^

Kalusugan

Metastatic prostate cancer: paggamot

, Medikal na editor
Huling nasuri: 23.04.2024
Fact-checked
х

Ang lahat ng nilalaman ng iLive ay medikal na nasuri o naka-check ang katotohanan upang masiguro ang mas tumpak na katumpakan hangga't maaari.

Mayroon kaming mahigpit na mga panuntunan sa pag-uukulan at nag-uugnay lamang sa mga kagalang-galang na mga site ng media, mga institusyong pang-akademikong pananaliksik at, hangga't maaari, ang mga pag-aaral ng medikal na pag-aaral. Tandaan na ang mga numero sa panaklong ([1], [2], atbp) ay maaaring i-click na mga link sa mga pag-aaral na ito.

Kung sa tingin mo na ang alinman sa aming nilalaman ay hindi tumpak, hindi napapanahon, o kung hindi pinag-uusapan, mangyaring piliin ito at pindutin ang Ctrl + Enter.

Sa pamamagitan ng kahulugan, ang mga lokal na advanced at metastatic na kanser sa prostate ay hindi nagpapahiram sa radikal na paggamot. Sa kasaysayan, ang karamihan sa mga pasyente ay kinakatawan sa ganitong uri ng sakit. Gayunpaman, sa pagdating ng panahon ng screening ng PSA, ang sitwasyon ay nagbago para sa mas mahusay. Gayunpaman, sa kabila nito, maraming mga tao sa mundo na nasuri sa sakit sa huli na yugto.

Ang lokal na mga advanced na kanser sa prostate ay nagsasangkot ng pagkalat sa kabila ng capsule nang walang pagkakaroon ng malayong metastases at metastases sa rehiyonal na lymph nodes. Ang metastatic prostate cancer ay nangangahulugan ng metastases sa lymph nodes, metastases sa buto o metastases sa soft tissues

Ang pangunahing paraan ng pagpapagamot ng mga pasyente na may mga lokal na advanced at metastatic forms ng prostate cancer ay ang hormonal treatment.

trusted-source[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Hormonal na paggamot ng kanser sa prostate

Ang pagiging epektibo ng hormonal na paggamot (operative castration at estrogen administration) sa mga pasyente na may metastatic prostate cancer ay unang ipinapakita noong 1941.

Mula sa sandaling ito, ang therapy sa hormon ay isa sa mga pangunahing pamamaraan ng pagpapagamot sa mga pasyente na may mga advanced na anyo ng kanser sa prostate. Sa kasalukuyan, ang paggamit ng hormone replacement therapy ay hindi limitado sa isang grupo ng mga pasyente na may metastatic sakit, ang paggamit nito bilang isang solong ahente o bilang bahagi ng multimodalyyugo talakayin ang paggamot para sa mga di-metastatic prostate cancer

Molecular na batayan ng hormonal control ng prosteyt

Ang paglago, functional activity at paglaganap ng prostate cells ay posible na may sapat na androgen stimulation. Ang pangunahing androgen, nagpapalipat-lipat sa dugo, testosterone. Hindi pagkakaroon ng oncogenic katangian, ito ay kinakailangan para sa paglago ng mga cell tumor.

Ang pangunahing pinagkukunan ng androgens sa lalagyan ng lalaki, mga 5-10% ng androgens na nagta-synthesize ng adrenal glands. Mahigit sa kalahati ng testosterone ay nakasalalay sa dugo na may sex hormone, mga 40% na may albumin. Aktibong aktibo. Ang hindi kaugnay na anyo ng testosterone ay 3% lamang.

Pagkatapos ng passive diffusion sa pamamagitan ng lamad ng cell, ang testosterone ay sumasailalim sa conversion sa dihydrotestosterone sa ilalim ng pagkilos ng enzyme 5-a-reductase. Sa kabila ng katotohanan na ang mga physiological effect ng testosterone at dihydrotestosterone ay magkatulad, ang huli ay may 13 beses na higit pang aktibidad. Ang biological na epekto ng parehong mga sangkap ay natanto sa pamamagitan ng pagbubuklod sa androgen receptors na matatagpuan sa cytoplasm ng mga cell. Nang maglaon, ang kumplikadong ligand-receptor ay gumagalaw sa nucleus ng cell, kung saan ito ay sumasali sa mga tukoy na promoter zone ng mga gene.

Ang pagtatago ng testosterone ay nasa ilalim ng regulatory na impluwensya ng hypothalamic-pitiyuwitari-gonadal axis. Ang LHRH na secreted ng hypothalamus ay nagpapalakas ng pagtatago ng LH at FSH sa nauunang pitiyuwitari. Ang pagkilos ng LH ay naglalayong mapasigla ang pagpapalabas ng testosterone ng interstitial Leydig cells sa testicles.

Ang negatibong feedback mula sa hypothalamus ay ibinibigay ng androgenes at estrogens, na nabuo mula sa androgens bilang resulta ng biotransformation, nagpapalipat-lipat sa dugo.

Ang mga regulasyon ng androgen synthesis sa adrenal glands ay nangyayari sa pamamagitan ng mga axis "hypothalamus (corticotropin-ilalabas ang kadahilanan), pitiyuwitari (adrenocorticotropic hormone) - adrenal (androgens)" feedback mekanismo. Halos lahat androgens, secreted ng adrenal glandula, ang nauugnay sa albumin status, ang kanilang mga functional aktibidad sa paghahambing sa testosterone at dihydrotestosterone ay lubhang mababa. Ang antas ng androgens. Secreted ng adrenal gland, ay nananatili sa parehong antas pagkatapos ng bilateral orthhectomy.

Ang pagkawala ng Androgen ng mga selulang prosteyt ay natapos sa pamamagitan ng kanilang apoptosis (programmed cell death).

