Antiphospholipid syndrome: paggamot

Sa panitikan sa mundo ang mga sumusunod na pangunahing direksyon ng paggamot sa droga ng antiphospholipid syndrome ay inilarawan:

• Glucocorticoids sa kumbinasyon ng mga anticoagulant at antiplatelet agent;
• pangangasiwa ng glucocorticoids kasama ng acetylsalicylic acid;
• pagwawasto ng hemostatic system sa mga anticoagulant at antiplatelet agent;
• monotherapy na may acetylsalicylic acid;
• monotherapy na may heparin sodium;
• mataas na dosis ng intravenous immunoglobulins.

Ayon sa ilang mga mananaliksik, ang paggamit ng prednisolone kasabay ng acetylsalicylic acid ay nagpapabuti ng resulta ng pagbubuntis sa mga pasyente na may antiphospholipid syndrome. Ang iba pang mga may-akda ay tumuturo sa isang malaking bilang ng mga komplikasyon mula sa glucocorticoid therapy - steroid ulcers, gestational diabetes mellitus, osteoporosis, atbp. Dapat pansinin na ang mga epekto sa itaas ay nakikita sa paggamit ng mataas na dosis ng prednisolone - hanggang sa 60 mg / araw.

Ang isang pag-aaral na isinagawa ng mga F. Cowchock (1992), ang ispiritu ng therapy na may mababang dosis ng aspirin sa kumbinasyon sa parehong group na may heparin sosa, sa iba pang mga grupo na may prednisolone (40 mg / araw) ay ipinapakita. Ang porsyento ng mga mabubuting bata ay halos pareho - halos 75%, ngunit sa grupo na nagsasagawa ng prednisolone, mayroong mas maraming komplikasyon.

Ito ay itinatag na ang anticoagulant at antiplatelet therapy na may (heparin sodium sa dosis ng 10 000 IU / araw + aspirin 75 mg / araw) ay mas mabisa kaysa monotherapy may acetylsalicylic acid, - 71 at 42% ng mga viable panganganak bata, ayon sa pagkakabanggit.

Kung walang therapy, ang kapanganakan ng mga mabubuting bata ay sinusunod lamang sa 6% ng mga kaso.

Sa mga nakalipas na taon, sinubukan ng mga dayuhang may-akda na hatiin ang mga pasyente na may antiphospholipid syndrome sa mga grupo batay sa anamnestic data at kasunod na prescribing ng mga rehimeng paggamot.

Kaya, mga kababaihan na may mga klasikal antiphospholipid syndrome na may trombosis kinakailangang assignment heparin maagang pagbubuntis (dahil visualization ovum) sa ilalim ng kontrol ng mga pagsubok pagkakulta, pati na rin acetylsalicylic acid (81-100 mg / araw) na pinagsama paghahanda na naglalaman ng kaltsyum at colcalciferol.

Sa pamamagitan ng isang kasaysayan ng pre-eclampsia bilang karagdagan sa anticoagulation, antiplatelet therapy gamit intravenous immunoglobulins sa isang dosis ng 400 mg / kg sa panahon ng 5 araw sa bawat buwan (ang paraan na ito ay hindi naaangkop sa ating bansa).

Kapag ang pagkawala ng sanggol nang walang kasaysayan ng vascular trombosis ay ginagamit anticoagulant at antiplatelet therapy sa mababa, maintenance dosis (acetylsalicylic acid 100 mg / araw, ang heparin sodium sa dosis ng 10 000 IU / araw, mababang molekular timbang heparins in kontra sa sakit na dosis).

Ang sirkulasyon ng ACL kahit na sa mataas na titres na walang trombosis sa anamnesis at pagkakuha ay hindi nangangailangan ng drug therapy, tanging pagmamasid ang ipinapakita.

Ang isang pamamaraan para sa pamamahala ng mga pasyente na may antiphospholipid syndrome ay binuo at inilapat.

