Bali sa bukung-bukong na may dislokasyon

Ang isang displaced ankle fracture ay tinukoy kapag may displacement ng mga sirang buto. [1]

Epidemiology

Ang mga bali sa bukung-bukong ay karaniwan at umabot sa hanggang 10% ng lahat ng pinsala sa buto, at ang insidente ng mga ito ay tumataas sa mga nakalipas na dekada. Ayon sa mga dayuhang eksperto, ang taunang saklaw ng bali ng bukung-bukong ay humigit-kumulang 190 bali kada 100,000. tao, at ang karamihan sa mga apektado ay matatandang babae at kabataang lalaki (pisikal na aktibo at mga atleta). [2]Ayon sa isang pambansang pag-aaral ng populasyon sa Sweden, ang closed bi- o tri-ankle fractures ay may taunang rate ng insidente na 33 bawat 100,000 tao-taon at 20 hanggang 40 bawat 100,000 tao-taon sa Denmark. [3]Kapansin-pansin, ang pinakamataas na saklaw ng trimalleolar fractures ay nasa pagitan ng 60 at 69 taong gulang, na nagiging pangalawang pinakakaraniwang uri ng bukung-bukong bali sa pangkat ng edad na ito.

Nauuna ang supination-rotation (hanggang 60%) at supination-adduction (higit sa 15%), na sinusundan ng mga pinsala na may labis na pagpihit sa loob ng paa at sabay-sabay na pagbawi o panlabas na pag-ikot ng paa.

Sa kasong ito, halos 25% ng mga kaso ay bali ng parehong bukung-bukong (panlabas at panloob) at 5-10% ay triple fracture. [4]

Mga sanhi displaced ankle fracture

Ang mga articular surface ng distal epiphyses (mas mababang thickened na bahagi) ng tibia at fibula (pati na rin ang cartilage-covered convex surface ng katawan ng talus) ay bumubuo ngkasukasuan ng bukung-bukong. Ang distal epiphysis ng tibia ay bumubuo ng medial (panloob) na bukung-bukong, at ang ibabang bahagi ng fibula ay bumubuo ng lateral (panlabas) na bukung-bukong. Gayundin, ang posterior na bahagi ng distal na dulo ng tibia ay itinuturing na posterior ankle.

Ang mga pangunahing sanhi ng displaced ankle fractures ay mga trauma ng iba't ibang pinagmulan (sa panahon ng pagtakbo, paglukso, pagbagsak, malakas na epekto). Mayroong mga uri tulad ng supination fractures - na may labis na paglihis ng paa sa labas; pronation fractures - na may papasok na pagliko ng paa, na lumalampas sa natural na amplitude ng paggalaw; rotational (rotational), pati na rin ang flexion fractures - na may labis na adduction at/o abduction ng paa sa panahon ng sapilitang pagbaluktot nito.

Kadalasan ang mga bali ng medial na bukung-bukong, na sinamahan ng pag-aalis ng isang fragment ng bahagi nito, ay ang resulta ng eversion o panlabas na pag-ikot. At ang bali ng lateral ankle na may displacement ay maaaring isang fracture ng fibula sa itaas lamang ng joint ng bukung-bukong. Ito ang pinakakaraniwang uri ng bali sa bukung-bukong na maaaring mangyari kung ang paa ay nakasuksok o nakapilipit.

Maaaring magkaroon ng bimalleolar o double displaced ankle fracture - isang bali ng parehong lateral ankle at medial ankle. At ang isang displaced fracture ng magkabilang bukung-bukong ay itinuturing ng mga orthopedist na ang pinakamalubhang kaso. At ang triple ankle (trimalleolar) o triple ankle fracture na may dislokasyon ay nagsasangkot hindi lamang sa panloob at panlabas na bukung-bukong, kundi pati na rin sa ibabang bahagi ng posterior ankle ng tibia. [5]

Mga kadahilanan ng peligro

Ang mga kadahilanan ng panganib para sa bali ng bukung-bukong ay kinabibilangan ng:

• nabawasan ang density ng mineral ng buto sa osteopenia, osteoporosis o hyperthyroidism;
• nadagdagan ang pisikal na stress sa mga kasukasuan ng bukung-bukong;
• labis na timbang ng katawan;
• Menopause (para sa mga kababaihan);
• Mga sakit sa bukung-bukong joint, sa partikular na osteoarthritis, deforming osteoarthritis otenovaginitis kasukasuan ng bukung-bukong;
• Paghina ng ligaments na nagkokonekta sa lower tibia at fibula (distal intertibial syndesmosis) na nauugnay sa madalas na pag-tipping ng paa at mga pinsala sa bukung-bukong;
• talamak na kawalang-tatag ng bukung-bukong, na bubuo na may dysfunction ng posterior tibial tendon (at humahantong sa nakuha na flat feet sa mga matatanda), sa pagkakaroon ng diabetic peripheral neuropathy - na may kahinaan ng kalamnan sa bukung-bukong joint at foot deformity (na humahantong sa madalas na pagkawala ng balanse) ;
• malposition ng paa atmga deformidad ng paa sa mga systemic na sakit.

