Endoscopic surgery ng mga tumor ng gastrointestinal tract

Endoscopic polypectomy. Ang unang endoscopic polypectomy ay ginanap noong 1969 sa pamamagitan ng Suneko at Ashida - mekanikal na paggugupit na may loop. Nang maglaon, nagsimula ang electroexcision. Sa una, ang polypectomy ay ginanap lamang sa mga solong polyp sa binti.

Ang polypectomy ay diagnostic at therapeutic. Ang diagnostic polypectomy ay ang pagtatatag ng isang diagnosis pagkatapos kumpletong pag-alis ng polyp sa pamamagitan ng pamamaraan ng histological na pagsusuri.

Mga pahiwatig para sa diagnostic polypectomy.

1. Sa lahat ng solong polyps, kung posible.
2. Sa polyposis - pag-alis ng 2-3 polyps na may pinakamalaking laki at nagbago na ibabaw.

Mga pahiwatig para sa therapeutic polypectomy.

Ito ay ipinapakita para sa lahat ng mga single o multiple polyps kung ang sukat ng tumor ay higit sa 5 mm (mas mababa sa 5 mm - pagbabalangkas polyp) at kung ang isang polypectomy ay maaaring gumanap nang walang panganib na magdulot ng malubhang komplikasyon

Contraindications to polypectomy.

Bilang karagdagan sa mga pangkalahatang contraindications sa pagganap ng endoscopy, isang contraindication sa polypectomy ay isang paglabag sa sistema ng pamumuo ng dugo.

Mga pamamaraan ng polypectomy.

1. Pagbubukod (clipping). Ito ay bihirang ginagamit, dahil may panganib na dumudugo. Ito ay ginagamit upang alisin ang mga maliliit na formations kapag kailangan ng isang tao upang malaman ang kanilang histological istraktura.
2. Electroexcision ay ang pangunahing paraan ng pag-alis ng polyp. Sa base ng polyp ay isang loop at higpitan ito hanggang sa nagbago ang kulay ng polyp - ang mga vessel na may clamped na loop ay may trombosed. Pagkatapos ng 2-3 minuto, masikip ang loop, isama ang isang coagulator. Mula sa pananaw ng radikalidad, kinakailangan na ang batayan ng neoplasma na may katabing mucosa ay mahuli sa loop. Sa kaayusang ito, ang mga loop dahil sa pagpapalaganap ng pagkakulta nekrosis zone patungo mucosa ay nangyayari sa kumpletong pagkawasak ng base ng isang polyp at nakapalibot mucosa at submucosa kahit na. Gayunpaman, ang pamamaraan na ito ay hindi ligtas, dahil isang tunay na pagbabanta ng pagbubutas ng organ wall. I-cross ang binti ng polyp ay dapat na magsimula sa maikling impulses (2-3 segundo) na may isang maliit na diathermic kasalukuyang upang makamit ang isang coagulating epekto. Ang mas mahaba ang pagpapangkat at ang mas malawak na binti ng polyp, ang mas malalim at mas malaki ang lugar ng mucosal defect. Alisin ang polyp ay dapat na mabagal. Bilang pamumuo ng mga sisidlan na nagpapakain sa polyp, nagbabago ang kulay nito - nagiging pulang-pula, syanotik at sa wakas ay itim. Kung ang loop ay tightens mabilis, ang polyp ay tinanggihan bago ang mga vessels ganap na coagulate at dumudugo nangyayari.
3. Electrocoagulation. Ito ay ipinapakita, una, sa pagkakaroon ng mga maliliit na tumor na may base lapad ng hanggang 5 mm at taas na 2-3 mm, na kadalasang hindi maaaring alisin sa isang loop. Pangalawa, ang electrocoagulation method ay maaaring gamitin sa kaso ng hindi kumpletong loop electroexcision. Pangatlo, ang pamamaraang ito ay maaaring malawakang ginagamit upang maalis ang dumudugo na nangyayari sa panahon ng electroexcision ng neoplasms. Ang pamamaraan ay binubuo sa pagdadala ng electrothermosonde sa tuktok ng neoplasm, pagkatapos na ang kasalukuyang ay nakabukas. May isang zone ng nekrosis, na dahan-dahan kumakalat sa buong neoplasma, pati na rin sa nakapalibot na mucosa sa layo na 1-2 mm mula sa base. Bago magsagawa ng electrocoagulation, isang biopsy ang dapat gawin upang malaman ang morphological structure ng neoplasm.
4. Photocoagulation.
5. Ang polypectomy na dulot ng droga. Sa base ng polyp na injected 96-degree na alak, 1-2% ng suka acid, atbp.

