Obessive Compulsive Disorder: Paggamot

Gamot na ginagamit sa sobrang lantad-mapilit na karamdaman

Sa nakaraan, ang napakahalagang sakit-pagkalito ay itinuturing na isang kondisyon na lumalaban sa paggamot. Ang mga tradisyonal na pamamaraan ng psychotherapy, batay sa mga prinsipyo ng psychoanalytic, ay bihirang nagdulot ng tagumpay. Nabigo at ang mga resulta ng paggamit ng iba't ibang droga. Gayunpaman, noong dekada 1980, nagbago ang sitwasyon dahil sa paglitaw ng mga bagong pamamaraan ng therapy sa pag-uugali at pharmacotherapy, ang pagiging epektibo nito ay nakumpirma sa malakihang pag-aaral. Ang pinaka-epektibong paraan ng therapy sa pag-uugali sa obsessive-compulsive disorder ay ang paraan ng pagkalantad at pag-iingat ng mga reaksyon. Ang eksposisyon ay binubuo sa paglalagay ng pasyente sa isang sitwasyon na nagpapadama ng kakulangan sa ginhawa na nauugnay sa mga obsesyon. Kasabay nito, ang mga pasyente ay binibigyan ng mga tagubilin kung paano labanan ang mapilit na mga ritwal - pumipigil sa reaksyon.

Ang mga pangunahing tool para sa pagpapagamot ng napakahirap-mapanghimasok na disorder ay kasalukuyang clomipramine o pumipili ng serotonin reuptake inhibitors (SSRIs). Ang Clomipramine, na may likas na tricyclic, ay isang inhibitor ng serotonin reuptake.

Ang modernong panahon ng pharmacotherapy in obsessive-compulsive disorder ay nagsimula sa panahon ng ikalawang kalahati ng 60s sa observation na clomipramine, ngunit hindi sa iba pang mga tricyclic antidepressants (tulad ng imipramine), ay epektibo sa obsessive-compulsive disorder. Clomipramine - 3-hlorovy analog tricyclic imipramine - 100 beses mas malakas inhibits serotonin reuptake kaysa sa panimulang materyal. Ang mga natatanging clinical at pharmacological katangian ng clomipramine posible upang bumalangkas ng isang teorya tungkol sa papel na ginagampanan ng serotonin sa pathogenesis ng obsessive-compulsive disorder. Clomipramine kalamangan sa placebo at antidepressants neserotoninergicheskimi nakumpirma na sa pamamagitan ng maraming mga pag-aaral na may double-bulag. Clomipramine epekto sa obsessive-compulsive disorder ay pinag-aralan pa ng husto. Clomipramine ay ang unang gamot na natanggap FDA-apruba para sa paggamit sa US para sa obsessive-compulsive disorder. Desmetilklomipramin - ang pangunahing metabolite ng clomipramine - epektibong mga bloke ang reuptake ng parehong serotonin at norepinephrine. Matagal na paggamot desmetilklomipramin umabot mas mataas na plasma konsentrasyon kaysa sa panimulang materyal. Karamihan sa mga side effects ng clomipramine ay posible upang hulaan, sa batayan ng kanyang relasyon sa iba't-ibang mga receptors. Tulad ng ibang mga tricyclic antidepressants, clomipramine kapag inilapat madalas na-obserbahan side effects na sanhi ng bumangkulong ng acetylcholine receptor (hal, dry bibig o paninigas ng dumi). Kasabay nito, pagduduwal at tremors kapag tumatanggap clomipramine meet nang mas madalas hangga't kapag gumagamit ng SSRIs. Kapag kumukuha ng clomipramine, maaaring maganap ang impotence at anorgasmia. Maraming mga pasyente ang nagreklamo ng pag-aantok at nakakuha ng timbang. Ng mga partikular na pag-aalala ay ang posibilidad ng clomipramine pahabain ang agwat ng Qt at maging sanhi ng epileptik seizures. Ang panganib ng Pagkahilo dumami sa dosis paglampas sa 250 mg / araw. Intensyonal pagtanggap ng mataas na dosis ng clomipramine (overdose) ay maaaring maging nakamamatay.

