Gastrointestinal dumudugo.

Ang pagdurugo ng gastrointestinal ay maaaring mangyari sa anumang antas mula sa bibig hanggang sa anus at maaaring lantaran o tago. Mayroong maraming mga posibleng dahilan, na naghahati sa pagdurugo sa itaas (sa itaas ng litid ng Treitz) at mas mababang GI na pagdurugo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ano ang nagiging sanhi ng pagdurugo ng gastrointestinal?

Ang pagdurugo ng anumang etiology ay mas malamang at potensyal na mas mapanganib sa mga pasyente na may malalang sakit sa atay o minanang mga sakit sa coagulation at sa mga pasyente na umiinom ng mga potensyal na mapanganib na gamot. Kasama sa mga gamot na maaaring magdulot ng pagdurugo ng gastrointestinal ang mga anticoagulants (hal., heparin, warfarin), yaong nakakaapekto sa paggana ng platelet (hal., aspirin, ilang nonsteroidal anti-inflammatory na gamot, clopidogrel, selective serotonin receptor inhibitors), at yaong nakakaapekto sa mucosal defenses (hal., nonsteroidal anti-inflammatory drugs).

Mga Karaniwang Dahilan ng Pagdurugo ng Gastrointestinal

Itaas na gastrointestinal tract

• Duodenal ulcer (20-30%)
• Pagguho ng tiyan o duodenum (20-30%)
• Esophageal varices (15-20%)
• Gastric ulcer (10-20%)
• Mallory-Weiss syndrome (5-10%)
• Erosive esophagitis (5-10%)
• Diaphragmatic hernia
• Angioma (5-10%)
• Arteriovenous malformations (< 5%)

Mas mababang gastrointestinal tract

• Mga bitak ng anal
• Angiodysplasia (vascular ectasia)
• Colitis: radiation, ischemic
• Kanser sa colon
• colon polyposis
• Diverticular disease (diverticulosis)
• Mga nagpapaalab na sakit sa bituka: ulcerative proctitis/colitis, Crohn's disease, infectious colitis

Mga sakit sa maliit na bituka (bihirang)

• Angiomas
• Arteriovenous malformations
• Ang diverticulum ni Meckel
• Mga tumor

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Mga sintomas ng pagdurugo ng gastrointestinal

Ang mga sintomas ng gastrointestinal bleeding ay depende sa lokasyon ng pinagmulan at sa lawak ng pagdurugo.

Ang hematesis ay ang pagsusuka ng sariwang dugo at nagpapahiwatig ng pagdurugo mula sa itaas na gastrointestinal tract, karaniwan ay mula sa isang arterial source o varices. Ang "coffee-ground" na pagsusuka ay nagpapahiwatig ng pagdurugo na huminto o bumagal at dahil sa conversion ng hemoglobin sa kulay-kape na hydrochloric hematin ng hydrochloric acid.

Ang madugong dumi ay ang pagpapalabas ng "marumi" na dugo mula sa tumbong at kadalasang nagpapahiwatig ng pagdurugo mula sa ibabang bahagi ng gastrointestinal tract, ngunit maaari ding resulta ng napakalaking pagdurugo mula sa itaas na gastrointestinal tract na may mabilis na paglipat ng dugo sa pamamagitan ng mga bituka.

Ang Melena ay isang itim na dumi at tiyak na nagpapahiwatig ng pagdurugo sa itaas na GI, ngunit ang pinagmulan ng pagdurugo ay maaari ding nasa maliit na bituka o kanang colon. Humigit-kumulang 100-200 ml ng dugo mula sa upper GI tract ang nagiging sanhi ng melena, na maaaring tumagal ng ilang araw pagkatapos ng pagdurugo. Ang mga itim na dumi na hindi naglalaman ng okultong dugo ay maaaring dahil sa bakal, bismuth, o mga pagkain na maaaring mabahiran ng itim ang mga nilalaman ng bituka at dapat na maiiba sa melena.

Ang talamak na occult bleeding ay maaaring umunlad sa anumang bahagi ng gastrointestinal tract at natutukoy ng kemikal na pagsusuri ng dumi.

