Mga tumor ng utak ng taludtod

Ang tumor ng spinal cord ay bumubuo ng 10-15% ng lahat ng mga tumor ng central nervous system at ay pantay na karaniwan sa mga kalalakihan at kababaihan na may edad na 20 hanggang 60 taon.

Mga sintomas mga bukol ng utak ng taludtod

Ang mga sintomas ng mga bukol ng spinal cord ay ipinakita ng mga syndromes.

Radicular-shell pain syndrome

Ang pinaka-karaniwang para sa extramedullary (sobrang-tserebral) mga bukol. Depende kung alin sa mga ugat ang apektado (nauuna o puwit), ang sakit ay nangyayari sa kahabaan ng ugat, ang sensitivity ay may kapansanan. Sa extramedullary tumor, ang radicular pain ay nagdaragdag sa pahalang na posisyon (sintomas ni Razdolsky), lalo na kung ang tumor ay matatagpuan sa rehiyon ng buntot ng kabayo, at bumababa - sa vertical. Ito ay may mahalagang kaugalian sa diagnostic na kaugalian, dahil sa ilang mga sakit, halimbawa, sa tuberculous spondylitis, ang sakit ay humina at pahalang na posisyon ng pasyente. Mahalaga rin ang isang sintomas ng proseso ng spinous: sakit na may pagtambulin ng mga proseso ng spinous at paravertebral sa antas ng proseso ng pathological. Ang bow sintomas ay nailalarawan sa pamamagitan ng nadagdagan ang lokal na sakit sindrom kapag ang ulo ay tilted pasulong.

Para neuromas katangian sintomas ng alak shock - ang paglitaw o pagpapalakas ng radicular sakit sa panahon ng compression ng mahinang lugar ugat. Kapag ito deteryorado kulang sa hangin pag-agos mula sa utak, ang intracranial presyon ay nagdaragdag mabilis, at ang mga wave propagates sa kahabaan ng spinal fluid ng spinal cord subarachnoid space, kumikilos bilang isang pamamaga push tensioned mga tinik, na nagiging sanhi ng sakit o pinahusay na.

Ang mga reflexes, mga arko na pumapasok sa apektadong gulugod o maging sarado sa antas ng apektadong segment, bumaba o nawawala na may layunin na pagsusuri ng pasyente. Samakatuwid, ang antas ng lokasyon ng tumor ay maaaring paminsan-minsan ay pinaghihinalaang batay sa prolaps ng mga reflex arches - ang mga ito o iba pang mga reflexes sa litid (peripheral paresis o paralisis).

Paglabag pagiging sensitibo ng radicular i-type ang sarili nito bilang pamamanhid, pag-crawl, pang-amoy ng malamig o init sa lugar ng innervation ng tinik. Para sa radicular syndrome, ang bahagi ng pangangati at ang bahagi ng pagkawala ng mga function ay katangian. Sa una, ang paresthesias ay pansamantalang (bahagi ng pangangati)), pagkatapos - permanente. Unti-unti bumababa ang sensitivity ng pasyente (hypesthesia) sa innervation zone ng gulugod (precipitation phase), na sa kaso ng patuloy maramihang mga root sugat ay humantong sa pag-unlad ng kawalan ng pakiramdam (kakulangan ng sensitivity) sa kaukulang dermatomes.

Syndrome ng isang sugat ng isang diameter ng isang utak ng galugod

Ito ay kaugnay sa hitsura ng isang kondaktibo segmental symptomatology ayon sa antas ng compression ng spinal cord. Sa progresibong paglago ng tumor at compression ng spinal cord, may mga sintomas ng compression ng spinal cord ayon sa uri ng konduktor sa ibaba ng antas ng sugat na may unti-unting pagtaas sa mga sintomas ng neurologic. May isang tinatawag na syndrome ng pinsala sa diameter ng spinal cord sa anyo ng isang gulo ng motor, sensitibo at hindi aktibo function sa gitnang antas sa ibaba ang antas ng sugat.

Ang mga pasyente ay may paresis o paralisis ng sentrong uri (spastic). Ang mga pangunahing tampok ng central paresis: tumaas na tono kalamnan, nadagdagan litid at periosteal reflexes, pyramidal hitsura ng pathological reflexes (bilang resulta ng paglabag ng nagbabawal epekto ng cerebral cortex at nadagdagan pinabalik aktibidad ng segmental spinal patakaran ng pamahalaan). Balat, tiyan, cremasterous at iba pang mga reflexes, sa kabaligtaran, nawawala, na may isang mahalagang topico-diagnostic kabuluhan.