Sa mga nagdaang taon, na may napakahalaga-mapilit disorder, klinikal na pagsubok ng mga bagong henerasyon antidepressants ay isinasagawa, na kung saan ay parehong malakas at pumipili inhibitors ng serotonin reuptake. Kabilang sa grupong ito ang fluvoxamine, paroxetine, sertraline, fluoxetine at citalopram. Hindi tulad ng clomipramine, wala sa mga gamot na ito ang mawawalan ng kanilang pagpili, na humahadlang sa muling pagtaas ng serotonin sa vivo. Bilang karagdagan, hindi katulad ng clomipramine at iba pang mga tricyclic agent, ang mga gamot na ito ay walang anumang makabuluhang epekto sa histamine, acetylcholine receptor at alpha-adrenergic receptor. Sa ngayon, ang mga klinikal na pagsubok ay napatunayang epektibo sa sobra-sobra-kompulsibong disorder ng lahat ng umiiral na SSRIs. Tulad ng clomipramine, ang fluvoxamine ay naging mas epektibo laban sa sobra-sobra-sobrang mga sintomas kumpara sa desipramine. Sa US, pinahintulutan ng FDA ang paggamit ng fluvoxamine, fluoxetine, paroxetine, at sertraline para sa obsessive-compulsive disorder sa mga matatanda. Ang anti-obsessional na epekto ng fluvoxamine ay nakumpirma rin sa mga bata. Ang mga SSRI ay karaniwang pinahihintulutan ng mga pasyente. Ang pinaka-karaniwang mga side effect ay pagduduwal, pag-aantok, hindi pagkakatulog, panginginig ng ulo at sekswal na Dysfunction, lalo na ang anorgasmia. Kasabay nito, walang malubhang alalahanin tungkol sa kaligtasan ng paggamot, at ang panganib ng labis na dosis ay maliit.

Antidepressants, na kung saan ay hindi malaki-laking pagharang ng pagkilos sa reuptake ng serotonin (hal desipramine), ay karaniwang hindi epektibo na may obsessive-compulsive disorder. Sa kadahilanang ito, obsessive-compulsive disorder sa pulos kaibahan sa depression at sindak disorder, na kung saan, tulad ng sa karamihan ng mga pag-aaral, ang parehong tumugon na rin sa antidepressants - anuman ang antas ng selectivity ng kanilang impluwensiya sa ang reuptake ng catecholamines. Ito at iba pang mga pagkakaiba, nakita ng mga pahambing na pagsusuri ng ang pagiging epektibo ng mga bawal na gamot at electroconvulsive therapy (ECT) sa obsessive-compulsive disorder, depression, at sindak disorder. Gayunpaman, ang efficacy ng SSRIs at clomipramine sa obsessive-compulsive disorder ay mas mababa kaysa sa depression o panic disorder. Kung depresyon at sindak disorder paggamot tugon madalas ay may mga karakter ng "lahat o wala", pagkatapos ay ang obsessive-compulsive disorder ay nagtapos ng mas maraming karakter at ay madalas na hindi kumpleto. Batay sa mahigpit na pamantayan ng ispiritu, ang mahuhusay na pagpapabuti sa paggamot ng SSRI o clomipramine ay maaaring mapansin lamang sa 40-60% ng mga pasyente na may sobra-sobra-kompulsibong karamdaman.

Ang bumangkulong ng serotonin reuptake ay marahil lamang ang unang hakbang sa proseso ng chain, sa huli ay predetermining antiobsessivnye epekto. Batay sa data mula electrophysiological pag-aaral sa mga hayop laboratoryo, ang mga mananaliksik hypothesized na ang mga mekanismo ng pagkilos ng SSRIs in obsessive-compulsive disorder na kaugnay sa nadagdagan serotonin transmisyon sa orbitofrontal cortex, na kung saan ay na-obserbahan sa panahon talamak pangangasiwa ng mga gamot.

Dahil sa kasalukuyan ay may ilang mga mabisang serotonin reuptake inhibitors, upang gumawa ng isang pagpipilian, ito ay mahalaga upang malaman kung sila ay naiiba sa anti-obsessional aktibidad. Ang isang meta-analysis ng mga resulta ng mga multicenter studies ay nagpapakita na ang clomipramine ay higit na mataas sa pagiging epektibo sa fluoxetine, sertraline, at fluvoxamine. Gayunpaman, ang mga resulta ng meta-analysis ay dapat gawin nang may pag-iingat - maaaring depende ito sa hindi pantay na katangian ng mga pasyente na kasama sa iba't ibang pag-aaral. Mas maaga clomipramine multicenter-aaral ay isinasagawa sa isang pagkakataon kapag walang iba pang epektibong paraan, habang ang follow-up na pag-aaral kasama mga pasyente ay madalas na lumalaban sa iba pang mga gamot (kabilang ang yuyumipraminu). Ang pinakamahusay na paraan upang ihambing ang pagiging epektibo ng mga droga ay upang magsagawa ng direktang, comparative, randomized, double-blind study. Ang mga resulta ng ilang mga naturang pag-aaral na naghahambing sa pagiging epektibo ng mga SSRI at clomipramine ay na-publish kamakailan. Sa pangkalahatan, ang mga pag-aaral na ito ay hindi mahanap ang higit na mataas ng clomipramine sa mga SSRI. Tulad ng para sa mga side effect, dito ang resulta ay naiiba. Sa SSRIs, may mas kaunting seryosong epekto kaysa sa clomipramine, at ang pagpapaubaya ng SSRIs ay karaniwang mas mahusay kaysa sa clomipramine.

