Rhabdomyolysis

Ang pagbanggit sa rhabdomyolysis, karaniwang nangangahulugang isang sindrom na nangyayari bilang isang resulta ng pagkasira ng mga striated na kalamnan. Ang prosesong ito, ay nagiging sanhi ng paglabas ng mga produktong agnas ng mga cell ng kalamnan at ang hitsura sa sistema ng sirkulasyon ng isang libreng protina na nagbubuklod ng oxygen - myoglobin. Ang "Rhabdomyolysis" ay literal na nangangahulugang sa katawan ang mga cellular na istruktura ng mga kalamnan ay napakalaking nawasak. [1]

Ang Myoglobin ay isang tukoy na sangkap na protina ng mga kalamnan ng kalansay at puso. Sa normal na estado ng kalamnan tissue, ang protina na ito ay wala sa dugo. Kapag ang patolohiya ay pumapasok sa daloy ng dugo, nagsisimula ang myoglobin na magkaroon ng isang nakakalason na epekto, at ang mga malalaking molekula na "clog" sa mga tubula ng bato, na nagiging sanhi ng kanilang mga nekrosis. Ang kumpetisyon sa erythrocyte hemoglobin para sa isang koneksyon sa pulmonary oxygen at ang kabiguang magdala ng oxygen sa mga tisyu ay humantong sa isang pagkasira sa mga proseso ng paghinga ng tisyu at pagbuo ng hypoxia. [2]

Epidemiology

Ang Rhabdomyolysis syndrome ay nasuri kung ang isang nakataas na antas ng plasma ng creatine kinase ay napansin sa isang index na lumampas sa 10,000 mga yunit / litro (normal - 20-200 mga yunit / litro). Dapat tandaan na ang matinding pisikal na aktibidad ay maaaring humantong sa isang katamtaman na pagtaas sa antas sa 5,000 mga yunit / litro, na nauugnay sa nekrosis ng kalamnan dahil sa hindi pangkaraniwang labis na karga.

Ang intensity ng nakasisirang proseso ay nagdaragdag sa mga unang araw pagkatapos ng pagsasanay o isa pang nakasisirang kadahilanan. Ang rurok ay nangyayari nang humigit-kumulang sa panahon mula 24 hanggang 72 na oras, pagkatapos ay may isang unti-unting pagpapabuti - sa loob ng ilang araw (hanggang sa isang linggo).

Ang mga tao sa anumang edad at kasarian ay madaling kapitan ng sakit, gayunpaman hindi natukoy na mga atleta na may hindi sapat na pangunahing pisikal na fitness ay kabilang sa isang espesyal na grupo ng peligro.

Mga sanhi rhabdomyolysis

Bagaman ang rhabdomyolysis ay madalas na sanhi ng direktang trauma, ang kondisyon ay maaari ring resulta ng gamot,  [3] pagkakalantad sa mga toxins, impeksyon,  [4] ischemia ng kalamnan,  [5] electrolyte at metabolikong karamdaman, genetic disorder, pisikal na aktibidad  [6],  [7] o matagal na pahinga sa kama at mga kondisyon ng temperatura, tulad ng antipsychotic-kaugnay na malignant syndrome (NMS) at malignant hyperthermia (MH). [8]

Walang isang dahilan para sa pag-unlad ng sakit: madalas na mayroong maraming at magkakaiba sila. Halimbawa, ang isa sa mga dahilan ay metabolic myopathy. Pinag-uusapan namin ang tungkol sa isang buong serye ng mga namamana na mga pathology na pinagsama ng isang karaniwang sintomas - myoglobinuria. Kabilang sa iba pang mga karaniwang tampok, maaari ng pangalan ng kakulangan ng transportasyon ng enerhiya sa mga kalamnan, na kung saan ay hinihimok ng isang karamdaman ng metabolismo ng glucose, pati na rin ang taba, glycogen, metabolismo ng nucleoside. Bilang isang resulta, mayroong kakulangan sa tisyu ng ATP at, bilang isang resulta, ang agnas ng mga istruktura ng cell cell.

Ang labis na sobrang labis na labis na labis na labis na labis na karamdaman ay maaaring isa pang sanhi. Ang Rhabdomyolysis sa panahon ng ehersisyo ay maaaring bumuo kung ang labis na karga ay pinagsama sa lagnat at kakulangan ng kahalumigmigan sa katawan.

