Paggamot ng mga arteriovenous malformations

Sa isang banda, upang masagot ang tanong kung aling paraan upang gamutin ang arteriovenous malformation ay medyo simple, dahil tanging ang kirurhiko pamamaraan ay nagbibigay-daan upang mapawi ang pasyente mula sa AVM mismo at mula sa mga komplikasyon na kung saan ito ay humahantong. Ngunit, sa kabilang banda, kadalasan ay napakahirap upang masuri ang panganib ng operasyon at ang panganib ng mga komplikasyon na ito. Samakatuwid, sa bawat oras na dapat mong isaalang-alang ang iba't ibang mga kadahilanan, ang kabuuang pagtatasa kung saan maaaring ibuyo ang manggagamot sa aktibong kirurhiko paggamot o tanggihan ito. 

Pagpipili ng mga taktika para sa paggamot ng mga arteriovenous malformations

Una sa lahat, ang clinical manifestation ng AVM ay mahalaga. Kung ang pasyente ay mayroong hindi bababa sa isang spontaneous intracranial hemorrhage, ang konserbatibong pamamaraan ng paggamot ay maaaring ilapat lamang sa isang tiyak na yugto, ngunit ang paggamot sa kirurin ay hindi maiiwasan. Ang tanong ay maaaring binubuo lamang sa pagpili ng paraan ng pagpapatakbo, tulad ng tatalakayin sa ibaba. Ang iba pang mga variant ng clinical manifestation ng AVM ay kumakatawan sa isang mas mababang panganib para sa buhay ng pasyente, ngunit hindi dapat kalimutan na halos kalahati ng naturang mga pasyente ay maaaring magkaroon ng AVM rupture sa loob ng 8-10 taon. Ngunit kung hindi isinasaalang-alang ang banta ng pagkalagot, ang kalubhaan ng mga klinikal na manifestations at ang antas ng kapansanan ng pasyente ay maaaring maging tulad na ang operasyon ay ganap na ipinahiwatig. Kaya, migrenepodobnaya sakit ng ulo ng moderate intensity, bihirang (1-2 beses sa isang buwan), nakakagambala ang mga pasyente, ay hindi maaaring isang pahiwatig para sa kirurhiko paggamot kung ang operasyon mismo nagdadala ng panganib para sa mga buhay ng mga pasyente at ang isang mataas na posibilidad ng neurological depekto. Kasabay nito mayroong AVM (karaniwan ay dagdag-intro-cranial o may kaugnayan sa dura mater), na maging sanhi ng paulit-ulit, halos pare-pareho ang sakit ng ulo, mailap simpleng analgesics. Ang sakit ay maaaring maging napakatindi na hindi pinapayagan ang pasyente na magsagawa kahit simple trabaho at talagang hindi pinapagana ito. Ang ilang mga pasyente ay dumadaloy sa droga, habang ang iba ay gumagawa ng mga pagtatangkang magpakamatay. Sa gayong mga sitwasyon, ang peligro ng kahit isang komplikadong operasyon ay makatwiran at ang mga pasyente ay kusang sumang-ayon dito.

Epileptik seizures ay dulot ng isang AVM maaaring iba-iba ayon sa ang kalubhaan at dalas: Small kawalan Pagkahilo o takip-silim ng malay, mga lokal na seizures ng Jackson at ipinakalat seizures. Maaari silang paulit-ulit sa isang dalas ng isang beses bawat ilang taon at ilang beses sa araw. Kasabay nito, ang panlipunan sitwasyon ng pasyente, ang kanyang propesyon, ang kanyang edad ay dapat na isinasaalang-alang. Kung ang mga maliit na bihirang katumbas ay hindi lubos na nakakaapekto sa propesyon ng pasyente, huwag limitahan ang antas ng kanyang kalayaan at kalidad ng buhay, at pagkatapos ay mula sa isang kumplikado at mapanganib na operasyon ay dapat na refrained. Ngunit kung ang peligro ng operasyon ay hindi mataas, dapat itong isagawa, dahil ang panganib ng paggupit ng AVM ay nananatiling at bukod sa mga seizure mismo, kahit na bihira, unti-unting humantong sa isang pagbabago sa personalidad ng pasyente, pati na rin ang matagal na paggamit ng anticonvulsants. Ang operasyon na may mataas na antas ng panganib ay maaari lamang gumanap sa mga pasyente na nagdurusa mula sa madalas na deployed epileptics, na pumipigil sa mga ito mula sa nakapag-iisa kahit na umaalis sa apartment at halos nagiging mga ito sa invalids.

