabot ang diagnostic titer ng IgM sa C. Pneumoniae - mga tatlong linggo. Ang pagkakita ng isang IgG titer sa Legionella spp. Higit sa 1 256 ay itinuturing na sapat upang makita ang talamak na impeksyon ng legionellosis, ngunit ang sensitivity ng paraan ay 15% lamang.

Kakulangan ng pagtatasa ng dura at aspirado - kontaminasyon ng ispesimen sa microflora ng oropharynx. Upang pagtagumpayan ito sagabal Maaari pamamaraan tulad ng transtracheal lunggati, transthoracic karayom lunggati ng pinong at gumaganap bronchoscopy sa protektadong brush byopsya at BAL. Ang unang dalawang mga pamamaraan ay halos hindi ginagamit sa pagsasanay, dahil ang mga ito ay lubos na traumatiko at sinamahan ng pag-unlad ng mga epekto. Ang mga pamamaraan ng bronchoscopic ay ginagamit sa mga pasyente na may pneumonia sa ospital, na may pamamaraang pneumonia na ginagamit lamang sa mga malubhang pasyente. Kapag nagsasagawa ng brush byopsya protektado diagnostically makabuluhang titer ng mga bakterya para sa pag-diagnose pneumonia bilangin ang bilang ng mga kolonya bumubuo ng unit sa 1 ML ng higit sa 10 ³, sa panahon BAL - higit sa 10 ⁴.

Mikrobyo ng pneumonia na nakuha ng komunidad

Ang microbiological identification ng pathogen ay posible lamang sa 40-60% ng mga kaso ng lahat ng mga pneumonias. Ang istruktura ng mga ahente ng causative ng EP, batay sa mga resulta ng mga prospective na pag-aaral na isinasagawa sa Europa, ay iniharap sa ibaba.

Etiology ng pneumonia na nakuha sa komunidad

Pneumonia, kung saan hindi na kailangang mag-ospital ng isang pasyente	Pneumonia, na nangangailangan ng ospital sa isang ospital	Pneumonia, na nangangailangan ng ospital sa ICU
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella spp
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Gram-negative bacteria
Mga virus (a)	Legionella spp
	Anaerobes (na may aspirasyon)
	Mga virus (a)

Tandaan ang isang - influenza A at B virus, adenoviruses, respiratory syncytial virus, parainfluenza virus.

Streptococcus pneumoniae - pangunahing kausatiba ahente ng malubhang komunidad-nakuha pneumonia (tungkol sa 22%), accounting para sa hanggang sa dalawang-katlo ng lahat ng nagiging sanhi ng pneumonia na may bacteremia Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila at gramo-negatibong bakterya (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, atbp) din-play ng isang makabuluhang papel sa ang simula ng mabigat na komunidad-nakuha pneumonia. Legionella spp impeksiyon ay natagpuan nakararami sa mga rehiyon na may mainit-init climates (Mediterranean mga bansa) at bihirang - sa Nordic bansa. Tungkulin ng anaerobic microorganisms sa genesis pulmonya maliit ngunit makabuluhang mga pagtaas sa aspiration pneumonia - hanggang sa 50% ng lahat ng nagiging sanhi ng Viral impeksiyon ay responsable para sa tungkol sa 5% ng mabigat na pulmonya. Sa kasong ito, ang pangunahing kahalagahan ay ang influenza virus, mas mababa - parainfluenza virus, adenoviruses, respiratory syncytial virus. Viral pneumonia ay nakikilala sa mga pana-panahong mga pangyayari higit sa lahat sa tag-lagas at taglamig.

Ang kaalaman sa mga epidemiological factor at ang heyograpikong sitwasyon ay makatutulong sa pag-aako ng etiologic factor ng pneumonia na nakuha sa komunidad.

