Trabeculectomy at paggamot ng glaucoma

Fistulizing surgery - trabeculectomy ay madalas na gumanap upang mabawasan ang intraocular presyon sa mga pasyente na may glawkoma. Binabawasan ng trabeculectomy ang intraocular pressure, dahil sa panahon ng operasyon ito ay lumilikha ng isang fistula sa pagitan ng mga panloob na bahagi ng mata at ang subconjunctival space na may pormasyon ng isang pagsasala pad.

Iniulat ng Cairns sa unang operasyon noong 1968. Ang isang bilang ng mga umiiral na mga pamamaraan ay nagbibigay-daan sa paglikha at pagpapanatili ng mga pagsasala pad sa isang gumagana ng estado, pag-iwas sa mga komplikasyon.

Paglalarawan ng trabeculectomy

Sa kasalukuyan, ang anumang uri ng regional anesthesia ay ginagamit (retrobulbar, peribulbar, o pangangasiwa ng anesthetic sa ilalim ng capson sa tenon). Marahil ang lokal na anesthesia gamit lidocaine gel 2%, 0.1 ml lidocaine solution 1% intracameral at 0.5 ml lidocaine solution 1% subconjunctivally mula sa upper temporal quadrant upang bumuo ng conjunctival cushion sa ibabaw ng tuwid na tuwid na kalamnan.

Ang pinakamataas na trabeculectomy ay ginagawa sa itaas na paa, dahil ang mga low-lying filtration pad ay nauugnay sa isang mas malaking panganib ng pagkakaroon ng mga nakakahawang komplikasyon. Ang eyeball ay maaaring i-rotate pababa gamit ang upper tuwid traction suture (itim na sutla 4-0 o 5-0) o ang corneal traction suture (itim na sutla 7-0 o 8-0 o vicryl sa atraumatic needle).

Ang conjunctival flap na may base sa limbus o arko ay nabuo sa tulong ng gunting ni Vescott at anatomical tweezer (walang mga ngipin). Ang isang flap na may base sa arko ay lalong kanais-nais sa mga kaso kung ang paa ay may mga scars mula sa mga nakaraang operasyon; ang isang flap ay mas malamang na nauugnay sa cystic pads. Kapag bumubuo ng isang flap na may base sa paa, ang incjunctival incision ay ginanap na 8-10 mm posterior sa limbus. Ang paghiwa sa conjunctiva at tenon capsule ay dapat pahabain ng mga 8-12 mm. Pagkatapos ang flap ay pinalitan ng anterior upang mabuksan ang root-scleral groove. Kapag lumilikha ng base ng flap sa hanay ng mga arko, ang conjunctiva at ang tenon capsule ay pinaghiwalay. Ito ay sapat na upang gumawa ng limbal peritomy para sa humigit-kumulang na 2 oras (6-8 mm). Posteriorly perform mute dissection.

Ang scleral flap ay dapat na ganap na masakop ang fistula na nabuo sa sclera upang magbigay ng paglaban sa pag-agos ng kahalumigmigan. Ang likido ay dumadaloy sa paligid ng scleral flap.

Ang mga pagkakaiba sa hugis at sukat ng scleral flaps ay malamang na magkaroon ng kaunting epekto sa kinalabasan ng operasyon. Ang kapal ng flap ay dapat na mula sa kalahati hanggang 2/3 ng kapal ng sclera. Mahalagang mag-dissect ang flap sa anterior direksyon (humigit-kumulang 1 mm ng kornea) upang tiyakin na ang fistula ay umaabot sa scleral spur at ciliary body. Bago ang pagbubukas ng eyeball, ang isang corneal paracentesis ay ginaganap na may 30 o 27G na karayom na kalibre o isang matulis na talim. Pagkatapos ng isang bloke ng tissue ay gupitin sa rehiyon ng corneoscleral junction.

Una, na may isang matalim talim o pisngi gumawa ng dalawang mga hilis ng radial, simula sa transparent na kornea, pinalawak nila ang humigit-kumulang na 1-1.5 mm. Ang mga hugis ng hugis sa hugis ng gilid ay nasa pagitan ng 2 mm. Upang ikonekta ang mga ito, gamitin ang talim o gunting ng Baths, sa gayon ay paghiwalayin ang hugis-parihaba na flap ng tela. Ang isa pang pamamaraan ay nagsasangkot sa nauuna na paghiwa ng corneal parallel sa limbus at patayo sa axis ng mata, na nagbibigay-daan sa iyo upang makapasok sa anterior kamara. Para sa tissue excision, gamitin ang Kelly o Gass punch.