Malakas at mapanganib na mga pseudotumor at stroke-variant ng klinikal na kurso ng AVMs, dahil sila ay humantong, kahit na walang dumudugo sa kapansanan ng pasyente, kaya ang operasyon ay maaaring kontraindikado lamang kung ito poses isang panganib sa buhay ng mga pasyente o ng mga posibilidad ng coarser neurological deficits kaysa sa mga naka paglakip. Ilang mga mas mababa panganib ay kumakatawan lumilipas ischemic atake, lalo na indibidwal, ngunit ang isa ay hindi dapat kalimutan na sa ganitong diwa, ang daloy ay maaaring bumuo at ischemic stroke. Given ang kalubhaan ng iba't ibang mga variant ng mga klinikal na kurso ng AVMs at ang panganib ng mga posibleng komplikasyon kapag sinusubukang kanilang radikal hysterectomy, kami ay binuo ng isang simpleng paraan ng pagtukoy ng mga indications para sa surgery.

Nakilala namin ang 4 degrees ng kalubhaan ng klinikal na kurso at 4 na antas ng panganib sa pagpapatakbo, depende sa laki at lokasyon ng AVM.

Kalubhaan ng klinikal na kurso.

1. degree - asymptomatic course;
2. degree - single epizpripadki, single PIMK, bihirang pag-atake ng sobrang sakit ng ulo;
3. degree - kurso na tulad ng stroke, pseudotumoric course, madalas na epi-atake (kadalasan 1 beses bawat buwan), paulit-ulit na PIMC, madalas na patuloy na atake ng sobrang pag-atake;
4. degree - isang apoplectic uri ng daloy, nailalarawan sa pamamagitan ng isa o higit pa kusang-loob intracranial hemorrhages.

Ang antas ng panganib sa pagpapatakbo sa radikal na pagwawakas ng AVM.

1. degree - AVM ng maliit at katamtamang laki, cortical-subcortical, na matatagpuan sa mga functionally "tahimik" na lugar ng utak.
2. degree - AVM ng maliliit at katamtamang laki, na matatagpuan sa mga mahahalagang lugar ng utak, at malaking AVM sa mga lugar na "tahimik" ng utak.
3. degree - AVM ng maliit at katamtamang laki, na matatagpuan sa corpus callosum, sa lateral ventricles, sa hippocampus at malalaking AVM sa mahalagang mga lugar ng utak.
4. degree - AVM ng anumang laki, na matatagpuan sa basal ganglia, AVM functionally mahalagang bahagi ng utak.

Upang matukoy ang mga indikasyon para sa bukas na operasyon sa operasyon, kailangan mong magsagawa ng isang simpleng aksyon sa matematika: ibawas ang tagapagpahiwatig ng antas ng panganib sa pagpapatakbo mula sa kalubhaan ng klinikal na kurso. At kung ang resulta ay positibo - ang operasyon ay ipinapakita; Kung ang isang negatibong resulta ay nakuha, ang operasyon ay dapat na abstained.

Halimbawa: Sa kaso ng pasyente K. AVM ay nagmumula bilang ipinahayag na epipripeds 1-2 beses sa isang buwan (III antas ng kalubhaan). Ayon sa angiography AVM hanggang 8 na sentimetro ang lapad ay matatagpuan sa medio-partal na rehiyon ng kaliwang temporal umbok (IV degree ng operational risk): 3-4 = -1 (operasyon ay hindi ipinapakita).