Ang pamamaraan ng polypectomy ay tinutukoy ng uri ng polyp. Ipinanukalang Yamada (Yamada) ang pag-uuri ng mga polyp, na nagpapahintulot sa iyo na piliin ang pinaka-angkop na pamamaraan para sa pag-alis ng polyp ng isang partikular na uri ng hayop. Ayon sa pag-uuri na ito, mayroong apat na pangunahing uri ng mga polyp:

• Polyp type I - ay isang pormasyon sa anyo ng isang plaka, na matatagpuan sa mauhog lamad ng tiyan.
• Polyp type II - ay may anyo ng hemisphere. Ang pagkakapare-pareho nito ay malambot. Ang paa ay wala, ngunit kapag pinindot sa biopsy forceps, ang pagbubuo ay moderately shifted.
• Polyp type III - bilog o hugis-itlog, na matatagpuan sa isang malawak na base (malawak na pedicel). Ang mga ganitong polyp ay minsan ay may malaking sukat.
• Ang uri ng polyp IV - ay may mahabang binti (kung minsan ay may ilang sentimetro), madaling nagbabago sa iba't ibang direksyon.

Pinipili ng mga uri ng polyps III at IV ang polypectomy gamit ang isang loop. Ang ganitong mga polyps ay nagbubunga, anuman ang kapal ng paa at laki ng polyp. Sa mga kasong iyon kapag ang diameter ng paa ay hindi hihigit sa 4-5 mm, ang pag-clipping ng polyp na may isang loop ay maaaring gumanap nang walang electrocoagulation.

Hindi madaling alisin ang mga polyps ng mga uri ng I at II dahil sa kahirapan na nakabitin ang loop at pinatigil ito sa base. Upang ipatupad ang yugtong ito ng pagpapatakbo, kailangan mong gumamit ng iba't ibang mga diskarte: baguhin ang laki ng loop, ang anggulo ng exit nito mula sa aparato, ang paraan ng pagkahagis. Kapag gumagamit ng dalawang-channel na endoscope, mas madaling hanapin ang loop sa polyp. Ang biopsy forceps ay isinasagawa sa bukas na loop, hawakan ang dulo ng polyp at iangat ito. Pagkatapos loop sa pamamagitan ng mga forceps, tulad ng sa gabay, lowered pagpuntirya sa polyp at tightened. Kapag hindi matagumpay na pagtatangka upang sakupin ang isang maliit na loop leg polyp maaari itong nilikha artipisyal sa pamamagitan ng iniksyon sa paanan ng ang polip 5-20 ml loop sa pamamagitan ng dual 0.25% novocaine solusyon.

Mahalagang tandaan na kapag pinipigilan ang loop at pagkabuo sa lugar ng paggupit, ang mga nakapailalim at nakapaligid na tisyu ay nakuha, na lumikha ng elevation (isang maling binti) na may depekto sa sentro. Ang elevation na ito ay maaaring hindi wasto na itinuturing bilang resulta ng hindi kumpletong pag-alis ng tumor at nagsisilbing dahilan para sa pangalawang operasyon, na maaaring kumplikado sa pamamagitan ng pagbubutas ng organ.

Ang mga malalaking polyp (higit sa 1.5 cm) ay maaaring alisin sa mga bahagi: sa pamamagitan ng ilang mga grip na may isang loop elektrod, ang pangunahing bahagi ng polyp ay excised, at pagkatapos nito base. Sa pamamaraang ito, posible na makakuha ng isang kulitis na ang lugar ay hindi lalampas sa lugar ng base ng polyp. Ang pag-aalis ng polyp sa pamamagitan ng mga bahagi ay nagsisiguro na ang buong kapal ng organ wall, lalo na ang makapal, ay nakuha. Ang pamamaraan na ito ay maaaring gamitin para sa mga tumor ng villous at mga polyp na may maikling (mas mababa sa 1 cm) at makapal (higit sa 1 cm) na binti kung saan ang mga malalaking barko ay pumasa. Ang electroexcision sa mga bahagi ay nagpapahintulot sa iyo na makamit ang magandang hemostasis.

