Paggamot ng purulent ginekologiko sakit

Klinikal na pamamahala ng mga pasyente na may purulent nagpapaalab sakit ng pelvic organo ay sa kalakhan natutukoy sa pamamagitan ng pagiging maagap at kawastuhan ng proseso ng diagnosis, ang likas na katangian, ang lawak ng pagkalat nito at ang tunay na panganib pagtatasa ng pag-unlad ng septic komplikasyon, kaya ito ay mahalaga sa klinikal na diskarte at ang tunay na layunin - ang napapanahon at kumpletong pag-aalis ng prosesong ito, at pag-iwas din ng mga komplikasyon at pag-uulit.

Iyon ang dahilan kung bakit ang kahalagahan ng tama, at pinaka-mahalaga, napapanahong diagnosis sa mga pasyente ay mahirap magpalaki-laki. Ang konsepto ng purulent lesion diagnosis (clinically clear at instrumentally proven definition ng mga yugto ng localization ng proseso at yugto ng suppuration) ay dapat na ang pundasyon para sa matagumpay na paggamot.

Sa konseptong ito, ang pangunahing bagay ay:

1. Pagtukoy sa eksaktong lokasyon ng sugat, mahalaga na kilalanin hindi lamang ang pangunahing "genital", kundi pati na rin ang extragenital foci. Kinakailangan upang linawin kung mayroong mga foci ng purulent pagkasira ng mga puwang ng cellular, katabi at malayong mga organo at kung ano ang kanilang lalim at antas ng pagkalat.
2. Pagpapasiya ng antas ng pinsala organ o bahagi ng katawan (hal, may purulent o piosalpinks salpingitis, endometritis purulent, purulent o endomyometritis panmetrit), hal mga importanteng isyu ng pagbabalik ng proseso at, samakatuwid, ang kahulugan ng isang sapat na dami ng mga indibidwal at ang pinakamainam na paraan ng pagtitistis (drainage, laparoscopy o laparotomy), pati na rin ang mga hula ng mga maikling-at pang-matagalang pananaw (buhay, kalusugan, paggawa ng maraming kopya) para sa bawat pasyente.
3. Pagpaliwanang anyo suppurative pamamaga (acute, subacute, talamak) at phase talamak purulent proseso (pagpalala kapatawaran) upang piliin ang pinakamainam na oras ng pagtitistis at pagtukoy sa dami at uri ng mga konserbatibo therapy sa panahon ng preoperative paghahanda (pagsasama ng antibyotiko therapy sa complex paghahanda, o kabiguan ng application nito , halimbawa, sa mga pasyente na may talamak na purulent na pamamaga sa phase ng remission ng proseso).
4. Pagpapasiya ng antas ng pagkalasing, kalubhaan at mga karaniwang karamdaman dahil pasyente na may purulent genital sakit, purulent proseso tulad ng sa anumang iba pang mga lokasyon, lalo ang antas ng toxicity ay direktang sang-ayon sa kalikasan at kalubhaan ng sugat. Samakatuwid, lamang suriin ang mga antas ng pagkalasing at ng metabolic disorder, maaari nilang gawin ang mga kinakailangang pagwawasto (hanggang sa paraan ng extracorporal detoxification) at ihanda ang mga pasyente para sa pagmamanipula at kasunod na mga pamamagitan.

Kaya, ang mga pagpapagamot ng manggagamot ay dapat sagutin ang mga pangunahing katanungan: Nasaan ang sugat, na organo at tisiyu at sa anong ibabaw ay kasangkot sa ito, ano ang yugto ng nagpapasiklab proseso, at kung ano ang antas ng pagkalasing.

Ang pagpili ng instrumental, laboratoryo at iba pang mga diagnostic na paraan ng pananaliksik ay depende, siyempre, sa manggagamot mismo - kanyang karanasan, mga kwalipikasyon at kaalaman. Ngunit dapat niyang gawin ang lahat upang matiyak na ang mga sagot sa mga tanong sa itaas sa mga pasyente ay lubusan, sapagkat ang kinahinatnan ng sakit sa huli ay nakasalalay sa ito.

Ang batayan para sa isang matagumpay na kinalabasan ng paggamot ay nakasalalay sa mga sangkap ng kirurhiko at mga gamot, at dapat silang palaging isaalang-alang bilang isang buo. Medical component ay prologue kirurhiko paggamot (kahit na sa emergency intervention sa mga pasyente na may purulent pamamaga ay nangangailangan ng isang maikling ngunit energetic pagwawasto volemic at metabolic disorder), at, bukod sa, siya ay palaging sumusunod sa kirurhiko bahagi, na nagbibigay ng agarang at maantala pagbabagong-tatag.

Mahalaga sa kirurhiko bahagi ng paggamot ay ang mga sumusunod:

