Talamak na hepatitis B: paggamot

Ang pasyente ay dapat suriin para sa nakakahawa. Ito ay lalong mahalaga kung ito ay HBeAg-positibo. Hiwalay, ang pamilya at ang kasosyo sa sekswal ng pasyente ay dapat suriin para sa HBsAg at anti-HBc, kung may mga negatibong resulta ng pananaliksik na inirerekomenda silang magpabakuna laban sa hepatitis B.

Hindi kinakailangan ang pahinga sa higaan. Ang pisikal na pag-load ay dapat na dosed. Ang lakas ay normal. Ang pag-inom ng alkohol ay dapat na iwasan, dahil pinahuhusay nito ang pagbabala para sa mga carrier ng HBsAg. Gayunpaman, 1-2 baso ng alak o serbesa bawat araw ay katanggap-tanggap kung ito ay bahagi ng pamumuhay ng pasyente.

Karamihan sa mga pasyente na may talamak hepatitis B ay humantong sa isang normal na buhay. Kailangan ang sikolohikal na suporta upang maiwasan ang "withdrawal to illness".

Kinakailangan upang malaman kung paano nagkakasakit ang pasyente, kung gaano kalubha ang mga sintomas o kabiguan sa atay. Buntutan ang biopsy sa atay ay karaniwang nauuna ang appointment ng therapy. Ang pagkakaroon ng matinding talamak na hepatitis na may cirrhosis, malinaw naman, ay kinakailangan upang malutas ang isyu ng paggamot bilang isang bagay ng pangangailangan ng madaliang pagkilos. Ang diskarte sa mga pasyente na may mataas na nakakahawa sa bahagi ng pagtitiklop at mga pasyente na may mababang contagiosity sa bahagi ng pagsasama ng virus ay iba.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

HBeAg- at positibong pasyente ng HBV-DNA

Ang paggamot ng talamak na viral hepatitis B ay naglalayong suppressing ang nakakahawa, pagyurak sa virus, pagpigil sa pag-unlad ng atay cirrhosis at, marahil, hepatocellular carcinoma. Walang paraan ng paggamot ay hindi mapawi ang pasyente ng virus, gayunpaman matagumpay na antiviral therapy ay nagbibigay-daan upang mabawasan ang kalubhaan ng proseso at ang nekrosis ng hepatocytes na sanhi nito.

Interferon-a

Isaalang-alang ang posibilidad ng paggamit ng interferon-a (IFN-a), parehong lymphoblastoid at recombinant. Nagpapabuti ng Interferon ang pagpapahayag ng mga protina ng HLA class I at maaaring madagdagan ang aktibidad ng interleukin-2 (IL-2) at, sa gayon, sirain ang mga apektadong hepatocytes.

Interferon sa paggamot ng mga pasyente na HBeAg-positibo: meta-analysis (15 mga pag-aaral)

	Pagkawala,%
	HBsAg	HBeAg
Kapag tinatrato ang IFN	7.8	33
Kusang-loob	1.8	Ika-12

Interferon-a ay ginagamit lamang sa mga pasyente na may HBV Kinokopya, na itinakda ng isang positibong pagsubok para HBeAg at HBV-DNA at, kung kinakailangan, HBeAg sa hepatocytes.

Ayon sa pamamaraan na pinagtibay sa Estados Unidos, 5 milyong mga yunit ay ibinibigay araw-araw o 10 milyong mga yunit ng 3 beses bawat linggo subcutaneously sa loob ng 16 na linggo. Ang mga dosis na ito ay mas mataas kaysa sa mga nasa Europa at nagdudulot ng maraming mga epekto, kaya ang dalas ng pagkaantala ng paggamot ay mataas. Ang pagtaas sa tagal ng paggamot o ang paggamit ng mas mataas na dosis ng gamot ay hindi nakakaapekto sa pagiging epektibo ng paggamot.