Pathogenesis

Anuman ang lokalisasyon ng bali, ang pathogenesis ng paglabag sa integridad ng buto ay dahil sa deforming effect sa kanila ng surface energy ng impact (o iba pang mekanikal na aksyon), ang lakas nito ay mas mataas kaysa sa biomechanical strength ng bone tissue. . Higit pang mga detalye sa mekanismo ng paglitaw ng bali sa publikasyon -Fractures: pangkalahatang impormasyon

Mga sintomas displaced ankle fracture

Ang mga klinikal na sintomas ng bali ng bukung-bukong ay kapareho ngmga sintomas ng bali sa bukung-bukong. Ang mga unang palatandaan ay magkatulad - sa anyo ng matinding sakit, bubo hematoma, pagpapapangit ng kasukasuan ng bukung-bukong at pagbabago sa posisyon ng paa, matalim na limitasyon ng paggalaw ng paa na may kumpletong kawalan ng kakayahang sumandal sa nasugatan na binti.

Napakabilis din ng napakalaking edema pagkatapos ng displaced ankle fracture na kinasasangkutan ng malambot na mga tisyu ng buong paa at bahagi ng ibabang binti. [6]

Kung ang paglabag sa integridad ng mga istruktura ng buto ay hindi sinamahan ng pagkalagot ng malambot na tisyu, ang isang saradong bali ng bukung-bukong na may pag-aalis ng mga fragment ay nasuri.

Kapag ang mga displaced fragment ay bumasa sa malambot na tissue at balat at lumabas sa lukab ng nagresultang sugat,bukas na bali ng bukung-bukong na may pag-aalis ng mga fragment ay tinukoy. Sa ganitong bali, ang panloob na pagdurugo at pagdurugo ng iba't ibang intensity ay sinusunod.

At ang paglabag sa integridad ng buto na may higit sa tatlong mga fragment na walang soft tissue rupture ay isang closed splinter fracture ng bukung-bukong na may displacement, at may soft tissue rupture ay isang splinter open fracture.

Mga Form

Karaniwang kinasasangkutan ng trimalleolar ankle fracture ang distal na bahagi ng fibula (lateral ankle), medial ankle at posterior ankle. Ang unang sistema ng pag-uuri ng bukung-bukong bali, na binuo ni Percival Pott, na nakikilala sa pagitan ng single-, double-, at triple-ankle ankle fractures. Bagaman maaaring muling gawin, ang sistema ng pag-uuri ay hindi nakikilala sa pagitan ng matatag at hindi matatag na mga bali. [7], [8]Laughe-Hansen ay bumuo ng isang sistema ng pag-uuri para sa mga bali sa bukung-bukong batay sa mekanismo ng pinsala. [9]Inilalarawan nito ang posisyon ng paa sa oras ng pinsala at ang direksyon ng deforming force. [10]Depende sa kalubhaan ng pinsala sa bukung-bukong, iba't ibang yugto (I-IV) ay nakikilala. Sa pamamagitan ng pagbibigay ng karagdagang impormasyon tungkol sa katatagan ng pinsala, ang pag-uuri ng Laughe-Hansen ay naging malawakang ginagamit na sistema ng pag-uuri para sa mga pinsala sa bukung-bukong. Ayon sa pag-uuri ng Laughe-Hansen, ang isang trimalleolar ankle fracture ay maaaring uriin bilang SE IV o PE IV. Ngunit ang sistema ng pag-uuri ng Laughe-Hansen ay kinuwestiyon dahil sa hindi magandang reproducibility at mababang inter-at intra-experimental na pagiging maaasahan. [11]

Ang isa sa mga pinakakaraniwang ginagamit na klasipikasyon ng mga bali sa bukung-bukong ay ang pag-uuri ng Weber, na nag-iiba ng mga peroneal fracture na may kaugnayan sa tibial-malleolar syndesmosis. 40 Bagama't ang sistema ng pag-uuri ng Weber ay may mataas na inter-at intraobserver na pagiging maaasahan, ito ay hindi sapat para sa maramihang mga bali sa bukung-bukong. [12]