[1], [2], [3]

Ang unang yugto ng paggamot para sa napakahirap-mapilit na karamdaman

Pagkilala at tamang diyagnosis ng obsessive-compulsive disorder - ang unang hakbang sa landas na ang tamang paggamot ng kondisyon na ito. Halimbawa, sa mga pasyente na may obsessive-compulsive disorder ay madalas na kinilala sa mga sintomas ng depresyon at pagkabalisa, at kung ang doktor ay nagbabayad ng pansin sa mga ito, ngunit huwag mapansin ang mga manifestations ng obsessive-compulsive disorder, ang mga taong itinalaga ng paggamot ay hindi epektibo dahil hindi lahat ng antidepressants, at lamang ng ilang mga anxiolytics (at pagkatapos ay sa ilalim ng malaking katanungan) ay may anti-obsessional aktibidad. Sa kabilang banda, ang therapy epektibo sa obsessive-compulsive disorder, ay maaaring hindi epektibo sa paggamot ng iba pang mga karamdaman, tulad ng skisoprenya, delusional disorder na may o obsessive-compulsive pagkatao disorder.

Ang paggamot para sa obsessive-compulsive disorder ay dapat magsimula sa isang 10-12-linggo na paggamit ng isa sa mga SSRIs sa isang sapat na dosis. Ang kagustuhan ay ibinibigay sa SSRIs, dahil mas mahusay sila na pinahihintulutan at mas ligtas sa clomipramine, ngunit hindi mas mababa sa mga ito sa pagiging epektibo. Kapag pumipili ng gamot mula sa SSRI group, pinapatnubayan sila ng profile ng inaasahang epekto at mga tampok ng pharmacokinetic. Ito ay halos imposible upang mahulaan kung aling gamot ang partikular na pasyente ay magiging mas epektibo sa. Sa isang maagang yugto ng paggamot, ang pangunahing problema ay upang matiyak ang pagsunod ng pasyente sa pamamagitan ng pagkumbinsi sa kanya na kunin ang gamot sa mahigpit na alinsunod sa inireseta na pamamaraan. Ang mga partikular na paghihirap ay lumitaw dahil sa ang katunayan na ang mga sintomas, kahit na maaari silang maging sanhi ng malubhang kakulangan sa ginhawa at functional disorder, magpapatuloy sa mga taon, at ang mga pasyente ay halos bihasa sa kanila. SSRI dosis ay maaaring dahan-dahan nadagdagan sa bawat 3-4 araw para sa outpatient treatment (at medyo mas mabilis sa paggamot sa isang ospital na kapaligiran), ngunit ang hitsura ng side effects (lalo pagduduwal) pagtaas dosis rate pagbaba. Ang fluoxetine, paroxetine, sertraline at citalopram ay maaaring ibigay nang isang beses sa isang araw. Ang insert-instruction ay nagmumungkahi na simulan ang paggamot na may clomipramine at fluvoxamine mula sa isang double dosis, ngunit sa karamihan ng mga kaso ang mga gamot na ito ay maaaring kunin isang beses sa isang araw, kadalasan sa gabi, dahil madalas itong maging sanhi ng pagpapatahimik. Sa kabaligtaran, ang fluoxetine ay may aktibong pagkilos, kaya mas mainam na dalhin ito sa umaga upang ang gamot ay hindi makagambala sa pagtulog. Kung ang pasyente ay nakatanggap ng hindi pagkakatulog habang kumukuha ng fluvoxamine, dapat baguhin ang pamamaraan upang ang pangunahing bahagi ng araw-araw na dosis o ang buong pang-araw-araw na dosis ay inireseta sa umaga.

Bagaman mayroong kasunduan sa mga eksperto na ang isang sapat na tagal ng isang pagsubok na antidepressant na paggamot ay dapat na 10-12 na linggo, ang kanilang mga pagtingin sa antas ng isang sapat na dosis ay mas malinaw. Ang ilan (ngunit hindi lahat) pag-aaral ng SSRIs at clomipramine, kung saan ang mga dosis ng mga gamot ay naayos na, ipinapakita na ang mas mataas na dosis para sa obsessive-compulsive disorder ay mas epektibo kaysa sa mas mababang dosis. Sa kaso ng paroxetine, isang dosis na 20 mg ay hindi lumampas sa pagkamakinis na placebo, at ang pinakamababang epektibong dosis ay 40 mg / araw.