1. Kumpletuhin ang pag-alis ng pokus ng purulent pagkawasak. Maaari itong maging isang "bloke" ng mga organo, isang organ, isang bahagi nito, hibla, atbp. Ang pangunahing kondisyon para sa pagsasagawa ng kirurhiko reconstructive organosaving operations ay kumpletong pag-alis ng nana, mapanirang necrotic tissue, pyogenic membrane, atbp. Thesis "pangalagaan reproductive function na sa anumang presyo" sa isang bilang ng mga pasyente na may purulent sugat ng genital hindi katanggap-tanggap, at saka, ito ay mapanganib sa kanilang mga buhay. Gayunpaman, umiiral at laging umiiral ang mga sitwasyon at operasyon, na tinatawag naming "mga sitwasyon at pagpapatakbo ng malay na panganib." Ito ay isa lamang surgery sa mga batang pasyente na may kumplikado at kung minsan ay septic paraan ng purulent impeksiyon, kapag ang lahat ng mga canons ng pagtitistis ay kinakailangan upang maisagawa ang radikal surgery, na kung saan ay walang pagsala magkaroon ng isang nagwawasak epekto sa mga hinaharap na kapalaran ng mga ito girl. Gayunpaman, sadyang nililimitahan ang saklaw ng operasyon at pagbibigay ng pasyente ng isang pagkakataon upang ipatupad ang susunod na panregla at posibleng fertility, sa kabilang banda, ang manggagamot ay tumatakbo ang panganib ng paglala o kahit na ang generalization ng purulent proseso, ie, malubha at kung minsan nakamamatay komplikasyon. Sa pagkuha ng lahat ng responsibilidad para sa kapalaran ng pasyente, ang siruhano sa bawat partikular na kaso ay dapat magpasiya kung gaano ang katwiran ang panganib. Magsagawa ng mga pagpapatakbo "perceived panganib" maaari lamang espesyalista ng mataas na kwalipikasyon, gamit ang optimal kirurhiko pamamaraan, drainage pagsasagawa dynamic postoperative pagmamasid (sa pagkasira - napapanahong relaparotomy at pag-uugali radikal surgery) at masinsinang paggamot (kabilang ang pinakabagong reserve antibiotics). Dapat itong bigyang-diin na sa anumang sitwasyon, kahit na kapag gumaganap radikal surgery, ito ay kinakailangan upang labanan para sa pangangalaga ng hormonal function ng pasyente hangga't maaari, ibig sabihin, mag-iwan ng hindi bababa sa isang bahagi ng ovarian tissue (sa anumang edad, ngunit menopausal), bilang kirurhiko pagkakastrat kahit na may mga modernong paraan ng pagpapalit therapy ay pinsala interference.
2. Sapat na kanal ng lahat ng mga zone ng pagpapatakbo ng pagkawasak. Dapat ito ay remembered na ang terminong "sapat" ay nangangahulugan na lunggati drainage, permanenteng paglisan hindi lamang sugat pagtatago, ngunit din surgical substrate - liquid at dugo clots, mga labi ng nana, necrotic masa. Ito ang dahilan kung bakit ang evacuation ay dapat na permanente at sapilitan.
3. Pagsusuko ng mga lokal na (intra-manggawa) gamitin sa mga pasyente na may purulent sugat ng pelvic organo iba't-ibang mga lokal na sorbents, haemostatic spongha, lalo tampons, at iba pa, dahil sa mga kasong ito ang mga pangunahing kondisyon para sa isang matagumpay na kinalabasan. - Libreng paglisan ng sugat - at kinakailangan para sa akumulasyon ng mga mikrobyo at toxins, i.e. Isang tunay na batayan para sa mga komplikasyon ng postoperative, at sa partikular na abscessing.
4. Katergoryang pagtanggi ng intraoperative paggamit sa naturang mga pasyente electrocoagulators, pagkakulta scalpels at iba pang mga kirurhiko aparato para sa pagkabuo. Anumang, kahit minimal, koagulyatsionnyi nekrosis sa isang purulent pamamaga ay humahantong sa kanyang paglala (mainam na kapaligiran para sa anaerobic microorganisms posibilidad ng malubhang pamumuo ng tissue pinsala kahit na kapag ginamit apparatuses dahil sa paglabag ng tissue trophism at koryente pagbabago - mas mataas hydrophilicity, tissue infiltration, baguhin ang spatial correlations) at kumplikado ng seryosong kurso ng postoperative period.

Ito pangkonseptong framework ay hindi sinadya upang ibukod pulos indibidwal na kirurhiko diskarte sa bawat kaso: sa engineering diskarte at i-highlight ang apuyan ng pagkawasak, sa diskarteng ito ng kanyang pag-alis at hemostasis in na mga tampok at tagal ng drainage, etc.

Ang gamot na bahagi, sa katunayan, ay isang intensive therapy ng isang pasyente na may purulent lesions ng genitals. Siyempre, ang saklaw at mga tampok nito, ay dapat na laging indibidwal, ngunit kinakailangan upang sundin ang sumusunod na mga prinsipyo:

1. Sapat na analgesia sa postoperative period (mula sa mga di-narkotiko analgesics hanggang sa prolonged epestural anesthesia). Ang bahagi na ito ay napakahalaga, dahil lamang sa mga kondisyon ng kawalan ng pakiramdam ang kurso ng mga reparative na proseso ay hindi nasisira.
2. Antimicrobial therapy, ang kahalagahan, pangangailangan at kahalagahan na hindi nangangailangan ng paliwanag.
3. Detoxification therapy. Ang diskarte sa ganitong uri ng paggamot, siyempre, ay mga indibidwal na, ngunit ito ay mahalagang tandaan na walang purulent proseso nang walang pagkalasing, sa huli ay naka-imbak para sa isang mahabang panahon pagkatapos ng pag-alis ng nana at purulent focus, madalas na ito ay depende sa degree at kalubhaan ng kakabit sakit extragenital.

Siyempre pa, ang pharmacological paggamot ng mga pasyente ay makabuluhang mas malawak na sa bawat kaso ay mga indibidwal at madalas ay nagsasangkot ng paggamit ng mga immunomodulators, adaptogens, steroid hormones, heparin, nagpapakilala mga ahente, at iba pa

Sa gayon, sa kaso ng mga pasyente na may purulent na sakit ng mga organ na genital, ang isang aktibong diskarte sa pangkalahatan at ang pagtalima ng mga pangunahing konsepto ng konseptong sa partikular ay mahalaga, kung wala ang kinalabasan ng proseso ay maaaring tanungin.

Sa kasalukuyang umiiral na iba't ibang mga pagtingin sa mga pamamaraan sa paggamot ay nauugnay sa kakulangan ng isang pinag-isang pag-uuri ng purulent na sakit ng pelvic organo at isang solong terminolohiya sa paggamot ng mga anyo ng purulent pamamaga.

Tungkol sa umiiral na mga klasipikasyon, kailangang sabihin na ginagamit sa ibang bansa ang higit sa lahat ang pag-uuri ng G.Monif, na naghihiwalay sa mga talamak na pamamaga ng mga organo ng panloob na genital sa:

1. talamak na endometritis at salpingitis na walang mga palatandaan ng pamamaga ng pelvic peritoneum;
2. talamak na endometritis at salpingitis na may mga palatandaan ng pamamaga ng peritoneum;
3. talamak na salpingo-oophoritis na may hadlang ng mga palopyan na tubo at pag-unlad ng tubo-ovarian formations;
4. ang pagkasira ng tubo-ovarian formation.