Ang paglikha ng isang blockade ng androgen

Sa kasalukuyan, dalawang pangunahing prinsipyo ang ginagamit upang lumikha ng isang blockade ng androgen:

  • pagsugpo ng pagtatago ng androgen sa pamamagitan ng mga testicle dahil sa droga o operative castration;
  • pagsugpo ng pagkilos ng androgen na nagpapalipat-lipat sa dugo sa antas ng pakikipag-ugnayan sa receptor sa mga prostate cell (antiandrogens).

Ang kumbinasyon ng dalawang prinsipyong ito ay makikita sa konsepto ng "maximum (o kumpletong) androgen blockade"

trusted-source[9], [10], [11], [12],

Pagbawas ng konsentrasyon ng testosterone sa dugo (pagkakastrat)

Bilateral orchiectomy

Ang bilateral orchiectomy sa maikling panahon ay humantong sa isang pagbaba ng mga antas ng testosterone na mas mababa sa 50 ng / dL (batay sa mga resulta ng mga operasyon, ang antas na ito ay itinuturing na kastasyon). Pagkalipas ng 24 oras pagkatapos ng operasyon, ang konsentrasyon ng testosterone ay nabawasan ng 90%. Ang pagsasaalang-alang nito, ang bilateral orchiectomy ay itinuturing na isang "ginto" na pamantayan para sa paglikha ng isang bloke ng androgen, ang pagiging epektibo ng lahat ng iba pang mga pamamaraan ay tinasa kumpara sa operasyong ito.

Posibleng upang maisagawa ang operasyon sa isang autpeysiyent batayan sa ilalim ng lokal na pangpamanhid sa isa sa dalawang paraan: full orchiectomy o subcapsular orchiectomy sa pangangalaga ng epididymis at tunica vaginalis visceral dahon. Ang subcapsular orchiectomy ay nagpapahintulot sa mga pasyente na maiwasan ang negatibong sikolohikal na epekto ng "walang laman" scrotum, gayunman, ang urologist ay kailangang magbayad ng pansin sa kumpletong pag-alis ng intrathecular tissue na naglalaman ng mga selula ng Leydig. Sa isang teknikal na tamang operasyon, ang mga resulta ng prostetik at subcapsular orchiectomy ay magkatulad.

Sa mga nakalipas na taon, maaari naming pansinin ang pagbawas sa pagkalat ng operasyon na kinalalagyan na nauugnay sa diatonics ng sakit sa mga unang yugto, pati na rin ang paggamit ng mga pamamaraan sa paggamot ng pharmacological na katumbas sa kahusayan ng pagkakastrat.

trusted-source[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Estrogens

Ang Estrogens ay may maraming mekanismo ng aksyon:

  • bumaba sa pagtatago ng LHRH dahil sa mekanismo ng feedback:
  • androgen inactivation;
  • direktang pagsupil sa pag-andar ng Leydig cell:
  • direct cytotoxic effect sa prostatic epithelium (napatunayan lamang sa vitro).

Ang pinaka karaniwang ginagamit na estrogen ay diethylstilbestrol. Ang paggamit ng estrogen ay limitado dahil sa mataas na antas ng panganib ng cardiotoxicity at vascular komplikasyon (thrombogenic katangian ng estrogen metabolites) kahit na sa isang mababang dosis (1 mg), kahit na maihahambing sa ang pagiging epektibo ng pagpapatakbo pagkakastrat.

Sa kasalukuyan, ang interes sa estrogen therapy ay batay sa tatlong posisyon.

  • Bilang paghahambing sa mga agonist ng receptor ng LHRH, ang mga estrogen ay may mas mababang gastos at hindi humantong sa mga mapanganib na epekto (osteoporosis, mga sakit sa pag-iisip).
  • Ang mga estrogen ay lubos na epektibo sa mga pasyente na may androgen refractory prostate cancer.
  • Sa kasalukuyan, natuklasan ang mga bagong receptor para sa estrogens ng beta class. Siguro na may kaugnayan sa oncogenesis sa prosteyt.

Upang maiwasan ang estrogen cardiovascular toxicity iminungkahi ang paggamit ng parenteral mga ruta ng pangangasiwa (upang maiwasan ang pagbuo ng nakakalason metabolites dahil sa ang epekto ng unang sipi sa pamamagitan ng atay), pati na rin cardioprotective parmasyutiko. Gayunpaman, ipinakita ng mga pag-aaral na ang paggamit ng mga anticoagulant at mga antiplatelet agent para sa kanilang mga angioprotective effect ay hindi talaga nagbabawas sa panganib ng mga komplikasyon ng tromoembolic.

trusted-source[21], [22],

Mga inhibitor sa paglalabas ng hormon

Agonists, corticotropin ilalabas ang hormone receptor (LHRH) (buserelin, goserelin, leuprorelin, triptorelmn) - synthetic analogs ng LHRH. Ang mekanismo ng kanilang pagkilos ay binubuo sa unang pagpapasigla ng mga receptor ng LHRH ng pituitary gland at ang pagpapalaya ng LH at FSH, na nagdaragdag sa produksyon ng testosterone ng mga selula ng Leydig. Pagkatapos ng 2-4 na linggo, ang mekanismo ng feedback ay nagpipigil sa pagbubuo ng pitiyuwitariang LH at FSH, na humahantong sa pagbaba ng mga antas ng testosterone sa dugo bago ang kastasyon. Gayunpaman, ang paggamit ng mga agonist ng receptor ng LHRH ay hindi pinapayagan na matamo ito sa humigit-kumulang sa 10% ng mga obserbasyon.

Meta-analysis ng 24 mga pangunahing pag-aaral na kinasasangkutan ng humigit-kumulang 6600 mga pasyente, ay nagpakita na ang buhay pag-asa ng mga pasyente na may kanser sa prostate sa receptor agonist kondisyon monotherapy LHRH ay hindi naiiba mula sa na ng mga pasyente na underwent bilateral orchiectomy.

