Ang pagdurugo ng baga

Ang syndrome ng diffuse alveolar dumudugo ay isang paulit-ulit o paulit-ulit na pagdurugo ng baga.

Sa nakalipas na mga dekada, ang tungkol sa isang daang iba't ibang mga nosolohikal na anyo, na kumplikado ng pulmonary hemorrhage (LC), ay inilarawan. Gayunpaman, mas madalas ang naturang dumudugo ay masuri sa pulmonary tuberculosis (40-66%), suppurative lung diseases (30-33%), at kanser sa baga (10-15%). Kung minsan, ang iba pang mga bihirang sistema ng sakit ay sinamahan ng pagpapaunlad ng pagdurugo ng baga. Bago ang pagtanggap ng mga antibacterial na gamot, ang dami ng namamatay dahil sa pagdurugo ng baga ay 2%, sa kasalukuyan 10-15%. Ito ay naniniwala na sa pagkawala ng higit sa 600 ML ng dugo sa isang maikling panahon (mas mababa sa apat na oras), ang pagkamatay ng mga pasyente ay nangyayari sa 70% ng mga kaso.

[1], [2], [3], [4]

Ano ang nagiging sanhi ng pagdugo ng baga?

Isolated immune pulmonary capillary disease - microvascular vasculitis, limitado sa vascular lesions ng baga; ang tanging pagpapakita nito ay alveolar pulmonary hemorrhage na nangyayari sa mga taong may edad na 18-35 taon.

Ang idiopathic pulmonary hemosiderosis ay isang sindrom ng diffuse alveolar dumudugo, kung saan imposibleng makilala ang pinagbabatayang sakit. Ang pag-alis ng baga ay nangyayari higit sa lahat sa mga batang wala pang 10 taong gulang at inaakala na dahil sa isang depekto sa alveolar capillary endothelium, posibleng dahil sa pinsala sa autoimmune.

Ang ilan sa mga sakit na ito ay maaari ring maging sanhi ng glomerulonephritis, kung saan ang kaso ay sinabi na ang pasyente ay may baga at bato syndrome.

Mga pangunahing pinagmumulan ng pagdurugo ng baga

• Aneurysm ng Rasmussen (pulmonary artery aneurysm na dumadaan sa tubercular cavity).
• Varicose veins na dumadaan sa fibrous, peribronchial, at intraalveolar cirrhotic tissue.
• Mga sangay ng arterya ng baga.
• Bronchial arteries.
• Anastomoses sa pagitan ng arterya ng baga at mga arterya ng bronchial.
• Ang nipis na napapadtad na vascular plexus (tulad ng hemangiomas) na bumubuo sa mga lugar ng malubhang pamamaga at pneumosclerosis.
• Inflamed o petrified bronchopulmonary lymph nodes, ang kanilang presensya ay nagiging sanhi ng pagbuo ng vascular wall necrosis.
• Diapedesic pulmonary hemorrhage, na binuo dahil sa isang paglabag sa capillary pagkamatagusin bilang isang resulta ng pamamaga ng vascular pader o pagkakalantad sa toxins.

Sa ngayon, imposibleng malinaw na makilala ang pinagmumulan ng pagdurugo ng baga. Ang pangunahing pinagmumulan ng naturang pagdurugo ay ang mga arterya ng bronchial na bahagi ng sistema ng sirkulasyon (batay sa iba't ibang mga publisher). Ayon sa ilang mga eksperto, kadalasan ay ang mga pagdurugo ng baga ay nagmumula sa sistema ng pulmonary artery (ang maliit na sirkulasyon). May isang kompromiso na pangmalas: ang pangunahing pinagmumulan ng pagdurugo ng baga sa matinding proseso ay ang pulmonary artery, at sa mga talamak na proseso ito ay ang bronchial artery. Ang batayan ng kontrobersya ay ang data sa madalas na paglitaw ng LC mula sa anastomoses sa pagitan ng bronchial at mga vessel ng baga.