Ang klinikal na kurso ng sakit at sa batayan ng pananaliksik patomorfologichsskih aming klinika isinasaalang-alang ito naaangkop upang makilala ang dalawang mga klinikal na mga paraan ng purulent nagpapaalab sakit ng maselang bahagi ng katawan: uncomplicated at kumplikado na ganap na tumutukoy sa pagpili ng diskarte. Ang mga walang-komplikadong mga porma ay kinabibilangan lamang ng talamak na purulent salpingitis, sa mga kumplikadong mga porma - lahat ng mga ginagawang peligrosong adnexal na mga bukol - purulent tubo-thoracic formations.

Ang matinding purulent salpingitis ay bubuo, bilang isang patakaran, bilang isang resulta ng isang tiyak na impeksiyon - gonorea. Sa napapanahong diagnosis at naka-target na therapy, ang proseso ay maaaring limitado sa endosalpinx sugat na sinusundan ng isang pagbabalik ng nagpapaalab na pagbabago at pagbawi.

Sa kaso ng naantalang o hindi sapat na therapy ng talamak purulent salpingitis kumplikado pelvioperitonitom bahagyang sa pagtatakda purulent exudate sa utero-rectal recess (maga Douglas bulsa) alinman ay nagiging talamak - piosalpinks o purulent tubo-ovarian formation. Sa mga kasong ito, ang mga pagbabago ng lahat ng mga layer ng mga fallopian tube at obaryo stroma ay hindi maibabalik, bilang ebedensya sa pamamagitan ng morphological pag-aaral.

Kung ikaw ay isang maagang at sapat kumplikadong paggamot ng purulent salpingitis posibleng buong pagbawi ng mga pasyente at pagpapatupad ng reproductive function, kapag purulent tubo-ovarian formations pananaw sa kasunod na panganganak drastically nabawasan o may problemang, at pagbawi ng pasyente ay maaaring dumating lamang pagkatapos ng kirurhiko paggamot. Sa maantala na operasyon ng kirurhiko at karagdagang pag-unlad ng proseso, ang malubhang mga komplikadong purulent na nagbabanta sa buhay ng pasyente na bumuo.

Ang karagdagang pag-unlad ng purulent proseso ay sa paraan ng pag-unlad ng mga komplikasyon: simple at kumplikadong genital fistula, micro-butas ng isang paltos sa tiyan lukab upang bumuo interintestinal subdiaphragmatic at abscesses, purulent-infiltrative omentita. Ang kabagsikan sa gayong mga kaso, ayon sa literatura, ay umabot sa 15%. Ang huling resulta ng malubhang komplikasyon ng purulent na proseso ay peritonitis at sepsis.

Klinikal na manifestations ng purulent nagpapaalab na proseso ng mga appendages may isang ina ay magkakaiba. Ang mga ito ay sanhi ng isang bilang ng mga kadahilanan: ang likas na katangian ng microbial pathogens, sakit tagal, step namumula mapanirang proseso depth at ang likas na katangian ng isang sugat ng mga organo at mga sistema, pati na rin ang mga peculiarities ng mga naunang mga medikal na paggamot, ang dosis na ginagamit at ang kalikasan ng antibacterial gamot.

Kahit na doon ay ang posibilidad ng paggamit ng pinaka-modernong mga pamamaraan ng pananaliksik ang pangunahing paraan ng diagnosis ng propesyonal na kwalipikasyon at antas ng klinikal na pag-iisip ay clinical. Ayon sa aming mga data, ang pagkakatulad ng mga klinikal na (at kasaysayan ng data ng pangkalahatang at ginekologiko mga pag-aaral) at intraoperative diagnosis ay 87.2%. Lahat ng purulent na sakit ay may mga tiyak na sintomas, na nakalarawan sa mga subjective na reklamo o layunin ng data ng pananaliksik. Development ng mga komplikasyon ay ipinapasa din ang sunud-sunod na mga yugto at malinaw na nakikita sa lahat ng mga pasyente sa pangangalap ng impormasyon tungkol sa kasaysayan ng sakit (siyempre, kung ang doktor ay may kamalayan sa ang mga katangian ng sakit at i-set ang direksyon ng mga tanong). Halimbawa, ang isang episode ng isang kasaysayan ng mga madalas na mga stools na may mucus o nana kompartimento sa pamamagitan ng tumbong at ang kahihinatnang pag pagpapabuti sa ang estado ng mga pasyente na may isang mahabang kasaysayan ng purulent proseso ay maaaring di-tuwirang ipahiwatig abscess pagbubutas naganap sa tumbong. Ang pana-panahong pag-uulit ng mga sintomas na ito ay napaka-malamang na ipahiwatig ang isang posibilidad ng gumagana ng purulent pridatkovo bituka fistula, upang linawin ang likas na katangian ng kung saan ay maaari sa pamamagitan ng paraan ng ultrasound at karagdagang kaibahan tumbong at invazivngh pananaliksik pamamaraan, sa partikular o colonoscopy, CT fistulography.

Kahit na ang sakit sa ilang mga lawak ay may isang katulad na klinikal na larawan (hal, suppurative salpingitis, nahawa tubo-ovarian pagbubuo nito sa talamak na yugto), ay palaging klinikal na mga palatandaan (pagsisimula ng sakit, ang tagal nito, ang mga antas ng pagkalasing at iba pa., Pati na rin ang mikrosimptomatika) na nagbibigay-daan upang pinuhin ang isang pangunahing klinikal diyagnosis.

Ang lahat ng mga kasunod na diagnostic hakbang ay dapat na naglalayong sa kahulugan ng ang lalim ng purulent mapanirang lesyon ng matris at appendages, pelvic tissue at katabi sa kanila ang mga pelvic organo (bituka, mga ureter, urinary bladder).

Ang tagal ng preoperative paghahanda at ang dami ng ipinanukalang kirurhiko interbensyon ay dapat na clarified kahit na bago ang operasyon.

Ang sapat na impormasyon ay nagbibigay-daan sa paggamit ng mga di-invasive at invasive diagnostic na pamamaraan.

Sa mga uncomplicated forms:

• Stage 1 - pagsusuri sa klinikal, kabilang ang bimanual, pati na rin ang bacteriological at laboratory studies;
• 2 nd stage - transvaginal echography ng pelvic organs;
• Stage 3 - laparoscopy.