Sa kaso ng pagkuha ng isang zero na resulta, subjective bagay ay dapat na isinasaalang-alang: ang saloobin ng mga pasyente at mga kamag-anak 'sa operasyon, karanasan at kwalipikasyon ng siruhano. Sa parehong oras, hindi namin dapat kalimutan na 45% ng mga malformations, hindi isinasaalang-alang ng kanilang mga klinikal na manifestations, ay maaaring ruptured. Samakatuwid, kapag nakakuha ka ng isang zero na resulta, dapat mo pa ring sandalan patungo sa kirurhiko paggamot. Malformations, buksan ang pag-alis ng na kung saan ay kaugnay sa ang panganib ng IV degree, ito ay mas mahusay upang mapatakbo sa endovascular pamamaraan, ngunit lamang kung ang klinikal na kurso ng AVMs at ang antas ng pagpapatakbo panganib ay nagbibigay-daan upang pumili ng isang sapat na diskarte sa paggamot. Kung hindi man, ang mga taktika ay natutukoy sa matinding panahon ng AVM. Sa kasong ito, ito ay tumatagal sa account ang kalubhaan ng kondisyon, laki ng pasyente at localization ng intracranial hematoma, pagkakaroon ng dugo sa ventricles ng utak, ang kalubhaan ng paglinsad syndrome, ang laki at lokasyon ng AVM mismo. Ang pangunahing isyu na kailangang matugunan ay ang pagpili ng pinakamainam na tiyempo at saklaw ng interbensyon sa kirurhiko.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Ang pagpili ng therapeutic taktika sa talamak na panahon ng pagkalagot ng arteriovenous malformation

Nakakagaling na mga taktika sa acute arteriovenous malformations rupture ay tinutukoy ng maraming mga kadahilanan: ang laki at lokasyon ng AVM, dami at localization ng intracerebral hemorrhage, isang panahon mula sa sandali ng pagkalagol, ang kalubhaan ng kondisyon, edad, at katayuan ng pagganap ng pasyente, karanasan ni surgeon sa paggampan ng naturang mga operasyon, kagamitan ng operating at marami pang iba. Sa karamihan ng kaso, sa break ABM nabuo intracerebral hematoma, na kung saan ay maaaring hindi paganahin, at maaaring masira sa system ventricular o sa subdural space. Makabuluhang mas mababa sinamahan AVM puwang subarachnoid paglura ng dugo nang walang hematoma bituin. Sa kasong ito, paggamot taktika sa acute kailangan lamang maging konserbatibo. Kirurhiko pagtanggal ng arteriovenous malformations maaaring gawin lamang pagkatapos ng 3-4 na linggo, kapag kondisyon ng pasyente ay kasiya-siya at ang ACP mawala palatandaan ng tserebral edema. Sa kaso ng pagbuo ng intracerebral hematoma ay dapat isinasaalang-alang ang kanyang lakas ng tunog, localization, tindi ng paglinsad syndrome at perifocal utak edema. Ito ay kinakailangan upang masuri ang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente at kung ito ay mahirap upang matukoy ang dahilan: kung ang hematoma dami at lokasyon ng utak ay responsable para sa kalubhaan ng kondisyon o ito ay sanhi ng mga localization ng dumudugo sa functionally mahalagang centers, at posibleng ibang mga kadahilanan. Sa unang kaso ang tanong prompt interbensyon, ngunit kailangan namin upang magpasya sa kanyang timing at lakas ng tunog ng mga transaksyon. Emergency surgery ay ginanap kung ang kalubhaan ng kondisyon at ay sanhi progressively ay nagdaragdag hematoma, pagkakaroon ng isang dami ng mga 80 cm3 at contralateral medial pag-aalis ng mga istraktura ng utak ng higit sa 8 mm, at ang pagpapapangit ng tulay spanning ang tangke ay nagpapahiwatig ng paunang sintomas ng temporomandibular tentorial pagluslos. Ang lakas ng tunog ng operasyon ay depende sa kondisyon, laki ng pasyente at lokasyon ng pinaka-malformations. Matinding kalagayan ng mga pasyente na may isang gross paglabag ng kamalayan sa nag-aantok na tulog at pagkawala ng malay, mga matatanda edad, magaspang comorbidities huwag payagan ang operasyon sa kabuuan nito. Ito ay tulad ng imposible, kung sumabog arteriovenous malformations daluyan o malaki laki at pag-alis nito ay nangangailangan ng maraming oras ng operasyon, matagal na kawalan ng pakiramdam at hindi ibukod ang posibilidad ng pagsasalin ng dugo. Sa naturang mga kaso, ang mga kinakailangang mga operasyon para sa mga kadahilanang pangkalusugan ay dapat na ginanap sa isang pinababang antas: lamang dahil hematoma at hihinto ang dinudugo mula sa vascular malformations. Kung kinakailangan, at kawalan ng katiyakan sa isang ligtas na hemostasis hanay ng mga supply at ottochnaya system. Ang maling impormasyon mismo ay hindi inalis. Ang buong operasyon ay hindi dapat lumampas sa isang oras. Kung ang hematoma ay naging isang pinagmulan ng AVM pagkalagot ng maliit na sukat, maaari itong maalis nang sabay-sabay na may hematoma, tulad ng ito ay hindi makabuluhang makapagpalubha at pahabain ang operasyon.

