Malalim na ugat trombosis ng mas mababang paa't kamay: Paggamot

Ang paggamot ng trombosis ng mas mababang limbs malalim veins ay lalo na naglalayong pag-iwas sa baga embolism, at ikalawa - sa pagbabawas ng mga sintomas, pag-iwas sa talamak na kulang sa hangin hikahos at postflebiticheskogo syndrome. Ang paggamot ng malalim na venous thrombosis ng mas mababang at itaas na mga paa't kamay ay pangkalahatan ay pareho.

Ang lahat ng mga pasyente na natanggap anticoagulants, unang injectable heparin (unfractionated o mababang molekular timbang), pagkatapos ay warfarin (ang unang 24-48 oras). Hindi sapat na anticoagulation therapy sa unang 24 oras ay maaaring taasan ang panganib ng baga embolism. Talamak malalim kulang sa hangin trombosis ay maaaring tratuhin sa isang autpeysiyent batayan, kung hindi pinaghihinalaang pulmonary embolism, malubhang sintomas (sa kasong ito na ipinapakita parenteral analgesics), iba pang mga nuances hadlangan safe pasyente ng paggamot, pati na rin ang ilang tiyak na mga kadahilanan (hal, dysfunction, socio pang-ekonomiyang aspeto). Pangkalahatang panukala ay kinabibilangan ng sakit kaluwagan gamit analgesic ahente (maliban sa aspirin at mga NSAID dahil sa kanilang mga antiplatelet ari-arian) at ang matataas na posisyon ng mga binti sa mga panahong natitira (sa ilalim ng nakataas binti ay kinakailangan upang ilakip ang isang unan o iba pang mga malambot na ibabaw upang maiwasan ang compression ng ugat). Limitasyon ng pisikal na aktibidad ay hindi ipinakita, dahil walang katibayan na unang bahagi ng aktibidad ay nagdaragdag ng panganib ng pag-aalis ng isang namuong dugo at baga embolism.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Antifogging agent

Ang mababang molekular na timbang na heparin (halimbawa, enoxaparin sodium, dalteparin sodium, reviparin, tinzaparin) ang unang therapy ng pagpili, dahil maaari silang inireseta sa isang outpatient stage. Ang LMWH ay kasing epektibo ng di-sinulsulan na heparin (UFH) upang mabawasan ang panganib ng pag-ulit ng malalim na venous thrombosis, pagkalat ng thrombus at pagkamatay dahil sa pulmonary embolism. Tulad ng UFH, pinaninindigan ng LMWH ang aktibidad ng antithrombin III (na pumipigil sa pamumuo ng factor protease), na humahantong sa inactivation ng coagulation factor Xa at (sa isang mas mababang lawak) Ha. Ang LMWH ay mayroon ding mga anti-thrombin III-mediated anti-inflammatory properties na tumutulong sa thrombus organization at ang resolution ng mga sintomas at pamamaga.

LMWH ibinibigay subcutaneously sa karaniwang dosis, depende sa timbang ng katawan (hal, sosa, enoxaparin 1.5 mg / kg s.c. 1 oras bawat araw, o 1 mg / kg subcutaneously tuwing 2 oras hanggang sa isang maximum na dosis ng 200 mg bawat araw o 200 IU dalteparin sodium / kg subcutaneously isang beses sa isang araw). Ang mga pasyenteng napakataba ay maaaring mangailangan ng mas mataas na dosis, at may cachexia, mas mababang dosis. Sa mga pasyente na may kakulangan ng bato, ang UFH ay mas epektibo. Control ng sistema ng pagkakulta ay hindi kinakailangan, dahil LMWH ay hindi makabuluhang pahabain ang isinaaktibo bahagyang oras thromboplastin (aPTT), predictable tugon, at walang makabuluhang ugnayan sa pagitan ng LMWH labis na dosis at dumudugo. Ang paggamot ay patuloy hanggang sa makamit ang isang kumpletong anticoagulant effect ng warfarin. Gayunman, ang nakaraang karanasan ay nagpapahiwatig na LMWH ay epektibo para sa pang-matagalang paggamot ng malalim na kulang sa hangin trombosis sa mga pasyente sa mataas na panganib, kaya sa ilang mga kaso, LMWH maaaring maging isang mabubuhay na alternatibo sa warfarin, bagaman warfarin, ay malamang na maging ang mga bawal na gamot ng mga pagpipilian dahil sa kanyang mababang presyo at kadalian ng paggamit .