Isang paunang "flash" na concentrations ng LH at testosterone, ayon sa pagkakabanggit, at dugo ay nagsisimula 2 hanggang 3 araw pagkatapos ng iniksyon ng mga gamot at tumatagal hanggang 10-20 na araw. Ang "flash" ay maaaring humantong sa buhay-nagbabantang pagpalala ng mga sintomas ng sakit, lalo na sa mga pasyente na may lakit porma ng mga ito. Kabilang sa mga sintomas na ito ay dapat na nakalista sa buto sakit, talamak ihi pagpapanatili, bato hikahos dahil sa pag-abala ng yuriter, utak ng galugod compression, malubhang komplikasyon ng cardiovascular system seodechno ang pagkahilig sa hypercoagulability. May mga pagkakaiba sa pagitan ng phenomena ng "clinical flare" at "biochemical flare" (pagtaas ng PSA level). Karamihan sa mga madaling kapitan ng sakit sa mga kababalaghan ng "clinical flare" mga pasyente na may malaking halaga ng pagkasira ng buto na nagaganap symptomatic (tungkol sa 4-10% ng mga pasyente na may yugto Ml sakit).

Kapag gumagamit ng mga agonist ng LHRH-receptor, kinakailangan na sabay-sabay magreseta ng mga gamot na antandrogenic, na pumipigil sa inilarawan na hindi kanais-nais na mga epekto ng mga lebel ng antas ng testosterone. Ang mga antiandrogens ay ginagamit para sa 21-28 araw.

Para sa mga pasyente na may mataas na panganib ng compression ng spinal cord, kinakailangan upang gamitin ang mga paraan na humahantong sa isang mabilis na pagbawas sa mga antas ng testosterone sa dugo (operative castration, LHRH antagonists).

Ilalabas ang mga antagonistang receptor ng hormone

Layunin LHRH receptor antagonists (cetrorelix) ay humantong sa isang mabilis na pagbaba sa mga antas ng testosterone dahil sa bumangkulong ng LHRH receptors sa pitiyuwitari glandula: Sa loob ng 24 na oras pagkatapos ng administrasyon ng LH concentration ay isang pagbaba sa 84%. Isinasaalang-alang ito, hindi na kailangang magreseta ng mga antiandrogenic na gamot dahil sa kawalan ng "flash" phenomenon.

Ang pagiging epektibo ng monotherapy sa LHRH antagonists ay maihahambing sa ng mga agonist ng LHRH na may kumbinasyon ng antiandrogens.

Ang posibilidad ng malawakang paggamit ng mga gamot sa grupong ito ay kumplikado ng maraming mga katotohanan. Karamihan sa mga antagonists ng mga receptor ng LHRH ay maaaring maging sanhi ng malubhang histamine-mediated allergic reactions, kabilang ang pagkatapos ng nakaraang matagumpay na appointment. Dahil dito. Ang mga gamot na ito ay inireseta para sa mga pasyente na tumanggi sa pagpapatupad ng pagkakastrat, na kung saan ang mga natitirang mga opsyon sa droga para sa hormonal na paggamot ay hindi posible.

Ang mga tauhan ng medikal ay sinusubaybayan ang pasyente sa loob ng 30 minuto matapos ang pangangasiwa ng gamot dahil sa isang mataas na panganib ng mga reaksiyong allergy.

Inhibitors ng androgen synthesis

Ang ketoconazole ay isang bawal na gamot sa antifungal na nagpipigil sa pagbubuo ng androgens ng adrenal glands at testosterone ng mga selula ng Leydig. Epekto pagkatapos ng administrasyon ay nangyayari masyadong mabilis, minsan sa loob ng 4 na oras pagkatapos ng administrasyon: Ang epekto ng ketoconazole mabilis na kabilaan kaya nangangailangan pare-pareho (400 mg bawat 8 oras) dosing pamumuhay upang mapanatili ang testosterone sa isang mababang antas.

Ang ketoconazole ay isang medyo mahusay na disimulado at epektibong gamot, ito ay inireseta sa mga pasyente kung kanino ang paggamot ng hormone sa unang linya ay hindi epektibo.

Sa kabila ng booming epekto, pang-matagalang paggamot na may ketoconazole sa mga pasyente na walang kapanabay hormonal modulasyon (Operational, medical castration) ay humahantong sa isang unti-unti pagtaas testosterone nilalaman sa dugo sa normal na mga antas sa loob ng 5 buwan.

Sa sandaling ito, ang paggamit ng ketoconazole ay limitado sa isang pangkat ng mga pasyente na may androgen refractory prostate cancer.
Ang mga side effects ng ketoconazole treatment: gynecomastia, lethargy, general weakness, difffaction sa atay, visual impairment, nausea.
Dahil sa pagsugpo ng adrenal function, ang ketoconazole ay karaniwang inireseta sa hydrocortisone (20 mg dalawang beses sa isang araw).

Antiandrogen treatment

Antiandrogens block receptors intracellular, pagkakaroon ng mas higit na pagkakahawig kaysa sa testosterone, sa gayong paraan ay nagpapahiwatig ng apoptosis ng prostate cells.

Ang mga oral na inireseta antiandrogens ay inuri sa dalawang pangunahing grupo:

  • antiandrogens pagkakaroon ng istraktura steroid (cyproterone, medroxyprogesterone);
  • nonsteroidal antiandrogens (flutamide, bicalutamide, nilutamide).

Steroidal anti-androheno din suppressive epekto sa ang pitiyuwitari glandula, na kung saan ay nangyayari dahil sa isang pagbawas sa mga antas ng testosterone, samantalang ang paggamot na may nonsteroidal antas ng droga testosterone ay normal o bahagyang nakataas.

trusted-source[23], [24], [25], [26], [27],

Steroidal anti-androheno

Cyproterone isa sa mga una at pinaka kilalang gamot sa grupo ng mga anti-androheno Direct pagharang ng pagkilos sa androgen receptors, din pagbabawas ng konsentrasyon ng testosterone sa dugo dahil sa ang pagpigil ng gitnang (progestogen properties). Ang Ciproterone ay kinuha nang pasalita, ang inirerekomendang dosis ay -100 mg 2-3 beses sa isang araw.