Pag-aaral fluoxetine in obsessive-compulsive disorder ay nagpakita na ang isang dosis ng 60 mg / araw epektibo kaysa sa dosis ng 20 mg / araw, ngunit ang dosis ng 20 at 40 mg / araw ay mas mabisa kaysa sa placebo. Gayunpaman, sa dosis ng 60 mg / araw na fluoxetine mas madalas ang sanhi ng mga side effect kaysa sa mas mababang dosis. Sa pagsasagawa, inirerekomenda na magreseta ng fluoxetine sa isang dosis na 40 mg / araw para sa mga 8 linggo - at pagkatapos lamang na gumawa ng isang desisyon

Sa karagdagang pagtaas ng dosis. Upang maayos na masuri ang pagiging epektibo ng mga bawal na gamot ay dapat na natukoy na pamantayan para sa kasapatan ng pagsubok paggamot. Trial therapy clomipramine, fluvoxamine, fluoxetine, sertraline, paroxetine at citalopram dapat magtagal 10-12 linggo, ang minimum daily dosis ay dapat na sootvetstvenno150, 150, 40, 150, 40 at 40 mg. Kahit na isang pagsubok ng fluoxetine 40 mg / sutv 8-12 na linggo ay tila sapat na konklusyon tungkol sa paglaban sa fluoxetine ay dapat pasanin lamang matapos ang dosis ay nadagdagan ng hanggang sa 80 mg / araw (ipagpalagay magandang tolerability).

Ang isang multicenter na pag-aaral ng fluvoxamine sa mga kabataan at mga batang 8 na taong gulang at mas matanda na may napakahalaga-mapilit disorder ay nagpakita na sa edad na ito, ang paggamot na may dosis ng 25 mg bawat gabi ay dapat na magsimula. Pagkatapos ng bawat 3-4 na araw ang dosis ay dapat na tumaas ng 25 mg, maximum - hanggang sa 200 mg / araw. Simula sa isang dosis ng 75 mg / araw, ang fluvoxamine ay dapat dalhin 2 beses sa isang araw, kasama ang karamihan ng dosis na inireseta sa gabi. Sa mga matatanda at mga pasyente na may kakulangan ng hepatic, ang mas mababang dosis ay karaniwang ginagamit.

Long-term therapy ng sobrang lasing-kompulsibong disorder

Hanggang ngayon, nananatiling hindi maliwanag kung gaano katagal ang dadalhin ng mga pasyenteng may obsessive-compulsive disorder ang gamot matapos silang sumagot sa trial therapy. Sa pagsasagawa, karamihan sa mga pasyente ay patuloy na kumukuha ng gamot para sa hindi bababa sa 1 taon, sa ilang kaso, kinakailangan ang permanenteng paggamot. Ang posibilidad ng pag-ulit sa kaganapan ng isang biglaang paghinto ng paggamit ng antidepressant sa obsessive-compulsive disorder ay napakataas - sa ilang mga pag-aaral ito umabot sa 90%. Kaugnay nito ay nangangailangan ng espesyal na kinokontrol na pag-aaral, upang matukoy kung ang unti-unting withdrawal ng bawal na gamot ay humantong sa mahabang panahon (hal, 6 na buwan o higit pa), bilang ay karaniwang ang kaso sa klinikal na kasanayan, sa isang mas mababang antas ng pagbabalik sa dati. Ang isang alternatibo sa isang unti-unti ngunit matatag na paghinto ng gamot ay maaaring upang mabawasan ang dosis sa isang bagong matatag na antas. Bilang karanasan sa klinikal at isang kamakailang pag-aaral, ang dosis ng pagpapanatili para sa obsessive-compulsive disorder ay maaaring mas mababa kaysa sa kinakailangan upang makamit ang isang paunang panterapeutika epekto.

