Pag-transplant sa atay: pamamaraan, pagtataya

Ang paglipat ng atay ay tumatagal ng ika-2 na lugar sa pag-transplant ng mga solidong organo. Ang mga indicasyon ay cirrhosis ng atay (70% ng mga transplant sa US, 60-70% nito ay nauugnay sa hepatitis C); fulminant atay necrosis (tungkol sa 8%); hepatocellular carcinoma (tungkol sa 7%); Apdo atresia o metabolic disorder, higit sa lahat sa mga bata (mga 3%) at iba pang cholestatic (hal, pangunahing sclerosing cholangitis) at neholestaticheskie (autoimmune hepatitis) disorder (tungkol sa 8%). Para sa mga pasyente na may hepatocellular kanser na bahagi transplantation ay ipinapakita sa isang tumor mas mababa sa 5 cm o hanggang sa 3 mga bukol mas mababa sa 3 cm (Milan criterion) at sa ilang mga uri fibrolammelyarnyh tumor. Mga pasyente na may metastatic sakit sa atay paglipat ay ipinapakita lamang sa neuroendocrine bukol na walang extrahepatic paglago sumusunod na pag-alis ng isang pangunahing tumor.

Absolute contraindications ay nadagdagan intracranial presyon (> 40 mm Hg ..) O kaya mababa ang tserebral perpyusyon presyon (<60 mm Hg ..), sepsis, o sa mamaya yugto ng metastatic hepatocellular kanser na bahagi; ang lahat ng mga kondisyong ito ay humantong sa masamang mga resulta sa panahon o pagkatapos ng paglipat.

Halos lahat ng donor organs ay nakuha mula sa mga donor corpses na may matinding puso, na angkop para sa sistema ng AB0 at para sa laki ng atay. Bawat taon, tungkol sa 500 transplants ay mula sa buhay na donor, kung sino ang maaaring mabuhay nang wala ang karapatan lobe (sa paglipat ng mga adult adulto) o walang lateral segment ng kaliwang umbok (sa paglipat ng isang adult na anak). Ang mga benepisyo ng pamumuhay donor sa tatanggap isama ang mas maikling panahon ng paghihintay, mas mababa sa isang maikling panahon ng malamig ischemia para ekplantirovannyh mga katawan at ang kakayahang mag-iskedyul ang timing ng paglipat ay pinakamainam para sa mga pasyente. Ang mga disadvantages sa donor ay ang panganib ng kamatayan sa 1: 300-1: 400 (bilang kung ihahambing sa 1: 3300 sa pagkuha ng live kidney donor) at mga komplikasyon (lalo na ang pagtulo ng apdo) sa 1/4 ng mga kaso kung saan ang isang bahagdan ng pagputol, at walang segmental pagputol. Ang mga namumuhunan ay nasa panganib ng sikolohikal na presyon. Ang isang bilang ng mga organo ay nakuha mula sa mga donor na namatay hindi mula sa sakit sa puso.