May mga kumplikadong anyo:

• Ang unang yugto ay isang klinikal na pagsusuri, kabilang ang mga pag-aaral ng bimanual at rectovaginal, mga diagnosis ng bacteriological at laboratoryo;
• 2 nd stage - transabdominal at transvaginal echography ng pelvic organs, cavity ng tiyan, bato, atay at pali; echography na may karagdagang contrasting ng tumbong, ayon sa indications - computed tomography (kamakailan lamang na ginamit namin lubhang bihira sa isang limitadong bilang ng mga pasyente dahil sa mataas na nilalaman ng nilalaman ng modernong echography);
• Stage 3 - karagdagang mga invasive paraan ng pagsusuri: cysto at colonoscopy, fistulography, pagsusuri ng X-ray ng bituka at sistema ng ihi.

Prinsipyo ng paggamot

Ang kalubhaan ng mga lokal at pangkalahatang mga pagbabago sa mga pasyente na may purulent formations adnexal morphologically napatunayang hindi maibabalik mapanirang mga pagbabago, at sa wakas, ang matinding panganib ng iba't ibang mga likas na katangian at kalubhaan ng mga komplikasyon payagang tila isaalang-alang ang lahat ng mga batayan na lamang ang kirurhiko paggamot ay para sa mga pasyente ang pinakamahusay at ang pinakamahalaga, ang tanging paraan sa pagbawi. Sa kabila ng kawalan ng alinlangan ng katotohanang ito, sa petsa, ang ilang mga gynecologists nagtataguyod taktika ng konserbatibong pamamahala ng mga pasyente, na kung saan ay sa loob ng dalawang manipulations:

1. pagbutas at paglisan ng nana;
2. pagpapakilala ng mga antibiotics at iba pang nakapagpapagaling na sangkap sa pagtuon.

Sa mga nakaraang taon, ang domestic at banyagang pindutin ang iniulat ng mga matagumpay na mga resulta ng isang medikal na drainage ng purulent pamamaga formations ng matris at pelvic abscesses kinokontrol transvaginal ultrasound o nakalkula tomography.

Gayunpaman, pinagkaisahan sa indications, contraindications, komplikasyon rate kung ikukumpara sa buksan pagtitistis o laparoscopic diskarte sa pamamagitan ng anumang domestic o banyagang panitikan, hindi, mayroon ding isang pinag-isang view ng mga terminolohiya.

Ayon sa A.N.Strizhakov (1996), "ang mga tagasuporta ng ang paraan na sabihin sa kaligtasan nito, paniniwalang na ang paglisan ng nana at antibiotics direkta sa sentro ng pamamaga ay maaaring mapabuti ang mga resulta ng paggamot at sa maraming kaso upang maiwasan ang traumatiko surgery."

Kahit na ang mga may-akda ay naniniwala na ang ganap na contraindications sa paggamit ng kanilang mga ipinanukalang pamamaraan ay hindi, gayunpaman, naniniwala silang wasto o bagay sa kanyang application "sa presensya ng purulent formations na may maraming mga panloob na cavities (tubo-ovarian maga, cystic-solid istraktura), pati na rin sa mataas na panganib ng mga loop na pinsala sa pagdumi at pangunahing mga sasakyang-dagat ".

Sa mga gawa ng mga dayuhang may-akda ay naglalaman ng magkasalungat na impormasyon. Kaya, V.Caspi et al. (1996) pinatuyo na tubo-ovarian abscesses sa ilalim ng kontrol ng ultrasound sa kumbinasyon ng pagpapakilala ng isang antibyotiko sa abscess cavity sa 10 pasyente. Ang average na tagal ng sakit bago ang paagusan ay 9.5 na linggo. Ang mga matinding komplikasyon sa agarang postoperative period ay hindi sinusunod. Gayunpaman, mamaya sa tatlong pasyente sa sampung (30%), isang pag-ulit ng purulent na proseso ang nabanggit.

Ito ay pinaniniwalaan na sa ilalim ng kontrol ng ultrasonography, kahit na maraming mga abscesses maaaring mawalan ng laman. Ang mga may-akda isaalang-alang ang paraan ng paagusan ilalim ng kontrol ng ultrasound bilang paraan ng pagpili sa pagpapagamot ng tubo-ovarian maga, na kung saan sa parehong oras, ang isang bilang ng mga pasyente na maging lamang ng isang pampakalma, nakaraang laparotomy.

May mga ulat ng mga komplikasyon ng pamamaraang ito at pagbalik ng sakit: halimbawa, T. Perez-Medina et al. (1996) nabanggit ng isang pagbabalik ng purulent proseso sa 5% ng mga pasyente 4 na linggo matapos ang paglabas. Ayon sa G.Cola et al. (1992), pagkatapos ng draining tubo-ovarian maga sa 6 sa 16 pasyente (38%) ay na-obserbahan komplikasyon (tatlo sa kanila binuo sepsis, at isa pasyente kinakailangang radikal surgery dahil sa hindi sapat na drainage pag-unlad at malawak na cellulitis). Dalawang pasyente ang umulit ng 3 at 4 na buwan matapos ang kanal. Sonnenberg et al. (1991) ginanap transvaginal tubo-ovarian maga paagusan sa 14 pasyente (half na may isang karayom sa kabilang - ang sunda). Ang catheter ay inalis sa average pagkatapos ng 6-7 na araw. Ang dalawang pasyente (14%) ay pinangasiwaan pagkatapos dahil sa pag-unlad ng isang malawak na phlegmon.

Ang kahusayan ng percutaneous drainage ng intraperitoneal abscesses ay 95%, habang 5% ang namatay sa septic shock.

Tinutukoy ng FWShuler at CNNewman (1996) ang bisa ng percutaneous drainage ng mga abscesses sa 67% ng mga kaso. One-third ng mga pasyente (33%) kinakailangan manggawa paggamot dahil sa hindi sapat paagusan (22% dahil sa klinikal na pagkasira pagkatapos ng paagusan at 11% dahil sa komplikasyon - pagbubutas at maga ng bituin ng purulent bituka fistula). Mayroong mga teknikal na problema, kabilang ang paggalaw o pagkawala ng paagusan sa 16.6% ng mga kaso at ang bara nito sa 11.1% ng mga pasyente. Bilang resulta, ang mga may-akda ay napagpasyahan na ang paraan ng pagpapatapon ng tubig ay hindi sapat sa isang ikatlong bahagi ng mga kaso at iminungkahing agad na kilalanin ang isang pangkat ng mga pasyente na ang pagpapatuyo ay malamang na hindi maging matagumpay.