Madaling makaramdam abala ipinahayag bilang hyperpathia, hypoesthesia, kawalan ng pakiramdam sa ilalim ng antas ng mga sugat. Progressive sensory disturbances kasama ang uri ng konduktor. Kapag extramedullary bukol sinusunod katangi-pataas na uri ng madaling makaramdam abala - mula sa malayo sa gitna seksyon body (paa, perineum) kasama ang unti-unting pagkalat ng sensitibong karamdaman hanggang sa ang antas ng mga sugat, na kung saan ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng unti-unting compression ng daanan ng utak ng galugod mula sa labas, kung saan ang pinaka-mahabang fibers na pumukaw sa malayo sa gitna bahagi ng katawan . Kapag intramedullary bukol - sa salungat, pagbuo ng isang top-down na uri ng madaling makaramdam pagkawala, na kung saan ay maaaring ipinaliwanag sa pamamagitan ng mga batas ng sira-sira pag-aayos ng conductor (Batas Flatau).

Vegetative function disorder syndrome

Autonomic Dysfunction syndrome ay pangunahing ipinahayag karamdaman ng pelvic organo (perineoanalny syndrome). Kapag bukol matatagpuan sa itaas ng nagkakasundo (LI-LII) at parasympathetic (SIII-SV) nakasentro regulasyon pelvic una mangyari pangangailangan ng madaliang pagkilos upang umihi, pagkatapos ay ang mga pasyente ay bubuo urinary retention. May isang tinatawag na paradoxical ishuria (paglabas ng drop ng ihi sa pamamagitan ng drop).

Sa mga kaso ng intramedullary spinal cord bukol sa maagang yugto ng pag-unlad, mayroong pagkasira ng ilang mga clinical sintomas ng spinal segment cord (segmental type), na kung saan ay ipinahayag hyperpathia, sympathalgia sa lugar na apektado segment. May mga fibrillar muscle twitches, disturbances ng sensitivity sa pamamagitan ng dissociated uri (pagkawala ng ibabaw habang pinapanatili ang malalim na mga uri ng sensitivity). Sa hinaharap, mga sintomas ng pinsala sa utak ng galugod sa pamamagitan ng paligid na uri (kalamnan hypotrophy, hypotension).

Tulad ng tumor paglago, pagkawasak sa loob ng gulugod at ang kanyang fusiform pampalapot sumali sintomas ng spinal cord sugat type pagpapadaloy bilang isang resulta ng compression ng spinal cord ng kondaktibo landas sa pader ng spinal canal. Sa panahong ito, ang mga klinika spinal cord lesyon ay halo-halong - upang ang mga sintomas ng segmental patakaran ng pamahalaan ay sumali sa mga sintomas pyramidal spinal cord failure nangyayari sintomas ng spinal cord lesyon ng gitnang uri sa ibaba ang diameter (pinataas na litid at periosteal reflexes lalabas pathological pyramidal palatandaan, pag-unlad konduktor sensitivity disorder ). Sa parehong oras, pagkasayang ng ilang mga grupo ng kalamnan ay napanatili sa zone ng segmental disorder.

Kadalasan mayroong mga tumor ng spinal cord, ang mga sintomas na depende sa lokalisasyon nito.

Sa mga bukol ng cervical spinal cord sa antas ng CI-CIV segment, mayroong radicular pain sa occipital region. Gamit ang limitasyon ng dami ng paggalaw sa cervical spine. Ang gitnang tetraparesis (o tetraplegia) ay lumalaki, ang mga sensitibong karamdaman sa pag-unlad ng upper at lower extremities. Kapag ang tumor ay naisalokal sa antas ng segment ng CIV, ang isang paglabag sa paghinga ay idinagdag dahil sa sugat ng diaphragmatic nerve (pagkalumpo ng diaphragm). Sa mga craniospinal tumor, ang clinical symptomatology ng intracranial hypertension na may kasikipan sa fundus ay maaaring mangyari, na may pinsala sa tono ng pinsala - mga tabloid abnormalities.