Sa biglaang pag-withdraw ng clomipramine, paroxetine, fluvoxamine at sertraline, posibleng epekto. Ang withdrawal syndrome na may isang biglaang paghinto ng fluoxetine ay iniulat na medyo bihira, na kung saan ay dahil sa isang mas matagal na buhay ng pangunahing gamot at metabolite nito, norfluoxetine. Symptom kumplikadong mga kaso SSRI ay variable, ngunit karamihan sa mga madalas na isama ang trangkaso-tulad ng mga sintomas, pagkahilo, lightheadedness, hindi pagkakatulog, matingkad pangarap, pagkamayamutin at sakit sa ulo, na kung saan ay tumagal ng ilang araw, paminsan-minsan ng higit sa 1 linggo. Kahit na ang mga malubhang epekto ay hindi naitala, ang mga sintomas na ito ay nagiging sanhi ng matinding paghihirap sa mga pasyente. Upang mabawasan ang panganib ng withdrawal syndrome, inirerekomenda na unti-unting mabawasan ang dosis ng clomipramine at lahat ng SSRIs, maliban sa fluoxetine.

Pagwawasto ng mga epekto

Dahil sa malalang sakit ng sakit, kahit na ang malubhang epekto ng mga gamot ay maaaring magkaroon ng isang makabuluhang epekto sa pagsunod at kalidad ng buhay ng mga pasyente. Tulad ng ipinapakita sa pamamagitan ng klinikal na karanasan sa pang-matagalang therapy na may clomipramine mga pasyente ay madalas na mang-istorbo makakuha ng timbang, pag-aantok, sexual dysfunction (kainutilan o anorgasmia), dry bibig, ihi pagpapanatili, paninigas ng dumi, pagyanig. Kapag kumukuha ng clomipramine, posible na mapataas ang antas ng hepatikong transaminase sa dugo, samakatuwid, ang mga pagsusuri sa atay ay dapat gawin ng hindi bababa sa minsan sa isang taon. Ang mga parehong rekomendasyon ay may kaugnayan sa pinaghihinalaang hepatitis ng bawal na gamot. Kapag nagdadagdag ng isang gamot na nagpapataas ng konsentrasyon sa plasma ng tricyclic antidepressants, maaaring kinakailangan upang bawasan ang dosis ng clomipramine. Sa matagal na SSRIs, ang mga pasyente ay maaaring nabalisa sa pamamagitan ng pag-aantok sa araw, pagkagambala ng pagtulog, anorgasmia, pagkita ng timbang (hindi kasing dami ng clomipramine), panginginig. Ang pag-aantok ay pinaka-binibigkas sa umaga at lalo na maliwanag na may monotonous na aktibidad, halimbawa, kapag nagmamaneho ng kotse. Dahil ang mga epekto ay madalas na nakadepende sa dosis, kapag nangyari ito, dapat mo munang babaan ang dosis ng gamot. Sa ilang mga kaso, ang isang karagdagang lunas ay ginagamit upang iwasto ang hindi pagkakatulog o sekswal na dysfunction.

Kung mayroong hindi pagkakatulog sa pasyente ang pagkuha ng isang SSRI, mahalaga na pigilan ang posibilidad na ito ay isang resulta ng hindi sapat na therapy ng comorbid depression o persistent obsessive saloobin. Kung hindi kasama ang mga kadahilanang ito, ipinapayong magreseta ng gamot upang itama ang epekto na ito. Kadalasan sa sitwasyong ito, gamitin ang antidepressant trazodone, na kung saan ay isang hinalaw na triazolopyridine (50-100 mg sa gabi), sapagkat ito ay may gamot na pampaginhawa na hindi nagpapahiwatig ng pagpapakandili. Ang isang alternatibo sa trazodone ay maaaring benzodiazepine na may hypnotic effect. Tandaan na fluvoxamine maaaring taasan ang plasma konsentrasyon triazolobenzodiazepinov (hal, alprazolam) sa pamamagitan ng pagsugpo ng kanyang metabolismo sa atay, ngunit ay hindi makakaapekto sa metabolismo ng lorazepam. Ang struktural na Zolpidem ay naiiba sa benzodiazepine, bagaman ito ay isang agonist ng mga receptor ng benzodiazepine. Ito ay may isang kalamangan sa benzodiazepines, dahil, ayon sa ilang mga ulat, nagiging sanhi ito ng mas kaunting pag-asa at isang amnestic effect. Ang pagpapaunlad ng sekswal na Dysfunction sa mga pasyente na nagsasagawa ng mga psychotropic na droga, ay nangangailangan ng komprehensibong pagsusuri upang matukoy ang dahilan nito. Sa mga kaso kung saan maaari itong maiugnay sa pagkuha ng gamot, nag-aalok ng maraming mga pagpipilian para sa pagkilos. Ito ay iniulat na cyproheptadine - antihistamine, din pag-block sa 5-HT2 receptors - nagpo-promote ng pagbabalik ng anorgasmia at naantalang bulalas, sanhi ng serotonergic ahente, lalo na fluoxetine. Gayunpaman, kapag ang pagkuha ng cyproheptadine, ang antok ay madalas na sinusunod, na maaaring nakadepende sa dosis. Ayon sa isang maliit na bukas na pag-aaral, ang antagonist ng a2-adrenoreceptors yohimbine ay maaaring humadlang sa masamang epekto sa sekswal na kalagayan ng clomipramine at fluoxetine. Ang isang kaso ng pagbabalik ng sekswal na Dysfunction sa isang 50 taong gulang na pasyente na dulot ng fluoxetine, kasama ang pagdaragdag ng bupropion, ay inilarawan din. Ang mekanismo ng positibong epekto ng bupropion sa sekswal na function ay nananatiling hindi maliwanag. Iniulat din na ang positibong epekto ng mga medikal na pista opisyal, na itinatag sa isang bukas na pag-aaral sa 30 mga pasyente na may sekswal na Dysfunction na dulot ng SSRIs. Ang mga pasyente na kumuha ng paroxetine at sertraline, ngunit hindi fluoxetine, ay nag-ulat ng isang makabuluhang pagpapabuti sa function na sekswal matapos ang isang dalawang-araw na medikal na bakasyon.