• Therapy na may glucocorticoids sa mababang dosis - 5-15 mg / araw sa mga tuntunin ng prednisolone.
• Pagwawasto ng mga sakit sa hemostasis sa mga antiplatelet agent at anticoagulant.
• Prophylaxis ng placental insufficiency.
• Pag-iwas sa muling pag-activate ng impeksyon ng viral sa carrier ng herpes simplex virus type II at cytomegalovirus.
• Paggamot ng kakulangan ng placental.
• Plasmapheresis ng paggamot ayon sa mga indikasyon.

Sa kasalukuyan, ang paggamit ng mga malalaking dosis ng glucocorticoids (40-60 mg / araw) ay hindi makatwiran dahil sa mataas na panganib ng mga side effect. Ginagamit namin ang glucocorticoid therapy sa mababang at daluyan na dosis (5-15 mg sa mga tuntunin ng prednisolone) sa buong buong pagbubuntis at 10-15 araw postpartum panahon, na sinusundan ng isang unti-unti pagkansela.

Ang partikular na pansin ay dapat bayaran sa pagwawasto ng hemostasis vascular-platelet, microcirculatory disorder. Sa pamamagitan ng hyperfunction ng platelets ang pinaka-pathogenetically makatwiran ay ang paggamit ng dipyridamole (75-150 mg araw-araw). Ang bawal na gamot ay nagpapabuti ng daloy ng dugo ng utero-placental at fetoplacental, recursive morphofunctional disorder sa inunan. Bilang karagdagan, ang dipyridamole ay isa sa ilang mga antiplatelet agent na maaaring magamit sa maagang yugto ng pagbubuntis. Ang kontrol ng mga tagapagpahiwatig ng haemostasis ay ginaganap minsan sa 2 linggo, sa panahon ng pagpili ng therapy - ayon sa mga indications.

Bilang alternatibo, ang paggamit ng acetylsalicylic acid (81-100 mg / araw) ay katanggap-tanggap.

Sa mga kaso kung saan ang isang pathological platelet aktibidad na sinamahan ng hypercoagulation sa plasma at ang hitsura ng link intravascular pagkakulta markers pathogenetically nabigyang-katarungan maagang application ng mababang dosis ng heparin sosa (5000 IU 2-3 beses sa isang araw subcutaneous). Ang tagal ng heparin therapy ay tumutukoy sa kalubhaan ng hemostasis disorder. Pangangasiwa ng mga maliliit na dosis ng aspirin (81-100 mg / araw) ay tumutulong potentiation ng heparin, pinipigilan ang pag-unlad ng hypercoagulation. Ang paggamit ng mababang molekular weight heparin ay nananatiling isa sa mga pangunahing pamamaraan ng pathogenetic na paggamot ng antiphospholipid syndrome.

Sa paglalapat LMWH makabuluhang mas malamang na bumuo ng malubhang komplikasyon tulad ng heparin-sapilitan thrombocytopenia nauugnay sa immune tugon sa komplikadong pagbuo antigeparinovy heparin-platelet factor.

Ang mababang molekular na timbang na heparin ay mas mababa sa osteoporosis, kahit na may matagal na paggamit, na ginagawang mas ligtas at makatwiran sa paggamit nito sa panahon ng pagbubuntis.

Upang maiwasan ang paghahanda ng osteoporosis ng calcium paghahanda - 1500 mg / araw ng kaltsyum carbonate na kumbinasyon ng kolokaltsiferolom.

Ang mababang molekular weight heparin ay mas malamang na maging sanhi ng hemorrhagic complications kaysa sa sodium heparin, at ang mga komplikasyon ay mas mapanganib. Pagruslit at sakit, hematoma, normal iniksyon kapag heparin sosa ay mas mas mababa binibigkas kapag gumagamit ng mababang molekular timbang heparins, kaya mga pasyente dalhin ang mga ito nang mas madali, na ginagawang posible ang matagal na paggamit ng mga gamot.

Hindi tulad ng maginoo sosa heparin, mababang molekular timbang heparins, karaniwang hindi pasiglahin o mapahusay ang platelet pagsasama-sama, sa salungat, humina ito, na gumagawa ng kanilang paggamit na mabuti para sa mga layunin ng pag-iwas ng trombosis.