Sa monotherapy na rehimen, ang pagiging epektibo ng cyproterone ay maihahambing sa flutamide.

Side effect ay sanhi cyproterone gipogonadnzmom (nabawasan libido, kawalan ng lakas, pagkapagod), hanggang sa 10% ng mga pasyente ay maaaring makaranas ng malubhang komplikasyon ng cardiovascular system, na naglilimita sa paggamit ng bawal na gamot na ito. Ang ginekomastya ay isang side effect na mas mababa sa 20% ng mga lalaki na kumukuha ng cyproterone. Sa literatura, nabanggit ang mga bihirang mga obserbasyon ng fulminant hepatotoxicity.

Non-steroidal anti-androgens ("dalisay" antiandrogens)

Ang pagharang ng receptors androgen sa pamamagitan ng antiandrogens ay humantong sa isang pagtaas sa konsentrasyon ng LH at testosterone sa pamamagitan ng humigit-kumulang 1.5 beses dahil sa mekanismo ng positibong feedback sa hypothalamus. Ang kawalan ng isang drop sa mga antas ng testosterone ay nag-iwas sa isang bilang ng mga epekto na dulot ng hypogonadism: pagkawala ng libido, mahihirap na kalusugan, osteoporosis.

Kahit na isang direktang paghahambing ng tatlong mga gamot na ginagamit (bicalutamide, flutamide, nilutamide) ay isinasagawa bilang monotherapy, hindi nila mag-iba sa pagpapahayag ng pharmacological epekto: gynecomastia, mastodynia, hot flashes. Gayunman bnkalutamil medyo mas ligtas kumpara sa nilutamide at flutamide.

Gynecomastia, mastodynia, hot flushes ay sanhi ng peripheral aromatization ng labis na testosterone sa zestradiol.
Ang toxicity sa gastrointestinal tract (pangunahin sa pagtatae) ay mas karaniwang para sa mga pasyente na kumukuha ng flutamyl. Hepatotoxic (mula sa mga baga hanggang sa fulminant forms) sa ilang mga lawak ang lahat ng mga anti-androgens, sa bagay na ito, ang panaka-nakang pagmamanman ng pag-andar sa atay ay kinakailangan.

Sa kabila ng ang katunayan na ang mekanismo ng pagkilos ng "dalisay" antiandrogens ay hindi nagpapahiwatig ng pagbawas sa testosterone, ang pangmatagalang pagpapanatili ng erectile function ay posible lamang para sa bawat ikalimang pasyente.

Nilutamide. Sa ngayon, walang mga pag-aaral sa paggamit ng gamot na ito para sa monotherapy ng kanser sa prostate kumpara sa iba pang mga anti-androgens o kastasyon.

Ang isang kamakailan-lamang na pag-aaral ng paggamit ng nilutamide bilang pangalawang-linya na gamot para sa paggamot ng mga pasyente na may androgen na puro kanser sa prostate ay nagpakita ng isang mahusay na tugon sa therapy.

Non-pharmacological epekto ng panlalabo ng paningin nilutamide (tuloy-tuloy na dark pagbagay matapos glare - tungkol sa 25% ng mga pasyente), 1% ng mga pasyente ay magiging available interstitial pneumonia (hanggang sa baga fibrosis), hepatotoxicity, pagduduwal, sensitization sa alak.

Ang kalahating buhay ng nilutamide ay 56 oras. Ang pag-aalis ay nangyayari sa paglahok ng sistema ng atay cytochrome P450. Ang inirekumendang dosis ng gamot ay 300 mg isang beses bawat araw para sa 1 buwan, pagkatapos ay panatilihin ang isang dosis ng 150 mg isang beses sa isang araw.

Ang flutamide ay ang unang gamot mula sa pamilya ng "dalisay" antiandrogens. Ang flutamide ay isang prodrug. Ang half-life ng aktibong metabolite, 2-hydroxyflutamide, ay 5-6 na oras, ito ay nangangailangan ng 3-fold na pang-araw-araw na dosis ng pamumuhay (250 mg 3 beses sa isang araw). Ang ekskretyon ng 2-hydroxyflutamide ay ginagawa ng mga bato. Hindi tulad ng steroidal antiandrogens, ang mga side effect dahil sa likido pagpapanatili sa katawan o thromboembolic komplikasyon ay absent

Ang paggamit ng flutamide bilang monotherapy kung ihahambing sa orchiectomy at maximum androgen blockade ay hindi nakakaapekto sa pag-asa ng buhay ng mga pasyente na may mga advanced na anyo ng kanser sa prostate.

Non-pharmacological side effect - pagtatae, hepatotoxicity (bihira - fulminant forms).

Ang bicalutamide ay isang non-steroidal antiandrogen na may mahabang half-life (6 na araw). Ang bicalutamide ay inireseta isang beses sa isang araw, ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mataas na pagsunod.

Ang Bicalutamide ay ang pinakadakilang aktibidad at ang pinakamahusay na profile sa kaligtasan sa mga "dalisay" antiandrogens. Ang mga pharmacokinetics ng gamot ay hindi apektado ng edad, bato at hepatic kakulangan ng banayad at katamtamang kalubhaan.

Sa karamihan ng mga pasyente, ang antas ng testosterone sa dugo ay nananatiling hindi nagbabago. Ang paggamit ng bicalutamide sa isang dosis ng 150 mg sa mga pasyente na may mga lokal na advanced at metastatic forms ng sakit ay maihahambing sa pagiging epektibo sa kirurhiko o pagkasunog ng bawal na gamot. Kasabay nito, siya ay may mas mahusay na tolerability mula sa kinatatayuan ng sekswal at pisikal na aktibidad. Gayunpaman, ang dalas ng ginekomastya (66.2%) at mastodynia (72.8%) sa grupong ito ng mga pasyente ay mataas.