[4], [5], [6], [7], [8]

Mga diskarte sa paggamot ng mga lumalaban na mga kaso ng sobrang sobra-kompulsibong disorder

Sa kabila ng mga pag-unlad sa pharmacotherapy ng sobrang sobra-kompulsibong karamdaman, humigit-kumulang sa 50% ng mga pasyente ang hindi nakamit ang ninanais na epekto sa isang solong gamot. Bukod dito, kahit na sa mga kaso na may positibong epekto, ang mga sintomas ay maaaring ganap na matanggal sa isang maliit na bahagi lamang ng mga ito. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang mga bagong, mas advanced na mga diskarte sa paggamot ng obsessive-compulsive disorder, lumalaban sa drug therapy, ay kinakailangan.

Palakihin ang dosis at palitan ang antidepressant. Kung ang paggamit ng SSRIs o clomipramine ay hindi sapat na epektibo, pagkatapos kung ang gamot ay mahusay na disimulado, ang dosis nito ay maaaring itataas sa pinakamataas na inirekumendang antas. Sa kabutihang palad, ang mga SSRI ay karaniwang ligtas kahit sa mataas na dosis. Sa kaibahan, ang clomipramine ay hindi dapat karaniwang ipagkakaloob sa dosis na higit sa 250 mg / araw nang walang maingat na medikal na pangangasiwa (hal. Regular na ECG registration) at mahigpit na indications.

Kahit na ang panitikan tinatalakay ang advisability ng pangangasiwa SSRIs sa clomipramine kawalang-kaya, may mga maraming mga halimbawa ng ang katunayan na SSRIs ay maaaring pagbutihin ang kalagayan ng pasyente, kung ang isa pang gamot, kabilang ang clomipramine, ay hindi epektibo. Inirerekomenda ng mga may-akda ng naturang mga ulat ang paghirang ng isang bagong SSRI, kung ang isang wastong paglilitis sa paggamot ng isa pang kinatawan ng larong ito ay hindi matagumpay. Sa bahagyang epekto, bilang isang patakaran, inirerekomenda na lumipat sa kombinasyon therapy. Kung hindi pasensya ng pasyente ang isa sa mga SSRI, pagkatapos ay inirerekomenda na subukan ang isa pang droga, piliin ito nang may posibleng mga side effect.

Kung ang mga SSRI o clomipramine ay hindi epektibo, ang ibang klase ng antidepressants ay maaaring inireseta. Ang paunang data ay nagpapahiwatig na ang venlafaxine ay epektibo sa ilang mga pasyente na may sobra-sobra-kompulsibong disorder. Ang Fenelzin monoamine oxidase inhibitor ay maaari ding maging kapaki-pakinabang sa obsessive-compulsive disorder, ngunit imposible upang mahulaan nang maaga kung alin sa mga pasyente ay magiging epektibo sa mga tuntunin ng clinical data.

Kumbinasyon therapy: ang pagdaragdag sa SSRIs o clomipramine ng isa pang gamot.

Kung monotherapy may isang SSRI o clomipramine humantong sa lamang bahagyang pagpapabuti o kung ang dalawang kurso ng therapy pagsubok iba't ibang SSRIs ay nabigo, ito ay isang kumbinasyon therapy. Upang petsa, ang karamihan sa mga estratehiya ng kumbinasyon therapy ay nagsasangkot sa karagdagan sa mga dati nang itinakdang SSRIs o clomipramine ikalawang gamot capable ng modulating serotonergic paghahatid, tulad ng tryptophan, fenfluramine, lithium, buspirone, pindolol o iba pang mga SSRIs. Posible rin upang magdagdag ng isang antipsychotic.