Samakatuwid, ang emerhensiyang operasyon na may AVM rupture ay ginanap lamang sa mga malalaking hematomas, na nagiging sanhi ng gross compression at dislokasyon ng utak, na nagbabanta sa buhay ng pasyente. Sa kasong ito, ang maliliit na laki ng arteriovenous malformation ay aalisin kasama ang hematoma, at ang pag-aalis ng medium at malalaking AVM ay dapat na maantala sa loob ng 2-3 na linggo, hanggang ang daga ay umalis sa malubhang estado.

Sa ibang mga kaso, kapag ang kalubhaan ng kondisyon ay hindi dahil sa dami ng hematoma, at ang mga localization ng dumudugo sa mahahalagang istraktura ng utak (ventricle ng utak, ang corpus callosum, saligan ganglia, pons, utak stem o medula oblongata), emergency surgery ay hindi ipinahiwatig. Sa pamamagitan lamang ng pagpapaunlad ng hydrocephalus ay isang superposisyon ng bilateral ventricular drainage. Emergency operasyon ay hindi rin ipinakita, kung ang hematoma dami ng mas mababa sa 80 cm3, at sa gayon ay sa kalagayan ng pasyente kahit na malubhang, ngunit matatag, at walang direktang banta sa kanyang buhay. Sa ganitong mga kaso AVM ay maaaring alisin kasama ng hematoma sa isang naantala na panahon. Ang mas malaki at mas kumplikado ang AVM technically pag-alis nito, ang mamaya na operasyon ay dapat pinaandar. Karaniwan ang mga tuntuning ito ay nagbago sa pagitan ng ikalawa at ika-apat na linggo mula sa sandali ng pahinga. Kaya, upang basagin ang AVM sa mga talamak na panahon ay madalas na kinuha konserbatibo taktika o kagyat surgery para sa mga kadahilanang pangkalusugan sa isang pinababang antas. Dapat na maisagawa ang radical extirpation ng AVM sa isang naantala na panahon (sa 2-4 na linggo) kung maaari.

Intensive therapy sa talamak na panahon ng pagkalagot ng arteriovenous malformation

Ang mga pasyente na may kalubhaan ng I at II degree sa Hunt at Hess ay hindi nangangailangan ng intensive therapy. Ang mga ito ay inireseta analgesics, sedatives, kaltsyum antagonists, rheological paghahanda, nootropics. Mas mabibigat na kategorya ng mga pasyente - III, IV at V kalubhaan, ay nangangailangan ng masidhing pag-aalaga, kung saan, kasama ang pangkalahatang kaayusan (pagtiyak ng sapat na paghinga at mapanatili ang isang matatag na gitnang hemogram) ay dapat isama ang rheological therapy, decongestants, neyronoprotektornuyu, pagwawasto at pagbabawas.