Upang talunin ang mga segment na CV-DI ay nailalarawan sa pamamagitan ng pag-unlad ng malambot na paligid paresis ng itaas na mga limbs at ang gitnang mas mababang paraparesis, na kalaunan ay nagbabago sa mas mababang paraplegia. Kapag pinagsiksik ang tumor ng sentro ng ciliospinal (CVIII-DI), Bernard-Horner syndrome (ptosis, miosis, enophthalmus) o mga elemento nito. Ang mga pares ng V at IX ng mga cranial nerve ay maaaring may kapansanan.

Kapag bukol thoracic gulugod, maliban syndrome lesyon ng utak ng seksyon cord krus sa anyo ng mga karamdaman ng motor, madaling makaramdam at autonomic function ng gitnang uri sa ilalim ng antas ng mga sugat, radicular sakit ay maaaring mangyari sa kahabaan ng sa pagitan ng tadyang ugat. Ang kaguluhan ng aktibidad ng puso ay maaaring sundin kapag ang tumor ay naisalokal sa antas ng mga segment ng D-DVI. Gamit ang pagkatalo, may sakit sa tiyan, mas mababang thoracic segment, na maaaring humantong sa maling paniniwala na ang pagkakaroon ng mga pasyente cholecystitis, pancreatitis o apendisitis. Para sa mga bukol sa DVII-DVIII nailalarawan sa pamamagitan ng kawalan ng itaas na tiyan reflexes, habang bukol sa DIX-DX - ang kawalan ng gitna at mas mababang tiyan reflexes upang talunin segment DXI-DXII - nawawala lamang ang mas mababang tiyan reflexes.

Kapag ang tumor sa ilalim ng antas ng panlikod pagpapalaki (LI-SI) sa isang pasyente bubuo mababa malambot paraplegiya o paraparesis na may kawalan ng reflexes at pagwawalang tono ng mga kalamnan ng mas mababang limbs, may kapansanan sa pag-andar ng mga pelvic organs. Kapag ang tumor ay naisalokal sa antas ng itaas na bahagi ng pampalapot, ang mga tuhod ay hindi dulot o nabawasan, ang mga Achilles ay nakataas. Kapag ang tumor ay nasa antas ng mas mababang mga segment ng panlikod na pampalapot, pinapanatili ang mga tuhod na reflexes, ang mga paghinto ay nabawasan o hindi na tinatawag.

Upang talunin epikonusa (LIV -SII) katangian hitsura malambot paresis flexors at extensors ihinto ang peroneal kalamnan group na sciatic kalamnan habang pinapanatili ang pagkawala ng tuhod at bukung-bukong reflexes.

Ang mga tumor sa rehiyon ng tserebral kono ay nailalarawan sa pamamagitan ng sakit sa perineal region at sa anogenital zone. Kapag ang tumor ay nakakaapekto sa parasympathetic centers, may mga paglabag sa pag-andar ng pelvic organs kasama ang uri ng paligid (kawalan ng pagpipigil sa ihi at dumi, sekswal na kahinaan).

Ang mga tumor sa rehiyon ng nakapusod ay nahahayag sa malubhang sakit sa sacrum, anogenital zone, sa mas mababang paa't kamay, na lumalaki sa pahalang na posisyon, lalo na sa gabi. Ang mga progresibong motor at pandinig na mga karamdaman sa mas mababang mga hita sa kahabaan ng radicular na uri, ang pag-andar ng pelvic organs sa pamamagitan ng uri ng kawalan ng pagpipigil ay nasisira.

Mga Form

Pag-uri-uriin ang mga tumor ng utak ng galugod sa pamamagitan ng histogenesis, lokalisasyon, at antas ng katapangan.

Sa pamamagitan ng histological istraktura ihiwalay bukol na tumubo mula sa tissue ng utak - astrocytoma, ependymoma, glioblastoma, oligodendroglioma, at iba pa, sa mga sasakyang-dagat -. Anhiyoma ng membranes - meningioma mula sa spinal mga ugat - neuromas, ng nag-uugnay ng mga elemento - sarkoma, adipose tissue - lipomas.