Iba pang mga karaniwang mga sanhi ay ang mga:  [9],  [10], [11]

• malubhang pinsala sa kalamnan, ATP (pag-crash syndrome); 
• embolic syndrome, trombosis;
• pagdurugo ng mga daluyan ng dugo;
• mga kondisyon ng pagkabigla;
• matagal na pag-atake ng epilepsy (status epilepticus);
• haligi;
• pagkatalo ng mataas na boltahe ng electric shock, kidlat strike;
• sobrang pag-init laban sa isang background ng nakataas na temperatura ng katawan; [12]
• pangkalahatang pagkalason sa dugo;
• nakamamatay na neurolepsy;
• nakamamatay na hyperthermic syndrome;
• alkohol at sumuko sa pagkalasing, pagkalason ng mga lason ng halaman, ahas, mga insekto.
• impeksyon Ang bakterya ng Legionella ay nauugnay sa rhabdomyolysis ng bakterya. [13] Viral impeksiyon ay din na kasangkot sa pagbuo ng rhabdomyolysis, madalas influenza virus A at B  [14],  [15] mga kaso ng rhabdomyolysis dahil sa iba pang mga virus tulad ng HIV, na rin ang inilarawan  [16] Coxsackie virus,  [17] Epstein-Barr virus,  [18] cytomegalovirus,  [19] herpes simplex virus,  [20] varicella zoster virus,  [21] at West Nile virus. [22]

Ang gamot na rhabdomyolysis ay nangyayari sa paggamit ng mga amphetamine, statins, antipsychotics at ilang iba pang mga gamot. Ang myopathy at rhabdomyolysis kapag kumukuha ng mga statins ay pangkaraniwan. Halimbawa, ang simvastatin ay maaaring humantong sa matinding sakit ng kalamnan, kahinaan ng kalamnan, isang binibigkas na pagtaas sa nilalaman ng creatine kinase.

Ang Rhabdomyolysis ay nangyayari kapwa sa paghihiwalay at kasama ang talamak na kabiguan sa bato, ngunit bihirang ang kamatayan. Ang panganib ng sakit ay nagdaragdag laban sa background ng mataas na aktibidad ng mga statins sa suwero ng dugo. Sa sitwasyong ito, ang mga kadahilanan ng peligro ay:

• edad higit sa 65 taon;
• ugnayan ng kasarian;
• nabawasan ang function ng teroydeo;
• pagkabigo ng bato.

Ang pag-unlad ng rhabdomyolysis ay nauugnay din sa isang dosis ng mga statins. Halimbawa, sa isang pang-araw-araw na dosis na mas mababa sa 40 mg, ang saklaw ng sakit ay makabuluhang mas mababa kaysa sa kapag kumuha ng higit sa 80 mg ng mga gamot. [23]

Mga kadahilanan ng peligro

Ang mga panganib na kadahilanan na nagpapataas ng posibilidad ng pagbuo ng kalamnan na rhabdomyolysis ay:

• kakulangan ng tubig sa katawan, pag-aalis ng tubig;
• kakulangan sa oxygen ng kalamnan;
• pagsasanay sa mga kondisyon ng mataas na temperatura ng hangin o mataas na temperatura ng katawan;
• naglalaro ng sports sa panahon ng talamak na impeksyon sa virus sa paghinga, laban sa background ng pagkalasing ng alkohol, pati na rin sa panahon ng paggamot na may ilang mga gamot - halimbawa, analgesics.

Ang Rhabdomyolysis ay pangkaraniwan sa mga atleta na nagsasanay ng cyclic sports. Ito ay pang-haba na tumatakbo, triathlon, karera ng marathon.

Pathogenesis

Anuman ang orihinal na sanhi, ang kasunod na mga hakbang na humahantong sa rhabdomyolysis ay kasama ang alinman sa direktang pinsala sa mga myocytes o isang pagkabagabag sa pagbibigay ng enerhiya sa mga cell ng kalamnan.