Panganib kadahilanan para sa mga tatanggap na kaugnay sa transplant (mula sa buhay na donor o donor-katawan) ay kinabibilangan ng donor edad sa paglipas ng 50 taon; steatosis ng atay; mataas na antas ng hepatic enzymes, bilirubin, o pareho; matagal na pananatili sa intensive care unit; hypotension, na nangangailangan ng paggamit ng mga gamot na vasoconstrictor; hypernatremia. Ang paglipat mula sa isang babaeng donor sa isang lalaking tatanggap ay nagdaragdag din sa panganib. Subalit, bilang ang kawalan ng timbang sa pagitan ng mga pangangailangan at mga mapagkukunan sa atay paglipat ay malaki sapat na (at patuloy na tumataas dahil sa paglaganap ng sirosis nauugnay sa hepatitis), ang lahat ng mga bahagi ng katawan mula sa mga donors mas matanda kaysa sa 50 taon ay mas karaniwang ginagamit at may isang maikling malamig ischemia, bahagi ng katawan na may mataba paglusot at mga ahensya ng viral hepatitis (para sa transplant tatanggap na may sirosis sapilitan sa pamamagitan ng viral hepatitis). Karagdagang mga teknolohiya para sa mas malaking katawan paghihiwalay resources isama ang hepatic graft kapag ang atay ay isang namatay donor ay pinaghihiwalay sa kanan at kaliwa lobe o kanan lobe at kaliwang lateral segment (natupad sa o ex lugar ng kinaroroonan) at partitioned sa pagitan ng mga tatanggap; at domino transplantation ay bihirang ginagamit, kung saan ang atay-cadaver donors transplanted sa isang recipient na may infiltrative sakit (hal, amyloidosis) at explant-Rowan sakit sa atay transplanted sa isang matanda pasyente kung sino ang maaaring mabuhay na may sakit sa atay, ngunit hindi inaasahan upang mabuhay sapat na katagalan para sa pagpapakita ng mga salungat na epekto ng graft Dysfunction.

Sa kabila ng mga likhaang ito, maraming mga pasyente ang namamatay na naghihintay para sa mga transplant. Atay-save ng mga diskarte (extracorporeal perpyusyon pagsususpinde lumago crops Hepato-tsitov matagalan o hepatoma cell linya) ay ginagamit sa ilang mga sentro para sa pagpapanatili ng buhay ng mga pasyente hangga't walang angkop atay o malubhang Dysfunction ay nalutas na. Upang i-optimize ang laang-gugulin ng mga magagamit na mga laman-loob para sa mga pasyente mula sa pambansang listahan ay kinakalkula nagbabala index, na kung saan ay depende sa antas ng creatinine, bilirubin, MHO (para sa mga matatanda) at gulang, suwero puti ng itlog, bilirubin, MHO, may kapansanan sa pag-unlad ng pagganap (para sa mga bata). Para sa mga pasyente na may hepatocellular carcinoma, ang parameter na ito ay kasama ang sukat ng tumor at ang oras ng paghihintay (ito ay nagdaragdag sa bawat dagdag na bahagi). Ang mga pasyente na may mas mataas na mga indeks ay may mas mataas na probabilidad ng pagkamatay, at mayroon silang mga pakinabang sa pagkuha ng mga organo mula sa mga donor na tumutugma sa timbang at sistema ng ABO.

[1], [2]

Pamamaraan ng pag-transplant sa atay

Ang atay ng mga corpses ng donor ay inalis pagkatapos ng eksaminasyon ng laparotomy ng cavity ng tiyan, na nagpapatunay sa kawalan ng mga sakit ng mga bahagi ng katawan ng tiyan, na maaaring makagambala sa paglipat. Ang mga live donor ay gumagawa ng praksyonal o segmental na pagputol. Ang pinanatiling atay ay ginayakan at naka-imbak sa isang malamig na solusyon sa pag-alis ng hindi hihigit sa 24 oras bago itanim; na may pagtaas ng oras ng pag-iimbak, ang saklaw ng kabiguan ng graft at pinsala sa biliary system ng pagtaas ng ischemic type.