Ang mga maagang systemic side effect ay karaniwang lumilipas, nangyayari sa panahon ng 1 st linggo ng paggamot 4-8 na oras pagkatapos ng iniksyon at ay pinigil ng paracetamol. Ang mga komplikasyon sa huli sa anyo ng mga sakit sa isip, lalo na laban sa background ng umiiral na sakit sa isip, ay isang indikasyon para sa paghinto ng paggamot sa interferon. Ang pagkakaroon ng isang anamnesis ng mga sakit sa isip ay isang kontraindiksyon sa appointment ng interferon. Ang mga pagbabago sa autoimmune ay bubuo ng 4-6 na buwan pagkatapos magsimula ng paggamot at isama ang hitsura ng antinuclear, antimitochondrial at antithyroid antibodies. Ang pagkakaroon ng mga antibodies sa microsomes sa thyroid glandula bago magsimula ng paggamot ay isang kontraindiksyon sa appointment ng interferon. Posible rin ang pagpapaunlad ng impeksyon sa bacterial, lalo na sa cirrhosis ng atay.

Ang isang positibong tugon ay nailalarawan sa pagkawala ng HBeAg at HBV DNA at isang lumilipas na pagtaas sa aktibidad ng serum transaminase sa tungkol sa 8 linggo, dahil sa lysis ng mga nahawaang hepatocytes. Ang isang biopsy sa atay ay nagpapakita ng pagbaba sa pamamaga at hepatocellular necrosis. Ang mga repormang porma ng HBV ay nawawala mula sa atay. Lumilitaw ang Anti-HBe matapos ang tungkol sa 6 na buwan. HBsAg ay mawala lamang sa 5-10%, kadalasan kapag ang paggamot ay nagsisimula sa pinakamaagang panahon ng sakit. Ang pag-aalis ng HBsAg ay maaaring maantala ng maraming buwan.

Side Effects of Interferon

Maagang

• Ang flu-like syndrome
• Ang myalgia, karaniwan ay lumilipas
• Sakit ng ulo
• Pagduduwal

Late

• Mga kahinaan
• Myalgi
• Ang pagkakasala
• Pagkabalisa at Depresyon
• Nabawasan ang timbang ng katawan
• Pagtatae
• Alopecia
• Myelosuppression
• Mga impeksyon sa bakterya
• Ang hitsura ng autoimmune antibodies
• Neuropatya ng visual na lagay
• Exacerbation of red flat lichen

Ang paggamot ng interferon ay walang alinlangan na epektibo. Ayon sa isang meta-analysis ng 15 kinokontrol na pagsubok ng pagiging epektibo ng interferon sa HBeAg-positibong mga pasyente ay may 4 na beses mas madalas na pagkawala ng HBsAg at 3 beses na mas madalas HBeAg pagkawala kumpara sa control.

Ang mga pasyente na may decompensated cirrhosis ay nagdudulot ng mga side effect, lalo na mula sa mga impeksiyon na nagsisilbing dahilan upang huminto sa paggamot ng interferon o pagbaba ng dosis. Sa grupo ng Bata, kahit na mababa ang dosis (halimbawa, 1 milyong mga yunit 3 beses sa isang linggo) ng fractional interferon-a ay maaaring maging epektibo, ngunit sa mga grupo B o C ang mga resulta ng paggamot ay mahirap at maraming mga epekto ay sinusunod.

Ang pagiging epektibo ng interferon-isang paggamot ay ipinahayag sa pang-matagalang pagpapataw ng sakit sa atay sa 8 ng 15 mga pasyente na may malalang HBV infection at glomerulonephritis. Sa kurso ng sakit sa bato ay karaniwang isang pagpapabuti.

Ang mga resulta na ito ay nakuha sa mga pasyente ng mga pasyente ng puting lahi na may isang mahusay na pangkalahatang kondisyon at bayad na sakit sa atay. Mas mababa kanais-nais na mga resulta ay nakukuha sa mga pasyente, Chinese pinagmulan, kabilang ang talamak na matapos ang kapatawaran nakakamit gamit interferon-obserbahan sa 25%, at HBV-DNA ay hindi na detectable sa lamang 17% ng mga pasyente na mawala HBeAg.

Ang Interferon ay maaaring maging epektibo sa mga bata. Ang kabuuang dosis ng 7.5 milyong yunit / m ², pinangangasiwaan ng 3 beses sa isang linggo sa loob ng 6 na buwan, ay nagresulta sa 30% ng pag-unlad ng seroconversion ng HBeAg sa anti-HBe.

Ang isang mababang rate ng tagumpay na sinamahan ng isang mataas na halaga ng paggamot at mga side effect ay nagpapahirap sa pagpili ng mga pasyente para sa paggamot na may interferon. Ipinakita ito sa mga medikal na manggagawa (mga surgeon, dentista, nars, mga medikal na mag-aaral, mga technician ng laboratoryo) at sa mga indibidwal na madalas na nagbabago sa kanilang sekswal na kasosyo. Ang pinakamabisang pagiging epektibo ng paggamot ay sinusunod sa mga taong may malubhang viral hepatitis, pagkakaroon ng mataas na aktibidad ng ALT at mababang antas ng viremia.