Sa normal na pisyolohiya ng kalamnan, ang mga resto ng mga channel ng ion (kasama ang mga + Na + / K + na mga bomba at Na + / Ca 2+ na mga channel) na matatagpuan sa lamad ng plasma (sarcolemma) ay nagpapanatili ng mababang intracellular na konsentrasyon ng Na + at Ca 2+ at mataas na K konsentrasyon + sa loob ng fibre ng kalamnan. Ang pagkaputok ng kalamnan ay humantong sa isang pagdagsa ng Ca 2+ mula sa mga reserbang na nakaimbak sa sarcoplasmic reticulum sa cytoplasm (sarcoplasm), na nagiging sanhi ng mga cell cells ng kalamnan na nagkontrata dahil sa isang pagbawas sa kumplikadong actin-myosin. Ang lahat ng mga prosesong ito ay nakasalalay sa pagkakaroon ng sapat na enerhiya sa anyo ng adenosine triphosphate (ATP). Samakatuwid, ang anumang pinsala na pumipinsala sa mga channel ng ion bilang isang resulta ng direktang pinsala sa myocytes o binabawasan ang pagkakaroon ng ATP para sa enerhiya ay makagambala ng wastong balanse ng mga intracellular electrolyte concentrations.

Kapag ang pinsala sa kalamnan o pagkaputok ng ATP ay nangyayari, ang resulta ay isang labis na intracellular na pagdagsa ng Na + at Ca 2+. Ang isang pagtaas sa intracellular Na + ay kumukuha ng tubig sa cell at lumalabag sa integridad ng puwang ng intracellular. Ang matagal na pagkakaroon ng mataas na intracellular Ca 2+ na mga antas ay humahantong sa isang napapanatiling pagbawas sa myofibrillation, na karagdagang pag-aalis ng ATP. Bilang karagdagan, ang isang pagtaas sa antas ng Ca 2+ ay nagpapa-aktibo sa Ca 2+ -depende ang mga protease at phospholipases, na nag-aambag sa lysis ng lamad ng cell at karagdagang pinsala sa mga channel ng ion. Ang huling resulta ng mga pagbabagong ito sa kapaligiran ng mga selula ng kalamnan ay isang nagpapasiklab, myolytic cascade na nagdudulot ng nekrosis ng mga fibers ng kalamnan at nagpapalabas ng mga nilalaman ng kalamnan sa extracellular space at daloy ng dugo. [24], [25]

Ang mga pangunahing punto ng mga mekanismo ng pag-unlad ng rhabdomyolysis ay itinuturing na sumusunod:

• Ang myocytic metabolism ay nabalisa, tungkol sa mga istruktura ng mga striated na kalamnan. Ang labis na labis na karga ng mga myocytes ay humantong sa isang pagtaas sa pag-agos sa sarcoplasm ng tubig at sodium, na humantong sa edema at pagkawasak ng cellular. Ang calcium ay pumapasok sa cell sa halip na sodium. Ang mataas na nilalaman ng libreng kaltsyum ay naghihimok sa pag-urong ng cellular, bilang isang resulta - kakulangan sa enerhiya at pagkasira ng cell. Kasabay nito, ang aktibidad ng enzymatic ay isinaaktibo, ang mga aktibong anyo ng oxygen ay ginawa, na karagdagang pinalaki ang pattern ng pinsala sa mga istruktura ng kalamnan.
• Ang pinsala sa reperfusion ay lumalaki: lahat ng mga nakakalason na sangkap ay pumapasok sa daloy ng dugo, at mabigat ang pagkalasing.
• Sa nakapaloob na puwang ng kama ng kalamnan, ang presyon ay nagdaragdag ng malaki, na pinalalaki ang pinsala at humahantong sa nekrosis ng mga fibers ng kalamnan. Ang mga peripheral nerbiyos ay hindi na mababago na nasira, at ang compartment syndrome ay bubuo.

Bilang isang kinahinatnan ng mga prosesong ito, mayroong isang pagbara sa mga tubula ng bato sa pamamagitan ng myoglobin, ang talamak na kabiguan sa bato ay bubuo. Ang pagkamatay ng kalamnan tissue at ang karagdagang pag-activate ng nagpapasiklab na proseso ay nagdudulot ng akumulasyon ng likido sa mga apektadong istruktura. Kung hindi ibinigay ang tulong, ang pasyente ay bubuo ng hypovolemia, hyponatremia. Ang matinding hyperkalemia ay maaaring nakamamatay bilang isang resulta ng pag-aresto sa puso.