Depende sa lokasyon, utak ng galugod tumor na hinati sa extramedullary (extracerebral) pagbuo mula sa meninges, root nito at nakapaligid na tisyu na pumapalibot sa utak ng galugod at intramedullary (intracerebral), umuusbong mula sa cellular elemento ng spinal cord. Kaugnay nito, nahahati sa extramedullary bukol subdural (intradural), na matatagpuan sa ilalim ng dura, epidural (extradural) binuo sa itaas ng dura at epi-subdural.

Sa kanyang kaugnayan sa vertebral canal ng utak ng galugod tumor ay nahahati sa intravertebral (sa loob ng spinal canal), extravertebral, ng mga extrang intravertebral (tulad ng isang orasa - tumor gulek).

Tungkol sa haba ng spinal cord, ang mga tumor ng servikal, thoracic, lumbar region, mga tumor ng kabayong buntot ay itinatago. Sa higit sa kalahati ng mga kaso, ang mga tumor ay matatagpuan sa mga servikal at panlikod na rehiyon. Sa cervical spinal cord tumor sa mga bata ay dalawang beses na karaniwan tulad ng sa mga matatanda, at sa thoracic gulugod sila ay nakita ng tatlong beses na mas madalas sa mga matatanda kaysa sa mga bata. Ang mga tumor ng buntot ng kabayo ay diagnosed sa tungkol sa 1/5 ng mga pasyente. Para sa mga bata, lipoma, dermoid cysts, sarcoma, epidural ependyma ay mas karaniwan. Sa mga taong nasa katanghaliang-gulang ay mas madalas na may mga neurinoma, mas madalas - mga meningioma. Mas lumang mga tao na diagnosed na may meningiomas, neurinomas, metastases ng kanser.

Mayroon ding mga craniospinal tumor - kumakalat sila mula sa cranial cavity sa vertebral canal o vice versa.

Upang extramedullary mga bukol ng utak ng galugod ay:

1. Meningioma (arachnoidendothelioma), na nagmumula sa mga meninges;
2. neurinomas, na nanggaling mula sa mga selulang Schwann na nakararami sa mga ugat ng puwit ng utak;
3. vascular mga bukol (hemangioendothelioma, hemangioblastoma, angiolipoma, angiosarcoma, angioretikulomy - well vascularized, sa ilang mga kaso, ang maramihang mga bukol (Gyshgelya-Lindau sakit);
4. lipomas at iba pa, depende sa histocellular structure, neoplasm. Humigit-kumulang 50% ng extramedullary na mga tumor ng galugod ng utak ay meningiomas (arachnoidendothelioma). Sa karamihan ng mga kaso, ang mga ito ay matatagpuan subduralno. Ang meningioma ay tumutukoy sa mga tumor ng seryeng shell-vascular, mula sa mga meninges o sa kanilang mga sisidlan. Sila ay mahigpit na nakakonekta sa dura mater. Minsan ay calcify meningiomas (psammoma).

Ang mga neurinoma ay nangyari sa 1/3 ng mga pasyente. Gumawa sila mula sa mga selula ng Schwann ng mga ugat ng likod ng spinal cord, kaya tinatawag din itong schwannomas. Ang mga neurinomas ay mga tumor ng isang siksik na pare-pareho, hugis-itlog sa hugis, na napapalibutan ng manipis na kapsula. Maraming neurinomas ang katangian ng sakit na Recklinghausen. Ang mga tumor ng heterotopic pinagmulan (dermoid cysts, epidermoids, teratomas) ay pangunahing nasuri sa mga bata sa mga unang taon ng buhay.

Chondromas, chordomas, chondrosarcomas nabibilang sa mga bihirang nangyayari neoplasms, na kung saan ay naisalokal higit sa lahat sa sakramento rehiyon.

Ang isang espesyal na grupo sa klinikal na plano ay isang kabayo na tumor ng buntot, na kung saan ay ipinakilala sa pamamagitan ng pangunahing mga ugat syndromes.

Ang mga intramuscular tumor ng utak ng galugod ay pangunahing kinakatawan ng gliomas (astrocytomas, enendymomas, atbp.). Mas karaniwan ang mga multiform glioblastomas, medulloblastomas, olngodendrogliomas. Ang mga intramedullary na tumor ay higit sa lahat mula sa abuhing bahagi ng panggulugod at nabibilang sa malignant na mga tumor na may infiltrative growth. Macroscopically sa lugar ng lokalisasyon ng intramedullary tumor, ang utak ng talim ng spinal ay hugis ng thickened.