UFH LMWH maaaring italaga sa halip na hospitalized pasyente at mga pasyente na may bato kabiguan (creatinine clearance ng 10-50 ml / min) dahil UFH hindi excreted sa pamamagitan ng bato. UFH, pinangangasiwaan bolus at pagbubuhos (tingnan. Table. 50-3, p. 419), upang makamit ang sapat na anticoagulation, na tinukoy bilang isang pagtaas sa ang aPTT 1.5-2.5 beses sa paghahambing sa ang reference halaga (o minimum na halaga ng heparin sa pamamagitan serological 0 , 2-0.4 U / ml, tinutukoy ng protina titration probe titration). UFH sa ika 3.5-5. ED subcutaneously bawat 8-12 na oras ay maaaring kahalili parenteral administration ng UFH at sa gayon ay mapalawak lokomotora aktibidad ng pasyente. Ang dosis ay maaaring mapili batay sa APTTV, tinutukoy bago ang pangangasiwa ng gamot. Ang paggamot ay nagpapatuloy hanggang ang sapat na hypocoagulation ay nakamit sa pangangasiwa ng warfarin.

Ang mga komplikasyon ng heparin therapy ay kinabibilangan ng pagdurugo, thrombocytopenia (minsan may LMWH), pantal, mas madalas na trombosis at anaphylaxis. Ang pang-matagalang paggamit ng UFH ay nagiging sanhi ng hypokalemia, isang pagtaas sa aktibidad ng hepatikong enzyme at osteoporosis. Minsan, ang UFH, na ibinibigay subcutaneously, ay nagiging sanhi ng skin necrosis. Ang mga inpatient, at posibleng mga outpatient din, ay dapat screening para sa posibleng dumudugo (sunud-sunod na mga pagsusuri sa dugo at mga pagsubok para sa lingid na dugo sa dumi ng tao). Ang pagdurugo dahil sa labis na heparinization ay maaaring itigil na may protamine sulpate. Ang dosis ay 1 mg protamine sulpate per mg LMWH ibinibigay sa rate ng 1 mg ng protamine sulpate sa 20 ml isotonic solusyon ng sosa klorido intravenously dahan-dahan sa paglipas ng 10-20 min o higit pa. Kung kailangan mo ng pangalawang dosis, dapat itong maging kalahati ng unang. Gayunpaman, ang eksaktong dosis ay hindi tinutukoy, dahil ang protamine sulpate ay bahagyang neutralisahin lamang ang inactivation ng factor Xa sa pamamagitan ng mababang molekular weight heparin. Kapag isinasagawa ang lahat ng infusions, ito ay kinakailangan upang subaybayan ang mga pasyente para sa pagpapaunlad ng posibleng arterial hypotension at mga reaksyon na katulad ng anaphylactic.

Warfarin - ng pagpili para sa pang-matagalang anticoagulant therapy para sa lahat ng mga pasyente, maliban buntis na kababaihan (ito ay nagpapakita ng heparin), at mga pasyente na may mga bagong episode o worsening ng mga magagamit na kulang sa hangin thromboembolism sa panahon ng paggamot na may warfarin (tulad pasyente ay maaaring maging mga kandidato para sa pagbabalangkas cava filter). Warfarin 5-10 mg ay maaaring maibigay nang sabay-sabay na may mga bawal na gamot heparin sa mga pasyente na may protina C kakulangan taong nakamit ang sapat hypocoagulation heparin (APTT 1.5-2.5 beses na mas mataas kaysa sa reference value) bago paggamot ay nagsisimula warfarin. Ang mga matatanda at mga pasyente na may kapansanan function ng atay ay karaniwang nangangailangan ng mas mababang dosis ng warfarin. Ang therapeutic goal ay upang makamit ang MHO 2.0-3.0. Ang MHO ay sinusubaybayan linggu-linggo sa unang 1 -2 buwan ng paggamot na may warfarin, pagkatapos ay buwanan. Dose taasan o babaan sa 0.5-3 mg upang mapanatili ang MHO sa loob ng saklaw na ito. Ang mga pasyente ay pagkuha ng warfarin kailangang isumbong ang posibleng mga pakikipag-ugnayan ng bawal na gamot, kabilang ang mga pakikipag-ugnayan sa mga di-de-resetang nakapagpapagaling damo.

Mga pasyente na may transient mga kadahilanan panganib ng malalim na kulang sa hangin trombosis (tulad ng immobilization o kirurhiko interbensyon) ay maaaring ihinto ang pagkuha ng warfarin 3-6 na buwan. Mga pasyente na may paulit-ulit na mga kadahilanan ng panganib (eg, hypercoagulability), spontaneous malalim kulang sa hangin trombosis walang kilala panganib kadahilanan para sa paulit-ulit na malalim na kulang sa hangin trombosis at mga pasyente na may baga embolism sa kasaysayan ay dapat kumuha ng warfarin para sa hindi bababa sa 6 na buwan at marahil para sa buhay, kung walang mga komplikasyon therapy. Sa mga pasyente sa mababang panganib ng warfarin sa mababang dosis (upang suportahan ang MHO sa loob ng 1.5-2.0) ay maaaring maging ligtas at epektibo, hindi bababa sa para sa 2-4 na taon, ngunit ito paggamot ay nangangailangan ng karagdagang katibayan ng kaligtasan bago ito ay maaaring malawak na inirerekomenda.