Ang matinding pagdurugo ay maaaring magpakita ng mga sintomas ng pagkabigla (hal., tachycardia, tachypnea, pamumutla, diaphoresis, oliguria, pagkalito). Ang mga pasyente na may pinagbabatayan na coronary artery disease ay maaaring magkaroon ng angina o myocardial infarction dahil sa hypoperfusion.

Ang mga pasyente na may hindi gaanong matinding pagdurugo ay maaaring magkaroon lamang ng katamtamang tachycardia (HR> 100). Ang mga orthostatic na pagbabago sa pulso (pagtaas ng > 10 beats/min) o presyon ng dugo (pagbaba ng 10 mmHg) ay kadalasang nangyayari pagkatapos ng talamak na pagkawala ng 2 unit ng dugo. Gayunpaman, ang mga pagsukat ng orthostatic ay hindi kapaki-pakinabang sa mga pasyente na may matinding pagdurugo (maaaring dahil sa syncope) at hindi mapagkakatiwalaan bilang isang sukatan ng intravascular volume sa mga pasyente na may katamtamang pagdurugo, lalo na sa mga matatandang pasyente.

Ang mga pasyente na may talamak na pagdurugo ay maaaring magkaroon ng mga sintomas at palatandaan ng anemia (hal., kahinaan, madaling pagkapagod, pamumutla, pananakit ng dibdib, pagkahilo). Ang pagdurugo ng gastrointestinal ay maaaring magdulot ng hepatic encephalopathy o hepatorenal syndrome (secondary renal failure sa liver failure).

Diagnosis ng gastrointestinal dumudugo

Ang pagpapatatag ng kondisyon ng pasyente na may mga intravenous fluid, dugo, at iba pang therapy ay kinakailangan bago at sa panahon ng mga diagnostic. Bilang karagdagan sa anamnesis at pisikal na pagsusuri, kinakailangan ang laboratoryo at instrumental na pagsusuri.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anamnesis

Iminumungkahi ng kasaysayan ang diagnosis sa humigit-kumulang 50% ng mga pasyente, ngunit kinakailangan ang kumpirmasyon sa pamamagitan ng pagsusuri. Ang sakit sa epigastric na naibsan ng pagkain o mga antacid ay nagpapahiwatig ng sakit na peptic ulcer. Gayunpaman, maraming mga pasyente na may dumudugo na mga ulser ay walang kasaysayan ng sakit na sindrom. Ang pagbaba ng timbang at anorexia ay nagmumungkahi ng isang gastrointestinal tumor. Ang isang kasaysayan ng cirrhosis o talamak na hepatitis ay nauugnay sa esophageal varices. Ang dysphagia ay nagpapahiwatig ng esophageal cancer o stricture. Ang pagduduwal at malakas na pagsusuka bago dumudugo ay nagpapahiwatig ng Mallory-Weiss syndrome, bagaman humigit-kumulang 50% ng mga pasyente na may Mallory-Weiss syndrome ay walang kasaysayan ng mga tampok na ito.

Ang isang kasaysayan ng pagdurugo (hal., purpura, ecchymosis, hematuria) ay maaaring magpahiwatig ng pagdurugo ng diathesis (hal., hemophilia, liver failure). Ang madugong pagtatae, lagnat, at pananakit ng tiyan ay nagpapahiwatig ng nagpapaalab na sakit sa bituka (ulcerative colitis, Crohn's disease) o nakakahawang colitis (hal., Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiasis). Ang madugong dumi ay nagpapahiwatig ng diverticulosis o angiodysplasia. Ang sariwang dugo lamang sa toilet paper o sa ibabaw ng nabuong dumi ay nagpapahiwatig ng panloob na almuranas, samantalang ang dugo na hinaluan ng dumi ay nagpapahiwatig ng mas malapit na pinagmumulan ng pagdurugo.

Maaaring ipakita ng pagsusuri sa mga talaan ng paggamit ng gamot ang paggamit ng mga gamot na nakakagambala sa proteksiyon na hadlang at nakakasira sa gastric mucosa (hal., aspirin, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, alkohol).