Ang mga nakahiwalay na kaso lamang ay inilarawan, kung saan ang pagdagdag ng tryptophan, ang amino acid precursor ng serotonin, ay epektibo. Sa kasalukuyan, ang mga bawal na gamot sa tryptophan ay hindi ginagamit sa US dahil sa panganib na magkaroon ng eosinophilic myalgic syndrome - isang seryosong sakit ng dugo at nag-uugnay na tissue na may posibleng nakamamatay na kinalabasan.

Sa isang maliit na open-aaral Bilang karagdagan sa SSRIs d, 1-fenfluramine (pondimena) o dexfenfluramine (Redux) enhancing serotonin release at pag-block nito reuptake, nagresulta sa pagpapabuti ng mga sintomas ng obsessive compulsive disorder. Gayunman, kinokontrol na pag-aaral ng mga paghahanda ay isinasagawa. Noong Setyembre 1997, ang mga tagagawa (Wyeth-Ayerst) ay na-withdraw na gamot mula sa merkado pagkatapos ng mga ulat ng malubhang para puso komplikasyon. Higit pa rito, kapag gumagamit ng mga sangkap ay posible tulad ng malubhang komplikasyon bilang pangunahing baga Alta-presyon, neurotoxic epekto at serotonin syndrome (kapag pinagsama sa isang SSRI).

Napatunayan na ang pagdaragdag ng isang lithium na gamot ay nagpapataas ng pagkilos ng mga antidepressant sa depression. Iminumungkahi na ang lithium ay potentiates ng pagkilos ng antidepressants, pagpapahusay ng serotonergic na paghahatid sa pamamagitan ng pagtaas ng presynaptic release ng serotonin sa ilang bahagi ng utak. Sa kabila ng ilang maagang naghihikayat sa mga ulat, ang pagiging epektibo ng pagdaragdag ng lithium sa obsessive-compulsive disorder ay hindi nakumpirma sa kinokontrol na mga pag-aaral. Kahit na sa pangkalahatan, ang pagiging epektibo ng lithium sa obsessive-compulsive disorder ay maliit, maaari itong maging kapaki-pakinabang sa ilang mga pasyente, lalo na kung mayroong isang malinaw na depressive symptomatology.

Sa dalawang bukas na pag-aaral, ang pagdaragdag ng isang bahagyang agonist ng 5-HT1 receptor buspirone sa naunang inireseta fluoxetine ay nagresulta sa pagpapabuti sa mga pasyente na may obsessive-compulsive disorder. Gayunpaman, ang mga nakapagpapalakas na data ay hindi nakumpirma sa tatlong kasunod na pag-aaral na may double-blind control. Ang pagdaragdag ng buspirone ay maaaring maging kapaki-pakinabang sa mga pasyente na may laging sumasakit sa loob-mapilit disorder sa pagkakaroon ng isang concomitant pangkalahatan pagkabalisa disorder.

Pindolol - non-pumipili beta-adrenoceptor antagonist, na kung saan ay mayroon ding mataas na pagkakahawig sa 5-HT1A receptors at pag-block presynaptic pagkilos agonists 5-HT1A receptors. Ipinakita ng ilang pag-aaral na ang pindolol ay maaaring mabawasan o mapahusay ang epekto ng antidepressants sa depression. Ang mga katulad na pag-aaral sa obsessive-compulsive disorder ay hindi pa nakagawa ng isang tiyak na konklusyon, ngunit ang mga karagdagang pag-aaral ay nangyayari.

Ang ilang mga pasyente na may napakahirap-mapanghimasok disorder, lumalaban sa SSRI monotherapy, ang mga doktor mag-uutos nang sabay-sabay ng dalawang SSRIs. Gayunpaman, ang estratehiya na ito ay maliit na pinagtibay parehong empirically at theoretically. Ang mga bentahe ng prescribing dalawang paghahanda ng SSRIs bago ang isang mataas na dosis ng isang gamot ay mahirap ipaliwanag, batay sa mga modernong ideya tungkol sa mga pharmacodynamics ng mga gamot na ito. Kailangan ng double-blind, controlled studies ang paghahambing sa pagiging epektibo ng pagkuha ng dalawang gamot na may SSRI monotherapy sa isang mataas na dosis.