Mga Analogue ng nucleosides

Sa kasalukuyan, ang pagiging epektibo ng mga analogue nucleoside sa paggamot ng malalang HBV na impeksyon ay sinisiyasat. Ang Adenine-arabinoside-5-monophosphate (APA-AMP) ay isang sintetikong purine nucleoside na may aktibidad na antiviral laban sa HBV. Kinumpirma ng mga naunang obserbasyon ang epekto na ito, ngunit ang mga karagdagang pag-aaral ay hindi natupad dahil sa neurotoxicity (myalgia, peripheral neuropathy), na nabanggit sa buong paggamot. Kamakailang mga pag-aaral ay pinapakita na bilang isang resulta ng paggamot ng ARA-AMP sa 37% ng mga pasyente na may talamak HBV-impeksyon ng HBV-DNA mawala sa dugo, ngunit isang kumpletong at matatag na tugon ay nakuha lamang sa mababang antas ng HBV pagtitiklop. Ang myalgia ang sanhi ng pagwawakas ng paggamot sa 47% ng mga pasyente.

Ang mga analogue nukleoside ay walang aktibong aktibidad laban sa HBV at ginagawang aktibo ng mga enzymes sa mga selula. Ang mga enzymes na ito ay lubos na tiyak para sa bawat host species (tao o hayop), bawat uri ng cell at bawat yugto ng cell cycle. Ito ay nahihirapang ihambing ang data ng mga eksperimentong pag-aaral na isinagawa, halimbawa, sa kultura ng mga selulang hayop na nahawaan ng hepadnaviruses, na may data na nakuha mula sa pagsusuri ng tao. Ang mga katangian ng specie ay maaari ring maging sanhi ng mga pagkakaiba sa toxicity ng mga compound na ito.

Ang mga bagong oral na analogues ng nucleosides ay kinabibilangan ng fialuridine, lamivudine at famciclovir. Ang toxicity profile ay natutukoy sa pamamagitan ng kanilang kaugnayan para sa mitochondrial at nuclear na DNA. Kung ang pagmamay-ari ng predominated nuclear DNA, ang toxicity ay nagpapakita mismo sa loob ng ilang linggo. Gayunpaman, kung ang affinity para sa mitochondrial DNA ay nagmumula, ang mga sintomas ng mga nakakalason na epekto ay lumilitaw lamang ng ilang buwan mula sa simula ng paggamot. Ito ay maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng malalaking reserbang functional ng mitochondria at isang makabuluhang bilang ng mga kopya ng DNA kada mitochondria. Ang matinding manifestations ng nakakalason sindrom isama ang myopathy, neuropathy, pancreatitis, kapansanan sa pag-andar ng atay at lactic acidosis.

Sa paunang pag-aaral, ang mga mahusay na resulta ng paggamot sa phialuridine na may isang makabuluhang pagbaba sa antas ng HBV-DNA ay ipinahayag. Gayunpaman, ang pang-matagalang pag-aaral ay makatuwirang suspendido dahil sa pag-unlad ng malubhang mitochondrial toxicity at nakamamatay na resulta sa mga boluntaryo.

Pinipigilan ng Lamivudine ang reverse transcriptase na kinakailangan para sa transcription ng HBV-RNA pregenoma sa HBV DNA. Ang paggamot sa dosis ng 100-300 mg / araw sa loob ng 12 linggo ay nagbibigay ng nakapagpapatibay na mga resulta. Nawala ang HBV-DNA. Ang mga kontrol na pag-aaral ay kasalukuyang nagpapatuloy. Ang partikular na pansin ay dapat bayaran sa posibleng mitochondrial toxicity. Ang abolisyon ng bawal na gamot ay maaaring sinamahan ng exacerbation ng hepatitis.