[ 16 ], [ 17 ]

Pisikal na pagsusuri

Ang dugo sa lukab ng ilong o dumadaloy pababa sa pharynx ay nagpapahiwatig ng pinagmulan sa nasopharynx. Ang mga spider veins, hepatosplenomegaly, o ascites ay nauugnay sa malalang sakit sa atay at samakatuwid ay maaaring magmula sa esophageal varices. Ang mga arteriovenous malformations, lalo na ng mga mucous membrane, ay nagmumungkahi ng hereditary hemorrhagic telangiectasia (Rendu-Osler-Weber syndrome). Ang nailfold telangiectasias at gastrointestinal bleeding ay maaaring magpahiwatig ng systemic sclerosis o mixed connective tissue disease.

Ang isang digital rectal examination ay kinakailangan upang masuri ang kulay ng dumi, matukoy ang mga rectal mass, fissure, at almuranas. Ang isang pagsusuri sa dumi para sa okultismo na dugo ay kumukumpleto sa pagsusuri. Ang occult na dugo sa dumi ay maaaring ang unang senyales ng colon cancer o polyposis, lalo na sa mga pasyenteng higit sa 45 taong gulang.

Mag-aral

Ang mga pasyente na may positibong fecal occult blood test ay dapat magkaroon ng kumpletong bilang ng dugo. Ang pagdurugo ay nangangailangan din ng isang hemocoagulation test ( bilang ng platelet, prothrombin time, activated partial thromboplastin time ) at liver function tests ( bilirubin, alkaline phosphatase, albumin, AST, ALT ). Kung may mga palatandaan ng patuloy na pagdurugo, kinakailangan upang matukoy ang uri ng dugo at Rh factor. Sa mga pasyente na may matinding pagdurugo, ang hemoglobin at hematocrit ay dapat matukoy tuwing 6 na oras. Bilang karagdagan, ang kinakailangang hanay ng mga diagnostic na pagsusuri ay dapat isagawa.

Ang nasogastric intubation, aspiration, at gastric lavage ay dapat gawin sa lahat ng mga pasyente na may pinaghihinalaang pagdurugo sa itaas na GI (hal., hematemesis, coffee-ground emesis, melena, napakalaking rectal hemorrhage). Ang aspirasyon ng dugo mula sa tiyan ay nagpapahiwatig ng aktibong pagdurugo sa itaas na GI, ngunit humigit-kumulang 10% ng mga pasyente na may pagdurugo sa itaas na GI ay maaaring hindi mag-aspirate ng dugo sa nasogastric aspiration. Ang mga nilalaman ng coffee-ground ay nagpapahiwatig ng mabagal o tumigil na pagdurugo. Kung walang mga palatandaan na nagmumungkahi ng pagdurugo at ang mga nilalaman ay nabahiran ng apdo, ang nasogastric tube ay aalisin; ang tubo ay maaaring maiwan sa tiyan upang subaybayan ang patuloy o paulit-ulit na pagdurugo.

Sa mga kaso ng pagdurugo sa itaas na GI, dapat isagawa ang endoscopy upang suriin ang esophagus, tiyan, at duodenum. Dahil ang endoscopy ay maaaring parehong diagnostic at therapeutic, ang pagsusuri ay dapat na isagawa kaagad kung ang pagdurugo ay malaki, ngunit maaaring maantala ng 24 na oras kung ang pagdurugo ay tumigil o maliit. Ang Barium X-ray ng upper GI tract ay walang diagnostic value sa talamak na pagdurugo. Angiography ay may limitadong halaga sa diagnosis ng upper GI dumudugo (pangunahin sa diagnosis ng dumudugo mula sa hepatobiliary fistula), bagaman ito ay nagbibigay-daan sa ilang mga kaso upang magsagawa ng ilang mga therapeutic manipulations (hal, embolization, pangangasiwa ng mga vasoconstrictors).