Mga sintomas rhabdomyolysis

Ang Rhabdomyolysis ay saklaw mula sa sakit na asymptomatic na may pagtaas sa mga antas ng creatine kinase sa isang buhay na nagbabanta sa buhay na nauugnay sa isang matinding pagtaas sa HC, kawalan ng timbang ng electrolyte, talamak na pagkabigo sa bato (OD), at kumalat ng intravascular coagulation. [26]

Ang klinikal, ang rhabdomyolysis ay ipinakita sa pamamagitan ng isang triad ng mga sintomas: myalgia, kahinaan, at myoglobinuria, na nahayag sa kulay-ihi na may kulay ng tsaa. Gayunpaman, ang paglalarawan ng mga sintomas na ito ay maaaring maging nakaliligaw, dahil ang triad ay sinusunod lamang sa <10% ng mga pasyente, at> 50% ng mga pasyente ay hindi nagreklamo sa sakit ng kalamnan o kahinaan, at ang paunang sintomas ay nagdugo ng ihi.

Ibinahagi ng mga espesyalista ang mga sintomas ng rhabdomyolysis sa banayad at malubhang pagpapakita. Sinabi nila tungkol sa isang malubhang anyo ng sakit kung ang pagkasira ng kalamnan ay nangyayari laban sa background ng hindi sapat na pag-andar ng bato. Sa isang banayad na kurso, ang talamak na pagkabigo sa bato ay hindi umuunlad.

Ang mga unang palatandaan ng isang paglabag ay ang mga sumusunod:

• lumilitaw ang kahinaan ng kalamnan;
• ang urinary fluid ay nagiging mas madidilim kaysa sa dati, na nagpapahiwatig ng isang kapansanan sa pag-andar ng pag-andar ng pantao na pag-andar at itinuturing na isa sa mga pangunahing palatandaan ng rhabdomyolysis;
• ang mga kalamnan ng kalansay ay namaga, nagiging masakit. [27]

Laban sa background ng hindi sapat na pag-andar ng bato, ang kagalingan ng pasyente ay biglang lumala. Ang klinikal na larawan ay pupunan ng mga sumusunod na sintomas:

• namamaga ang mga paa;
• ang dami ng likidong naatras nang masakit nang bumababa, hanggang sa anuria;
• swells ang kalamnan ng kalamnan, pinipiga ang katabing mga panloob na organo, na bilang isang resulta ay nahayag sa pamamagitan ng igsi ng paghinga, hypotension, ang pagbuo ng isang shock shock;
• ang palpitations ay nagiging mas madalas, kapag ang kondisyon ay lumala, ang pulso ay nagiging parang thread.

Kung hindi ka nagbibigay ng kinakailangang pangangalagang medikal, ang balanse ng tubig-electrolyte ay nabalisa, ang pasyente ay nahulog sa isang pagkawala ng malay.

Sa isang maagang yugto ng rhabdomyolysis, ang pag-aalis ng tubig ay maaaring maging sanhi ng hyperalbuminemia, at sa paglaon ay nangyayari ang hypoalbuminemia, na sanhi ng nagpapasiklab na proseso, kakulangan sa nutrisyon, hypercatabolism, nadagdagan ang capillary pagkamatagusin at labis na overload. Maaari itong humantong sa isang maling interpretasyon ng nilalaman ng plasma ng kabuuang calcium.

Ang mga pagsisikap na iugnay ang pagtaas ng mga antas ng creatine kinase na may kalubhaan ng pinsala sa kalamnan at / o kabiguan ng bato ay nagkaroon ng halo-halong mga resulta, bagaman ang makabuluhang pinsala sa kalamnan ay malamang sa mga antas ng creatine kinase> 5000 IU / L. [28]

Mga komplikasyon at mga kahihinatnan

Mahalagang maunawaan na ang interbensyon sa medikal sa mga unang yugto ng rhabdomyolysis ay maaaring mapigilan ang patolohiya at maiwasan ang maraming posibleng masamang komplikasyon. Samakatuwid, kahit na sa kaunting hinala ng sakit, dapat na gawin ang pag-aalaga nang maaga tungkol sa pag-diagnose, pagpasa sa mga pagsubok sa laboratoryo ng dugo at ihi. [29]

Kung hindi ibinigay ang tulong, ang rhabdomyolysis ay maaaring kumplikado sa pamamagitan ng mga sumusunod na kondisyon:

• pinsala sa karamihan ng mga tisyu sa katawan, pati na rin ang mga mahahalagang organo, na sumailalim sa labis na presyon mula sa mga kalamnan ng edematous;
• ang pagbuo ng talamak na kabiguan ng bato;
• ang pagbuo ng nagkalat na intravascular coagulation (DIC) syndrome na nauugnay sa mga sakit sa coagulation;
• sa matinding rhabdomyolysis - kamatayan.