Ang hepatectomy sa tatanggap ay ang pinaka-traumatiko na bahagi ng pamamaraan, dahil madalas itong ginagawa sa mga pasyente na may portal hypertension at dugo clotting disorder. Ang pagkawala ng dugo sa panahon ng pagtitistis ay maaaring higit sa 100 mga yunit, ngunit ang paggamit ng mga cell-pagpapanatili ng mga kagamitan at autotransfusion diskarte ay maaaring mabawasan ang allogeneic transfusion pangangailangan sa 10-15 mga yunit. Pagkatapos hepatectomy anastomosis nabuo sa pagitan suprahepatic vena cava "end-to-side" (Procedure «piggy-back») graft donor at ang tatanggap mababa vena cava ayon sa uri. Ang anastomosis ay bubuo sa pagitan ng mga portal veins ng donor at tatanggap, ang mga hepatic arteries at ang ducts ng bile. Sa tulong ng teknolohiyang ito, hindi na kailangang gumamit ng isang artipisyal na aparato ng sirkulasyon upang idirekta ang portal ng dugo ng venous sa systemic venous flow ng dugo. Tinitiyak ng heterotopic na lokasyon ng atay ang pagkakaroon ng "karagdagang" atay at tumutulong upang maiwasan ang ilang mga teknikal na kahirapan, ngunit ang mga resulta ay hindi kasiya-siya, kaya ang teknolohiyang ito ay nasa yugto ng pag-unlad na pang-eksperimentong.

Ang mga rate ng immunosuppressive therapy ay maaaring mag-iba. Kadalasan, ang araw ng paglipat itinalaga monoclonal antibody IL-2 receptor na may calcineurin inhibitors (cyclosporine o TACRO-Limus), mycophenolate mofetil at steroid. Maliban sa mga tatanggap na may autoimmune hepatitis, sa karamihan ng mga pasyente ang dosis ng glucocorticoids ay bumababa sa loob ng ilang linggo at madalas na natapos ang pagtanggap ng mga ito pagkatapos ng 3 hanggang 4 na buwan. Sa paghahambing sa paglipat ng iba pang mga solidong organo, ang paglipat ng atay ay nangangailangan ng pagtatalaga ng pinakamababang dosis ng mga immunosuppressant.

Para sa mga di-kilalang kadahilanan, ang mga allo-transplant sa atay ay tinanggihan nang mas agresibo kaysa sa allografts ng ibang mga organo; hyperacute pagtanggi ay mas mahina kaysa sa inaasahan sa mga pasyente na dati sensitized sa HLA- at ABO antigens, at ang dosis ng immunosuppressants ay kadalasang maaaring nabawasan relatibong mabilis at pagkuha ng mga ito talagang tumigil. Karamihan sa mga kaso ng matalas na pagtanggi ay madali at nahihinto, na nabanggit sa unang 3-6 na buwan at hindi nagbabanta sa kaligtasan ng transplant. Ang mga panganib na dahilan para sa pagtanggi ay ang batang edad ng tatanggap, ang edad ng may edad na donor, ang mga makabuluhang pagkakaiba sa sistema ng HLA, matagal na sakit na ischaemia at autoimmune disorder; Ang pinakamasama estado ng nutrisyon (halimbawa, sa alkoholismo), tila, ay may proteksiyon na epekto.

Ang mga sintomas at layunin ng mga senyales ng pagtanggi ay depende sa uri nito. Ang mga sintomas ng talamak na pagtanggi ay nakasaad sa halos 50% ng mga pasyente; mga sintomas ng talamak - sa 2%.

Differential diagnosis ng talamak pagtanggi ay ginanap sa viral hepatitis (hal, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus; pabalik-balik na hepatitis B, C o ng isang kumbinasyon ng pareho), calcineurin inhibitors kalasingan, pelvis-butas. Kung ang diagnosis ay mahirap na magtatag ng klinikal, ang pagtanggi ay maaaring masuri sa pamamagitan ng percutaneous puncture biopsy. Ang inakusang pagtanggi ay ginagamot ng intravenous administration ng glucocorticoids; Ang antitimocytal globulin at ang OKTZ ay ang mga droga na pinili kung ang glucocorticoids ay hindi epektibo (sa 10-20%). Ang retransplasyon ay ginagawa sa kaganapan na ang pagtanggi ay matigas ang ulo sa mga immunosuppressants.