Ang mababang molekular na timbang na heparin ay nagpanatili ng mga positibong katangian ng sosa heparin. Lubhang mahalaga na hindi sila tumagos sa placental barrier at maaari itong magamit para sa pag-iwas at paggamot sa mga buntis na babae nang walang anumang negatibong kahihinatnan para sa sanggol at bagong panganak.

Ang mga pangunahing gamot na ginagamit sa obstetric practice ay sodium enoxaparin, sodium dalteparin, calcium supraparin. Para sa mga therapeutic purpose, ang paggamit ng gamot 2 beses sa isang araw ay makatwiran, dahil ang kalahating buhay ng mga gamot ay hanggang sa 4 na oras, ngunit ang epekto ng mga gamot ay patuloy hanggang sa isang araw. Ang paggamit ng mababang molekular na timbang na heparin sa mababang dosis ay hindi nangangailangan ng mahigpit na pagkontrol ng hemostasis tulad ng sosa heparin. Mga dosis ng droga:

• enoxaparin sodium - isang prophylactic dosis ng 20-40 mg isang beses sa isang araw, panterapeutika - 1 mg / kg ng masa (pamamahagi ng pang-araw-araw na dosis para sa 1 o 2 subcutaneous injection);
• dalteparin sodium - 2500-5000 IU 1-2 beses kada araw o 50 IU / kg ng timbang;
• nadroparin kaltsyum - ng 0.3-0.6 ml (2850-5700 ME) 1-2 beses vsutki, nakakagaling na dosis - 0.01 ML (95 IU) / kg, 2 beses sa isang sutki.Odnako complex therapy na may glucocorticoids, immunoglobulins, anticoagulants antiplatelet at hindi laging humantong sa ang nais na resulta dahil sa mga posibleng pag-unlad ng hindi pag-tolerate ng mga gamot, kakulangan ng espiritu ng gamit na dosis, at din dahil sa mga side effect. Bilang karagdagan, mayroong kategorya ng mga pasyente na lumalaban sa drug therapy.

Ang plasmapheresis ay may ilang mga tiyak na epekto. Nag-aambag ito sa detoxification, pagwawasto ng mga rheological properties ng dugo, immunocorrection, pagtaas ng sensitivity sa endogenous at medicamentous substances. Lumilikha ito ng mga kinakailangan para sa paggamit nito sa mga pasyente na may antiphospholipid syndrome.

Ang paggamit ng plasmapheresis ay pagbubuntis binabawasan ang aktibidad ng mga autoimmune proseso, normalize hemostatic disorder bago ang panahon ng pagbubuntis, bilang ang pagbubuntis ay nagiging kritikal sa ang daloy ng antiphospholipid syndrome na may kaugnayan sa pag-unlad ng mga pasyente hypercoagulable.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Mga pahiwatig para sa plasmapheresis sa panahon ng pagbubuntis

• mataas na aktibidad ng proseso ng autoimmune;
• hypercoagulability bilang manifestation ng isang talamak na syndrome ng disseminated intravascular coagulation, hindi naaayon sa termino ng pagbubuntis at hindi pumapayag sa pagwawasto ng nakapagpapagaling ahente;
• allergic reaksyon sa pangangasiwa ng anticoagulants at antiaggregants;
• activation ng bacterial-viral infection (chorioamnionitis) sa panahon ng pagbubuntis bilang tugon sa mga ginamit glucocorticoids;
• pagpalala ng talamak kabag at / o ukol sa sikmura ulser, dyudinel ulser, na nangangailangan ng glucocorticoid dosis pagbabawas o pigil ng immunosuppressive therapy.

Ang pamamaraan para sa pagsasagawa ng plasmapheresis ay nagsasangkot ng exfusion ng 30% ng dami ng circulating plasma sa isang sesyon, na 600-900 ml. Ang plasma kapalit ay isinasagawa sa pamamagitan ng koloidal at crystalloid solusyon. Ang ratio ng dami ng inalis na plasma at ang dami ng mga solusyon sa substituting plasma ay nasa labas ng pagbubuntis 1: 1, at sa panahon ng pagbubuntis 1: 1, gamit ang isang 10% na solusyon ng albumin sa isang halaga ng 100 ML. Ang plasmapheresis ay naging epektibong paraan para sa pagpapagamot ng mga pasyente na may antiphospholipid syndrome at maaaring magamit kasabay ng iba pang mga gamot.