Ipinakita ng mga pag-aaral na ang porsyento ng mga bata na may rhabdomyolysis na nagkakaroon ng talamak na kabiguan sa bato ay maaaring kahit na mas mataas, hanggang sa 42% -50%. [30], [31]

Diagnostics rhabdomyolysis

Ang lahat ng mga pasyente na may pinaghihinalaang rhabdomyolysis ay sumasailalim sa lahat ng kinakailangang pangkalahatang klinikal, biochemical na pag-aaral, isang electrocardiogram, ultrasound ng lukab ng tiyan at retroperitoneal space. Ang ilang mga pasyente ay karagdagang inireseta echocardiography, computed tomography, pag-scan ng Doppler ng mga vessel ng bato. Depende sa anamnestic data na nakuha ng impormasyon sa klinika at laboratoryo, sa estado ng renal hemodynamics, maaaring mabago at madagdagan ang sukat ng mga reseta ng diagnostic.

Mga pagsubok sa laboratoryo, na isinasagawa nang una:

• isang pag-aaral ng antas ng creatine kinase sa plasma ng dugo;
• pag-aaral ng antas ng electrolyte sa plasma ng dugo;
• urinalysis upang masuri ang pagganap na kakayahan ng mga bato;
• detalyadong bersyon ng pagsubok sa dugo.

Ang mga instrumental na diagnostic, bukod sa iba pang mga bagay, ay maaaring magsama ng isang biopsy ng kalamnan tissue - ito ay isang nagsasalakay na pamamaraan ng pananaliksik na kinasasangkutan ng pag-alis ng isang maliit na lugar ng tisyu para sa karagdagang pagsusuri sa histological.

Ang pagsusuri ng rhabdomyolysis ay isinasaalang-alang na nakumpirma kapag ang nasabing diagnostic na mga palatandaan ay napansin:

• nadagdagan ang nilalaman ng creatine phosphokinase;
• ang pagkakaroon ng myoglobin sa daloy ng dugo;
• nadagdagan ang nilalaman ng potasa at posporus, isang pagbawas sa pagkakaroon ng mga calcium calcium;
• pag-unlad ng kabiguan ng bato dahil sa mataas na antas ng creatinine at urea;
• pagtuklas ng myoglobin sa likido sa ihi.

Iba't ibang diagnosis

Ang diagnosis ng pagkakaiba-iba ng rhabdomyolysis ay upang ibukod ang anumang namamana na uri ng sakit na ito. Ang pagtukoy ng nilalaman ng glycogen ay nag-aalis ng sakit sa McArdle, at isang pagtatasa ng antas ng omoylcarnitine at palmitoylcarnitine ay tumutulong upang makilala ang pagkakaiba-iba ng rhabdomyolysis mula sa kakulangan ng carnitine palmitoyl transferase.

Paggamot rhabdomyolysis

Ang mga hakbang sa paggamot para sa rhabdomyolysis ay dapat isagawa bilang isang emerhensiya, sa lalong madaling panahon - iyon ay, kaagad pagkatapos na gawin ang isang naaangkop na diagnosis. Ang Therapy ay isinasagawa sa ilalim ng mga nakatigil na kondisyon, dahil ang tanging paraan upang maitaguyod ang kontrol sa kalidad ng balanse ng tubig-electrolyte sa katawan ng pasyente. Una sa lahat, ang mga pamamaraan ng rehydration ay isinasagawa: sa kaso ng matinding rhabdomyolysis, ang pagbubuhos ng isotonic sodium chloride solution ay isinasagawa. 

Ang Azotemia ay pinipigilan lalo na ng agresibong hydration sa rate na 1.5 l / 2.  [32] Ang isa pang pagpipilian ay 500 ml / h ng physiological saline, alternating bawat oras na may 500 ml / h ng 5% na solusyon sa glucose na may 50 mmol ng sodium bikarbonate para sa bawat susunod na 2-3 l solusyon. Ang produktibo ng ihi na 200 ml / h, ang ihi pH> 6.5 at plasma pH <7.5 ay dapat na nakamit. 2 Kapansin-pansin na ang alkalinization ng ihi na may sodium bikarbonate o sodium acetate ay hindi napatunayan, pati na rin ang paggamit ng mannitol upang pasiglahin ang diuresis. 

