Pagpili ng gamot upang gamutin ang osteoarthritis

Ang Pharmacoeconomics ay isang agham na ang layunin ay upang matantiya ang ekonomiya ng pagiging epektibo ng mga gastos at mga resulta na nauugnay sa paggamit ng mga gamot. Sa Kanlurang Europa, ito ay umunlad mula noong 60-70s ng ika-20 siglo.

Ang paksa ng pag-aaral ng mga pharmacoeconomics ay:

1. ang mga resulta ng pharmacotherapy, kung maaari, isang comparative analysis ng hindi bababa sa dalawang magkaibang mga regimens sa paggamot (teknolohiya),
2. kaligtasan at pagiging epektibo ng mga bagong gamot,
3. mga gastos sa ekonomiya ng pharmacotherapy at mga diagnostic,
4. ang mga istatistika ng parmacoepidemiological na nagpapakita ng kaugnayan sa pagitan ng pagkalantad sa gamot at ang benepisyo / panganib na tagapagpahiwatig sa panahon ng paggamot ng isang partikular na sakit sa isang partikular na populasyon pagkatapos ipasok ang gamot sa merkado,
5. data ng randomized klinikal na pagsubok ng isang gamot sa isang pangkat ng mga pasyente (populasyon),
6. data sa pharmaceutical supply ng mga pasyente, pagsusuri ng pagkonsumo at pagtataya ng pangangailangan para sa isang nakapagpapagaling na produkto,
7. kailangan para sa mga gamot (kinakalkula sa absolute at kamag-anak, pati na rin sa pang-ekonomiyang mga tagapagpahiwatig).

Ang mga bagay ng pag-aaral ng mga pharmacoeconomics ay:

1. Ang mga gastos (sa mga parameter ng gastos) para sa epektibong pharmacotherapy na may iba't ibang mga teknolohiya, isa sa mga teknolohiya na nauugnay sa pharmacotherapy, at ang iba ay maaaring magsama ng karagdagang mga therapeutic measure,
2. ang pagiging epektibo ng pharmacotherapy, na ipinahayag sa mga biological na parameter ng kalusugan (halimbawa, ang mga pagbabago sa antas ng glycemia sa mga pasyente ng diabetes, mga antas ng lipidemia, pagpapahaba ng buhay),
3. ang pagiging epektibo ng mga regimens sa paggamot (natukoy sa tulong ng mga pag-aaral ng pharmacoepidemiological, kapag sinusunod, ang parehong epektibo ng gamot at lahat ng naobserbahang epekto sa populasyon ay naitala).

Ang pangkalahatang istraktura ng mga gastusin sa ekonomiya ng sakit ay nahahati sa direkta, hindi direkta at karagdagang.

1. Kabilang sa mga direktang gastos ang:
   • Mga gastos para sa diagnosis ng sakit.
   • Ang halaga ng gamot na kinakailangan para sa kurso ng paggamot.
   • Ang gastos ng pananaliksik sa laboratoryo.
   • Mga gastos upang maalis ang mga epekto ng gamot.
   • Ang halaga ng isang araw ng kama.
   • Suweldo ng mga medikal na manggagawa.
   • Mga gastos para sa paghahatid ng gamot, pagkain para sa pasyente.
   • Mga gastos para sa pagbabayad ng tulong dahil sa kapansanan (mula sa mga social insurance fund).
2. Ang mga di-tuwiran o di-tuwirang mga gastos sa medikal - na nauugnay sa pinsala sa ekonomya mula sa pagbawas ng oras ng pagtatrabaho sa pasyente, ang kanyang premature na kamatayan. Ito ang gastos na nauugnay sa imposibilidad ng isang mamamayan sa panahon ng sakit na maging kapaki-pakinabang sa lipunan, lumahok sa proseso ng produksyon. 
3. Karagdagang mga hindi madaling unawain na mga gastos na nauugnay sa sakit ay dahil sa mga karanasan sa psycho-emosyonal ng pasyente at ang pagkasira sa kalidad ng kanyang buhay (para sa mga kadahilanang ito ay mahirap mabilang). 