Ang O.Goletti at PVLippolis (1993) ay gumagamit ng percutaneous drainage sa 200 mga pasyente na may iisang at maraming mga abscesses sa intra-tiyan. Ang bahagi ng matagumpay na pagtatangka ay 88.5% (94.7% para sa "simpleng" abscesses at 69% para sa "kumplikadong" abscesses). Kasabay nito, ang nakamamatay na resulta ay nabanggit sa 5% ng mga kaso (1.3% para sa simple at 16% para sa kumplikadong abscesses). Samakatuwid, ayon sa mga may-akda, ang pagpapatapon ng tubig ay maaaring ang unang pamamaraan sa mga pasyente na may "simpleng" abscesses sa tiyan, habang sa maraming abscesses, ang pagpapatapon ng tubig ay isang mapanganib na pagmamanipula.

TRMcLean at K.Simmons (1993) bilang isang alternatibo sa kirurhiko pamamaraan na ginamit percutaneous drainage ng postoperative intra-abdomen abscesses. 33% lamang ng mga pagtatangka ay matagumpay. Ang mga may-akda concluded na ang paraan ay kapaki-pakinabang lamang sa ilang mga bihirang sitwasyon, habang ang karamihan ay nagpapakita ng tiyan tistis.

Kaya, karaniwan, ang bawat ikatlong pasyente ay lumilikha ng mga relapses o malubhang komplikasyon pagkatapos ng pagpapatapon ng mga abscesses, at sa 5% ng mga kaso, ang mga pasyente ay namamatay mula sa pagbubuo ng purulent na proseso.

Ang paraan ng pagbutas ay posible sa ilang mga pasyente na may ilang mga indicasyon bilang preoperative paghahanda. Paggamot na ito ay kontraindikado sa mga pasyente na may kumplikadong mga form ng pamamaga, nana formation bilang nailalarawan sa pamamagitan ng pagkakaroon ng bahay-bata, kadalasan maraming purulent cavities - mula sa microscopic na tunay malaki. Sa koneksyon na ito, imposibleng pag-usapan ang kumpletong paglisan ng pus sa mga kasong ito. Bukod pa rito, dahil ang mga purulent na nilalaman ay inalis mula sa pangunahing lukab, bumababa ito at maraming iba pang mga kamara ay nabuo, kung saan imposibleng ganap na alisin ang nana. Sa wakas, ang hindi maibabalik na mapanirang mga proseso ay hindi lamang sa lukab ng abscess, kundi pati na rin sa mga nakapaligid na tisyu na lumikha ng mga kinakailangan para sa pag-unlad ng isa pang pagbabalik. Ang paulit-ulit na aplikasyon ng paraan ng pagbutas ay maaaring mag-ambag sa pagbuo ng isang adnexa-vaginal fistula. Katulad na data na humantong R.Feld (1994), na inilarawan ang mga komplikasyon ng paagusan sa 22% ng mga pasyente, ang pinaka-madalas na kung saan ay ang pagbuo ng prikatkovago-vaginal fistula.

Ang espesyal na pagbanggit ay dapat gawin ng mga rekomendasyon ng isang bilang ng mga domestic at dayuhang may-akda upang ipakilala ang iba't ibang mga antibiotics sa purulent cavity.

Ay dapat na tinanggal mula sa arsenal ng pangkasalukuyan antibiotics sa purulent proseso (pagpapakilala ng antibacterial mga ahente sa butasin purulent form sa drains sa tiyan lukab, atbp), isinasaalang-alang ang katunayan na ang mga lokal na paggamit paghahanda pagtutol dito bubuo mas mabilis kaysa sa anumang iba pang mga ang ruta ng pangangasiwa. Ang katatagan na ito ay nananatili sa genetic apparatus ng cell. Bilang isang resulta, ang paghahatid kadahilanan ng paglaban sa antibiotics lumalaban cell multiply mabilis sa microbial populasyon at bumubuo ng karamihan, na hahantong sa kawalan ng kaalaman ng mga kasunod na paggamot.

Ang lokal na aplikasyon ng mga antibiotics ay nagiging sanhi ng isang matinding pagtaas sa multiresistance ng strains. Sa ika-5 araw ng naturang paggamot, ang mga pathogens na sensitibo sa gamot na ito ay halos nawawala, at ang mga lumalaban lamang na mga form ay mananatiling, na resulta ng agarang patuloy na pagkakalantad sa antibiotics sa microbial flora.

Sa view ng grabidad ng pangkalahatan at lokal na mga pagbabago sa mga pasyente na may purulent sakit ng pelvic organo at ang matinding panganib ng generalization ng proseso ay mahalaga, sa aming opinyon, ay ang mga sumusunod na prinsipyo: na paggamot ay maaari lamang na naisama sa anumang anyo ng purulent pamamaga, konserbatibo surgery, na binubuo ng:

• pathogenetically nakadirekta preoperative paghahanda;
• napapanahon at sapat na dami ng kirurhiko interbensyon na naglalayong alisin ang pokus ng pagkawasak;
• ang nakapangangatwiran na pamamahala, kabilang ang masinsinang paggamot, postoperative period (ang mas maaga ang kirurhiko sanitasyon ng focus ay ginanap, mas mahusay ang kinalabasan ng sakit).

I. Mga taktika ng pamamahala ng mga pasyente na may mga uncomplicated na uri ng purulent na pamamaga.

Upang gamutin ang mga pasyente ay dapat na approached iba't ibang, isinasaalang-alang ang form ng purulent pamamaga. Tulad ng nasabi sa itaas, tinutukoy namin ang purulent salpingitis sa mga uncomplicated forms ng purulent inflammation.

Preoperative paghahanda ng mga pasyente na may purulent salpingitis ay dapat na naglalayong pag-aaresto talamak manifestations ng pamamaga at pagsugpo ng pagsalakay microbial pathogen, para drug therapy para sa purulent salpingitis ay ang pangunahing nakakagaling na mga panukala, ang "gintong standard" ito ay ang tamang pagpili ng antibyotiko.