Sa mga polyp ng malalaking sukat, ginagamit din ang dalawang antas na poly-pectomy. Sa base ng polyp higpitan ang loop at i-on ang kasalukuyang, ang paghihiwalay ay bubuo at ang isang binti ay nabuo, pagkatapos ng 3-4 araw ang polyp ay putulin.

Ang dalawang yugto ng polypectomy ay ginagamit din para sa maraming polyp. Sa isang matagumpay na operasyon at isang mahusay na estado ng mga pasyente, maaari isa magsusumikap para sa isang hakbang na pagputol at pagkuha ng lahat ng mga polyp (hanggang sa 7-10). Ngunit kung ang mga pasyente ay hindi pinahihintulutan ang pagpapakilala ng endoscope, maaaring tanggalin ang 3-5 polyps, at pagkatapos ng 2-3 araw ulitin ang operasyon.

Pagkuha ng polyp. Ang pagkuha ng isang solong polyp ay ipinag-uutos. Sa polyposis, ito ay maaasahan upang kunin ang bawat cut polyp, ngunit para sa mga pasyente na hindi kasiya-siya at hindi walang malasakit ay ang paulit-ulit na pagpapasok at pagtanggal ng endoscope. Maaari mong gamitin ang koleksyon ng mga polyp sa basket, ngunit sapat na upang makuha ang polyp na may pinakamaraming morphological pagbabago. Pagtanggal polyps ay ihihiwalay maaaring ginawa sa iba't-ibang paraan: sa pamamagitan aspiration (higop polyp sa dulo ng endoscope), ang kanilang matakaw biopsy tiyani, diathermy loop at mga espesyal na mga kasangkapan (trident chetyrohzubets basket). Ang pamamaraan ng pagkuha ay depende sa uri ng endoscope at ang hanay ng mga naaangkop na instrumento. Upang sugpuin ang peristaltic na paggalaw ng mga dingding ng tiyan at esophagus, pinipigilan ang pag-alis ng gamot, maaari mong gamitin ang glucagon.

Pagkatapos ng isang polypectomy, isang pag-aaral ng kontrol ay ginaganap pagkatapos ng 1 linggo, kung walang epithelization, pagkatapos ng isa pang linggo. Ang epithelialization ay nangyayari sa 1 hanggang 3 linggo. Para sa 3 taon, ang pasyente ay sinusunod isang beses sa bawat 6 na buwan. Pagkatapos ng 1 oras bawat taon para sa buhay.

Mga komplikasyon.

1. Pagdurugo - hanggang sa 5% ng mga kaso. Ang mga sanhi ng dumudugo disorder ay mga bukol electrosurgical pamamaraan (mechanical pagbasag o naggugupit ng polyp, hindi sapat na pagkabuo, pag-cut puntos at pagkalat ng mabilis cutting), ang pagbuo ng malalim at malawak na mucosal depekto. Upang mabawasan ang posibilidad ng pagdurugo pagkatapos ng polypectomy, ang adrenaline solution sa pagbabanto 1: 10000 ay injected sa paa ng malaking polyps bago ang pagputol.
2. Ang pagbubutas ay isang bihirang ngunit kakila-kilabot na komplikasyon, para sa pag-aalis ng kinakailangang paggamot sa kirurhiko. Ang mga sanhi ng perforations ay maaaring maging prolonged coagulation, ang paggamit ng isang kasalukuyang ng mataas na lakas at lakas, isang malawak na binti ng neoplasma, isang paglabag sa pamamaraan ng operasyon (presyon sa pader ng organ, pag-detachment ng tumor). Ang posibilidad ng pagbubutas ay nagdaragdag sa pagtaas ng presyon sa pader at bumababa kapag 1-2 ml ng isang 0.9% solusyon ng sosa klorido o iba pang mga solusyon ay ibinibigay sa ilalim ng polyp base.
3. Burns at necrosis ng mauhog lamad sa labas ng polyp zone - sa 0.3-1.3% ng mga kaso. Nangyayari kapag ang mga pader ng organo ay hawakan ang dulo ng polyp, ang loop at ang hubad na metal na bahagi ng endoscope, o may likido sa base ng polyp. Sa kasong ito, ang electric current ay maaaring kumalat hindi lamang sa base ng polyp, kundi pati na rin sa mga dingding ng organ. Upang maiwasan ang komplikasyon na ito, kinakailangan upang maisagawa ang visual na kontrol sa takbo ng operasyon at upang matiyak na walang nilalaman sa lumen ng organ.
4. Matagal na di-nakapagpapagaling na mga depekto ng mucosa. Sa 95-99% na epithelisasyon ng mga depektong pagbuo ay nangyayari sa loob ng 4 na linggo.
5. Relapses ng sakit. Ang dalas ng pag-ulit ng sakit at ang paglitaw ng mga bagong polyp sa tiyan ay 1.5-9.4%. Kung ang polyp ay hindi ganap na inalis, ang mga residu nito ay maaaring maalis sa panahon ng pagsusuri ng endoscopic control sa agarang postoperative period. Ang mga pag-uugnay sa site ng mga tinanggal na polyp ay nauugnay sa mga abnormalidad ng pamamaraan na ginawa, at ang paglitaw ng mga bagong polyp sa malayong panahon ay isang tampok na katangian ng polyposis bilang isang sakit.