Sa ilang mga kaso, lalo na sa virus carrier, pang-matagalang paggamit ng mga glucocorticoids maaaring maging sanhi ng chorioamnionitis, na kung saan ay lubhang nakakaapekto sa kurso ng pagbubuntis, na humahantong sa pangsanggol impeksiyon. Upang maiwasan ang pag-activate ng talamak impeksiyon gamit intravenous pumatak-patak ng mga normal na tao immunoglobulin sa isang dosis ng 25 ML tatlong beses sa isang araw sa bawat trimester ng pagbubuntis, o 10% solusyon ng immunoglobulin (γ-globulin) sa isang dosis ng 5 g sa mga pagitan ng 1-2 araw, ang isang kurso ng pangangasiwa 2 .

Ang pagsusuri at paghahanda ng gamot ng mga pasyente na may antiphospholipid syndrome ay dapat isagawa bago ang pagsisimula ng pagbubuntis. Survey ay nagsisimula sa pamamagitan anamnesis at mangakikinig sa ang pagkawala ng pagbubuntis sa iba't ibang yugto ng pagbubuntis, preeclampsia unlad, malnutrisyon ng sanggol, placental kasalatan, thromboses ng iba't-ibang localization. Ang susunod na hakbang ay upang matukoy ang pagkakaroon ng lupus anticoagulant, ACL at hemostasis control. Sa isang positibong sample para sa lupus anticoagulant at ang pagkakaroon ng ACL, ang pag-aaral ay dapat na paulit-ulit sa pagitan ng 6-8 na linggo. Sa panahong ito, kinakailangan upang magsagawa ng isang survey at paggamot ng mga impeksiyon na nakukuha sa sekswal na sekswal, pati na rin ang komprehensibong pagsusuri, kabilang ang hormonal profile, GHA, ultrasound, genetic counseling. Sa paulit-ulit na positibong pagsusuri para sa lupus anticoagulant at ang pagkakaroon ng mga pagbabago sa mga parameter ng hemostasiogram, ang paggamot ay dapat na magsimula sa labas ng pagbubuntis. Therapy ay pinili isa-isa depende sa aktibidad ng autoimmune proseso, at may kasama itong antiplatelet ahente, anticoagulants, steroid, kung kinakailangan, therapeutic plasmapheresis ay pagbubuntis.

Mga pahiwatig para sa konsultasyon ng iba pang mga espesyalista

Mga pasyente na may trombosis Obstetricians humantong sa pagsama ng vascular surgery. Sa kaganapan ng kulang sa hangin trombosis sa postpartum tanong ng pinapalitan ang direct anticoagulant (sosa heparin) di-tuwiran (bitamina K antagonist - warfarin) at tagal ng antithrombotic paggamot magpasya kasama ang isang vascular surgeon. Sa kaso ng trombosis ng tserebral vessels, atay kabiguan (hepatic ugat trombosis - Budd-Chiari syndrome), trombosis ng mesenteric vessels (bituka nekrosis, peritonitis), nephrotic syndrome, bato pagkabigo, retinal ugat trombosis ay dapat na kinunsulta neurologist arteries, hepatologist, isang nephrologist, siruhano, rheumatologist , optalmolohista, at iba pa.

Kirurhiko paggamot ng antiphospholipid syndrome

Ang pangangailangan para sa kirurhiko paggamot ay nangyayari sa trombosis sa panahon ng pagbubuntis at sa postpartum period. Ang tanong ng pangangailangan para sa operasyon ng kirurhiko, kasama na ang pag-set up ng isang filter ng cava para sa pag-iwas sa pulmonary embolism, ay nalulutas kasama ng mga vascular surgeon.