Kahit na sa pamamagitan ng kanilang mga sarili antipsychotics sa OCD ay hindi epektibo, mangolekta ng data, na ang kumbinasyon ng isang SSRI at isang antipsychotic ay maaaring maging kapaki-pakinabang sa ilang mga pasyente na may obsessive-compulsive disorder na kaugnay sa tics. Bilang double-blind, nagpapakita ng mga pag-aaral na may kontrol sa placebo, ang pagdaragdag ng haloperidol sa fluvoxamine sa mga pasyente na lumalaban sa isang antidepressant ay maaaring humantong sa pagpapabuti. Sa isang pag-aaral, randomisation ng mga pasyente na lumalaban sa fluvoxamine monotherapy ay randomized. Sa susunod na 4 na linggo, ang mga pasyente bilang karagdagan sa isang nakapirming dosis ng fluvoxamine ay itinalaga haloperidol o placebo. Ito ay naging ang kumbinasyon ng haloperidol at fluvoxamine na humantong sa isang mas makabuluhang pagbawas sa mga sintomas ng obsessive-compulsive disorder sa mga pasyente na may komorbid tics. Ayon sa paunang data, hindi tipiko neuroleptic Fig peridon (rispolept) pag-block sa parehong dopamine at serotonin na 5-HT2 receptors, na kaya ng pagbabawas ng obsessive-compulsive disorder sa karagdagan sa SSRIs.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Mga bago at pang-eksperimentong mga pamamaraan para sa pagpapagamot ng napakahirap-mapanghimasok na karamdaman

Kapag ang obsessive-compulsive disorder ay ginagamit at isang bilang ng iba pang mga paraan ng paggamot. Una sa lahat, ang intravenous administration ng clomipramine ay dapat na nabanggit - ang tanging paraan na ang pagiging epektibo ay nakumpirma ng higit pa o hindi nakakumbinsi na empirical na data. Kamakailan lamang, na may napakahalaga-mapanghimasok disorder, isang pag-aaral ay sinimulan sa pagiging epektibo ng hinalinhan ng "pangalawang tagapamagitan" inositol. Sa kasalukuyan, klinikal na pagsubok ay ginanap sa immunomodulatory ahente (hal, prednisolone, plasmapheresis, in / immunoglobulin) o antibacterial mga ahente (hal, penicillin) sa mga pasyente na may PANDAS.

Ang mga di-parmasyolohikal na pamamaraan para sa pagpapagamot ng napakahirap-mapanghimasok na disorder ay kinabibilangan ng electroconvulsive therapy (ECT) at mga interbensyong neurosurgical. Ang ECT, na itinuturing na "pamantayan ng ginto" para sa paggamot ng depresyon, ay itinuturing na limitado ang halaga sa sobra-sobrang kompyuter na disorder, sa kabila ng ilang mga ulat ng pagiging epektibo nito sa mga kaso na lumalaban sa drug therapy. Sa ilang mga kaso, ang positibong epekto ng ECT ay panandalian.

Modern stereotactic neurosurgical pamamaraan ay hindi dapat equated na may mas maaga na ginagamit sa halip na krudo neurosurgical interbensyon. Kamakailang mga pag-aaral magmungkahi na ang stereotactic pagkawasak ng beam baywang (cingulotomy) o anterior hita ng panloob na capsule (capsulotomy) ay maaaring humantong sa mga makabuluhang klinikal na pagpapabuti sa ilang mga pasyente na may obsessive-compulsive disorder, ay hindi sinamahan ng malubhang epekto. Gayunpaman, nananatiling walang sagot sa isang bilang ng mga katanungan na may kaugnayan sa neurosurgical paggamot ng obsessive-compulsive disorder:

1. Ano ang tunay na ispiritu ng kirurhiko paggamot (kumpara sa placebo)?
2. ano ang paraan (tsingolotomiya, capsulotomy, limbic leukotomy) ay mas epektibo at ligtas?
3. ano ang mga pinaka-angkop na target na maapektuhan?
4. posible bang mahulaan ang pagiging epektibo ng mga operasyong stereotactic batay sa clinical data?

Sa kasalukuyan stereotactic psychosurgery ay dapat na makikita bilang ang huling pagkakataon upang makatulong sa mga pasyente na may malubhang obsessive-compulsive disorder na hindi pa tumutugon sa pantay-pantay na natupad higit sa 5 taon na dokumentado sapat na kurso ng paggamot ng ilang SSRIs o clomipramine, mga rate ng pang-asal therapy para sa hindi bababa sa dalawang mga scheme ng pinagsamang paggamot (kabilang ang kumbinasyon ng isang SSRI at TBS), ang pagsubok na paggamot at MAOIs bagong antidepressant (hal venlafaxine) ST (na may depression).