Mga posibleng panganib para sa pagpapaunlad ng pneumonia na nakuha sa komunidad ng kilalang etiology

Mga Kadahilanan ng Panganib	Pathogens
COPD at / o bronchocytosis	Haemophilus influenzae, gram-negative enterobacteria, Pseudomonas aeruginosa
Kamakailang pag-ospital	Gram-negative enterobacteria, Pseudomonas aeruginosa
Kamakailang paggamot na may antibiotics	Gram-negative enterobacteria, Pseudomonas aeruginosa
Maliit na paghahangad	Mixed infection, anaerobes
Napakalaking aspirasyon	Gram-negative enterobacteria, Pseudomonas aeruginosa, anaerobes
Influenza	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Makipag-ugnay sa mga baka	Coxiella burnetii
Makipag-ugnay sa mga ibon	Chlamydia psittaci
Paggamit ng mga intravenous na gamot	Staphylococcus aureus (methicillin-sensitive o methicillin-resistant)
Kamakailang mga paglalakbay sa Mediterranean baybayin	Legionella spp
Kamakailang mga paglalakbay sa Gitnang Silangan o sa Timog ng Estados Unidos	Histoplasma cAPSulatum
Pangmatagalang paggamot na may glucocorticoids	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp

Ratio strains S. Pneumoniae, penisilin-lumalaban, mas mataas kaysa sa 60% sa ilang bansa. Ayon sa Russian-aaral, ang saklaw ng pneumococcal isolates ay lumalaban sa penisilin, ay hindi lalampas sa 10% ng pneumococci Paglaban sa macrolides sa Russian din mababa (6-9%), ngunit sa parehong oras ang isang mataas na pagtutol sa tetracycline at co-trimoxazole (30 at 41%, ayon sa pagkakabanggit).

Mga posibleng panganib para sa pagpapaunlad ng paglaban sa pneumococcal sa antibiotics:

• ang edad ng mga pasyente sa loob ng 65 taon,
• manatili sa nursing homes,
• therapy sa ß-lactam antibiotics para sa huling 3 buwan,
• alkoholismo,
• maramihang mga magkakatulad na sakit.

Antas ng paglaban Haemophilus influenzae aminopenicillins sa ating bansa ay isa ring maliit at hindi lalampas sa 5%, ngunit ang tungkol sa 30% ng H. Influenzae strains ay insensitive sa mga kapwa may-trimoxazole.

Paggamot ng malubhang pneumonia na natamo ng komunidad

Mga layunin ng paggamot

Pagwawasak ng pathogen, paglutas ng klinikal na larawan ng pneumonia na nakuha sa komunidad, pagbibigay ng sapat na gas exchange, therapy at pag-iwas sa mga komplikasyon.

Antibiotic therapy

Ang unang therapy ay dapat na empirical. Ang mabilis na pagsisimula ng sapat na antibyotiko therapy ay isang susi sa matagumpay na paggamot. Dapat na magsimula ang paggamot sa loob ng unang 2-4 oras pagkatapos ng pagpapaospital ng pasyente sa isang ospital at sa loob ng isang oras mula sa sandali ng pagpasok sa ICU.

Ang unang pagpili ng antimicrobial na paghahanda ay natupad empirically (iyon ay, hanggang sa makuha ang mga resulta ng microbiological na pag-aaral), dahil:

• hindi bababa sa kalahati ng mga kaso, hindi maaaring makita ang responsableng microorganism kahit na sa tulong ng mga pinakabagong modernong pamamaraan ng pananaliksik, at ang mga umiiral na mga pamamaraan sa microbiological ay sa halip walang pakiramdam at hindi sensitibo,
• ang anumang pagkaantala sa etiotropic therapy ng pneumonia ay nagsasama ng mas mataas na panganib ng mga komplikasyon at kabagsikan ng pneumonia, habang napapanahon, ang napili nang tama ang empirical therapy ay maaaring mapabuti ang kinalabasan ng sakit,
• Ang pagsusuri ng klinikal na larawan, radiological pagbabago, magkakatulad na sakit, mga kadahilanan ng panganib at ang kalubhaan ng pulmonya sa karamihan ng mga kaso ay nagpapahintulot sa amin na gumawa ng tamang desisyon tungkol sa pagpili ng sapat na therapy.

Ang kinakailangang kinakailangan ay ang kasapatan ng unang antibyotiko therapy, dahil ang mga salungat na resulta ay madalas na nauugnay sa hindi naaangkop na antibiotiko na prescribe. Dapat na isaalang-alang ang paunang empirical antibacterial therapy:

• ang pinaka-malamang na spectrum ng mga pathogens depende sa kalubhaan ng pneumonia at karagdagang mga panganib na kadahilanan,
• lokal na katangian ng antibacterial paglaban,
• pagkamadali at toxicity ng mga antibiotics para sa isang partikular na pasyente.