Endoscopic removal ng submucosal neoplasms. Ang pagtanggal ng endoscopic ng mga submucosal tumor ay isinagawa gamit ang mga layunin ng diagnostic at therapeutic. Ang mga pahiwatig para sa operasyon ay natutukoy sa pamamagitan ng posibilidad ng teknikal na pagpapatupad at kaligtasan nito, pati na rin ang pag-asam ng pagkuha.

Kung wala ang panganib ng malubhang komplikasyon, ang operasyon ay maaaring gawin sa ilalim ng exophytic, mapanganib - na may intramural at imposible - na may endophytic growth of tumors.

Contraindications sa endoscopic treatment ay:

1. Ang mga tumor ng malalaking sukat (8-10 cm), na mapanganib na alisin dahil sa posibilidad ng pag-unlad ng mga komplikasyon at mahirap na magbahagi sa mga bahagi para sa pagkuha;
2. endophytic growing tumor ng anumang laki;
3. malignant tumor na may pagpasok sa mga nakapaligid na tisyu.

Mayroong dalawang uri ng mga endoscopic na operasyon para sa pag-alis ng mga submucosal tumor, na naiiba sa panimula sa pamamaraan at kumplikado ng mga kirurhiko pamamaraan.

Ang unang uri - endoscopic electroexcision diathermic loop tulad ng dati endoscopic polypectomy. Ang operasyong ito ay ginagampayan na may maliit (hanggang 2 cm) neoplasms, na batay sa visual na data, ay itinuturing na mga polyp. Pinapayagan lamang ang pagsusuri sa histological upang maitatag ang di-epithelial na katangian ng inalis na tumor.

Sa endoscopic electroexcision, ang loop ay nakuha hindi lamang sa pamamagitan ng tumor mismo, kundi pati na rin sa pamamagitan ng nakapaligid na tisyu. Kapag ang loop ay tightened, ang tumor ay kinatas mula sa kama nito at gumagalaw up sa loop.

Ang ikalawang uri ng operasyon ay endoscopic excision (excision) ng tumor mula sa mga nakapaligid na tisyu na may paunang pag-dissection ng mucosa na sumasakop nito. Ito ay isinasagawa sa maraming yugto:

• haydroliko paghihiwalay ng tumor mula sa mga nakapaligid na tisyu;
• Pagkakatay ng mucosa na sumasakop sa tumor;
• paglabas ng tumor mula sa mga nakapaligid na tisyu;
• Pagkuha ng tumor.