Ang flexible na sigmoidoscopy na may matibay na anoskop ay maaaring gawin sa lahat ng mga pasyente na may talamak na sintomas na nagpapahiwatig ng pagdurugo ng hemorrhoidal. Ang lahat ng iba pang mga pasyente na may dumi ng dugo ay nangangailangan ng colonoscopy, na maaaring gawin kapag ipinahiwatig pagkatapos ng regular na paghahanda kung walang patuloy na pagdurugo. Sa ganitong mga pasyente, ang maagang paghahanda ng bituka (5-10 L ng polyethylene glycol solution sa pamamagitan ng nasogastric tube o pasalita sa loob ng 3-4 na oras) ay kadalasang nagbibigay-daan sa sapat na pagsusuri. Kung walang nakitang pinagmulan sa colonoscopy at malubha pa rin ang pagdurugo (>0.5-1 mL/min), maaaring matukoy ang pinagmulan sa pamamagitan ng angiography. Ang ilang mga angiologist ay unang nagsasagawa ng radionuclide scanning upang paunang suriin ang pinagmulan, ngunit ang pagiging epektibo ng pamamaraang ito ay hindi napatunayan.

Ang diagnosis ng occult bleeding ay maaaring maging mahirap dahil ang isang positibong occult blood test ay maaaring magresulta mula sa pagdurugo mula sa anumang bahagi ng gastrointestinal tract. Ang endoscopy ay pinaka-kaalaman kapag ang mga sintomas ay nagpapahiwatig ng pangangailangan para sa isang pangunahing pagsusuri sa itaas o mas mababang gastrointestinal tract. Kung hindi magagawa ang colonoscopy para sa diagnosis ng lower gastrointestinal bleeding, maaaring gumamit ng double-contrast barium enema at sigmoidoscopy. Kung negatibo ang upper endoscopy at colonoscopy at nananatili ang occult blood sa dumi, dapat pag-aralan ang maliit na bituka, small bowel endoscopy (enteroscopy), radioisotope colloid o technetium-labeled red blood cell scanning, at angiography.

Paggamot ng gastrointestinal dumudugo

Ang hematesis, dumi ng dugo, o melena ay dapat ituring na isang kritikal na kondisyon. Ang lahat ng mga pasyente na may matinding pagdurugo ng gastrointestinal ay dapat na i-refer sa isang gastroenterologist at surgeon at ipasok sa intensive care unit. Ang pangkalahatang paggamot ay naglalayong mapanatili ang patency ng daanan ng hangin at ibalik ang sirkulasyon ng dami ng dugo. Ang hemostatic therapy at iba pang paggamot para sa gastrointestinal bleeding ay depende sa sanhi ng pagdurugo.

Respiratory tract

Ang isang mahalagang sanhi ng morbidity at mortality sa mga pasyente na may aktibong upper gastrointestinal bleeding ay ang aspirasyon ng dugo na may kasunod na respiratory distress. Upang maiwasan ang aspirasyon, ang endotracheal intubation ay ipinahiwatig sa mga pasyenteng may kapansanan sa pharyngeal reflex, pagkalito, o kawalan ng malay, lalo na kung kinakailangan ang endoscopy o paglalagay ng Sengstaken-Blakemore catheter.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Pagpapanumbalik ng BCC

Ang mga intravenous fluid ay ipinahiwatig sa lahat ng mga pasyente na may hypovolemia o hemorrhagic shock: ang mga may sapat na gulang ay binibigyan ng 500-1000 ml ng normal na asin sa intravenously hanggang sa maximum na 2 l hanggang sa ganap na mabayaran ang mga palatandaan ng hypovolemia (para sa mga bata 20 ml/kg na may posibleng paulit-ulit na pagsasalin ng dugo). Ang mga pasyente na nangangailangan ng karagdagang masinsinang pangangalaga ay nangangailangan ng pagsasalin ng mga naka-pack na pulang selula ng dugo. Ipinagpapatuloy ang mga pagsasalin hanggang sa maibalik ang dami ng intravascular at pagkatapos, kung kinakailangan, ibibigay ang blood replacement therapy. Maaaring ihinto ang pagsasalin kung ang hematocrit ay stable (30) at kung ang pasyente ay hindi nangangailangan ng sintomas na paggamot. Sa mga pasyente na may talamak na pagdurugo, ang mga pagsasalin ng dugo ay karaniwang hindi ginagawa kung ang hematocrit ay hindi bababa sa 21 o kung ang mga sintomas tulad ng dyspnea o coronary ischemia ay sinusunod.