Ipinakita ng mga pag-aaral na 90% ng mga pagkamatay ng pagdurugo ng baga ay nauugnay sa pulmonary hypertension. Laban sa background ng hypertension, ang sclerotic at aneurysmatically binago vessels mapatid, humahantong sa ilang mga kaso sa labis-labis dumudugo at kasunod na kamatayan. Noong 1939, sa Estados Unidos, si Auerbach, na nag-imbestiga sa aneurysm ni Rasmussen, ay nagpatunay na ang pagbuo ng blood clot sa lugar ng depekto ng daluyan at ang kasunod na pag-aresto ng dumudugo ay magaganap kung ang isang blood clot ay nakasalalay sa presyon ng presyon ng dugo.

Iniuugnay ng karamihan sa mga espesyalista ang problema ng pagdurugo ng baga kasama ang coagulopathic factor. Gayunpaman, tulad ng ipinakita ng mga pag-aaral na isinagawa noong ika-20 siglo (mula noong 1920s), ang hypocoagulation, hypercoagulation, at normal na pag-encode ay maaaring matukoy sa mga pasyente na may pulmonary tuberculosis na may LC. Ang mga katulad na datos ay nakuha sa pag-aaral ng suppurative diseases ng mga baga. Kadalasan, mayroon ding epekto sa coagulation system ang anti-tuberculosis chemotherapy. Kaya, ang pangmatagalang paggamit ng ftivazid ay nagiging sanhi ng hypocoagulation, at streptomycin - hypercoagulation. Ang intracoagulation ay humantong sa isang pagtaas sa fibrinolytic aktibidad, isang pagbawas sa aktibidad ng isang fibrin-stabilizing kadahilanan at ang mabilis na paglusaw ng fibrin clots. Maraming mga may-akda ang itinuturing na katotohanang ito ang pangunahing sanhi ng pag-unlad ng pagdurugo ng baga.

[5], [6], [7], [8]

Mga sintomas ng pagdurugo ng baga

Mga sintomas at manifestations ng katamtaman na nagkakalat alveolar pulmonary hemorrhage syndrome - igsi ng hininga, ubo at lagnat; gayunpaman, maraming mga pasyente ang bumubuo ng matinding paghinga sa paghinga. Karaniwan ang hemoptysis, ngunit ang isang ikatlong ng mga pasyente ay maaaring wala. Ang mga bata na may idiopathic na baga hemosiderosis ay maaaring magkaroon ng isang malinaw lag sa pag-unlad. Ang pisikal na pagsusuri ay hindi nakakakita ng mga tiyak na sintomas.

[9], [10], [11], [12]

Mga komplikasyon

Ang asphyxia ay ang pinaka-mapanganib na komplikasyon ng pagdurugo ng baga. Minsan ay matatagpuan ang atelectasis. Bilang resulta ng pagdurugo ng baga, ang pangunahing proseso ay umuunlad, ito ay nabanggit sa tuberculosis at purulent na mga sakit sa baga.

Pneumonia ayon sa kaugalian na tinatawag na gemoaspiratsionnoy - tipikal at madalas na nangyayari na komplikasyon baga dugo ICD-10 ay naglalaman ng dalawang magkaibang konsepto pneumonia (pulmonary disease nakahahawang kalikasan) at pneumonitis (kondisyon na sanhi gemoaspiratsiey). Ang Hemoaspiration pneumonia ay nauunawaan na nangangahulugan ng pneumonitis na nagreresulta mula sa pagnanais ng dugo, na kumplikado sa pagdaragdag ng mga nakakahawang flora. Sa clinically at radiologically, ang naturang pneumonia ay tinutukoy sa araw 2-5 pagkatapos ng hemoaspiration. Ang lokalisasyon ng sugat sa gilid ng pinagmulan ng pagdurugo at ibaba nito (tanda ni Sternberg, 1914) ay itinuturing na radiologically bilang broncholobular o may maliit na broncholobular foci. Ang mga istatistika ng panitikang panitikan sa pagkalat ng hemoaspiration pneumonia ay labis na kontrobersyal. Ayon sa TKB No. 7 ng Moscow, ang sakit ay naitala sa 9% ng mga pasyente na nakumpirma na hemoaspiration. Sa intensive care unit, kung saan ang mga pasyente na may moderate to large (profuse) dumudugo ay itinuturing, ang porma ng pneumonia ay diagnosed sa 44.9% ng mga kaso, at sa 23% ng mga kaso ang pathological na proseso ay nailalarawan sa pamamagitan ng bilateral na lokalisasyon.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Pag-uuri