Ang mga enendimomas ay higit na masuri sa mga pasyente na 30-40 taong gulang at sa mga batang may edad na sa paaralan. Ang mga ito ay naisalokal nang madalas sa rehiyon ng cervix at sa rehiyon ng kabayong buntot, maaaring pahabain sa dalawa, tatlo o higit pang mga segment. Ang mga Astrocytomas ay relatibong kaaya-aya na mga porma ng intramedullary na mga bukol, ang mga ito ay kadalasang matatagpuan sa mga bata 2-5 na taong gulang at inilalaan sa pangunahin sa cervico-thoracic region ng spinal cord.

Ang mga metastatic tumor ay nangyari sa 1% ng mga kaso. Bilang isang patakaran, sila ay tumagos sa pamamagitan ng venous system ng spine. Ang ganitong mga metastases ay kumakalat mula sa suso, prosteyt, baga, lagay ng pagtunaw, bato. Ang mga tumor ay mabilis na lumalaki, sirain ang buto ng buto ng gulugod, ligamentous apparatus at malambot na tisyu, na nagiging sanhi ng compression ng spinal cord na may malubhang sakit na sindrom. Para sa lahat ng spinal cord bukol progradiently tipikal na kurso ng sakit bilang isang resulta ng mga progresibong compression ng utak ng galugod sugat at mga ugat nito, at ang mga rate ng paglala ng neurological sintomas ay depende sa tumor paglago direksyon histogenesis.

Diagnostics mga bukol ng utak ng taludtod

Sa ilang mga kaso, ang mga klinikal sintomas katangian ng spinal cord bukol, maaaring maging katulad ng mga klinikal sintomas sa sakit tulad ng osteochondrosis, mielitis, araknoiditis, tuberculosis, spondylitis, discitis, osteomyelitis, syphilis, maramihang esklerosis, ALS, isang patolohiya ng spinal cord sasakyang-dagat at iba pa. Samakatuwid, para sa mga kaugalian diyagnosis at linawin ang likas na katangian ng proseso ay napakahalaga upang gamitin ang data ng kasaysayan, ang mga dynamics ng sakit pagbuo at pagpapatuloy ng mga klinikal sintomas, pisikal na data pagsusuri ol, ang paggamit ng auxiliary pamamaraan.

Kabilang auxiliary pamamaraan ng pananaliksik ay kasalukuyang ang pinaka-nagbibigay-kaalaman ay MRI at CT scan, na magbibigay-daan sa definitively magtatag ng likas na katangian ng proseso at lokasyon ng spinal cord tumor. Sa ilang mga kaso, ang MRI na may intravenous enhancement contrast ay ginagamit para sa mas tumpak at maaasahang impormasyon. Ang spondylography (roentgenography) ng gulugod ay malawakang ginagamit sa dalawang pagpapakitang ito. Sa spondylograms maaaring makilala: calcifications, pagsira ng isang vertebra, foraminotomy (may dagdag-intravertebral bukol), kitid arc ugat at dagdagan ang distansya sa pagitan ng mga ito (tanda-Ellsberg Dyke).

Radionuclide scintigraphy - paraan ng pagsusuri gamit radiopharmaceuticals, hindi gumagalaw gases (hal, IHE) ipinakilala sa katawan sa pamamagitan ng isang espesyal na radiometric kagamitan. Ayon sa antas ng akumulasyon sa utak tissue radiofarmireparatov mahuhusgahan ang kalikasan at localization proseso, ang simula ng sakit, lalo na sa mga kaso kung saan ang pagkakaiba diagnosis ay mahirap (hal, kanser metastasis, at nagpapaalab sakit ng gulugod - spondylitis, Discitis).

Panlikod mabutas diskarteng may hawak liquorodynamic samples (Kvekenshtedta at Stukeya) para sa diagnosis ng spinal cord bukol kamakailan lamang na ginagamit napaka-bihira. Na kinilala sa block liquorodynamic samples Kvekenshtedta at Stukeya nagpapahiwatig utak ng galugod compression at pagharap sa isang bagay na daan patensiya subarachnoid espasyo, na kung saan kasama ang mga klinikal na kimika at mikroskopiko pagsusuri ng CSF at ang nakita protina-cell dissociation ay nagpapahiwatig ng isang mataas na posibilidad ng pagkakaroon ng isang pasyente utak ng galugod tumor.