Sa malubhang pneumonia, ang isang kumbinasyon ng mga third generation cephalosporins (o amoxicillin na may kumbinasyon ng clavulanic acid) at macrolides ay inireseta bilang panimulang therapy. Ayon sa ilang mga nagdaan na pag-aaral, tulad ng isang pamumuhay ay maaaring sinamahan ng isang pagbawas sa dami ng namamatay, na kung saan ay ipinaliwanag hindi lamang ang aktibidad ng mga kumbinasyon ng bawal na gamot sa mga tipikal at hindi tipiko microorganisms, ngunit din ng kakayahan upang mabawasan ang isang proinflammatory epekto ng macrolides bacterial produkto. Ang isang alternatibong pamumuhay ay isang kumbinasyon ng mga third generation cephalosporins at fluoroquinolones sa paghinga. Kung pinaghihinalaan mo ang isang impeksyon sa Legionella spp. Ang parenteral rifampicin ay idinagdag sa mga paghahanda na ito.

Ito ay napakahalaga dahil nangangailangan ito ng iba't ibang mga paunang pag-obserba antibyotiko therapy para sa mga pasyente na may malubhang komunidad-nakuha pneumonia Gram pagkakakilanlan ng panganib kadahilanan enterobacteria at / o P. Aeruginosa. Ayon sa isang pag-aaral, ang presensya ng tatlo sa apat na mga kadahilanan ng panganib (COPD / bronchiectasis, kamakailang mga ospital, mga kamakailan-lamang na antibyotiko therapy at ang tinantyang lunggati) ay nangangahulugan ng isang limampung porsiyento panganib ng impeksiyon sa pamamagitan ng Gram-negatibong enterobacteria at P. Aeruginosa. P. Aeruginosa impeksiyon ay dapat na makitid ang isip sa isip na sa mga pasyente patuloy na ginagamot sa glucocorticoid therapy (> 10 mg ng prednisone bawat araw), pati na rin mula sa anumang mga pasyente sa paninigarilyo na may mabilis na umuunlad pneumonia.

Empirical antimicrobial therapy ng mga pasyente na may komunidad-nakuha pneumonia na may mataas na panganib para sa P. Aeruginosa upang isama ang mga third-generation cephalosporin na may antipseudomonal aktibidad (ceftazidime, cefepime) o carbapenems (imipenem, meropenem) sa kumbinasyon sa ciprofloxacin o aminoglycosides.

Ang mga inirerekumendang regimens para sa paggamot para sa mga pasyente na may malubhang pneumonia na nakuha sa komunidad

Walang mga kadahilanan sa panganib para sa impeksyon ng P aeruginosa	Cefotaxime in / in o ciprofloxacin in / in o amoxicillin na may klavulanovoy kislotoy in / in at macrolide in / sa (azithromycin o clarithromycin) cefotaxime in / in o ciprofloxacin in / in o amoxicillin na may klavulanovoy kislotoy in / in at respiratornыy ftorhinolon in / in (moxifloxacin o levofloxacin)
Mga panganib para sa impeksyon sa P Aeruginosa	Antipseudomonal beta-lactam / sa (ceftazidime o cefepime o piperacillin / tazobactam o imipenem o meropenem) at fluoroquinolone / sa (ciprofloxacin o levofloxacin) antipseudomonal beta-lactam / v (tingnan sa itaas) at aminoglycoside in / may azithromycin antipseudomonal beta -lactam / v (tingnan sa itaas) at aminoglycoside in / may respiratory fluoroquinolone / sa (levofloxacin o moxifloxacin)

Para sa mga pinaghihinalaang lunggati genesis malubhang pneumonia inireseta amoxicillin na may clavulanic acid, cefoperazone na may sulbactam, clavulanic acid ticarcillin, piperacillin / tazobactam, carbapenems (meropenem, imipenem). Mga kumbinasyon ng mga iba't-ibang mga pathogens ay matatagpuan sa 5-38% ng mga pasyente, ngunit ang kanilang mga epekto sa kinalabasan ng sakit ay hindi pa nai-itinatag.