Ayon sa ICD-10, ang dalawang kalagayan ng hemoptysis (streaks o dugo sa plema) at ang mga pagdurugo ng baga ay malinaw na nakikilala. Kamakailan-lamang na nai-publish tungkol sa 20 klasipikasyon ng baga pagdurugo. Ayon sa pag-uuri ng V. I. Struchkov mayroong tatlong antas ng pagkawala ng dugo. Sa antas ng pagkawala ng dugo, ang pasyente ay nawawalan ng mas mababa sa 300 ML bawat araw, na may degree na II - hanggang 700 ML, na may III degree - higit sa 700 ML. Ang pag-uuri ni Yu V. Rzhavskova ay tumutukoy sa pagkawala ng dugo na nangyayari sa loob ng isang oras. Sa unang antas ng pagkawala ng dugo, ang dami ng leaked blood ay hindi lalampas sa 20 ML, na may pangalawang - hanggang sa 50 ML, na may pangatlo - hanggang 200 ML o higit pa. Kasama sa pinakasimpleng at pinakakaraniwang klasipikasyon ang maliit (pagkawala ng dugo - hanggang sa 100 ML), daluyan (pagkawala ng dugo - hanggang sa 500 ML) at malaki o labis (pagkawala ng dugo - 500 ML o higit pa) na pagdurugo ng baga. Sa literatura sa Ingles ay matatagpuan ang konsepto ng napakalaking pagdurugo ng baga. Napakalaking tinatawag na expiration ng 600 ML o higit pa ng dugo sa araw.

Ang pangunahing kawalan (o mas tiyak na depekto) ng lahat ng mga klasipikasyon batay sa panlabas na paglabas ng dugo ay itinuturing na kakulangan ng accounting para sa dami ng dugo na natitira sa mas mababang bahagi ng baga at ang dami ng dugo na nakulong sa contralateral baga.

Ang pagdurugo ng gastrointestinal ay isang kondisyon na kadalasang nagtatanggal ng pagdurugo ng baga. Minsan hindi ito umuubo ng dugo, at ang paglunok ng LC sa panahon ng buhay ay hindi nakita sa humigit-kumulang 19% ng mga pasyente, at ang pagkakaroon ng dugo sa gastrointestinal tract ay naitala sa 74% ng mga pasyente. Kadalasan, ang mga nosebleed ay kinukuha para sa pagdurugo ng baga, lalo na kapag ang pag-ubo ng dugo, sa halip na dumudugo. Sa ilang mga kaso, ang pagdurugo ng baga ay nagkakamali na masuri bilang isang AS, halimbawa, na may pinigilan na pag-ubo ng pag-ubo at dugo na dumadaloy sa mas mababang bahagi ng baga. Ang pagkakaroon ng isang tumor ng ugat ng dila at larynx ay humahantong din sa pag-unlad ng dumudugo, kadalasang nagkakamali para sa pagdurugo ng baga.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Pag-diagnose ng pagdurugo ng baga

Sa pagsusuri ng pagdurugo ng baga, radiography at CT ay napakahalaga. Gayunpaman, ang pinaka-nakapagtuturo na paraan ng diagnostic ay itinuturing na bronchoscopy, na nagbibigay-daan upang matukoy hindi lamang ang panig ng pagdurugo, kundi pati na rin upang mahanap ang pinagmulan nito.

Ang diagnosis ay madalas na iminungkahing kapag ang mga karaniwang bilateral alveolar infiltrates ay nakita sa X-ray ng dibdib. Analysis Urinalysis ay inireseta upang ibukod ang glomerulonephritis at pulmonary renal syndrome. Iba pang mga pag-aaral ay kinabibilangan ng mga pagpapasiya ng mga formula ng dugo at nilalaman platelets, pagkakulta pag-aaral at serologic pagsusulit ( antinuclear antibodies, antibodies i-double-maiiwan tayo DNA, antibodies sa glomerular basement lamad [anti-CBM antibodies], antineutrophil cytoplasmic antibodies [ANCA], mga antibodies sa phospholipids) para sa pagtuklas ng nakakaapekto na sakit; Ang ANCA titres ay maaaring itaas sa ilang mga kaso ng isang nakahiwalay na immune pulmonary capillary. Ang diagnosis ng idiopathic pulmonary hemosiderosis ay kinabibilangan ng pagkakaroon ng iron deficiency anemia at hemosiderin-saturated macrophages sa bronchoalveolar lavage o lung biopsy sa kawalan ng mga palatandaan ng microvascular vasculitis (baga capillaritis) o iba pang sakit.