Ang biomechanical at klinikal na pag-aaral ay humantong sa pagbuo ng mga sistema ng pag-uuri para sa medial at posterior ankle. Ang medial ankle fractures ay maaaring uriin ayon sa Herscovici et al, na nakikilala ang apat na uri (A-D) ng fractures batay sa anteroposterior radiographs. [13]Ito ang kasalukuyang karaniwang sistema para sa medial ankle, ngunit ito ay hindi sapat para sa maramihang bukong bali. [14]Ang mga indikasyon para sa surgical treatment ng medial ankle fractures ay nakadepende sa antas ng displacement at kung ito ay bahagi ng hindi matatag na ankle fracture.

Ang posterior ankle ay maaaring uriin ayon sa Haraguchi, Bartonicek, o Mason. Ang una ay bumuo ng computed tomography (CT)-based classification system para sa posterior ankle fractures batay sa CT transverse slices. [15]Binago ni Mason et al ang klasipikasyon ni Haraguchi sa pamamagitan ng pagtukoy sa kalubhaan at pathomechanism ng bali. [16]Bartoníček et al. nagmungkahi ng isang mas tiyak na sistema ng pag-uuri na nakabatay sa CT na isinasaalang-alang din ang katatagan ng tibial-tibial joint at ang integridad ng peroneal notch. [17]Ang mga posterior ankle classification system na ito ay maaaring matukoy ang karagdagang operasyon o konserbatibong paggamot, ngunit hindi ganap na makilala ang uri ng triceps fracture.

Tinutukoy ng klasipikasyon ng AO/OTA ang uri A (infrasyndesmotic), B (transsyndesmotic), at C (suprasyndesmotic) peroneal fractures. [18]Bilang karagdagan, ang AO/OTA type B2.3 o B3.3 fractures ay transsyndesmotic fractures ng fibula na may fracture ng posterolateral margin at medial ankle. Ang parehong ay totoo para sa AO/OTA type C1.3 at C2.3 fractures na kinasasangkutan ng lahat ng tatlong ankles. Maaaring magdagdag ng mga karagdagang pagpipino upang linawin ang katatagan ng syndesmosis o mga nauugnay na lesyon (hal., Le For-Wagstaffe tuberosity). Walang paglalarawan ng pagsasaayos ng medial at posterior ankle fracture sa klasipikasyon ng AO/OTA. Ito ay kapansin-pansin dahil ang posterior fragment size at displacement ay mga salik na dapat isaalang-alang kapag pumipili ng paggamot. [19]

Sa isip, ang isang sistema ng pag-uuri ay dapat magkaroon ng mataas na pagiging maaasahan sa pagitan at sa loob ng mga mananaliksik, malawak na kinikilala, may kaugnayan para sa hula, at naaangkop sa pananaliksik at klinika. Ang pinakakomprehensibong sistema ng pag-uuri ay ang pag-uuri ng AO/OTA. Ito ay malawak na kinikilala, madaling gamitin sa klinikal na kasanayan, at nagbibigay ng impormasyon sa uri ng triceps fracture na may diin sa fibula. Gayunpaman, ang isang mahalagang kadahilanan, ang pagsasaayos ng posterior ankle fragment, ay hindi kinakatawan sa pag-uuri ng AO/OTA.

Mga komplikasyon at mga kahihinatnan

Mga posibleng komplikasyon at kahihinatnan ng ganitong uri ng bali tulad ng:

• Impeksyon ng sugat (sa kaso ng isang bukas na bali);
• pag-urong ng bukung-bukong;
• deformity ng bukung-bukong joint dahil sa hindi tumpak na repositioning ng mga fragment na may pag-unlad ng posttraumatic arthrosis;
• may kapansanan sa reparative bone tissue regeneration na humahantong sa pagbuo ng tinatawag nafalse joint;
• Post-traumatic na nakagawiansprain ng paa;
• Hindi wastong pagsasanib ng bali (hal., Pagkiling ng talus palabas), na nagpapahirap sa paglalakad;
• pag-unlad ngimpeachment syndrome ng bukung-bukong na may pagkagambala sa normal na mekanika nito.

Diagnostics displaced ankle fracture

Ang diagnosis ng bali ng bukung-bukong na sinamahan ng dislokasyon ay tinutukoy ng klinikal na pagsusuri.