Ang regular na pagsubaybay sa mga bilang ng platelet ay kinakailangan; Maaaring kailanganin ang mga pagsasalin ng platelet kung malubha ang pagdurugo. Ang disfunction ng platelet ay naobserbahan sa mga pasyente na umiinom ng mga antiplatelet na gamot (hal., clopidogrel, aspirin), kadalasang nagreresulta sa pagtaas ng pagdurugo. Ang mga pagsasalin ng platelet ay ipinahiwatig para sa matinding patuloy na pagdurugo sa mga pasyente na umiinom ng mga naturang gamot, bagaman ang natitirang umiikot na gamot (lalo na ang clopidogrel) ay maaaring mag-inactivate ng mga transfused platelet.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Hemostasis

Ang pagdurugo ng gastrointestinal ay kusang humihinto sa humigit-kumulang 80% ng mga pasyente. Ang natitirang mga pasyente ay nangangailangan ng ilang paraan ng interbensyon. Ang partikular na paggamot para sa gastrointestinal na pagdurugo ay depende sa pinagmulan ng pagdurugo. Ang maagang interbensyon upang ihinto ang pagdurugo ay naglalayong bawasan ang dami ng namamatay, lalo na sa mga matatandang pasyente.

Ang patuloy na pagdurugo sa peptic ulcer o paulit-ulit na pagdurugo ay mga indikasyon para sa endoscopic coagulation (bipolar electrocoagulation, injection sclerotherapy, diathermy o laser). Ang mga hindi dumudugo na sisidlan na nakikita sa bunganga ng ulser ay napapailalim din sa paggamot. Kung ang endoscopic hemostasis ay hindi epektibo, ang surgical intervention ay naglalayong tahiin ang pinagmulan ng pagdurugo. Sa ganitong mga sitwasyon, ang ilang mga surgeon ay nagsasagawa ng mga operasyon na naglalayong bawasan ang kaasiman.

Ang aktibong pagdurugo mula sa varices ay nangangailangan ng endoscopic suturing, injection sclerotherapy, o transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS).

Sa mga kaso ng malubha, patuloy na mas mababang GI na pagdurugo, pagdurugo mula sa diverticula o angiomas, colonoscopic electrocautery, coagulation na may diathermy, o epinephrine injection ay maaaring gamitin. Maaaring alisin ang mga polyp gamit ang isang bitag o sa pamamagitan ng cauterization. Kung ang mga pamamaraang ito ay hindi epektibo o hindi magagawa, ang angiography na may embolization o vasopressin administration ay maaaring maging epektibo. Gayunpaman, dahil ang collateral na daloy ng dugo sa bituka ay limitado, ang mga pamamaraan ng angiographic ay may malaking panganib na magkaroon ng intestinal ischemia o infarction. Ang pangangasiwa ng Vasopressin ay epektibo sa halos 80% ng mga kaso, ngunit ang paulit-ulit na pagdurugo ay nangyayari sa 50% ng mga pasyente. Bilang karagdagan, mayroong panganib ng hypertension at coronary ischemia. Maaaring gamitin ang operasyon sa mga pasyente na may patuloy na pagdurugo (kailangan ng pagsasalin ng higit sa 4 na yunit ng dugo/24 na oras), ngunit ang lokalisasyon ng pinagmumulan ng pagdurugo ay napakahalaga. Ang selective hemicolectomy (walang pagkakakilanlan bago ang operasyon ng pinagmumulan ng pagdurugo) ay nagdadala ng mas mataas na panganib sa pagkamatay kaysa sa target na segmental resection. Samakatuwid, ang mga pagsisiyasat ay dapat na mabilis hangga't maaari upang maiwasan ang malawakang operasyon.

Ang talamak o talamak na pagdurugo ng gastrointestinal mula sa panloob na almuranas ay kusang humihinto sa karamihan ng mga kaso. Ang mga pasyente na may patuloy na pagdurugo ay nangangailangan ng anoscopy na may ligation ng mga node na may latex rings, injection therapy, coagulation o hemorrhoidectomy.