Iba pang mga pag-aaral ay nakasalalay sa klinikal na sitwasyon. Ang mga pagsusuri sa pag-andar ng baga ay maaaring isagawa upang idokumento ang function ng baga; Ang isang pagtaas sa kakayahang makalat ang carbon monoxide dahil sa nadagdagan na pagsipsip ng intraalveolar hemoglobin ay pinagsama sa pagdurugo ng baga. Ang Echocardiography ay maaaring ipahiwatig na ibukod ang mitral stenosis. Sa kaso ng bronchoalveolar lavage, ang isang likido ay karaniwang nakuha, na nananatiling hemorrhagic kahit pagkatapos ng sunud-sunod na produksyon ng maraming tubig sa paghuhugas. Ang biopsy ng baga ay madalas na isang kinakailangang pag-aaral kung ang pinagbabatayan dahilan ay hindi maliwanag.

Ang syndrome ng diffuse alveolar dumudugo ay isang malayang diagnostic syndrome, dahil nangangailangan ito ng differential diagnosis at isang tukoy na pagkakasunud-sunod ng pananaliksik at paggamot. Ang pamamaga ng hemorrhage ay dapat na iba-iba sa mga sumusunod na kondisyon: mga sakit sa autoimmune, kabilang ang systemic vasculitis at Goodpasture's syndrome; antiphospholipid syndrome; mga impeksyon sa baga; pagkakalantad sa mga nakakalason na sangkap; reaksyon ng gamot; paglipat ng utak ng buto at iba pang mga organo; mga depekto sa puso, tulad ng mitral stenosis; Mga sakit sa pagkakalbo na dulot ng mga sakit o mga anticoagulant na gamot; nakahiwalay na immune pulmonary capillary at idiopathic pulmonary hemosiderosis.

[27], [28]

Paggamot ng pagdurugo ng baga

Ang pag-alis ng baga ay dapat tratuhin kung ang sanhi ay aalisin. Ang mga glucocorticoid at posibleng cyclophosphamide ay ginagamit sa paggamot ng vasculitis, mga sakit na nag-uugnay sa tissue at Goodpasture syndrome. Ginagamit din ang mga glucocorticoid sa paggamot ng idiopathic na baga hemosiderosis; sa mga kaso ng lumalaban, idinagdag ang mga immunosuppressant.

Bilang karagdagan sa medikal (konserbatibo) therapy, mayroong mga semi-radikal (bronchological at endovascular) at surgical pamamaraan para sa paggamot ng pagdurugo ng baga. Dapat pansinin na sa panahon ng operasyon sa panahon ng maximum intensity ng dumudugo, ang mga pasyente ay kadalasang namamatay, at mayroong iba't ibang mga komplikasyon ng hemoaspirated. Ang gayong data ay nakuha sa halos lahat ng mga bansa sa mundo. Ang dami ng namamatay ay depende sa intensity ng hemorrhage ng baga at 20% sa France at 15-80% sa Russia. Ang posibilidad ng mga komplikasyon ng hemoaspiration ay madalas na lumampas sa 50%. Ayon sa ilang mga data, ang postoperative aspiration pneumonia ay bubuo ng mga naantala na operasyon sa 4% ng mga pasyente, na may emergency surgical intervention sa 42% ng mga pasyente.

Sa paggamot ng pagdurugo ng baga ay dapat isaalang-alang ang ilan sa mga pangunahing punto. Ang pagdurugo ng baga, bilang panuntunan, ay lumalaki nang mahabang panahon (mula sa ilang oras hanggang sa araw). Hemorrhagic shock kapag nadiskubre na ang LC ay bihirang. Ang pagdurugo ay alinman sa pagtigil o mga pasyente ay namamatay mula sa asphyxiation. Hindi inirerekomenda na magsagawa ng napakalaking emergency ITT, kadalasang nag-aambag sa pagpapahusay o pag-ulit ng pagdurugo ng baga.