Ang paggamit ng bicalutamide ay hindi inirerekomenda para sa mga pasyente na may mga limitadong porma ng sakit, dahil ito ay nauugnay sa pagbawas sa pag-asa sa buhay. Tugon sa hormonal na paggamot

Pagkatapos mag-prescribe ng mga gamot na sanhi ng pag-aalis ng androgen. Ang epekto ay higit pa o mas maliwanag sa karamihan ng mga pasyente. Given na ang target para sa hormonal na paggamot ay androgen-sensitive prosteyt cells, ang isang hindi kumpleto o nabura epekto ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng isang populasyon ng androgen-matigas ang ulo cell. Ang PSA bilang isang biological marker ay may isang tiyak na predictive na kakayahan bilang tugon sa hormonal na paggamot. Halimbawa, sa mga pasyente na may dynamics ng PSA pagtanggi ng higit sa 80% pagkatapos ng 1 buwan ng hormonal therapy, ang pag-asa sa buhay ay mas malaki. Gayundin ang mga predictive na kakayahan ay tulad tagapagpahiwatig bilang nadir PSA at testosterone antas bago ang simula ng paggamot.

Ang posibilidad ng paglipat sa androgen matigas ang ulo form ng prosteyt kanser sa loob ng 24 na buwan ay 15 beses na mas mataas sa mga pasyente kung kanino ang antas ng PSA sa background ng hormonal na paggamot ay hindi umabot sa mga di-mating mga halaga sa dugo. Ang pagtaas sa iskor ni Gleason sa pamamagitan ng 1 punto ay nagpapataas ng posibilidad ng pagpapaunlad ng androgen refractive na kanser sa pamamagitan ng 70%.

Kapag ang pagkalkula ng probabilidad ng paglala ng sakit, kinakailangang isaalang-alang ang dynamics ng paglago ng halaga ng PSA bago magsimula ng paggamot at bumaba sa antas ng hormonal na paggamot. Ang mabilis na pagtaas sa antas ng PSA bago ang simula ng paggamot at ang mabagal na pagbaba nito ay mga prognostically unfavorable factors tungkol sa life expectancy ng mga pasyente.

Halos lahat ng mga pasyente nang walang pagbubukod, clinically hindi na pagtugon sa hormonal paggamot (paglipat sa androgen-refractory anyo ng kanser sa prostate), dapat mong magagawang upang androgen pagbangkulong ng mga natitirang mga masuwayin sa kawalan ng androgens, prosteyt cell ay sensitibo sa mga ito. Ayon sa ilang mga may-akda, ang mga predictors ng buhay pag-asa sa mga pasyente - pangkalahatang somatic status, LDH, alkalina phosphatase aktibidad at suwero hemoglobin antas at tindi ng tugon sa ang pangalawang-line na paggamot. Ang mga prediktor ay 50% na pagbabawas sa mga antas ng PSA laban sa chemotherapy, ang presensya o kawalan ng panloob na sakit, ang antas ng baseline PSA.

Pinagsamang hormonal na paggamot

trusted-source[28], [29], [30], [31], [32]

Ang minimum na androgenic blockade (peripheral androgen blockade)

Ipinagpapalagay nito ang sabay-sabay na paggamit ng 5-a-reductase inhibitor at isang non-steroidal na anti-androgen na gamot. Mga kalamangan ng paggamot na ito - ang pangangalaga ng kalidad ng buhay at sekswal na function sa isang katanggap-tanggap na antas

Hanggang sa makamit ang huling resulta ng mga klinikal na pagsubok, ang paggamit ng rehimeng ito ay hindi inirerekomenda.

Maximum androgen blockade

Isinasaalang-alang na pagkatapos ng pagpapatakbo o medikal castration sa dugo ay pinananatili sa isang tiyak na mababa ang antas ng androgens ng adrenal inilalaan, ang konsepto ng pinakamalaki androgen pagbangkulong (kumbinasyon ng pagkakastrat at anti-androgens) ay kawili-wili.

Gayunpaman, ang klinikal na benepisyo mula sa ganoong pamumuhay ay kaduda-dudang sa konteksto ng pangkaraniwang klinikal na kasanayan.

Sistematiko review at mga meta-pinag-aaralan na kamakailan nakumpleto malakihang pag-aaral ay pinapakita na 5-taon kaligtasan ng buhay rate ng mga pasyente sa background ng pinakamataas na androgen pagbangkulong mas mataas kaysa sa mga pasyente na itinuturing na may monotherapy (castration) ay mas mababa sa 5%.

Ang paggamit ng maximum androgen blockade sa mga pasyente na may mga advanced na anyo ng kanser sa prostate ay nauugnay sa isang mataas na dalas at kalubhaan ng mga epekto, pati na rin ang isang makabuluhang pagtaas sa gastos ng paggamot.

Patuloy o pasulput-sulpot na hormonal na paggamot

Pagkatapos ng ilang oras pagkatapos ng simula ng paggamot sa androgen-agaw therapy, ang kanser cell sa prostate ay androgenrefrakterny Katayuan: hindi na naghahain sa androgens mag-trigger apoptosis ng mga tiyak na mga linya cell.

Ang konsepto ng intermittent hormonal na paggamot ay batay sa palagay na. Na sa pagpawi ng hormonal therapy, ang karagdagang pag-unlad ng tumor ay dahil sa pagkita ng kaibahan ng androgen-sensitive cell line. Sa gayon ay nagpapahintulot sa paulit-ulit na paggamit ng kababalaghan ng withdrawal ng androgen. Ito ang dahilan kung bakit ang pagpasa ng prosteyt kanser sa androgen matigas ang ulo ay maaaring ipagpaliban sa oras.