Kapag nagsasagawa ng iridectomy, pinsala sa iris root at ciliary body, pati na rin ang dumudugo ay dapat na iwasan. Ang scleral flap ay unang sinulid na may dalawang solong nagambala sutures na may 10-0 naylon (sa kaso ng isang hugis-parihaba flap) o isang suture (kung ang flap ay tatsulok).

Ang slip knots ay ginagamit upang makamit ang higpit ng scleral flap at ang normal na pag-agos ng kahalumigmigan. Maaaring gamitin ang mga karagdagang mga seam upang mas mahusay na kontrolin ang pag-agos ng likido. Pagkatapos suturing ang scleral flap, ang anterior kamara ay napuno sa pamamagitan ng paracentesis, ang pag-agos ay pumupunta sa paligid ng flap. Kung ang pag-outflow ay tila labis o ang lalim ng anterior kamara ay bumababa, ang mga sliding node ay higpitan o magpataw ng karagdagang mga seam. Kung ang kahalumigmigan ay hindi dumadaloy sa pamamagitan ng scleral flap, ang siruhano ay maaaring magpaluwag sa mga sliding knot o tusok na tusok, na nagpapahintulot sa ilan sa kanila na pumunta.

Maaari naming loosen seams. Maaaring madaling alisin ang mga loosening sutures sa labas, ang mga ito ay epektibo sa mga kaso ng inflamed o hemorrhagic conjunctiva o thickened tenon capsule.

Sa pamamagitan ng isang flap na may base sa paa, ang conjunctiva ay sinulid na may double o simple na tuloy-tuloy na tahiin na may isang absorbable 8-0 o 9-0 suture o 10-0 nylon. Mas gusto ng maraming surgeon na gumamit ng mga round needle. Sa base ng flap sa arko, kinakailangan upang lumikha ng isang siksik na conjunctival-corneal joint. Para sa mga ito maaari mong gamitin ang dalawang stitches na may 10-0 naylon o isang kutson tahi kasama ang mga gilid ng paghiwa.

Matapos ang sugat ay sarado, ang anterior kamara ay puno ng isang balanseng asin solusyon sa pamamagitan ng paracentesis gamit ang isang 30G cannula upang iangat ang conjunctival pad at suriin ang tagas. Sa lugar ng mas mababang arko maaaring magpasok ng mga antibacterial na gamot at glucocorticoid. Ang patch ng mata ay ginagamit nang isa-isa, depende sa pananaw ng pasyente at ang paraan ng paggamit ng anesthesia.

[1], [2], [3], [4], [5]

Intraoperative paggamit ng antimetabolites

Upang mabawasan ang postoperative subconjunctival fibrosis, na kung saan ay lalong mahalaga sa mataas na panganib ng hindi matagumpay na operasyon. Ang mitomycin-C at 5-fluorouracil ay ginagamit. Ang paggamit ng antimetabolites ay nauugnay sa mahusay na tagumpay, at may isang mataas na saklaw ng mga komplikasyon sa pangunahing trabeculectomy at mataas na panganib na operasyon. Ang ratio ng panganib / benepisyo ay dapat isaalang-alang para sa bawat pasyente na isa-isa.

Ang Mitomycin-C (solusyon ng 0.2-0.5 mg / ml) o 5-fluorouracil (solusyon ng 50 mg / ml) ay inilalapat para sa 1-5 minuto gamit ang isang selulusa espongha na nabasa sa isang solusyon ng gamot. Ang buong espongha o isang piraso ng ito ng kinakailangang laki ay matatagpuan sa itaas ng episclera. Posible na ilapat ang gamot sa ilalim ng scleral flap. Ang conjunctival tenon layer ay itinapon sa espongha upang maiwasan ang kontak ng mitomycin sa mga gilid ng sugat. Pagkatapos ng application, ang espongha ay tinanggal, ang buong lugar ay lubusan na hugasan na may isang balanseng solusyon ng asin. Ang mga plastik na aparato na kinokolekta ang lumalabas na likido ay papalitan at itatabi ayon sa mga patakaran para sa pagtatapon ng nakakalason na basura.

[6], [7], [8], [9], [10]

Pag-ayos ng pasyente

Ang mga lokal na instalasyon ng glucocorticoids (prednisone 1% na solusyon 4 beses sa isang araw) ay unti-unti na nakansela pagkatapos ng 6-8 na linggo. Ang ilang mga doktor ay gumagamit ng mga nonsteroidal anti-inflammatory drugs (2-4 beses sa isang araw sa loob ng 1 buwan). Ang appointment ng mga antibacterial na gamot ay dapat na sa loob ng 1-2 linggo pagkatapos ng operasyon. Sa postoperative period, ang mga cycloplegic na gamot ay ginagamit nang isa-isa sa mga pasyente na may mababaw na silid na pangunahan o malubhang pamamaga.