Ang mga gastos sa ekonomiya ng osteoarthritis ay partikular na interes dahil sa mataas na socioeconomic at pang-ekonomiyang pasanin sa lipunan dahil sa sakit na ito (kasama ang rheumatoid arthritis).

Pagsisiyasat ng mga gastusin para sa mga sakit ng musculoskeletal system (arthritis) sa USA

Taon	Mga gastos para sa mga pasyente na may sakit sa buto
	Kabuuan, bilyong dolyar	Direktang,% ng kabuuang gastos
1992	64.8	23
1995	82.4	23.6

Tandaan: * 59% ng mga direktang gastos ay para sa panlipunang pangangalaga ng mga pasyente at pagbisita ng mga nars; 15.5% ng mga direktang gastos ay gastos para sa medikal na paggamot, at karamihan sa mga ito ay dahil sa paggamit ng NSAIDs.

Sa mga nakaraang taon nagkaroon ng mabilis na paglago ng pharmacoeconomic pag-aaral, dahil sa ilang mga kadahilanan, na kung saan ay kasama ang: ang paglago ng mga gastos sa pangangalaga ng kalusugan, ang pangangailangan upang matugunan ang paggamot ng isang bilang ng mga sakit (HIV, kanser), ang paglitaw ng mga bagong teknolohiya, pagpapabuti ng kalidad ng buhay at dagdagan ang buhay-asa, at ang kagyat na pangangailangan upang pag-aralan ang ratio ng cost / effectiveness.

Ang mga pangunahing pamamaraan para sa mga pharmacoeconomics ay ang mga sumusunod na pamamaraan ng pagtatasa ng pharmacoeconomic:

1. "Pagsusuri ng pagiging epektibo sa gastos" (CEA) - masuri ang mga pagbabago sa anumang parameter na nagbabago sa pathophysiological state, halimbawa: mga tagapagpabatid ng presyon ng dugo, pati na rin ang pagbawas ng mga gastos sa pananalapi. 
2. Ang cost-benefit analysis (CBA) ay isang pang-ekonomiyang cost-benefit analysis kung saan ang mga benepisyo na nakuha mula sa paggamit ng isang partikular na gamot ay ipinahayag sa mga tuntunin sa pera sa pamamagitan ng mga gastos kung ang mga direct savings ay hindi agad maliwanag.
3. "Cost-utility» (cost-utility na pagtatasa - CUA) - pag-aaral kung saan ang mga epekto ipinahayag sa mga tuntunin ng kanilang pagiging kapaki-pakinabang para sa mga consumer, at tantyahin ang gastos ng ilang karagdagang pagtaas sa tagal ng buhay (halimbawa, ang gastos ng isang karagdagang taon na puno ng buhay) o iba pang indicator ng pagkakaroon ng halaga para sa pasyente.
4. "Cost minimization" (cost-minimization) - isang pagtatantya ng pagbawas sa mga gastos sa pananalapi ng paggamot. 
5. Pagtatasa ng kaugnayan sa pagitan ng mga gastusin sa ekonomiya ng paggamot at kalidad ng buhay ng pasyente, na tinatantya ng tagapagpahiwatig ng mga karagdagang taon ng karaniwang kalidad ng buhay (index QALY - Mga Taon ng Pagsasaayos ng Kalidad ng Kalidad).

Pharmacoeconomic pagtatasa ay maaaring gamitin, sa partikular, upang magpasya sa isang tiyak na teknolohiya (pamantayan) ng paggamot, registration at pagbili ng isang medicament pagpepresyo, sa pagsusuri ng mga klinikal na pagsusuri, at iba pa Kaya, madalas na isang buong kurso ng paggamot mas mahal gastos ng bawal na gamot sa mga pasyente ay mas mura kaysa sa paggamit ng isang mababang-cost gamot, dahil sa mabilis at paulit-ulit na manipestasyon ng therapeutic effect at bawasan ang haba ng ospital, dahil ang gastos ng mga gamot ay lamang 10-20% ng kabuuang gastos sa ospital.