Laban sa konserbatibong paggamot sa unang 2-3 araw, kinakailangan upang lumikas ang purulent exudate (kirurhiko bahagi ng paggamot).

Ang isang paraan ng "maliit" kirurhiko interbensyon ay maaaring iba-iba, at pagpili nito ay depende sa ilang mga kadahilanan: ang kalubhaan ng ang mga pasyente, pagkakaroon ng mga komplikasyon purulent proseso at teknikal na kagamitan ng isang ospital. Ang pinaka-simple at madaling paraan ng pag-aalis ng purulent secretions ay butasin utero-rectal recess sa pamamagitan ng rear vaginal hanay ng mga arko, na ang layunin ay upang mabawasan ang antas ng pagkalasing bilang isang resulta ng mga produkto pagkabulok ng purulent at pag-iwas generalization proseso (peritonitis at iba pang mga komplikasyon ng pelvic abscess). Ang mabutas ay may mas malaking epekto kung gumanap sa unang tatlong araw.

Ang paggamit ng paagusan ng aspiration ay nagpapataas ng pagiging epektibo ng paggamot. NJWorthen et al. Iniulat na percutaneous drainage ng 35 pelvic abscesses na may purulent salpingitis. Ang bahagi ng matagumpay na pagtatangka sa normal na pagpapatapon ng tubig ay 77%, habang sa aspiration drainage ito ay nadagdagan sa 94%.

Gayunman, ang pinaka-epektibong paraan ng kirurhiko paggamot ng purulent salpingitis sa kasalukuyang yugto ay dapat na itinuturing bilang laparoscopy, na kung saan ay ipinapakita sa lahat ng mga pasyente na may purulent salpingitis at ilang mga anyo ng kumplikado pamamaga (piosalpinks, piovar at purulent tubo-ovarian formation) na walang limitasyon ng sakit ng higit sa 2-3 na linggo, kapag walang magaslaw commissural -infiltrativnogo sa pelvis.

Sa napapanahong diagnosis ng purulent salpingitis at napapanahong pagpasok sa ospital, ang pasyente na laparoscopy ay marapat na magsagawa sa loob ng susunod na 3-7 araw na may lunas sa matinding palatandaan ng pamamaga. Sa panahon ng laparoscopy, ang maliit na pelvis ay sanitized, ang mga apektadong tisyu ay maalis sa ekonomiya (kung nabuo ang tubo-ovarian formation), ang maliit na pelvis ay pinatuyo ng transvaginally sa pamamagitan ng colpotomic wound. Ang pagpapakilala ng mga drains sa pamamagitan ng tabas ng tiyan pader ay mas epektibo. Ang pinakamainam na resulta ay nakamit sa paggamit ng aktibong aspirasyon ng purulent exudate. Ang paggamit ng laparoscopy ay ipinag-uutos sa mga kabataan, lalo na ang walang pasyente na mga pasyente.

Kapag purulent salpingitis sapat na halaga ng pagkagambala ay adhesiolysis, brushing at transvaginal (kolpotomnoe pamamagitan ng hole) draining ang pelvis. Sa mga kaso purulent salpingoophoritis at pelvioperitonita upang bumuo encysted abscess sa recto-may isang ina na lagayan itinuturing na sapat na tool mobilisasyon ng bahay-bata, ayon sa mga indications ng pag-alis fallopian tubes, tinatanggalan ng laman paltos, brushing at ang aktibong higop sa pamamagitan ng drainage hole kolpotomnoe. Sa nabuo na pyosalpinex, kinakailangan upang alisin ang fallopian tube o pipe. Kapag piovare maliit na sukat (hanggang sa 6-8 cm sa diameter) at ang pangangalaga ng buo ovarian tissue kapaki-pakinabang upang gumawa ng husking pus formation. Sa pagkakaroon ng ovarian maga na ginawa sa pag-alis nito. Ang indikasyon para sa pagtanggal ng matris ay ang pagkakaroon sinasalita ang maibabalik necrotic mga pagbabago. Sa postoperative panahon para sa 2-3 araw pagkatapos ng operasyon na ito ay ipinapayong upang magsagawa ng lunggati-washing drainage gamit OP-1 aparato.

Sa postoperative period (hanggang 7 araw) ay patuloy na antibacterial, infusion therapy, resorption therapy na may kasunod na rehabilitasyon sa loob ng 6 na buwan.

Ang rehabilitasyon ng reproductive function ay ginagampanan ng control laparoscopy upang maisagawa ang pagdirikit pagkatapos ng 3-6 na buwan.

II. Klinikal na pamamahala ng mga pasyente na may kumplikadong mga form ng sakit purulent din ay binubuo ng tatlong pangunahing mga bahagi, ngunit sa pagkakaroon ng encysted purulent formation base component matris, pagtukoy ng kinalabasan ng sakit ay surgery.

Kadalasan, ang lahat ng mga abscessed maliit na pelvis abscesses ay komplikasyon ng isang talamak na purulent na proseso at, sa katunayan, ay kumakatawan sa isang form ng talamak purulent-produktibong pamamaga.

Sa kaibahan, ang mga pasyente na may talamak purulent pamamaga (purulent salpingitis, pelvioperitonit), ang paggamit ng mga antibiotics sa mga pasyente na may ulser encysted preoperatively sa kawalan ng isang talamak nagpapaalab tugon ay hindi naaangkop para sa mga sumusunod na dahilan:

• dahil sa malubhang paglabag o kawalan ng sirkulasyon ng dugo sa purulent-necrotic tissues, hindi sapat ang konsentrasyon ng mga gamot na nalikha;
• sa mga pasyente na may mga komplikadong anyo ng pamamaga, para sa maraming buwan ang tagal ng proseso, ang paglaban sa maraming mga gamot ay nakuha, dahil sa iba't ibang yugto sa panahon ng paggamot na natatanggap nila ng hindi bababa sa 2-3 na kurso ng antibyotiko therapy;
• Ang karamihan sa mga nakakahawang ahente ay immune sa mga antibacterial na gamot na walang pagpapalabas, habang ang pagsasagawa ng parehong "kagalit-galit" sa mga pasyente ay ganap na kontraindikado;
• ang paggamit ng mga antibiotic reserve na kumikilos sa mga strain ng beta-lactamase sa "malamig" na panahon ay hindi isinasama ang posibilidad ng kanilang paggamit sa mga intra- at postoperative na mga panahon, kung ito ay talagang mahalaga.