1. Sa tuktok ng tumor, hanggang sa 5-10 ML ng 0.25% na solusyon ng novocaine na may 1 ml ng isang 0.1% na solusyon ng epinephrine ay na-injected sa submucosal layer na may isang karayom. Samakatuwid, ang isang haydroliko na paghahanda ng tumor ay ginawa, na nagpapabilis sa pagbubukod nito at pumipigil sa pagdurugo mula sa kama.
2. Ang dulo ng tumor ay nahahati ng isang diathermic elektron-kutsilyo. Ang haba ng tistis ay dapat tumutugma sa lapad ng tumor. Tulad ng pagkakatay, ang tumor ay pumapasok sa tistis na may kaugnayan sa pagluwang ng mga pader ng organ sa pamamagitan ng ipinakilala na hangin.
3. Ang karagdagang mga pagkilos ay depende sa lalim ng tumor, ang hugis ng paglago nito, ang likas na katangian ng kaugnayan sa mga nakapaligid na tisyu. Ang pangunahing kalagayan na tumutukoy sa tagumpay ng isang operasyon ay ang kadaliang kumilos ng tumor. Upang matukoy ang kadaliang mapakilos nito, kinakailangang kunin ang tumor sa mga tiyat at masigla pukawin. Kung walang pagkakaisa at ang lokasyon ng tumor ay mababaw, pagkatapos pagkatapos ng paghiwa ng mucosa, ito ay makabuluhang nakausli sa lumen ng tiyan at dapat na ihiwalay lamang sa base.

Kapag gumagamit ng single-channel fibroendoscope, mas madaling gawin ito sa isang diathermic loop, na inilalagay sa base ng tumor at unti-unting pinatigas. Kung ang tumor ay madaling alisin, pagkatapos ay ang operasyon ay maaaring makumpleto nang hindi gumagamit ng isang diathermic kasalukuyang. Kung ang isang hadlang ay nadarama sa panahon ng pag-apreta, ang mga periodic electroexcitations ng tumor ay ginaganap sa pamamagitan ng periodic short (hanggang 1 s), kasalukuyang pulses. Sa parehong oras, ito ay dapat na nakuha pababa patungo sa dulo ng endoscope.

Kapag ang isang dalawang-channel fibroendoscope ay ginagamit sa mga tinidor, ang tuktok ng tumor ay nakukuha ng mga buto at nakuha paitaas. Ang pagtatalo ng tali sa pagitan ng tumor at ng kama nito ay napupunta sa isang diathermic na kutsilyo o gunting na dala sa ikalawang channel. Sa pagkakaroon ng pagsasanib, ang isang malalim na tumor ay maaaring alisin sa pamamagitan lamang ng isang dalawang-channel na endoscope at ito ay mas mahusay na abandunahin ang operasyon sa kawalan nito.

Kung ang tumor ay hindi inilabas mula sa tistis sa panahon ng pull-up at pagdirikit ay hindi nakalantad, ang electroexcision ay patuloy na may isang loop. Umikot nang paunti-unti tightened alternating "coagulating" at "cutting" na alon, at sipit-hawak itinaas at withdraw patungo sa tumor upang magawang upang biswal na subaybayan ang lalim ng cut. Tandaan na splices ay mahirap elektrorezaniyu, at hindi katulad maginoo polypectomy kailangang gumamit ng malaking kasalukuyang, ngunit sa maikling mga agwat at malawakang inilapat mechanical pagkuha ng mga bukol.

4. Tumor ay nakuha sa pamamagitan ng isa sa mga kilalang pamamaraan (espesyal na mga forceps, basket). Sa kasong ito, ang sukat ng tumor ay mahalaga. Ang mga tumor na higit sa 3 cm ang lapad ay maaaring alisin sa peligro, dahil posible na makapinsala sa esophagus, kaya kailangan nilang i-dissect at makuha sa mga bahagi. Ang pamamahala ng postoperative period ay katulad ng sa endoscopic polypectomy.

Mga komplikasyon.

Ang panganib ng mga komplikasyon (perforations at dumudugo) sa endoscopic excision ng mga submucosal tumor ay mas mataas kaysa sa normal na polypectomy. Sa pagsasaalang-alang na ito, isang espesyal na lugar ang dapat gawin ng mga hakbang para sa kanilang pag-iwas: ang tamang pagpili ng mga pasyente para sa operasyon, pagtukoy sa lalim ng tumor, ang pagkakaroon ng mga espesyal na tool, maingat na pagsunod sa pamamaraan ng operasyon.

[1], [2], [3]