Ang pagsasagawa ng mga ekspertong pagsusuri sa mga gamot ay kinabibilangan ng pagtatasa ng mga sumusunod na parameter:

• Mga agad na klinikal na epekto.
• Ang dalas ng mga komplikasyon.
• Nai-save na mga taon ng buhay.
• Ang dalas ng kawalang-bisa na isinumite ng WTEC sa kawalang-kaya para sa trabaho.
• Baguhin ang kalidad ng buhay.
• Nai-save na mga taon ng "kalidad" na buhay.
• Kasiyahan sa mga inaasahan o kagustuhan ng pasyente (40% ay itinuturing na pamantayan).
• Socio-demographic indicator.
• Mga gastusin sa badyet.

Ang mga resulta ay binigyang-kahulugan sa mga kalkulasyon ay ang batayan para sa pagbuo ng listahan ng mga mahahalagang gamot at pambansang mga alituntunin para sa mga manggagamot sa paggamit ng droga, pagguhit up ng mga protocol para sa mga pasyente na bumuo ng mga pormularyo ng gamot, formulary listahan ng compilation.

Ang isang halimbawa ng pharmacoeconomic mga pag-aaral ay maaaring natupad sa pang-ekonomiyang pagsusuri ng meloxicam UK kumpara sa diclofenac, piroxicam at rofecoxib, batay sa kung saan sila ay imo-modelo nakakagaling na mga diskarte sa paggamot ng osteoarthritis. Pagtatasa ng mga gastos / pagiging epektibo ng mga dalawang mga tradisyonal at pinaka-karaniwang inireseta NSAIDs (diklofenaks binago release at piroxicam) at dalawang bagong Cox-2 inhibitors (rofecoxib at meloxicam), pati na rin ang pagtatasa ng ang epekto ng mga bawal na gamot sa pambansang badyet para sa healthcare sistema ng UK ay nagpapakita ng mga sumusunod.

Ang batayan para sa pag-aaral ay ang sumusunod na mga kinakailangan:

• ang global market para sa NSAIDs para sa paggamot ng osteoarthritis at rheumatoid arthritis ay $ 12.1 bilyon;
• Ang mga sakit sa rayuma ay isa sa mga pinakakaraniwang sanhi ng paggamot sa pangkalahatang mga practitioner at nakakaapekto sa isa sa bawat sampung tao sa mundo;
• noong 1998, 33 milyong reseta ang ibinigay para sa halaga ng 254 milyong pounds sterling para sa musculoskeletal disorder;
• noong 1997, ang kabuuang halaga ng sakit sa buto (ang kabuuan ng mga direktang at hindi direktang gastos) ay 733 milyong pounds sterling;
• Ang osteoarthrosis ay ang pinakamahalagang sanhi ng kapansanan, ikalawang lamang sa sakit na cardiovascular bilang isang sanhi ng malubhang kapansanan;
• 250 000 katao sa UK ay diagnosed bawat taon na may 500-600 bagong mga kaso ng osteoarthritis;
• ang pagkalat ng osteoarthritis ay nagdaragdag mula sa 2% ng kababaihan - hanggang 45 taong gulang hanggang 30% sa edad na 45-64 taon at 68% - higit sa 65 taon;
• sa mga lalaki, ang mga bilang na ito ay 3.25 at 58%, ayon sa pagkakabanggit;
• ito ay itinatag na ang tungkol sa 50% ng lahat ng inireseta NSAIDs ay inilaan para sa paggamot ng sakit dahil sa osteoarthritis, 15% para sa rheumatoid sakit sa buto;
• Ang meloxicam ay pumasok sa merkado ng UK noong 1996;
• sa in vitro studies at experimental pharmacological studies, itinatag na ang meloxicam ay isang selektibong inhibitor ng COX-2;
• Ang meloxicam ay nagiging sanhi ng mas kaunting mga epekto mula sa digestive tract kumpara sa tradisyonal na NSAIDs, tulad ng diclofenac;
• ang pagiging epektibo ng meloxicam at rofecoxib ay katumbas ng conventional NSAIDs;
• paggamit ng mga NSAIDs ay kaugnay sa mga side effect, na kung saan saklaw mula impatso na banayad na degree ulcerogenic epekto at ang kanyang mga komplikasyon tulad ng pagbubutas at dumudugo, pati na rin ang mga komplikasyon mula sa bato, atay at ang cardiovascular system sa mga pasyente sa panganib.