Ang pangunahing bahagi nito ay instrumental diagnostics, kabilang angX-ray ng joint ng bukung-bukong sa iba't ibang projection. Sa kaso ng hindi sapat na kalinawan ng mga radiograph, ginagamit ang computerized tomography. Bilang karagdagan, ang Doppler imaging ay ginagawa upang masuri ang daloy ng dugo sa paa, at ang magnetic resonance imaging ng bukung-bukong joint ay isinasagawa upang masuri ang pinsala ng ligament at ang kondisyon ng mga articular surface.

Iba't ibang diagnosis

Ginagawa ang differential diagnosis sa ankle sprain, ankle ligament tear, Achilles tendon rupture, ankle fracture na walang displacement, at talus fracture.

Paggamot displaced ankle fracture

Ang pagpili ng paraan ng paggamot at ang tiyempo ng pag-aayos ng kirurhiko ay nakasalalay sa pagiging kumplikado ng bali, integridad ng malambot na tisyu, at ang antas ng edema.

Sa kaunting pag-aalis ng mga bahagi ng buto sa kaso ng isang saradong bali, ang saradong muling pagpoposisyon ng mga fragment ng buto ay posible sa paglalagay ng isang splint o plaster bandage, para din sa immobilization ng bukung-bukong joint gamit ang pneumaticorthosis(boot na may inflatable liner).

Sa karamihan ng mga kaso, gayunpaman, ang paggamot sa kirurhiko ay kinakailangan upang matiyak ang wastong pagsasama ng isang bali na may dislokasyon na higit sa 2 mm, na binubuo ng muling pagpoposisyon at pag-aayos ng mga fragment ng buto sa pamamagitan ng metal osteosynthesis - intraosseous opercutaneous osteosynthesis gamit ang mga espesyal na istruktura na gawa sa hindi kinakalawang na asero o titan. [20]At kahit na ang displacement ay minimal, hindi mo magagawa nang walang surgical intervention sa kaso ng radiologically confirmed ankle instability. [21], [22]

Rehabilitasyon

Sa kaso ng displaced ankle fracture, ang time frame para sa bone fusion ay isa at kalahati hanggang dalawang buwan, ngunit maaaring mas matagal - hanggang tatlo hanggang apat na buwan.

Dahil ang mga pasyente ay hindi pinapayagan na i-load ang nasugatan na binti sa loob ng 4-6 na linggo at hindi maaaring sumandal dito, ang isang sick leave pagkatapos ng displaced ankle fracture ay ibinibigay para sa buong panahon ng paggamot nito.

Sa panahon ng rehabilitasyon, habang ang kasukasuan ng bukung-bukong ay nasa isang cast, inirerekomenda na panatilihin ang nasugatan na binti sa isang posisyong nakaupo sa tamang anggulo. Ang pagpapagaling ay itinataguyod ng mga ehersisyo pagkatapos ng isang displaced ankle fracture, na, bago ang pagtanggal ng cast o pag-aayos ng mga fragment ng istraktura, ay limitado sa static na pag-igting ng kalamnan (biya, hita, gluteal) at compression-unclenching ng mga daliri ng paa (na nagpapabuti ng dugo sirkulasyon at binabawasan ang pamamaga).

Kung gumaling nang mabuti ang buto, dapat gawin ng mga pasyente ang mga sumusunod na ehersisyo pagkatapos ng bali ng bukong bukong.

• habang nakaupo, pahabain at ibaluktot ang binti sa kasukasuan ng tuhod, pinalawak ito nang pahalang;
• Nakatayo sa sahig, nakasandal sa likod ng isang upuan, ilipat ang binti sa gilid at likod.

Matapos tanggalin ang cast, umupo upang itaas ang harap na bahagi ng paa, pinapanatili ang mga takong sa sahig; itaas at ibaba ang mga takong, nakasandal sa mga daliri ng paa; magsagawa ng mga paikot-ikot na paggalaw ng mga takong, ang buong paa, pati na rin ang pag-ikot ng paa mula sa mga daliri hanggang sa mga takong at likod.

Pag-iwas

Posible bang maiwasan ang bali ng bukung-bukong? Ang isang paraan ay upang palakasin ang tissue ng buto sa pamamagitan ng pagkuha ng sapat na bitamina D, calcium at magnesium, at panatilihin ang ligamentous apparatus sa maayos na gumagana sa pamamagitan ng pag-eehersisyo (o hindi bababa sa paglalakad nang higit pa).

Pagtataya

Sa ngayon, walang pangmatagalang pag-aaral ng resulta ng isolated displaced ankle fracture, ngunit dapat tandaan na ito ay isang komplikadong articular injury na ang prognosis ay tinutukoy ng uri ng fracture, ang kalidad ng paggamot nito, at ang presensya. / kawalan ng mga komplikasyon.