Kasabay nito, ang mga pasyente na may malubhang pneumonia na nakuha sa komunidad ay dapat magsikap na pinuhin ang etiologic diagnosis, dahil ang ganitong paraan ay maaaring makaapekto sa kinalabasan ng sakit. Ang mga bentahe ng "itinuro" na therapy ay bumababa sa bilang ng mga gamot na inireseta, binabawasan ang gastos ng paggamot, bawasan ang bilang ng mga side effect ng therapy at bawasan ang potensyal na pagpipilian ng mga lumalaban strains ng microorganisms. Kapag ang mga tukoy na pathogen ay ihiwalay, naaangkop na paggamot.

Ang inirerekumendang paggamot para sa natukoy na mga tukoy na pathogens

Ang dahilan ng ahente	Inirerekumendang paggamot
Moderately resistant Streptococcus pneumoniae <2 mg / dL	Mataas na dosis ng amoxicillin, third-generation cephalosporins, respiratory fluoroquinolones
Mataas na lumalaban Streptococcus pneumoniae> 2 mg / dL	Paghinga fluoroquinolones, vancomycin, linezolid
Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus	Pangalawang henerasyong cephalosporins, clindamycin, fluoroquinolones sa paghinga
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus	Vancomycin, posibleng rifampicin, linezolid
Ampicillin-resistant Haemophilus influenzae	Amoxicillin / clavulanate at amoxicillin / sulbactam, respiratory fluoroquinolones
Mycoplasma pneumoniae	Macrolides, fluoroquinolones sa paghinga, doxycycline
Chlamydia pneumoniae	Macrolides, fluoroquinolones sa paghinga, doxycycline
Legionella spp	Paghinga fluoroquinolones, macrolides, posibleng rifampicin, azithromycin
Coxiella burnetii	Macrolides, fluoroquinolones ng paghinga
Enterobactenaceae	Ang mga third-generation cephalosporins, carbopenems (pinili na gamot sa kaso ng mga producer ng beta-lactamase ng pinalawak na spectrum), mga beta-lactams na protektado ng inhibitor, fluoroquinolones
Pseudomonas aeruginosa	Antisignagic beta-lactam at ciprofloxacin o lefofloxacin
Acmetobacter baumannu	Ikatlong henerasyon ng cephalosporins at aminoglycosides
Burkholderia pseudomallei	Carbopenems, ceftazidime, fluoroquinolones, co-trimoxosol
Anaerobes (na may aspirasyon)	Inhibitor-protektadong beta-lactams, clindamycin, carbopenems

Ang sagot sa antimicrobial therapy ay depende sa immune reactivity ng organismo, ang kalubhaan ng sakit, ang causative pathogen, ang haba ng pneumonia ayon sa radiographic picture. Ang saligang tugon sa antibiotiko therapy ay karaniwang sinusunod sa loob ng 1-3 araw mula sa simula ng therapy. Kasama sa layunin tugon ang pagtatasa ng lagnat, mga klinikal na sintomas, mga tagapagpahiwatig ng laboratoryo at mga pagbabago sa radiographic.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Pamantayan para sa pagpapapanatag ng isang pasyente na may pneumonia na nakuha ng komunidad

• temperatura ng katawan <37.8 ° C,
• pulse <100 bawat minuto,
• CHDD <24 bawat minuto,
• systolic blood pressure> 90 mm Hg,
• SaO ₂ > 90% o Pa02> 90 mm Hg,
• kakayahang makatanggap ng likido at pagkain sa bawat os,
• normal na katayuan sa isip

Sa pamamagitan ng pag-stabilize ng klinikal na estado, posible na lumipat mula sa intravenous sa oral na antimicrobial na gamot. Ang diskarte na ito ay tinukoy bilang "stepwise" therapy kung ang parehong antibyotiko ay ginagamit, o bilang "sequential" therapy kung ang isang intravenous antibyotiko ay pinalitan ng isa pang oral na gamot. Ang paggamit ng stepwise o sequential therapy ay maaaring makabuluhang bawasan ang gastos ng paggamot at paikliin ang haba ng paglagi ng mga pasyente sa ospital. Ang bibig na antibiotiko na may sunud na therapy ay dapat magkaroon ng mataas na bioavailability.