Bilang karagdagan, ang paulit-ulit na paggamot sa hormonal ay maaaring mapabuti ang kalidad ng buhay ng mga pasyente sa pagitan ng mga panterapeutika at pati na rin ang pagbawas sa gastos ng paggamot.

Ang pagkapantay-pantay ng mga pasulput-sulpot at tuloy-tuloy na pamamaraan sa paggamot ng mga pasyente na may metastatic prostate cancer, pati na rin ang pagbabalik ng dati pagkatapos ng radikal na paggamot ay nakumpirma na sa pamamagitan ng ilang mga pag-aaral sa klinikal.

Sa isang pag-aaral, ang nadir PSA, na nakamit matapos ang 9 buwan ng pambungad na hormonal na paggamot, ay nagsisilbing isang independiyenteng prognostic factor sa pag-asa ng buhay ng mga pasyente. Pagbawas ng PSA antas matapos na cycle induction paggamot ay mas mababa sa 0.2 Ng / ML, mas mababa sa 4 ng / ml, 4 ng / ml corresponded sa isang average na buhay pag-asa ng mga pasyente na may karaniwang mga form ng kanser sa prostate 75 na buwan, 44 buwan at 13 na buwan, ayon sa pagkakabanggit.

trusted-source[33], [34], [35], [36]

Agad o maantala ang hormonal na paggamot

Sa kasalukuyan, walang malinaw na opinyon tungkol sa panahon ng pagsisimula ng hormonal na paggamot. Ang mga naunang iminungkahing regimens ay nagmumungkahi ng posibilidad na simulan ang therapy kaagad pagkatapos ng pagkabigo ng radikal na paggamot, at pagkatapos ng paglitaw ng mga klinikal na palatandaan ng metastasis.

Ang sitwasyong ito ay nauugnay sa kakulangan ng pagkakataon na ipahiwatig ang mga resulta ng mga klinikal na pag-aaral dahil sa kanilang mga limitasyon sa araw-araw na kasanayan.

Ang kurso ng kanser sa prostate at ang paggamit ng hormonal na paggamot ay nagpapakilala ng maraming mga katotohanan.

Una, maging sa mga lalaki, buo sa planong hormonal, ang pag-unlad ng kanser sa prostate ay tumatagal ng mahabang panahon. Ipinapakita ng mga pag-aaral na pagkatapos ng pag-ulit ng kanser sa prostate bago ang metastasis ay 8 taon. 5 taon mula sa sandali ng metastasis hanggang sa pagkamatay ng pasyente.

Pangalawa, 20% ng mga tao sa background ng mga hormonal treatment para sa prosteyt kanser sanhi ng kamatayan ay hindi maaaring kaugnay sa sakit, habang ang natitirang dahilan ng kamatayan - kanser hormone refractory paglipat sa hugis. Isang prospective, randomized trial shows. Na sa 10 taon pagkatapos ng simula ng hormonal na paggamot sa isang pangkat ng mga pasyente, 7% lamang ay nanatiling buhay. Ang average na pag-asa sa buhay pagkatapos ng simula ng hormonal therapy ay 4.4 taon, pagkatapos ng 8 taon, halos 4.5% ng mga pasyente ang nananatiling buhay.

Sa ikatlo, ang hormonal na paggamot ay hindi nangangahulugan na hindi nakakapinsala. Nang hindi isinasaalang-alang ang mga side effect ng therapy, ang mga lalaki na tumatanggap ng hormone treatment para sa prostate cancer ay mas matagal nang gulang, na humahantong sa isang maagang pagkamatay mula sa mga sanhi na may kaugnayan sa edad.

Sa pagsasaalang-alang na ito, ang isang makatwirang diskarte sa panahon ng pagsisimula ng hormonal na paggamot sa mga pasyente na may kanser sa prostate ay kinakailangan.

Sa kasalukuyan, mayroong isang tiyak na posisyon tungkol sa hormonal na paggamot sa mga pasyente na may naisalokal na kanser sa prostate. Ang pag-asa ng buhay ng grupong ito ng mga pasyente sa ilalim ng mga kondisyon ng hormonal therapy ay mas mababa kaysa sa na para sa isang ipinagpaliban diskarte sa paggamot. Ito ay dahil sa katotohanan. Na ang appointment ng hormonal na paggamot ay humahantong sa isang mabilis na pag-iipon ng mga pasyente na may panganib na mamatay mula sa kanser sa prostate at napakababa.

Sa sitwasyong ito, ang pagtatalaga ng hormonal na paggamot ay dapat na talakayin nang detalyado sa pasyente ang kanyang sarili.

Ang prosteyt kanser na may metastases sa rehiyonal na lymph nodes

Ang mga resulta ay agarang at ipinagpaliban paggamot na may hormonal therapy sa mga pasyente na may yugto PNL-H sakit (histological pagsusuri matapos RP), isang pangkat ng mga mananaliksik tasahin ang Eastern Cooperative Oncology Grour (ang ECOG) at ang European Organization para sa Research at Paggamot ng Kanser ng pantog.

Ang unang pag-aaral ay nagpakita na pagkatapos ng 7.1 na taon ng follow-up, ang dami ng namamatay sa pangkat ng mga pasyente na may ipinagpaliban na paggamot ay lumampas na sa pangkat ng mga pasyente na may agarang therapy ng hormon. Ang kasunod na pag-update ng impormasyon sa pag-aaral na ito ay nagpakita na ang average na pag-asa sa buhay na may agarang paggamot ay 13.9 taon kumpara sa 11.3 taon sa mga pasyente na may naantalang therapy ng sakit. Sa kabila ng mataas na dami ng namamatay mula sa di-prosteyt na sanhi ng kanser na may kaugnayan (55 kumpara sa 11% sa ipinagpaliban na grupo ng therapy), ang agarang paggamit ng hormonal na paggamot ay isang hindi ginagawang klinikal na kalamangan.