Pamamahala ng pagbubuntis

• Dahil ang unang bahagi ng pagbubuntis ay sinusubaybayan para sa aktibidad autoimmune proseso na binubuo ng pagpapasiya ng lupus anticoagulant, antiphospholipid antibodies, cardiolipin antibodies hemostasiological control na may mga indibidwal na seleksyon ng dosis ng anticoagulant, antiplatelet at glucocorticoid gamot.
• Kapag nagsasagawa ng anticoagulation sa unang 3 linggo na kinakailangan lingguhang dugo count na may platelet count para sa napapanahong diyagnosis ng thrombocytopenia, simula dito - hindi mas mababa sa 1 oras sa 2 linggo.
• Ultrasonic fetometry ginanap upang makontrol ang paglago at pag-unlad ng mga sanggol na may 16 linggo ng pagbubuntis ay ginanap fetometry 3- agwat 4-linggo upang subaybayan pangsanggol rate ng paglago at halaga ng amniotic fluid.
• Sa ikalawang trimester ng pagbubuntis, ang eksaminasyon at paggamot ng mga impeksiyon na nakukuha sa sekswal ay ginaganap, at ang kalagayan ng serviks ay sinusubaybayan.
• Sa II at III trimester sinusuri atay at bato function Score pagkakaroon ng proteinuria, creatinine, yurya, enzyme - alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase.
• Ang ultrasound dopplerometry ay ginagamit para sa napapanahong pagsusuri at paggamot ng kakulangan sa placental, pati na rin para sa pagsusuri ng pagiging epektibo ng therapy.
• Ang CTG mula sa ika-33 at ika-34 na linggo ng pagbubuntis ay nagsisiyasat upang masuri ang kondisyon ng sanggol at ang tiyempo at pamamaraan ng paghahatid.
• Sa kapanganakan kardiomonitorny ay nangangailangan ng maingat na pagsubaybay dahil sa talamak na pangsanggol hypoxia iba't ibang grado ng kalubhaan, at ang posibilidad ng talamak intrauterine hypoxia sa kanyang background, ngunit din dahil sa mas mataas na peligro ng abruption placentae.
• Subaybayan ang kondisyon ng mga puerperas, dahil sa panahon ng postpartum na ang panganib ng mga komplikasyon ng thromboembolic ay tataas. Ang glucocorticoid therapy ay patuloy para sa 2 linggo pagkatapos ng paghahatid sa isang unti withdrawal.
• Ang kontrol ng hemostasis system ay natupad bago ang panganganak, sa panahon ng panganganak at sa 3-5 araw pagkatapos ng panganganak. Sa malubhang hypercoagulation, kinakailangang magreseta ng sodium heparin 10-15,000 units / day para sa 10 araw, acetylsalicylic acid sa 100 mg / day para sa 1 buwan. Sa mga pasyente na tumatanggap ng mga antiaggregant at anticoagulant, pinatigil ang paggagatas. Sa mga panandaliang pagbabago sa sistema ng hemostasis, mapupuntahan sa drug therapy, ang pagpapasuso ay maaaring maantala para sa tagal ng paggamot habang pinapanatili ang paggagatas.

Pagsasanay ng mag-aaral

Kung ang pasyente ay diagnosed na may antiphospholipid syndrome, dapat siyang ipaalam sa pangangailangan para sa paggamot sa panahon ng pagbubuntis at pagsubaybay ng sanggol. Kapag mayroong mga palatandaan ng venous thrombosis ng mga vessel ng mga binti - pamumula, pamamaga, lambot sa mga veins - kagyat na makakita ng doktor.

Ang karagdagang pamamahala ng pasyente

Ang pasyente na may antiphosphipipid syndrome na may vascular thrombosis ay nangangailangan ng pagkontrol ng hemostasis at pangangasiwa ng vascular surgeon at rheumatologist at pagkatapos ng pagwawakas ng pagbubuntis. Ang tanong ng katumpakan at tagal ng therapy sa anticoagulants at antiplatelet ahente (kabilang ang acetylsalicylic acid at warfarin) ay nagpasya nang paisa-isa.