Ang tagal ng antibyotiko therapy para sa malubhang komunidad na nakuha pneumonia ay karaniwang hindi mas mababa sa 10 araw. Para sa pneumonia na dulot ng intracellular pathogens, halimbawa Legionella spp, ang paggamot ay dapat na patuloy na hindi bababa sa 14 na araw. Bilang karagdagan, ang mas mahabang tagal ng antimicrobial therapy (14-21 araw) ay inirerekomenda sa mga pasyente na may CAP na sanhi ng S aureus at Gram-negative bacteria.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Paggamot ng mga disorder sa systemic

Antibacterials - ang batayan ng therapy para sa mga pasyente na may pneumonia, ngunit sa sitwasyon ng mga pasyente na may malubhang pneumonia ay napakahalaga na paggamot para sa pag-iwas ng mga komplikasyon ng pneumonia (respiratory failure, naimpeksyon shock, atbp).

Sa katamtaman hypoxia (S O ₂ 80-89%) sa ilalim ng kondisyon ng sapat na paghinga pagsisikap ng mga pasyente, ang mga naka-save na kamalayan at mabilis na reverse dynamics ng impeksiyon ay posible pagwawasto ng hypoxemia oxygen inhaled sa pamamagitan ng isang simpleng pang-ilong mask (FiO ₂ 45-50%) o mask na may feed bag (FI02 75-90%).

Ang mga pahiwatig at pamamaraang sa mekanikal na pagpapasok ng bentilasyon sa malubhang pneumonia na nakuha sa komunidad na walang makabuluhang kawalaan ng simetrya sa pagitan ng mga baga ay hindi makabuluhang naiiba mula sa mga taktika ng pamamahala ng mga pasyenteng may ARDS.

Alternatibo sa tradisyonal na suporta sa paghinga - NVL na may facial mask. Ayon sa isa sa mga pag-aaral, ang NVL ay maaaring mapabuti ang gas exchange sa 75% ng mga pasyente at maiwasan ang intubation ng trachea sa 60% ng mga pasyente na may komunidad na nakuha pneumonia. Ang isang mahusay na positibong epekto ng NVL ay nakamit sa mga pasyente na may COPD na naghihirap mula sa malubhang pneumonia na nakuha sa komunidad. Ang pangangailangan para sa paggamit ng NVP sa mga pasyente na may iba pang mga kasama na pathologies ay kontrobersyal. Ang mga prinsipyo ng di-invasive na bentilasyon ay pareho sa lahat ng iba pang sitwasyon.

Mga pahiwatig para sa di-nagsasalakay na paghinga ng baga sa malubhang pneumonia na natamo ng komunidad:

• binibigkas ang dyspnea sa pahinga, CRP> 30 bawat minuto,
• PaO ₂ / FiO ₂ <250 mm Hg,
• Paco ₂ > 50 mm Hg o PH <7,3.

Ang paggamit ng NVP sa malubhang pneumonia na nakuha sa komunidad ay makatwiran sa mga pasyenteng may sakit na COPD sa background, sa kondisyon na ang daanan ng hangin ay pinatuyo ng mabuti at sa maagang yugto ng pagpapaunlad ng ODN.

Ang partikular na kahirapan ay kinakatawan ng problema ng pagsasagawa ng isang bentilasyon aid sa mga pasyente na may ODN laban sa isang background ng unilateral (walang simetrya) baga pinsala. Ang ilang mga diskarte ay iminungkahi upang mapabuti ang oxygenation sa isang pasyente na may unilateral pneumonia:

• paggamit ng mga gamot sa pharmacological (almitrin, inhaled nitric oxide),
• pana-panahong pagbibigay sa pasyente ng isang posisyon sa isang malusog na panig,
• hiwalay na bentilasyon ng mga baga, isinasaalang-alang ang iba't ibang pagsunod at iba't ibang pangangailangan ng PEEP sa isang malusog at "may sakit" baga.

Mga pahiwatig para sa malayang (hiwalay) bentilasyon:

• hypoxemia, matigas ang ulo sa mataas na FiO ₂ at PEEP,
• PEP-sapilitan pagkasira ng oxygenation at isang pagtaas sa bahagi ng paglilipat ng daloy ng dugo,
• hyperinflation ng hindi apektadong baga at pag-unlad ng pagbagsak ng apektadong baga,
• makabuluhang pagkasira ng hemodynamics bilang tugon sa paggamit ng PEEP.