Karamihan sa mga eksperto ay naniniwala na ang paggamit ng hemostatics ay ang pangunahing paraan ng pharmacotherapy. Bukod dito, ginagamit ang mga bawal na gamot na ito, nang hindi isinasaalang-alang ang mekanismo ng kanilang pagkilos, ang estado ng sistema ng pagkakalbo at ang pathogenesis ng pagdurugo. Sa kasalukuyan ay inireseta kaltsyum, vikasol, ascorbic acid at ascorutin, na walang seryosong hemostatic effect sa pagdurugo ng baga. Bukod dito, ang mga kaso ng nadagdagang dumudugo kapag gumagamit ng calcium chloride dahil sa epekto nito sa hemodynamics ay inilarawan. Karaniwan ay inireseta ang etamzilat, na nagpapataas ng dami ng mucopolysaccharides ng mataas na molekular na timbang sa mga capillary wall, pagwawasto sa plasma na mga kadahilanan, ang antas ng fibrinolysis at fibrinase activity, na pinatataas ang intensity ng platelet function.

Sa karaniwang hemostatic therapy isama ang inhibitors ng proteolysis at fibrinolysis (aminocaproic acid, pride, contrycal at ilang iba pa), na nag-aambag sa pagbuo ng isang siksik na fibrin clot. Maaari itong argued na ang paggamit ng hemostatics bilang pangunahing paraan ng pharmacotherapy ay may kapaki-pakinabang na epekto higit sa lahat sa diapedemic dumudugo. Kapag ang pagkasira ng inhibitors ng vascular wall ng proteolysis at fibrinolysis ay itinuturing lamang bilang mga pantulong na gamot. Ang batayan para sa pagpapahinto sa pagdurugo ng baga ay itinuturing na ang pharmacological effect ng mga gamot sa presyon sa dumudugo vessels. Ang pagbabawas nito ay humahantong sa pag-aayos ng isang namuong dugo sa lugar ng depekto.

Simula mula sa 60s ng ika-20 siglo, ang mga ganglioblockers (pangunahin na pentamine at benzohexonium) ay ipinakilala sa pagsasagawa ng pharmacological arrest ng mga pagdurugo ng baga, na nagdudulot ng systemic hypotension sa maliit at malalaking sirkulasyon, tumulong na huminto sa pagdurugo ng baga. Ang paraan ng paggamit ng ganglioblokatorov ay medyo simple, maaari itong ipakita sa halimbawa ng pentamine. Ang gamot ay ibinibigay subcutaneously o intravenously sa isang dosis ng 0.5-1.0 ml 2-3 beses sa isang araw hanggang sa systolic presyon ng dugo ay nabawasan (sa 80-90 mm Hg). Pagkatapos ay gumamit ng mga ganglioblockers, na kinuha nang pasalita (3-6 beses sa isang araw). Ang pagiging epektibo ng pamamaraan ay 66-88%. Contraindications sa paggamit ng ganglioblokatori isaalang-alang ang unang mababang presyon ng dugo, matinding bato at hepatic kabiguan, thrombophlebitis, CNS pinsala. Sa kasalukuyan, ang grupong ito ng mga gamot ay hindi nawala ang halaga nito, ngunit mas madalas itong ginagamit upang itigil ang dumudugo, at hindi para sa isang kurso ng paggamot.

Ang isang malakas na epekto sa hemodynamics ay may nitrates. Ipinakikita ng mga pag-aaral na ang pagkuha ng mataas na pharmacopoeial na dosis ng nitrates ay humantong sa isang pagbaba sa pulmonary hypertension. Ang mga gamot na ito ay ibinibigay sa intravenously (injectable form paghahanda) o ay kinuha sublingually. Gayunpaman, ang paggamit ng isang karaniwang dosis (10 mg) ng isosorbide dinitrate sublingually ay hindi gumagawa ng isang nasasalat na epekto. Ang pagdurugo ay naitala lamang sa 23% ng mga pasyente. Sa pagtatalaga ng maximum na solong dosis (20 mg 4-6 beses sa isang araw) ng isosorbide dinitrate, huminto ang pagdurugo ng baga sa 88% ng mga pasyente. Kadalasan, ang mga nitrates ay ginagamit sa kumbinasyon ng ganglioblokatorami.