May posibilidad na magkaroon ng maagang mga komplikasyon (vascularized at thickened filtration pads), inirerekomendang gawin ang paulit-ulit na subconjunctival application ng 5-fluorouracil (5 mg sa 0.1 ml ng solusyon) sa unang 2-3 linggo.

Daliri presyon sa eyeball sa rehiyon ng mas mababang bahagi ng sclera o ang kornea sa pamamagitan ng closed mas mababang takipmata at punto presyon sa gilid ng scleral flap moistened koton pamunas ay maaaring maging kapaki-pakinabang upang taasan ang pads filter at upang mabawasan intraocular presyon sa mga unang postoperative panahon, lalo na pagkatapos ng laser lysis seams.

Ang lysis ng mga sutures at pag-alis ng loosening sutures ay kinakailangan para sa mataas na intraocular presyon, isang flat filter pad at isang malalim na nauuna kamara. Bago magsagawa ng pagmamanman ng laser, kinakailangan upang magsagawa ng isang gonioscopy upang matiyak na ang sclerostomy ay bukas at walang tissue o dugo clot sa lumen nito. Ang lysis of stitches at pag-alis ng mga loosening stitches ay dapat na isagawa sa unang 2-3 linggo pagkatapos ng operasyon, ang resulta ay maaaring matagumpay, kahit isang buwan pagkatapos ng pagtitistis upang makatanggap ng mitomycin-C.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Mga komplikasyon ng trabeculectomy

Komplikasyon	Paggamot
Mga butas ng conjunctival	Ang thread ng Kissetny thread 10-0 o 11-0 sa isang round ("vascular") na karayom
Maagang superfiltration	Kung ang anterior kamara ay mababaw o patag, ngunit walang kontak ng lens na may kornea, gumamit ng cycloplegic na paghahanda, bawasan ang pagkarga at iwasan ang pagkuha ng Valsalva. Kung may contact sa pagitan ng lens at cornea, kailangan ng isang kagyat na pagpapanumbalik ng anterior kamara. Maglakip ng mga tahi sa scleral flap
Choroidal effusion (choroidal detachment)	Pag-obserba, mga cycloplegic na gamot, glucocorticoids. Ang pagpapatapon ng tubig ay ipinahiwatig na may napakaraming pagbubuhos, na nauugnay sa isang mababaw na silid na panguna.
Pagdurugo ng Suprahoroid
Intraoperative	Subukan na mata at malumanay punan ang prolaps choroid. Intravenous mannitol at acetazolamide.
Postoperative	Pagmamasid, pagkontrol ng intraocular pressure at sakit. Ang pagpapatapon ay ipinapakita pagkatapos ng 7-10 araw sa mga kaso ng patuloy na mababaw na silid na anterior at hindi maitatago na sakit
Maling daloy ng direksyon	Paunang paggagamot sa droga - masidhing pangkasalukuyan na mga gamot sa siklotiko at mydriatics, lokal at oral na suppressant sa likido at osmotic diuretics. Sa pseudophakic eyes - hyaloidotomy na may neodymium YIG laser o anterior vitrectomy sa pamamagitan ng anterior chamber Sa phakic eyes - phacoemulsification at anterior vitrectomy. Vitrectomy sa pamamagitan ng pars plana
Pads encapsulation	Unang pagmamasid. Suppressants fluid sa mataas na intraocular presyon. Isaalang-alang ang posibilidad ng paggamit ng 5-fluorouracil o surgical revision
Late fistula filtration pads	Sa kaso ng mga maliit na paglabas, pagsubaybay at lokal na paggamit ng mga antibacterial na gamot. Kung ang butas na tumutulo ay prolonged - kirurhiko pagbabago (conjunctival plasty)
Talamak na hypotension	Gamit ang maculopathy at pagkawala ng paningin - subconjunctival blood o surgical revision ng scleral flap
Ang pamamaga pagsasala pad, endophthalmitis	Mga impeksiyon na walang pagkakasangkot ng mga intraocular na istraktura - masinsinang paggamot ng malakas na antibacterial na gamot na may malawak na spectrum ng pagkilos. Mga impeksiyon na may katamtamang reaksyon sa cellular na bahagi ng masidhing segment na masinsinang lokal na paggamot na may malakas na antibacterial na gamot. Mga impeksiyon na may malinaw na cellular response ng naunang bahagi o ang paglahok ng vitreous body: sampling ang vitreous body at ang pagpapakilala ng antibacterial drugs intravitreal

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]