Rheological therapy Binubuo pangangasiwa plasma-substituting solusyon (NaCl 0.9%, ni Ringer solusyon, plasma, polarizing pinaghalong) reopoliglyukina et al. Sa maliit na halaga (200-400 ml bawat araw) ay maaaring gamitin isotonic solusyon ng asukal. Ang paggamit ng hypertonic asukal solusyon ay sinamahan ng isang pagtaas sa metabolic acidosis ay samakatuwid ay hindi inirerekomenda. Ang kabuuang pang-araw-araw na dami ng intravenous infusion ay dapat na 30-40 ML / kg ng timbang ng katawan. Ang pangunahing pamantayan para sa pagkalkula ng volume na ito ay hematocrit. Dapat itong nasa loob ng 32-36. Kapag kusang intracranial hemorrhages ay karaniwang siniyasat pampalapot ng dugo, pagtaas ng lapot nito at clotting na humahantong sa kahirapan ng sirkulasyon ng dugo sa pinakamaliit na ugat - precapillaries at capillaries, microvascular pagkabuo at kapillyarostazu. Ang rheological therapy ay naglalayong pigilan o i-minimize ang mga phenomena na ito. Kasama hemodilution natupad disaggregant at antikoagulentnaya (Trental, Sermion, heparin, fraksiparin). Kabilang sa mga anti-edematous therapy ang mga panukala na naglalayong ang maximum na pag-aalis ng anumang mga negatibong impluwensya sa utak. Ito ay, una sa lahat, hypoxia. Ito ay maaaring sanhi ng alinman sa pamamagitan ng isang paglabag sa panlabas na paghinga o ng hemocirculatory disorder. Ang intracranial hypertension ay pumipigil rin sa daloy ng dugo sa pamamagitan ng mga teyp na vessel. Nag-aambag sa pag-unlad ng edema at pagkalasing dahil sa paghiwalay ng nabuo elemento ng dugo, at pagsipsip sa dugo ng mga produkto agnas, acidosis (unang-una mula sa gatas at pyruvic acid), nadagdagan mga antas ng proteolytic enzymes, vasoactive sangkap. Samakatuwid, masyadong, nagkaroon hemodilution inaalis ng ilang mga nakalistang mga negatibong salik (blood clots, nadagdagan lagkit, putik-syndrome kapillyarostaz, pagkalasing). 4-5% soda itinalaga upang maalis acidosis, ang halaga ng kung saan ay kinakalkula ayon sa ang katayuan acid-base. Magandang protect neurons mula edema corticosteroids (prednisone, dexamethasone, deksazon et al.). Ang mga ito ay pinangangasiwaan ng intramuscularly 3-4 beses sa isang araw. Kaya ang prednisolone ay inireseta sa isang dosis ng 120-150 mg bawat araw. Sa ganitong presyon ng dugo ay maaaring tumaas nang bahagya, na rin bayad para sa sa pamamagitan ng pagpapasok ng kaltsyum antagonists.

Sa ilalim ng mga kondisyon ng hypoxia, epektibong pagtatanggol sa mga selula ng utak mula sa edema ng antihypoxants - mga gamot na pumipigil sa rate ng mga reaksiyong biochemical, at sa gayon ay binabawasan ang pangangailangan ng mga selula sa oxygen. Kabilang dito ang: sodium oxybutyrate o GOMK, seduxen, sibazone, sodium thiopental, hexenal. Ang pang-araw-araw na dosis ng thiopental at hexenal ay maaaring umabot sa 2 g. Ang sosa oxybutyrate ay ibinibigay sa isang dosis ng 60-80 ML bawat araw. Lalo na ipinakita ang mga gamot na ito sa mga pasyente na may pag-iisip ng psychomotor at sa pag-unlad ng diencephalic syndrome. Sa mga kaso ng umiiral na mezentsefalo-bulbar syndrome (mababang presyon ng dugo, kalamnan hypotonia, normo- o labis na lamig, bulbar uri ng paghinga disorder) antihypoxants hindi ipinapakita.