Gayunpaman, ang isang malinaw na interpretasyon at kawalang-kinikilingan ng mga resulta ng pag-aaral na ito ay limitado dahil sa ang maliit na grupo ng mga pasyente na nag-aral (100 lalaki), ang kakulangan ng ugnayan sa pagkalkula ng buhay pag-asa at ang antas ng pagkita ng kaibhan ng mga cell tumor, ang kakulangan ng isang grupo ng mga pasyente na natanggap lamang hormonal paggamot.

Research natupad sa pamamagitan ng isang grupo ng European Organization para sa Research at Paggamot ng Kanser sa pantog (302 pasyente na may yugto pN1-Z sakit. M0 nang hindi muna pagpapagamot ang kalakip na hearth) ay nagpakita na ang ekspektansiya ng buhay ng mga pasyente pagtanggap ng hormonal paggamot kaagad pagkatapos ng diagnosis ay 7.8 taon kumpara sa 6.2 na taon sa grupo ng mga pasyente na may naantalang therapy.

Lokal at walang kanser na kanser sa prostateong metastatic

Sa isang pag-aaral sa Medical Research Council Prostate Cancer Nagtatrabaho Party Investigators Group (934 pasyente), inilunsad noong 1997 pa godu (2004 resulta sinusuri sa isang taon), ito ay ipinapakita na para sa grupong ito ng mga pasyente ng isang agarang pagtatalaga hormone treatment ay may positibong epekto sa parehong mga rakovo- tiyak na pag-asa sa buhay, at sa kalubhaan ng mga sintomas na nauugnay sa kanser sa prostate. Gayunpaman, laban sa background ng pangmatagalang pag-follow up ng mga pasyente, ang pangkalahatang pag-asa sa buhay ay hindi nagbago nang malaki, depende sa oras ng pagsisimula ng hormonal na paggamot.

Mga konklusyon

  • Ang paggamot sa hormonal ay hindi maaaring gamitin sa mga lalaki na may lokal na kanser sa prostate, dahil hindi ito humantong sa isang pagtaas sa pangkalahatang pag-asa sa buhay, lalong lumalala ang dami ng namamatay dahil sa iba pang mga sanhi.
  • Para sa mga pasyente na may mestnorasprostranonnym, asymptomatic metastatic at nagpapakilala, ngunit hindi prosteyt kanser stalirovannym paggamit ng agarang hormonal paggamot ay humantong sa isang makabuluhang pagtaas sa kanser-tiyak na kaligtasan ng buhay, nang hindi naaapektuhan ang pangkalahatang kaligtasan ng buhay.
  • Sa mga pasyente na may kanser sa prostate na may stage N + pagkatapos ng RP, ang average na pag-asa sa buhay ay mas mataas sa paggamit ng agarang hormonal na paggamot, para sa mga pasyente na walang pangunahing paggamot, ang pagtaas sa pag-asa sa buhay ay hindi makabuluhan.

Pagmamasid ng mga pasyente na may kanser sa prostate na tumatanggap ng paggamot sa hormon

  • Ang mga pasyente ay sinusuri sa 3 at 6 na buwan pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot. Ang napakaliit na dami ng pagsusulit: ang pagpapasiya ng antas ng PSA, pagsusuri ng digital rektal at maingat na pagsusuri ng mga sintomas, na naglalayong makuha ang katibayan ng pagiging epektibo ng paggamot at mga epekto nito.
  • Ang pag-obserba ng pasyente ay isinasagawa sa isang indibidwal na batayan, isinasaalang-alang ang mga sintomas, mga prognostic factor at ang iniresetang paggamot.
  • Ang mga pasyente na may sakit sa stage M0 na may mahusay na tugon sa paggamot ay sinusuri (marka ng palatandaan, digital rektal na pagsusuri, pagpapasiya ng PSA) tuwing 6 na buwan.
  • Mga pasyente na may yugto M1 sakit na may isang mabuting tugon sa paggamot, ay napagmasdan (pagsusuri ng mga sintomas, mga digital na pinapasok sa puwit eksaminasyon, PSA, pangkalahatang clinical bilang ng dugo, creatinine, alkalina phosphatase) bawat 3-6 na buwan.
  • Sa mga kaso kung saan may mga palatandaan ng pag-unlad ng sakit o isang mahinang tugon sa paggamot, kinakailangan ang isang indibidwal na diskarte sa pagsubaybay.
  • Ang regular na paggamit ng mga instrumental na pamamaraan ng pagsusuri (ultratunog, MRI, CT, osteoscintigraphy) na may matatag na katayuan ng pasyente ay hindi inirerekomenda.

Mga komplikasyon ng hormonal na paggamot sa kanser sa prostate

Ang mga epekto ng hormonal na paggamot ng mga pasyente na may kanser ay kilala sa mahabang panahon (Mga Table 33-19). Ang ilan sa kanila sa Cosine negatibong nakakaapekto sa kalidad ng buhay ng mga pasyente, lalo na ang mga kabataan, samantalang ang iba ay maaaring makabuluhang mapataas ang panganib ng mga problema sa kalusugan na nauugnay sa mga pagbabago na may kaugnayan sa edad.