Kaya, sa karamihan ng mga kaso, ang mga pasyente na may mga kumplikadong anyo ng purulent na pamamaga (talamak na purulent-produktibong proseso) antibyotiko therapy ay hindi ipinahiwatig. Gayunpaman, mayroong mga klinikal na sitwasyon na eksepsyon sa patakarang ito, katulad:

• presensya ng mga klinikal at laboratoryo na palatandaan ng pag-activate ng impeksiyon, kabilang ang presensya ng clinical, laboratory at instrumental na sintomas ng preperforation ng abscesses o generalisation ng impeksiyon;
• lahat ng mga pangkalahatang form ng impeksiyon (peritonitis, sepsis).

Sa mga kasong ito, ang epektong antibiotiko therapy ay agad na inireseta, patuloy na intraoperatively (pag-iwas sa bacterial shock at postoperative complications) at sa postoperative period.

Kaya, ang detoxification at detoxification therapy (detalyado sa Kabanata 4 ng monograph na ito) ay higit na mahalaga sa pagsasagawa ng preoperative na paghahanda.

Ang epekto ng detoxification at paghahanda ng mga pasyente para sa pagtitistis ay makabuluhang nadagdagan kapag purulent exudate ay evacuated.

Pagpapatapon ng tubig, kabilang ang laparoscopic, bilang isang malayang paraan ng paggamot ay maaaring maging isang ligtas at matagumpay na lamang sa kaso ng purulent salpingitis at pelvioperitonita maga ng bituin rectouterine recess, dahil sa mga kasong walang capsule pagbuo at pag-alis ng exudate ginawa mula sa tiyan lukab, ang lakas ng anatomical na mga kinakailangan ay mahusay na draining sa anumang posisyon ng pasyente.

Sa ibang mga kaso, ang pagpapatapon ng tubig ay dapat isaalang-alang bilang isang elemento ng kumplikadong preoperative na paghahanda, na nagbibigay-daan sa pagsasagawa ng operasyon sa mga kondisyon ng pagpapataw ng proseso ng nagpapasiklab.

Ang mga pahiwatig para sa pagpapatuyo ng mga operasyon ng pampakalma (pagbutas o colpotomy) sa mga pasyente na may mga komplikadong anyo ng purulent na pamamaga ay:

• banta ng pagbubutas ng abscess sa cavity ng tiyan o guwang na organ (upang maiwasan ang peritonitis o fistula formation);
• ang pagkakaroon ng talamak na pelvioperitonitis, laban sa kung aling kirurhiko paggamot ay hindi bababa sa kanais-nais;
• malubhang antas ng pagkalasing. Ang mga kondisyon para sa pagganap ng pagbutas ay:
• Accessibility ng mas mababang poste ng abscess sa pamamagitan ng posterior vaginal vault (ang mas mababang poste ay pinalambot, namamaga o madaling napansin sa panahon ng pagsusuri);
• Sa survey at karagdagang pananaliksik ang abscess, sa halip ng pangmaramihang abscessing (sa appendages at ekstragenitalnyh ang mga sentro) ay nagsiwalat.

Maipapayo lamang ang isang colpotomy sa mga kasong iyon kung kailan ipinapalagay ang kasunod na paghuhugas ng tubig. Sa passive drainage, ang pag-agos ng purulent na mga nilalaman ay mabilis na napinsala, ang pagpapakilala ng anumang aseptikong likido para sa paghuhugas ng abscess ay hindi ginagarantiyahan ang kumpletong pag-aalis nito at nagtataguyod ng pagpapalaganap ng microbial flora. Ito ay hindi pinahihintulutang magsagawa ng pagbutas at paagusan sa pamamagitan ng mga pag-ilid at nauuna na mga vault ng puki, pati na rin ang nauuna na tiyan sa dingding. Gumaganap paulit-ulit na butasin ng puwit fornix at vaginotomy isang pasyente ay hindi naaangkop din na ito sapagkat ito nagpapalaganap ng pagbuo ng malubhang patolohiya - pridatkovo-vaginal fistula.

Ang tagal ng preoperative na paghahanda ay tinutukoy nang isa-isa. Ang pinakamainam para sa operasyon ay ang yugto ng pagpapataw ng purulent na proseso.

Sa pagkakaroon ng mga kulani sa pelvis intensive konserbatibo paggamot ay dapat tumagal hindi na kaysa sa 10 araw, at ang pag-unlad ng perforation pattern ng banta - hindi hihigit sa 12-24 oras (kung hindi mo ay maaaring magkaroon ng isang pampakalma interbensyon upang ayusin ito).

Sa kaso ng paglitaw ng mga indikasyon sa emerhensiya para sa operasyon sa loob ng 1.5-2 oras ay ginagawa ang preoperative na paghahanda. Kabilang dito ang paggamit ng catheter subclavian ugat nagdadala pagsasalin ng dugo therapy ilalim ng kontrol ng CVP sa isang minimum na dami ng 1200 ml fluids (colloids, crystalloids at proteins sa isang ratio ng 1: 1: 1).

Ang mga pahiwatig para sa pang-emergency na interbensyon ay:

• Pagbubutas ng abscess sa lukab ng tiyan sa pag-unlad ng nagkakalat purulent peritonitis;
• Pagbubutas ng abscess sa pantog o pagbabanta nito;
• septic shock.

Sa pagbuo ng septic shock, ang antibiotiko therapy ay dapat na magsimula lamang pagkatapos ng pagpapapanatag ng mga parameter ng hemodynamic, sa ibang mga kaso - kaagad sa diagnosis.

Sa uncomplicated forms, ang karakter ng surgical component ay magkakaiba din. Sa mga kasong ito, ipinahihiwatig lamang ang laparotomy.