Ang pagdurugo ang pinakakaraniwang komplikasyon. Ang mga kadahilanan ng peligro para sa matinding pagdurugo (tinukoy bilang nagdurugo sa buhay o pagkawala> 2 yunit ng dami ng dugo sa <7 araw) ay ang mga sumusunod:

• 65 taong gulang at pataas;
• anamnesis ng nakaraang gastrointestinal dumudugo o stroke;
• kamakailang talamak na myocardial infarction;
• Ang pagkakaroon ng anemya (Ht <30%), kakulangan ng bato [serum creatinine concentration> 132.5 μmol / L (1.5 mg / dL)] o diabetes mellitus.

Ang anticoagulant effect ay maaaring ganap na maitatag sa sodium menadione bisulphite (bitamina K). Ang dosis nito ay 1-4 mg bawat araw, kung MHO 5-9; 5 mg bawat araw, kung MHO> 9; 10 mg intravenously (dahan-dahan na pinangangasiwaan upang maiwasan ang anaphylaxis) kung nagaganap ang pagdurugo. Sa matinding pagdurugo, ang mga salik ng dugo, ang mga sariwang frozen na plasma o ang konsentrasyon ng prothrombin complex ay transfused. Sobrang hypocoagulation (MN> 3-4) na walang dinudugo ay maaaring eliminated sa pamamagitan ng laktaw ilang anticoagulation, habang ang mas madalas na monitoring MHO, at pagkatapos ay magtalaga ng warfarin sa isang mas mababang dosis. Minsan ang warfarin ay nagiging sanhi ng balat nekrosis sa mga pasyente na may kakulangan ng protina C o S.

Iba pang mga anticoagulants tulad ng direct thrombin inhibitors (eg, hirudin ibinibigay subcutaneously, lepirudin, bivalirudin, dezirudin, argatroban, ximelagatran) at mapamili kadahilanan Xa inhibitors (eg, fondaparinoks), ay nasa proseso ng pag-aaral para sa kanilang gamit sa paggamot ng talamak DVT . Ximelagatran - oral prodrug na metabolized sa melegetran (direct inhibitor ng thrombin, na kung saan ay mahirap na gamitin); Ang ximelagatran ay hindi nangangailangan ng pagmamanman ng pasyente at tila maihahambing sa pagiging epektibo sa LMWH at warfarin.

Salain ng mababa ang vena cava (cava filter)

I-filter ang bulok vena cava (FNPV) ay maaaring makatulong upang maiwasan ang pulmonary embolism sa mga pasyente na may malalim na kulang sa hangin trombosis ng mas mababang paa't kamay at contraindications para sa pagtanggap ng mga anticoagulants o pabalik-balik malalim kulang sa hangin trombosis (o embolism), lumitaw sa kabila ng sapat anticoagulation paggamot. FNPV inilagay sa mababa vena cava sa ibaba ng bato veins sa pamamagitan catheterization ng panloob na mahinang lugar o femoral ugat. FNPV mabawasan ang panganib ng talamak at subacute thrombotic komplikasyon, ngunit mayroon pang-matagalang komplikasyon (eg, kulang sa hangin collaterals ay maaaring bumuo, ay nagbibigay ng isang landas para sa pag-bypass FNPV embolism). Bilang karagdagan, ang FNPV ay maaaring ilipat. Kaya, mga pasyente na may paulit-ulit na malalim na kulang sa hangin trombosis o unmodifiable kadahilanan malalim kulang sa hangin trombosis panganib ay maaaring mangailangan ng anticoagulation. Ang FNPV ay nagbibigay ng ilang proteksyon, hanggang ang mga kontraindikasyon sa pagbawas ng anticoagulant o pagkawala. Sa kabila ng malawakang paggamit ng FNPV, ang pagiging epektibo sa pagpigil sa LE ay hindi pinag-aralan at hindi napatunayan.

[8], [9],

Mga paghahanda ng thrombolytic

Ang Streptokinase, urokinase at alteplase ay natunaw ng thrombi at malamang na mas epektibong maiwasan ang post-phlebitis syndrome kaysa sa isang sosa heparin, ngunit ang panganib ng dumudugo ay mas mataas. Ang paggamit ng mga gamot na ito ay nasa yugto ng pag-aaral. Ang mga trombolytic na ahente ay maaaring inireseta sa pagkakaroon ng malaking proximal thrombi, lalo na sa iliac at femoral veins, at may circulatory white venous o blue gangrena. Ang lokal na administrasyon na gumagamit ng isang permanenteng sunda ay higit na mabuti sa isang intravenous catheter.

Kirurhiko paggamot ng malalim na ugat trombosis ng mas mababang paa't kamay

Ang kirurhiko paggamot ay bihira. Gayunman trombekgomiya, fasciotomy, o pareho interventions ay kinakailangan kapag ang isang puti o asul na flegmazii lumalaban sa thrombolytic therapy upang maiwasan ang pagbuo ng kanggrenahin paa.