Ang ganitong uri ng bentilasyon ay nagpapahintulot sa pumipili na paggamit ng PEEP lamang sa apektadong baga, kaya binabawasan ang panganib ng pagbuo ng barotrauma at hemodynamic disorder. Kapag nagsasagawa ng independiyenteng bentilasyon, ang mga tubo ng intubation na may dalawang channel at dalawang inflatable cuffs ang ginagamit.

Ang mga pasyente na may malubhang sepsis at nahawa shock sa isang unang hakbang therapy pinangangasiwaan solusyon upang punan ang dami ng nagpapalipat-lipat ng likido (pinaka-colloids). Sa ilang mga kaso, ang pangangasiwa ng mga solusyon ay maaaring sapat upang iwasto ang mga sakit sa paggalaw. Kapag ang mga ito ay hindi epektibo, magreseta ng mga vasopressors. Ang pagiging epektibo ng corticosteroids para sa malubhang komunidad-nakuha pneumonia ay hindi pa napatunayan. Sa pamamagitan ng "matigas ang ulo" naimpeksyon shock, sa mga kaso ng pinaghihinalaang adrenal kakapusan (pasyente na may nakaraang reception glucocorticoids) posibleng paggamit ng mababang dosis ng glucocorticoids (hydrocortisone 100 mg 3 beses sa isang araw para sa 5-10 na araw).

Kabilang sa mga bagong rekomendasyon ng paggamot ng mga pasyente na may malubhang komunidad-nakuha pneumonia sa naimpeksyon shock isama ang paggamit ng activate protina C - drotrecogin alfa. Ang bawal na gamot ay inirerekomenda sa mga pasyente na may naimpeksyon shock na may kabuuang puntos ng APACHE II marka sa paglipas ng 25. Ang pinakamalaking pagbawas sa dami ng namamatay kapag gumagamit drotrecogin alfa mapapansin sa mga pasyente na may malubhang CAP sanhi ng S. Pneumoniae. Bukod sa ang kalubhaan ng mga pasyente sa pamamagitan APACHE II, ang sapat na indikasyon para sa drotrecogin alpha sa mga pasyente na may malubhang komunidad-nakuha pneumonia o naimpeksyon shock ay ang pagkakaroon ng kabiguan ng hindi bababa sa dalawang mga sistema ng organ.

Kontra sa sakit na therapy LMWH (enoxaparin sosa 40 mg / araw nadroparin kaltsyum, o 0.4-0.6 ml / araw) sa mga pasyente na may thromboembolic ODN binabawasan ang dalas 15-5.5%, at pinipigilan embolic komplikasyon

Sa pneumonia na natamo ng komunidad, ang paggamit ng mga gamot tulad ng nystatin, NSAIDs, antihistamines ay hindi ipinahiwatig.

Ano ang prognosis para sa malubhang pneumonia na natamo ng komunidad?

Ang dami ng mga pasyente na may malubhang pneumonia na nakuha sa komunidad na naospital sa ICU ay mataas (22-54%). Sa mga prospective na pag-aaral sa pagbabala ng mga pasyente na may malubhang pneumonia na natamo ng komunidad, ang mga pangunahing parameter na nauugnay sa isang di-kanais-nais na pagbabala ay:

• edad higit sa 70 taon,
• pagdala ng makina bentilasyon,
• bilateral na pneumonia localization,
• bacteremia,
• sepsis
• ang pangangailangan para sa suporta sa inotropic,
• kawalan ng kakayahan ng panimulang antibyotiko therapy,
• impeksiyon ng P. Aeruginosa.

Ang validated indices ng PSI, CURB-65 at CRB-65 ay naging isang mahusay na tool para sa predicting ang kurso ng nakuha sa komunidad na pulmonya. Sa karagdagan, ang ilang mga simpleng algorithm ring gawing posible upang makilala ang mga pasyente na may malubhang komunidad-nakuha pneumonia, na may mas mataas na peligro ng kamatayan, halimbawa, ang pagkakaroon ng dalawang sa tatlong mga parameter (heart rate> 90 kada minuto, BP _syst <80 mm Hg, at LDH> 260 IU / L) pinatataas ang panganib ng kamatayan ng mga pasyente ng anim na beses kumpara sa mga pasyente nang walang mga sintomas na ito.

Ang kausatiba kadahilanan ring impluwensya sa pagbabala ng mga pasyente na may malaki nadagdagan dami ng namamatay kapag tiktik microorganisms tulad ng S. Pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. Aeruginosa.