Mga epekto ng hormonal na paggamot

Pagkakastrat

Side Effects

Paggamot / Pag-iwas

Nabawasan ang libido

Hindi

Impotence

Inhibitors ng phosphodiesterase-5, intracavernous iniksyon, therapy na may lokal na negatibong presyon

Hot flushes (55-80% ng mga pasyente)

Cyproterone, clonidine. Venlafaxine

Gynecomastia, mastodynia (50% maximal androgen blockade, 10-20% castration)

Preventive radiation therapy, mammectomy, tamoxifen, aromatase inhibitors

Pagkuha ng timbang

Mag-ehersisyo

Kalamnan ng kalamnan

Mag-ehersisyo

Anemia (malubhang sa 13% ng mga pasyente na may pinakamalalaking androgen blockade)

Paghahanda ng erythropoietins

Osteopenia

Mag-ehersisyo, paghahanda ng kaltsyum at bitamina D, bisphosphonate

Cognitive Disorders Hindi
Ang patolohiya ng sistema ng cardiovascular (myocardial infarction, pagpalya ng puso, stroke, malalim na ugat trombosis, baga embolism) Pangangasiwa ng parenteral, mga anticoagulant
Antiandrogenı
steroid
Pharmacological side effect: nabawasan libido, kawalan ng lakas, bihirang gynecomastia  
Non-pharmacological  
Non-steroidal
Pharmacological side effect: mastodynia (40-72%), hot flashes (9-13%), gynecomastia (49-66%) Preventive radiation therapy, mammectomy, tamoxifen, aromatase inhibitors
Non-pharmacological  

trusted-source[37], [38], [39], [40], [41]

Osteoporosis

Ang posibilidad ng fractures ng buto sa pangkat ng mga pasyente na tumatanggap ng hormon na paggamot para sa kanser sa prostate ay mas mataas kaysa sa populasyon. Ang hormonal na paggamot para sa 5 taon ay nagdaragdag ng panganib ng fractures 1.5 beses, higit sa 15 taon - higit sa 2 beses.

Ang diagnosis ng oteoporosis ay binubuo sa pagsasagawa ng X-ray absorptiometry upang matukoy ang density ng buto ng femur, na ginagawa ng lahat ng mga tao na nagplano ng hormonal na paggamot.

Pagbutihin mineral density payagan ang regular na ehersisyo, pagtigil sa paninigarilyo, ang paggamit ng kaltsyum at bitamina D. Upang maiwasan ang osteoporosis gamit ng droga mula sa mga grupo ng mga bisphosphonates Bisphosphonates (mas maganda zoledronic acid) ay dapat na ibinibigay sa lahat ng tao na may nakumpirma osteoporosis.

Hot flushes

Ang mga mainit na flush ay isang pansamantalang pandamdam ng init sa itaas na katawan at ulo. Talaga na sinamahan ng labis na pagpapawis.

Siguro ang mga dahilan para sa pagkamagulo nadagdagan centers tone adrenergic sa hypothalamus, pathological pagbabago sa konsentrasyon ng beta-endorphins, ang epekto ng mga peptides, calcitonin gene na may kaugnayan, sa thermoregulatory gitna ng hypothalamus.

Ang paggamot ng mga mainit na flushes ay dapat na gumanap lamang sa mga pasyente na hindi mapagparaya sa side effect na ito ng hormonal na paggamot.

Ang Cyproterone (unang dosis na 50 mg / araw na karagdagang titration hanggang 300 mg / araw) dahil sa progestagenic effect nito ay makabuluhang binabawasan ang dalas ng mga hot flashes.

Ang paggamit ng estrogens (diethylstilbestrol sa isang napakaliit na dosis o estradiol sa isang transdermal form) ay pinaka-epektibo (efficacy higit sa 90%). Gayunpaman, ang malubhang mastodynia at komplikasyon ng thromboembolic dahil sa pangangasiwa ng estrogen, bilang panuntunan, ay limitado ang kanilang paggamit.

Ang mga antidepressant (sa partikular, ang mga selyulang serotonin na inupdate na reuptake, venlafaxine) ay nagbabawas ng saklaw ng hot flashes ng 50%.

Sekswal na pag-andar

Tungkol sa 20% ng mga pasyente na tumatanggap ng hormon na paggamot, sa isang paraan o iba pa panatilihin ang sekswal na function. Ang Libido ay mas maapektuhan. Lamang tungkol sa 5% ng mga pasyente na panatilihin ang isang mataas na antas ng sekswal na interes.

Sa isang tiyak na pangkat ng mga pasyente, ang oral phosphodiesterase inhibitors ng uri 5, intracavernous injections ng alprostadil ay epektibo.

Gynecomastia

Gynecomastia ay sanhi ng sobrang estrogens sa katawan (estrogen therapy, peripheral transformation ng androgens sa estrogens sa paggamot ng antiandrogenic na gamot); hanggang sa 66% ng mga pasyente na kumukuha ng bicalutamide sa isang dosis na 150 mg. Nakita nila ang ginekomastya, kung saan hanggang 72% ang nagpapahiwatig ng sakit sa mga glandula ng mammary.

Upang maiwasan o alisin ang masakit na ginekomastya, ang posibilidad ng paggamit ng radiation therapy (10 Gy) ay sinisiyasat, na kung saan ay hindi epektibo kung ang ginekomastya ay nahayag na mismo. Ginagamit din ang liposuction at mastectomy upang gamutin ang komplikasyon na ito. Upang mabawasan ang kalubhaan ng paggamit ng mastodin tamoxifen.

Anemia

Ang normochromic, normocytic anemia ay matatagpuan sa 90% ng mga pasyente na tumatanggap ng hormone treatment para sa prosteyt cancer. Bilang isang panuntunan, nabanggit ang pagbaba sa nilalaman ng hemoglobin na mga 10%. Ang konsentrasyon ng hemoglobin ay bumababa pagkatapos ng 1 buwan. Sa karamihan ng mga tao (87%) ay nagbabalik sa mga baseline value pagkatapos ng 24 na buwan dahil sa mga mekanismong may bayad.

Para sa paggamot ng anemya, hindi alintana ang etiology, ginagamit ang recombinant erythropoietin paghahanda. Ang anemia ay nababaligtad pagkatapos ng pagpawi ng therapy ng hormon sa loob ng isang taon.

trusted-source[42], [43], [44]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.