Ang lamivudine at famciclovir ay ginamit upang maiwasan ang reinfection pagkatapos ng paglipat sa mga positibong pasyente ng HBV-DNA na may cirrhosis ng atay.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Corticosteroids

Ang Corticosteroids ay nagpapabuti sa pagkopya ng virus, at pagkatapos ng kanilang pagpawi, isang "immune ricochet" ay binabanggit sa anyo ng isang pagbaba sa konsentrasyon ng HBV-DNA. Pagkatapos ng corticosteroids, ang isang buong kurso ng paggamot na may interferon ay inireseta. Ngunit ang mga malubhang pasyente ay hindi inireseta, dahil ang pagpapalakas ng immune response ay maaaring humantong sa kakulangan ng hepatic-cell. Bukod dito, ang isang kinokontrol na pag-aaral na naghahambing sa interferon monotherapy na may paggamot sa prednisolone na sinusundan ng pangangasiwa ng interferon ay hindi nagbubunyag ng mga benepisyo ng kombinasyon therapy. Gayunpaman, sa mga pasyente na may baseline serum transaminase na aktibidad na mas mababa sa 100 IU / L, ang karagdagan sa paggamot na may prednisolone ay nagpabuti ng mga resulta nito.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Mutasyon ng HBV

Ang mga tiyak na mutasyon ng protina ng core ay pumipigil sa mga selyula ng T mula sa pagganap ng kanilang pag-andar sa isang mas huling yugto ng talamak na impeksiyon ng HBV at maaaring mabawasan ang pagiging epektibo ng paggamot sa interferon. Ang mga mutasyon na ito ay lumago sa buong sakit at nakakaapekto sa kakayahan ng immune recognition ng host sa pamamagitan ng katawan. Ang data ng ilang pag-aaral sa kaugnayan ng mutasyon na may mahinang tugon sa interferon ay hindi pantay-pantay at hindi nakumpirma sa iba pang mga pag-aaral. Ang paglitaw ng prutum na mutants sa background ng therapy ay karaniwang nagpapakita ng pagkabigo sa mga pagtatangka upang mapupuksa ang virus, ngunit ang mga pagbabago sa pangunahing rehiyon ay hindi nakakaapekto sa kinalabasan ng sakit sa kabuuan. Ang mga pre-core mutants ay maaaring maging sanhi ng malubhang pag-ulit ng HBV infection matapos ang pag-transplant sa atay.

Ang mga kadahilanan na tumutukoy sa tugon ng mga pasyente na may malalang hepatitis B sa antiviral therapy

• Ang kanais-nais
  • Babae sex
  • Heterosexuality
  • Pagmamalasakit sa paggamot
  • Maliit na reseta ng impeksiyon
  • Mataas na aktibidad ng serum transaminases
  • Ang pagkakaroon ng mga histological na palatandaan ng aktibidad
  • Mababang antas ng HBV-DNA
• Hindi kanais-nais
  • Homoseksuwalidad
  • Impeksyon sa HIV
  • Pangmatagalang impeksiyon
  • Eastern pinanggalingan

Kapag tiningnan sa loob ng 3-7 taon para sa 23 pasyente na pagtugon sa interferon therapy, pagpalala napansin sa 3, habang 20 ay nanatili HBeAg-negatibong at asymptomatic, at 13 maging HBsAg-negatibo.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Negatibong pasyente ng HBeAg- at HBV DNA

Ang mga pasyente ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mas advanced na edad at isang mas huling yugto ng sakit sa atay. Ang partikular na paggamot para sa kategoryang ito ng mga pasyente ay hindi, ito ay kadalasang nagpapakilala at kinabibilangan ng buong kumplikadong kilalang gamot. Ursodeoxycholic acid - isang ligtas, di-nakakalason na hydrophilic acid na apdo - nagpapahina sa epekto ng mga nakakalason na acids ng apdo, naantala sa mga pasyente na may mga hepatocellular lesyon. Sa araw-araw na dosis ng 500 mg, binabawasan nito ang aktibidad ng serum transaminases sa mga pasyente na may malalang hepatitis. Sa ilang mga kaso, nakita ang anti-HBe, ngunit sa pagkakaroon ng HBV-DNA sa suwero.

Pag-screen ng mga pasyente para sa hepatocellular carcinoma

HBsAg-positibong mga pasyente na may talamak sakit sa atay o sirosis, lalo na mga tao mas matanda kaysa sa 45 taon ay dapat sumailalim sa regular na check-up para sa maagang pagtuklas ng hepatocellular kanser na bahagi, atay pagputol kapag posible. Ang serum a-fetoprotein at ultrasound ay napagmasdan sa 6 na buwan na agwat