Dahil ang data sa apat na NSAIDs ay hindi nakolekta sa parehong panahon, dalawang panahon ng pagsubok, 4 na linggo at 6 na buwan, ay sinuri.

4-linggo na panahon ng pagsubok. Ang data para sa meloxicam, piroxicam at diclofenac (saklaw ng epekto at tagal ng ospital para sa isang 4 na linggo) batay sa resulta ng 2 randomized, double-bulag na malaking scale na kinasasangkutan ng parallel grupo klinikal na pagsubok MELISSA at SELECT (kumpara meloxicam 7.5 mg sa non-pumipili NSAID diclofenac MR - 100 mg, at piroxicam - 20 mg). Ang parehong mga pagsubok ay nagpapakita ng pagtatasa ng NSAID na pagtatalaga. Sa isang pag-aaral ng 4635 mga pasyente na natanggap MELISSA meloxicam at diclofenac-4688, isang 4320 pag-aaral na natanggap SELECT meloxicam at 4336 - piroxicam. Kasama sa pagsubok, mga pasyente ay may edad na 18 taong gulang o mas matanda ay nai-diagnosed na may osteoarthritis, higit sa lahat na nakakaapekto sa hip, tuhod joints, ang mga joints ng itaas na paa't kamay at ang gulugod sa talamak phase.

6-buwan na panahon ng pagsubok. Ang maihahambing na data sa rofecoxib ay nakolekta para sa isang 6 na buwan na panahon. Ang data sa rofecoxib at diclofenac ay nakuha mula sa ulat ng mga tagapayong medikal ng FDA (test 069, n = 2812). Ang data para sa 6 na buwan sa meloxicam ay batay sa mga resulta ng 2 double-blind studies gamit ang isang gamot sa isang dosis ng 7.5 mg (n = 169) at isang dosis ng 15 mg (n = 306). Dapat itong tandaan na ang ulat ng FDA ay naglalaman lamang ng data tungkol sa mga epekto mula sa digestive tract, habang ang dalawang klinikal na pagsubok sa meloxicam - ang data sa lahat ng mga masamang epekto.

Ang comparative data sa saklaw ng mga epekto (PE) mula sa digestive tract sa panahon ng paggamit ng strong> meloxicam at diclofenac - (ayon sa MELISSA test)

Tagapagpahiwatig	Meloxicam 7.5 mg	Diclofenac 100 mg
Bilang ng mga pasyente na kumukuha ng NSAIDs	35	4688
Ang bilang ng mga ospital dahil sa mga epekto	3 (0.06%)	11 (0.23%)
Average na ospital dahil sa mga epekto	1,7 araw	11.3 araw
Kabuuang bilang ng mga araw ng ospital dahil sa mga epekto	5	121
Ang kabuuang bilang ng mga araw na ginugol sa departamento ng resuscitation dahil sa PE	0	31

Upang ma-modelo ang gastos ng paggamot para sa bawat NSAID, ginamit ang isang modelo, na tinatawag ding puno ng desisyon, isinasaalang-alang ang mga sumusunod na bagay:

1. Ang mga kadahilanan ng panganib para sa mga side effect mula sa digestive tract ay ang edad, peptic ulcer disease, magkakatulad na paggamit ng GCS at anticoagulants.
2. Tungkol sa 25% ng mga taong kumukuha ng NSAIDs ay may nakumpirma na ulcers na endoscopically.
3. Kahit na ang malubhang epekto (ulser, dumudugo, pagbubutas) ay medyo bihira, maaari itong maging sanhi ng kamatayan.
4. Bawat taon sa Estados Unidos, ang NSAID-sapilitan gastropathies ay ang dahilan para sa higit sa 70,000 mga ospital at maging sanhi ng higit sa 7,000 pagkamatay.