Myelography ay ang radiography ng intra-vertebral na nilalaman pagkatapos ng pagkakaiba sa subarachnoid space na may contrast medium (majodil, omnipak) o gas (oxygen, helium). Ang pamamaraan ay ginagamit upang matukoy ang antas ng compression ng spinal cord. Sa tulong ng pababang myelography, ang mas mataas na antas ng compression ng spinal cord ay maaring matukoy, at sa tulong ng isang pataas, ang mas mababa. Bilang isang diagnostic na pamamaraan, sa kasalukuyan ang myelography ay bihirang ginagamit dahil sa ang hitsura ng mas nakapagtuturo, minimally invasive pamamaraan ng pagsisiyasat (MRI).

[1], [2], [3], [4]

Paggamot mga bukol ng utak ng taludtod

Ang tanging radical na paggamot para sa karamihan ng mga tumor ng spinal cord ay pag-aayos ng kirurhiko. Ang mas naunang pag-alis ng pag-alis ng tumor ay ginanap, mas kanais-nais ang resulta ng operasyon. Layunin ng operasyon:

1. ang pinaka-radikal na pag-alis ng tumor;
2. pinakamataas na pangangalaga ng suplay ng dugo sa mga tisyu ng utak ng gulugod;
3. kirurhiko panghihimasok na may kaunting pinsala sa mga istruktura ng utak ng galugod at mga ugat nito, na may kaugnayan sa kung aling mga pamamaraan ng kirurhiko ay binuo depende sa lokasyon ng tumor).

Upang alisin ang tumor ng utak ng galugod, sa isang bilang ng mga kaso, ang isang laminectomy ay isinagawa alinsunod sa antas ng lokasyon ng tumor. Sa mga neurinomas, ang ugat na kung saan ang tumor ay lumaki ay pinalaki at tinawid, matapos na ang tumor ay aalisin. Sa matinding paghihirap, ang mga bukol ay inalis na kumalat sa tabi ng ugat ng gulugod extradurally at lampas sa spinal canal. Ang ganitong mga tumor ay binubuo ng dalawang bahagi (intra-at extravertebral) at may anyo ng isang orasa. Sa ganitong mga kaso, ang pinagsamang mga access mula sa gilid ng vertebral canal, o mula sa thoracic o cavity ng tiyan, ay ginagamit upang alisin ang neurin.

Kapag nag-aalis ng mga meningioma upang maiwasan ang pag-ulit ng tumor, ang dura mater na kung saan ang tumor ay nabuo ay tinanggal o pinalubha. Kung ang tumor ay matatagpuan subduralno, para sa pag-alis nito ay kinakailangan upang gumawa ng isang pagbubukas ng dura mater.

Intramedullary tumor, mas madalas astrocytomas, walang malinaw na mga hangganan sa spinal cord at makabuluhang kumakalat kasama ito, kaya ang mga posibilidad ng kanilang kabuuang pag-alis ay limitado. Ang pag-alis ng mga intracerebral tumor ng utak ng galugod ay dapat na isinasagawa nang eksklusibo sa paggamit ng mga teknik sa microsurgical. Pagkatapos ng operasyon, ipinapayong magsagawa ng radiation at chemotherapy (napili ang radiation dosis depende sa histogenesis ng tumor), radiosurgery.

Sa maagang postoperative period, ang rehabilitation therapy ay ibinibigay: exercise gymnastics, massage ng extremities, atbp., Ang paggamit ng biostimulators ay ganap na hindi katanggap-tanggap.

Pagtataya

Ang mga resulta ng kirurhiko paggamot ng panggulugod tumor ay depende sa sukat, histogenesis, lokalisasyon lokalisasyon, at radical operative intervention. Ang mas malinaw na mga sintomas ng tumor ng utak ng galugod at mas mahaba ang panahon bago ang operasyon, mas mabagal ang pagpapanumbalik ng mga kapansanan sa pag-andar ng spinal cord ay magaganap pagkatapos ng operasyon. Ang mga resulta ng kirurhiko paggamot ay mas mahusay na ang mas maaga at mas radikal na ang operasyon ay ginanap, lalo na sa kaso ng pag-alis ng isang benign extra-medullary tumor ng maliit na sukat.