Immunosuppressants mag-ambag sa pag-unlad ng pagbabalik sa dati ng viral hepatitis sa mga pasyente na nagkaroon ng bago ang paglipat cirrhosis nauugnay sa viral hepatitis. Ang Hepatitis C ay nagmumula sa halos lahat ng mga pasyente; kadalasang viremia at impeksiyon ay nangyayari subclinically, ngunit maaaring maging sanhi ng matinding hepatitis at cirrhosis. Isama ang mga tiyak na mga katangian ng recipient (mas lumang edad, HLA-type, hepatocellular kanser na bahagi), donors (mas lumang edad, mataba atay, ang isang mahabang panahon ng ischemia, isang buhay na donor), virus (mas malaki viral load ang genotype 1B, pinahina reaksyon Panganib kadahilanan para sa pag-unlad ng re-impeksiyon interferon) at mga kadahilanan na nagmumula pagkatapos ng procedure (immunosuppressants dosis, paggamot ng talamak na pagtanggi at Gluco-corticoid OKTZ, cytomegalovirus impeksyon-ing). Ang karaniwang paggamot (tingnan ang pahina 204) ay hindi epektibo. Ang Hepatitis B ay recurs sa lahat, ngunit matagumpay na ginagamot sa immunoglobulin at lamivudine; Ang co-infection na may hepatitis D, tila, 1Q mu, ay nagbibigay ng proteksyon laban sa pagbabalik sa dati. 'V

Maagang komplikasyon (para sa 2 buwan) atay paglipat ay kinabibilangan ng pangunahing dysfunction sa 5-15% ng mga kaso, ng apdo dysfunction (hal, ischemic tuligsa ng anastomosis, pagtulo ng apdo maliit na tubo sagabal, ang pag-expire ng sa paligid ng T-tube) 15-20%, trombosis ugat na lagusan sa 8-10%, hepatic ugat trombosis sa loob ng 3-5% (lalo na sa mga pasyente pagtanggap ng sirolimus), mycotic hepatic arterya o buksan psedoanevrizmu at hepatic arterya. Ang mga karaniwang sintomas ay lagnat, g-potency, nadagdagan na antas ng enzyme sa atay.

Ang pinaka-madalas na mga komplikasyon sa huli ay mga mahigpit na mga intrahepatic o anastomotic ducts ng bile, na nagpapakita ng mga sintomas ng cholestasis at cholangitis. Ang mga mahigpit na pagkakasakit ay kung minsan ay ginagamot endoscopically o sa pamamagitan ng percutaneous transhepatic cholangiographic dilatation, stenting, o pareho, ngunit madalas ang mga komplikasyon na ito ay nangangailangan ng muling pag-transplant.

Pagbabala ng pag-transplant sa atay

Sa unang taon, ang rate ng kaligtasan ng buhay kapag gumagamit ng atay ng mga live donor ay 85% para sa mga pasyente at 76% para sa mga transplant; at kapag ginagamit ang atay ng mga donor corpses, 86% at 80%, ayon sa pagkakabanggit. Ang kabuuang rate ng kaligtasan ng buhay para sa mga pasyente at transplant, ayon sa pagkakabanggit, ay 78 at 71% para sa ika-3 taon at 72 at 64% para sa ika-5 taon. Ang kaligtasan ng buhay ay mas karaniwan sa talamak na atay sa kabiguan kaysa sa talamak na atay na kabiguan. Ang pagkamatay ng isang pasyente pagkatapos ng pag-expire ng 1 taon ay bihira at mas malamang na isang resulta ng mga pag-ulit ng mga sakit (halimbawa, kanser, hepatitis) kaysa sa mga komplikasyon ng post-transplant.

Ang paulit-ulit na hepatitis C ay humantong sa cirrhosis sa 15-30% ng mga pasyente sa loob ng 5 taon. Ang mga sakit sa atay na nauugnay sa mga sakit sa autoimmune (halimbawa, ang pangunahing biliary cirrhosis, pangunahing sclerosing cholangitis, autoimmune hepatitis) ay nagre-recur sa 20-30% ng mga pasyente sa loob ng 5 taon.