Ang isang mahalagang link ay ang pagpapanatili ng balanse ng tubig-electrolyte. Upang iwasto ang diuresis, ang therapy ay pupunan sa pagpapakilala ng diuretics - halimbawa, Mannitol o Furosemide. Sa mga kritikal na kaso, ang hemodialysis ay konektado. Sa isang pagtaas ng presyon ng kalamnan sa itaas ng 30 mm. Hg. Art. May pangangailangan para sa interbensyon ng kirurhiko - kirurhiko ng paggana ng mga tisyu, o fasciotomy. Ang operasyon na ito ay nakakatulong upang mabilis na mapahinto ang lumalagong compression ng mga organo.

Ang Allopurinol ay ginagamit upang mapigilan ang paggawa ng uric acid at hadlangan ang pinsala sa mga cell sa pamamagitan ng mga libreng radikal. Kabilang sa iba pang mga gamot na nakabatay sa purine sa rhabdomyolysis, ang Pentoxifylline ay aktibong ginagamit, na maaaring mapahusay ang sirkulasyon ng capillary, bawasan ang mga adhesive na katangian ng neutrophils at pagbawalan ang paggawa ng mga cytokine.

Ang isa sa mga mahahalagang layunin ng paggamot ay ang pagwawasto ng hyperkalemia, dahil ang mataas na antas ng potasa sa daloy ng dugo ay maaaring magdulot ng isang banta sa buhay ng pasyente. Nagagamit sila sa naaangkop na mga tipanan kahit na naabot nila ang mga halagang mas malaki kaysa sa 6.0 mmol / litro. Ang maligtas at mabilis na hyperkalemia ay isang direktang indikasyon para sa hemodialysis.

Pag-iwas

Ang pag-unlad ng rhabdomyolysis ay maiiwasan sa pamamagitan ng sapilitan na "pag-init" ng kalamnan bago ang isang session sa palakasan: paunang espesyal na pagsasanay na ihahanda ang mga tisyu ng kalamnan para sa mga naglo-load, palakasin ang kanilang proteksyon.

Sa panahon ng pagsasanay, dapat mong lagyan muli ang katawan ng likido upang maiwasan ang pag-aalis ng tubig. Ang isang espesyal na pangangailangan para sa paggamit ng tubig ay naroroon sa panahon ng masinsinang lakas at mga aerobic load.

Kinakailangan na mai-load nang unti-unti ang katawan. Ang mga unang klase ay dapat maganap nang walang pagtimbang, kasama ang pagbuo ng tamang pamamaraan ng ehersisyo. Hindi mo dapat agad na magsumikap para sa mga talaan ng kuryente, mag-ayos ng mga kumpetisyon sa mas maraming sinanay na mga karibal.

Sa pagitan ng mga diskarte, kinakailangan na kumuha ng mga panahon ng pag-pause upang ang dalas ng aktibidad ng cardiac ay maaaring bumalik sa mga calmer indicator. Dapat itinigil ang pagsasanay kung nagsisimula ang pagkahilo, o ang pagduduwal o iba pang mga hindi kasiya-siyang sintomas ay lilitaw.

Pagtataya

Walang hindi maliwanag na pagbabala ng rhabdomyolysis: nakasalalay ito sa kalubhaan ng sakit, sa pagiging maagap ng pangangalagang medikal.

Ang paunang yugto ng patolohiya ay maayos na nababagay sa medikal. Posible ang mga exacerbations na may paulit-ulit na pinsala sa kalamnan tissue.

Ang malubhang kurso ng sakit ay may isang hindi gaanong pag-optimize na pagbabala: sa isang katulad na sitwasyon, ang lunas ng rhabdomyolysis ay maaaring gumaling gamit ang isang pinagsamang pamamaraan na kasama ang konserbatibong therapy at interbensyon sa kirurhiko. Ang pagdaragdag ng talamak na pagkabigo sa bato ay makabuluhang lumalala ang kalidad ng pagbabala: sa diagnosis na ito, dalawa sa sampung pasyente ang namatay.