Kahit na ang saklaw ng dumudugo, ulceration, at pagbubutas ay mababa, dahil sa kanilang mga gastos ay maaaring makabuluhan (laparoscopy - 848-1200 pounds, endoscopy - 139-200 pounds, ospital sa intensive care unit - 910 £ 2,500).

Ang halaga ng iba't ibang NSAIDs para sa isang kurso ng paggamot na tumatagal ng 28 araw

Ang gamot	Ang halaga ng NSAIDs para sa paggamot (pounds sterling)
Diclofenac MR 100 mg	9.36
Piroxicam 20 mg	3.95
Meloxicam 7.5 mg	9.33
Rofokoksik	21.58

Ang gastos ng paggamot sa iba't ibang NSAIDs sa bawat isang pasyente

Ang gamot	Gastos sa bawat pasyente (pounds sterling)
Diclofenac MR 100 mg	51
Piroxicam 20 mg	35
Meloxicam 7.5 mg	30

Tandaan: Ang gastos ay kinakalkula noong 1998 presyo.

Ang mga resulta ng 6 na buwang pag-aaral ay nagpakita na ang gastos ng paggamot na may meloxicam ibaba (146 pounds), kumpara sa rofecoxib (166 pounds), na hahantong sa isang pag-save ng £ 3.33 sterling bawat pasyente sa bawat buwan. Sa pagsasaalang-alang sa taunang pagkonsumo (ang bilang ng mga reseta na nakasulat) ng meloxicam, diclofenac at piroxicam, ang kabuuang halaga ng pagtitipid gamit ang meloxicam ay higit sa 25 milyong pounds sterling bawat taon.

Taunang paggamit ng iba't ibang mga NSAID (kinakalkula batay sa bilang ng mga reseta na nakasulat)

Ang gamot	Ang bilang ng mga reseta na inireseta para sa NSAIDs para sa OA	Ang bahagi ng merkado ng NSAID ayon sa bilang ng mga recipe,%
Meloxicam	303,900	7.46
Pyroxycam	109 800	2.70
Diclofenac	1,184,900	29.09

Ng mahusay na interes ay ang pangkalahatan data ng Swiss comparative pharmacoeconomic analysis ng mga gastos ng paggamot sa generic at branded NSAIDs.

Sa isa pang pag-aaral pharmacoeconomic parameter aralan na 6 na buwan ng paggamot na may celecoxib mga pasyente na may osteoarthritis at rheumatoid sakit sa buto kumpara sa iba pang mga schemes therapy: ang reference NSAIDs, NSAIDs + proton pump inhibitors, NSAIDs antagonist + H ₂ receptor antagonists, NSAIDs + misoprostol, diclofenac / misoprostol. Sa katapusang ito, binuo ng isang analytical modelo - ang celecoxib Kinalabasan Pagsukat Pagsusuri Tool ( COMET), ay nagpahintulot sa amin upang matantya ang kamag-anak na epekto ng isang bilang ng mga tagapagpabatid (panganib ng pagbuo ng mga komplikasyon mula sa lagay ng pagtunaw, ang epekto ng dosis sa ang gastos ng paggamot na may celecoxib sa bawat araw, ang gastos ng pagpapagamot ng mga komplikasyon, ang mga kamag-anak panganib ng side ang mga epekto ng paggamot na may celecoxib kumpara sa iba pang mga NSAIDs) sa inaasahang gastos ng paggamot na may celecoxib.