Dahil ang lahat ng mga pasyente na may intracranial hemorrhage nang husto ay nadagdagan ang aktibidad ng kallikrein-kinin system at proteolytic enzymes, ipinapayong magreseta ng inhibitor ng protease. Ang contrikal, trasilol, gordoks ay ipinakilala sa physiological solution ng Ringer drip sa 30-50,000 units. Bawat araw, sa loob ng 5 araw. Sa pamamagitan ng oras na ito, ang activation ng kallikrein-kinin sistema ay nabawasan.

Mahalaga sa paggamot ng kusang pagdurugo ng intracerebral ang appointment ng kaltsyum antagonists. Sa pamamagitan ng pagharang ng cell lamad channels kaltsyum, sila protektahan ang mga cell mula sa labis na pagtagos ng kaltsyum ions sa ito, na kung saan ay palaging rushes sa cell paghihirap mula sa hypoxia, at humantong sa kanilang kamatayan. Kaltsyum antagonists din sa pamamagitan ng kumikilos sa utak artery myocytes, pagbawalan ang paglala ng vasospasm, na higit na mahalaga sa mga pasyente na may pagkalagot ng malformations at pagbuo ng bilang isang resulta ng compression ng utak. Mayroong iba't ibang mga kinatawan ng pangkat na ito ng mga bawal na gamot -. Izoptin, fenoptin, veropamil, nifedipine, Corinfar atbp Ang pinaka-aktibong mga ito na may kaugnayan sa utak patolohiya ay Nimotop Bayer (Germany). Hindi tulad ng iba pang mga katulad na gamot, ang nimotope ay may kakayahang maipasok ang hemato-encephalic barrier. Sa isang talamak na panahon nimotop ay ibinibigay ng intravenously na pagtulo patuloy para sa 5-7 araw. Para sa layuning ito, ang isang nimotope ay ginagamit sa 50 ML vial na naglalaman ng 4 mg ng aktibong sangkap. Mas mainam na gumamit ng dispenser para sa layuning ito. Ang rate ng pangangasiwa ay kinokontrol ng pulse rate (nimotope ay nagpapabagal sa rate ng puso) at sa pamamagitan ng arterial pressure. Sa mabilis na pangangasiwa ng gamot ay maaaring bumuo ng isang hypotomy. Ang presyon ng arterial ay dapat na panatilihin sa isang katamtamang antas ng hypertension (140-160 mm Hg). Sa karaniwan, ang isang bote ng nimotope ay sinipsip sa 400 ML ng asin at ang halagang ito ay sapat na para sa 12-24 na oras. Pagkatapos ng 5-7 araw, kung mapabuti ang kalagayan ng pasyente, binibigyan siya ng nimotol ng tablet para sa 1 -2 tablet apat na beses sa isang araw.

Sa paggalang sa nootropics at cerebrolysin, ang glycine ay dapat sundin ng mga ekspektadong taktika. Sa talamak na panahon ng pagkalagpak, kapag ang mga cell ng nerve ay nagdurusa sa hypoxia at edema upang pasiglahin ang kanilang aktibidad ay hindi kanais-nais. Ang mga gamot na ito ay maglalagay ng mahalagang papel sa pagpapanumbalik ng pag-andar ng utak pagkatapos maisagawa ang operasyon.

Mahalaga ang appointment ng antioxidants: bitamina A, E, paghahanda ng selenium. Kasabay nito, pinatutulong ang corrective therapy na naglalayong gawing normal ang lahat ng mga indeks ng homeostasis. Sa mga kaso kung saan ang dugo ay hindi nabibilang sa ang kategorya ng mga hindi tugma sa buhay, ang therapy ay humantong sa pagpapabuti ng mga pasyente na may tindi ng III-IV degree sa 7-10 araw, pagkatapos na maaaring magpasya sa ang tiyempo ng radikal surgery.