Kung imposible upang makamit ang matatag na hypotension ng bawal na gamot na may monotherapy sa mga gamot na nitro, pinagsama sila sa ritmo-slowing calcium antagonists (verapamil, diltiazem) na ginagamit sa mga therapeutic doses. Ang kaltsyum antagonists at nitrates ay tinutukoy sa mga peripheral vasodilators. Sa mga pinaka-malubhang kaso, inhibitors ACE ay inireseta sa karagdagan sa nitrates at calcium antagonists.

Ang pinagsamang paggamit ng dalawa o tatlong grupo ng mga gamot ay maaaring tumigil sa pagdurugo sa 94% ng mga pasyente. Kasabay nito ay nagpapanatili ng systolic presyon ng dugo sa 80-90 mm. Hg Sining. Para sa ilang mga araw ay hindi humantong sa malubhang komplikasyon. Ang sapat na araw-araw na diuresis at walang pagbabago sa mga antas ng creatinine at urea ay nabanggit. Epekto sa dumudugo sa baga hemodynamics humahantong sa pagtitiwalag sa dugo at pagpapatibay ng tiyan Gastrointestinal dumudugo, para sa paggamot ng dumudugo mula sa gastrointestinal sukat magsagawa ng iba pang mga pamamaraan Non-medikal na paggamot.

Ang ganitong mga paraan ng paggamot sa pagdurugo ng baga, tulad ng pagdurugo, pagpapataw ng mga pakpak sa mga paa, ang pagpapakilala ng atropine para sa pagdeposito ng dugo sa lukab ng tiyan ngayon, higit sa lahat ay may makasaysayang kahalagahan.

Tracheal intubation para sa hemorrhage ng baga

May ay isang pangkaraniwang, seryosong inilarawan sa gabay na aklat, subalit hindi nakumpirma sa pamamagitan ng statistical data ng view na sa napakalaking dinudugo paggamot ay dapat magsimula sa ang intubation, at pagkatapos ay sunud-sunod ipakilala ang endotracheal tube sa kanan at kaliwa bronchus na i-localize ang dumudugo gilid at magsagawa ng hiwalay na double-lumen endotracheal tube. Isinasaalang-alang ng may-akda ang pamamaraan na ito ay hindi tama at kahit na may bisyo. Bilang karagdagan, ang mga dokumentadong kaso ng pasyenteng pagliligtas na gumagamit ng hiwalay na intubation ay hindi matagpuan. Ang diskarte na ito ay hindi maaaring inirerekumenda, ito ay dapat isaalang-alang lamang bilang isang paraan ng "kawalan ng pag-asa".

Sa mga bansang binuo, ang embolization ng mga arterya ng bronchial ay itinuturing na isa sa mga pangunahing pamamaraan ng pagpapagamot ng napakalaking pagdurugo ng baga. Kung hindi maisagawa ang embolization o ang epekto nito ay hindi sapat, ang pang-emerhensiyang operasyon ng kirurhiko ay isinasagawa, sa kabila ng mataas na dami ng namamatay at mataas na panganib ng mga komplikasyon. Sa ilang mga sitwasyon, ang embolization ng mga arterya ng bronchial ay hindi ginaganap dahil sa mababang inaasahang kahusayan. Tulad ng ipinakita ng isang pag-aaral sa Pranses, 38 ng 45 mga pasyente ang namatay dahil sa pagkasira ng aneurysm ni Rasmussen. Mayroong dalawang mga kaso ng matagumpay na paggamit ng transcatheter occlusion ng mga sanga ng pulmonary artery. Sa ating bansa, ang mga pamamaraan na ito dahil sa hindi sapat na teknikal na kagamitan ng mga institusyong medikal ay hindi magagamit sa karamihan ng mga pasyente na may baga tuberculosis at pagdurugo ng baga.

Ano ang prognosis para sa pagdurugo ng baga?

Ang paulit-ulit na nagkakalat na alveolar pulmonary hemorrhage syndrome ay humahantong sa pag-unlad ng baga hemosiderosis at fibrosis, na lumalaki kapag ang ferritin ay nagaganap sa alveoli at may mga nakakalason na epekto. COPD ay nangyayari sa ilang mga pasyente na may mga pabalik-balik na alveolar hemorrhage syndrome dahil sa microscopic polyarteritis.

[29], [30]