Ang average na dosis ng mga indibidwal na NSAID at ang kabuuang pang-araw-araw na gastos sa pagpapagamot ng mga NSAID

Ang gamot	Ang average na dosis (mg / araw)	Average na mga gastos (Swiss franc) bawat araw
Generic NSAIDs
Diclofenac	116	1.53
Ibuprofen	1206	1.34
Flurbiprofen	193	1.60
Ang lahat ng NSAID ay generic		1.49
Branded NSAIDs
Voltaren (diclofenac)	111	2.12
Brufen (ibuprofen)	1124	1.55
Tilur (acemetacin)	143	2.03
Aulin (nimesulide)	198	1.24
Felden (pyroxycam)	24.2	1.65
Nitrogen (larythulide)	222	1.3
Mobicox (meloxicam)	9.71	2.04
Lodin (etodolac)	636	2.81
Apranaks (naproxen)	996	2.85
Indocid (indomethacin)	116	0.93
Ticolyl (tenoxicam)	13.3	1.68
Proxen (naproxen)	760	2.53
Lahat ng branded NSAIDs		1.87

Mga inaasahang gastos ng 6-buwang paggamot sa celecoxib at iba pang mga regimen

Ang pamamaraan ng pagluluto ng hurno	Mga inaasahang gastos (Swiss franc)
	Ganap	Ang pagkakaiba sa celecoxib
Celecoxib	435.06
NFMP	509.94	74.88
Diclofenac / misoprostol	521.95	86.89
NSAIDs + misoprostol	1033.63	598.57
NSAIDs + H 2 -PA	1201.09	766.03
NFIP + BPN	1414.72	979.66

Tandaan: H ₂ -RA-antagonists ng H2-receptors, BPN-blockers ng proton pump.

Ang pagsusuri sa mga inaasahang gastos, depende sa panganib ng mga epekto mula sa digestive tract, ay nagpakita na ang paggamot sa celecoxib ay hindi bababa sa mahal; ang pinakamataas na inaasahang gastos ay natagpuan gamit ang mga kumbinasyon ng NSAIDs + misoprostol, NSAIDs + H ₂ -P at NSAIDs + BPN.

Kaya, sa paghahambing sa iba pang mga regimens sa paggamot na ginagamit sa pag-aaral na ito, ang pinakamainam na cost-effectiveness ratio ay nabanggit sa celecoxib therapy.

Mula 1992 hanggang 1995, ang kabuuang gastos (direct at karagdagang) ay nadagdagan ng 27.1%. Mula 1988 hanggang 1995, ang kabuuang gastos ay nadagdagan ng 70.6%.

Kaya, ang ipinakita na data sa mga pharmacoeconomics na may halimbawa ng osteoarthritis ay nagpapatotoo sa pangangailangan para sa pagpapakilala ng pagsasanay na ito sa Ukraine. Ang isang paunang pagtatasa ng saloobin ng mga rheumatologist sa problemang ito ay nagpapahiwatig ng hindi sapat na pagsusuri sa kahalagahan ng mga pharmacoeconomics sa kanilang mga praktikal na gawain. Ayon sa isang survey na isinagawa sa silid-aralan rheumatologists paaralan, 34% ng mga doktor unang makarinig ng isang ulat sa pharmacoeconomics, 97% ng mga respondent gamitin pharmacoeconomic diskarte kapag pumipili lekartsva na may kaugnayan sa pinansiyal na mga posibilidad ng mga pasyente at isaalang-alang ang pangangailangan upang ipakilala sa Ukraine, na kilala sa mundo ng karanasan. Gayunpaman, 53% ay naniniwala na ang mga pharmacoeconomics ay hindi dapat isaalang-alang sa pagsasanay ng isang rheumatologist. Ang karagdagang pormasyon ng doktor ng pilosopiya sa nakapangangatwiran paggamit ng mga bawal na gamot ay dapat na magkaroon ng isang sistema diskarte na kasama ang parehong pang-administratibo at pang-edukasyon na mga hakbang, simula sa Ministry of Health and Medical Sciences ng Ukraine institusyon at nagtatapos sa health care practitioner. Walang alinlangan, ang gayong gawain ay dapat isagawa sa pagkuha ng mga interes ng mga pasyente.

[1], [2], [3], [4]