Ang dami ng kirurhiko interbensyon sa mga pasyente na may purulent pelvic organs ay indibidwal at depende sa mga sumusunod na pangunahing mga punto: ang kalikasan ng proseso, ang magkakatulad na patolohiya ng mga ari ng lalaki at ang edad ng mga pasyente.

Ang mga representasyon tungkol sa saklaw ng operasyon ay dapat na binuo bago ito, pagkatapos matanggap ang data ng survey at pagtukoy ng antas ng pag-uugnay ng may isang ina, mga appendage, pagkakita ng mga komplikasyon at extragenital foci.

Ang indications para sa reconstructive surgery sa konserbasyon ng bahay-bata ay lalo: walang purulent o panmetrita endomyometritis, ang maramihang mga extragenital septic foci sa pelvis at abdomen, pati na rin ang iba pang mga kaakibat na malubhang genital patolohiya (adenomyosis, fibroids). Sa pagkakaroon ng bilateral purulent tubo-ovarian maga, kumplikado sa pamamagitan genital fistula ipinahayag malawak na purulent mapanirang proseso sa pelvis na may maramihang mga abscesses at infiltrates ang pelvic at parametrial tissue, kumpirmasyon o purulent endomyometritis panmetrita ay dapat na ginanap sa hysterectomy sa pagpapanatili ng ang posibilidad ng hindi bababa sa ilan sa mga hindi magbabago obaryo.

Sa malawak na proseso purulent sa pelvis, parehong kumplikado at uncomplicated fistula pagbuo, ito ay hindi praktikal upang makabuo supravaginal may isang ina pagputol, dahil sa paglala ng pamamaga sa cervical stump ay lumilikha ng isang tunay na banta pagbabalik sa dati purulent proseso pagkatapos ng pagtitistis at bumubuo ng ganyang bagay abscess na may pag-unlad ng kanyang pagkabigo, at ang pagbuo ng fistula lalo na sa mga kaso ng paggamit ng isang reaktibo na suture materyal, tulad ng sutla at kapron. Bilang karagdagan, kapag isinasagawa ang supravaginal hysterectomy mahirap upang lumikha ng mga kondisyon para sa transvaginal drainage.

Upang maiwasan ang nakakalason na nakakalason ng bacterial sa lahat ng mga pasyente sa panahon ng operasyon, ang isang-hakbang na pangangasiwa ng antibiotics na may pagpapatuloy ng antibacterial therapy sa postoperative period ay ipinapakita.

Ang pangunahing alituntunin ng pagpapatapon ng tubig ay ang pagtatatag ng mga drains sa mga pangunahing lugar ng fluid migration sa cavity ng tiyan at maliit na pelvis, i.e. Ang pangunahing bahagi ng kanal ay dapat nasa mga lateral na kanal at sa naunang espasyo, na tinitiyak ang kumpletong pagtanggal ng pathological substrate. Ginagamit namin ang mga sumusunod na paraan ng pagpapasok ng tubes ng paagusan:

• transvaginal sa pamamagitan ng isang bukas na simboryo ng vagina pagkatapos ng extirpation ng matris (drains 11 mm ang lapad);
• sa pamamagitan ng posterior colpotomy na may nakapreserbang matris (ipinapayong gamitin ang isang solong daluyan ng 11 mm sa daluyan o dalawang daluyan na may lapad na 8 mm);
• bilang karagdagan sa transvaginal transabdominal administrasyon drains sa pamamagitan counteropening in meso- o epigastryum sa presensya ng nakahahadlang o interintestinal abscesses (drains diameter 8 mm). Ang pinakamainam na paraan ng paglabas sa kagamitan para sa draining ang cavity ng tiyan ay 30-40 cm ng tubig. Ang average duration ng drainage sa mga pasyente na may peritonitis ay 3 araw. Pamantayan para sa pagtigil ng paagusan ay mapapahusay kalagayan ng pasyente, sa pagpapanumbalik ng magbunot ng bituka function, paggamot ng pamamaga sa peritoneyal lukab, ang hilig sa normalisasyon ng klinikal na dugo at temperatura ng katawan. Ang pagpapatahimik ay maaaring tumigil kapag ang tubig ng paghuhugas ay nagiging ganap na malinaw, liwanag at walang latak.

Prinsipyo ng intensive therapy na naglalayong pagwawasto multiple organ disorder (antibiotics, ang paggamit ng sapat na kawalan ng pakiramdam, infusion therapy, pagpapasigla ng gat, ang paggamit ng protease inhibitors, ang heparin, glucocorticoid therapy, ang layunin ng non-steroidal anti-namumula mga ahente, mga gamot, accelerating proseso pagkumpuni, application ng extracorporal pamamaraan detoxification) ay detalyadong sa sa Kabanata 4 ng monograpong ito.

Sa concluding kabanatang ito, nais naming bigyang-diin na ang purulent hinekolohiya - isang espesyal na disiplina, makabuluhang naiiba mula purulent surgery dahil sa mga tampok na magagamit sa ang pinagmulan, pathogenesis at paglala ng mga proseso at ang kanilang mga kinalabasan. Bilang karagdagan sa mga pangkalahatang pagtitistis at hinekolohiya para sa mga kinalabasan, tulad ng peritonitis, sepsis, maramihang organ kabiguan, nakamamatay, sa huli katangian at tiyak na mga abnormalities sa mga babaeng katawan, sa partikular reproductive. Ang mas mahaba ang kurso ng purulent proseso, mas mababa ang pagkakataon na mapanatili ang posibilidad ng pagpaparami. Iyon ay kung bakit kami ay taliwas sa matagal na konserbatibo paggamot ng mga pasyente na may parehong uncomplicated at kumplikadong mga form ng purulent pamamaga, at naniniwala kami na ang paggamot ay maaari lamang maging konserbatibo pagtitistis, ay nagbibigay ng isang mas naghihikayat sa mga resulta.

Ang pagpili ng paraan ng pag-access at dami ng kirurhiko interbensyon ay palaging indibidwal, ngunit sa anumang kaso ang pangunahing prinsipyo - ang radikal pag-aalis ng foci ng pagkawasak hangga't maaari noninvasive interbensyon, sapat na sanitasyon at paagusan ng tiyan lukab at pelvic lukab, ang tamang uri ng intensive therapy at kasunod na pagbabagong-tatag.