Gastrointestinal dumudugo

Maaaring bumuo ng gastrointestinal dumudugo sa anumang antas mula sa oral cavity sa anus at maaaring halata o nakatago. Mayroong maraming mga posibleng dahilan na hatiin ang dumudugo mula sa dumudugo mula sa itaas (sa itaas ng koneksyon ng Threitz) at sa mas mababang gastrointestinal tract.

[1], [2], [3], [4]

Ano ang nagiging sanhi ng gastrointestinal dumudugo?

Bleeding ng anumang dahilan ay mas malamang at potensyal na mas mapanganib sa mga pasyente na may talamak sakit sa atay o namamana pagkakulta disorder, pati na rin sa mga pasyente pagkuha potensyal na mapanganib na gamot. Mga gamot na maaaring maging sanhi ng Gastrointestinal dumudugo ay kinabibilangan anticoagulants (heparin, warfarin) na nakakaapekto sa platelet function (hal. Aspirin, ang ilang mga nonsteroidal anti-namumula mga bawal na gamot, clopidogrel, pumipili inhibitors ng serotonin receptors), at hindi naaapektuhan ang proteksiyon mucosal function (hal., nonsteroidal anti-inflammatory drugs).

Mga karaniwang sanhi ng gastrointestinal dumudugo

Upper GIT

• Duodenal ulcer (20-30%)
• Erodes ng tiyan o duodenum (20-30%)
• Varicose veins ng esophagus (15-20%)
• Gastric ulcer (10-20%)
• Mallory-Weiss Syndrome (5-10%)
• Mabangong esophagitis (5-10%)
• Diaphragmatic hernia
• Angioma (5-10%)
• Arteriovenous malformations (<5%)

Mas mababang GIT

• Anal fissures
• Angiodysplasia (vascular ectasia)
• Kola: radiation, ischemic
• Colon cancer
• Polyposis ng malaking bituka
• Diverticular disease (diverticulosis)
• Mga nagpapaalab na sakit sa bituka: ulcerative proctitis / colitis, Crohn's disease, infectious colitis

Mga sakit sa maliit na bituka (bihira)

• Angiomas
• Arteriovenous malformations
• Divertikul Mekkelya
• Mga Tumor

[5], [6], [7], [8]

Sintomas ng gastrointestinal dumudugo

Ang mga sintomas ng gastrointestinal dumudugo ay depende sa lokasyon ng pinagmulan at ang antas ng pagdurugo.

Hematomesis isang pagsusuka ng sariwang dugo at nagpapahiwatig ng dumudugo mula sa upper gastrointestinal tract, karaniwang mula sa isang arterial source o varicose veins. Pagsusuka i-type ang "coffee ground" ay nagpapahiwatig hihinto o mabagal na dumudugo at pula ng dugo na nauugnay sa pag-convert sa Hydrochloride hematin pagkakaroon ng isang brown na kulay sa pamamagitan ng pagkilos ng hydrochloric acid.

Madugong stool ay kumakatawan sa isang seleksyon ng mga "marumi" dugo mula sa rectum at karaniwang nagpapahiwatig dumudugo mula sa mas mababang GI, ngunit maaaring maging ang resulta ng isang napakalaking dinudugo ng itaas na Gastrointestinal dugo sa mabilis na pagbibiyahe sa pamamagitan ng bituka.

Si Melena ay isang itim, tarry stool at tiyak na nagpapahiwatig ng dumudugo mula sa upper gastrointestinal tract, ngunit ang pinagmulan ng dumudugo ay maaari ring matatagpuan sa manipis o kanang kalahati ng colon. Humigit-kumulang 100-200 ML ng dugo mula sa upper gastrointestinal tract ang nagiging sanhi ng melena, na maaaring tumagal ng ilang araw pagkatapos ng pagdurugo. Ang mga itim na bangketa na hindi naglalaman ng okultong dugo ay maaaring ang resulta ng pagkuha ng mga paghahanda ng bakal o bismuth o makapag-blacken ng mga nilalaman ng pagkain ng pagkain at dapat na kakaiba sa melena.

Ang talamak na nakatagong pagdurugo ay maaaring umunlad sa anumang bahagi ng gastrointestinal tract at ipinahayag sa pamamagitan ng pag-aaral ng kemikal sa dumi ng tao.

Ang matinding pagdurugo ay maaaring mangyari sa mga pasyente na may mga sintomas ng pagkabigla (halimbawa, tachycardia, tachypnea, pala, pagpapawis, oliguria, pagkalito). Ang mga pasyente na may kasamang ischemic heart disease ay maaaring bumuo ng angina o myocardial infarction dahil sa hypoperfusion.

Ang mga pasyente na may mas malalang pagdurugo ay maaari lamang makaranas ng katamtaman na tachycardia (HR> 100). Ang mga pagbabago sa orthostatic sa pulso (isang pagtaas ng> 10 beats / min) o presyon ng dugo (isang pagbaba ng presyon ng 10 mm Hg) ay madalas na lumalaki pagkatapos ng isang matinding pagkawala ng 2 yunit ng dugo. Gayunman, ang mga tagapagpahiwatig ng pagsukat orthostatic hindi praktikal na sa mga pasyente na may malubhang dumudugo (maaaring magdulot ng kawalang-malay) at hindi maaasahan bilang paraan ng pagtukoy ng intravascular lakas ng tunog sa mga pasyente na may katamtaman na pagdurugo, lalo na mga matatanda mga pasyente.

Ang mga pasyente na may malubhang dumudugo ay maaaring magkaroon ng mga sintomas at palatandaan ng anemia (halimbawa, kahinaan, banayad na pagkahapo, pakitang-tao, sakit ng dibdib, pagkahilo). Maaaring mapabilis ng gastrointestinal na pagdurugo ang pagpapaunlad ng hepatic encephalopathy o hepatorenal syndrome (pangalawang kabiguan ng bato sa kabiguan sa atay).

Pagsusuri ng gastrointestinal dumudugo

Ang pagpapanatili ng estado ng pasyente sa pamamagitan ng intravenous transfusion ng mga fluid, dugo, at iba pang therapy ay kinakailangan bago at sa panahon ng diagnosis. Bilang karagdagan sa anamnesis at pisikal na eksaminasyon, kinakailangan ang pagsusuri ng laboratoryo at instrumental.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Anamnesis

Pinapayagan ng Anamnesis ang diagnosis sa halos 50% ng mga pasyente, ngunit nangangailangan ng kumpirmasyon sa pamamagitan ng pananaliksik. Ang sakit sa lugar ng epigastriko, na bumababa pagkatapos ng paglunok o antacids, ay nagpapahiwatig ng isang peptic ulcer. Gayunpaman, sa maraming mga pasyente na may dumudugo ulcers, walang indikasyon ng sakit sindrom sa anamnesis. Ang pagbaba ng timbang at pagkawala ng gana ay nagmumungkahi ng lagay ng GI. Ang sintomas ng atay o talamak na hepatitis sa isang anamnesis ay nauugnay sa mga ugat ng varicose ng lalamunan. Ang dysphagia ay nagsasangkot ng esophageal cancer o stricture. Ang pagduduwal at pagsusuka bago magsimula ang pagdurugo ay nagmumungkahi ng Mallory-Weiss syndrome, bagaman halos 50% ng mga pasyente na may Mallory-Weiss syndrome ay walang kasaysayan ng mga sintomas na ito.

Ang isang kasaysayan ng puso (hal., Purpura, ecchymosis, hematuria) ay maaaring magpahiwatig ng isang hemorrhagic diathesis (hal., Hemopilya, hepatic kabiguan). Madugong pagtatae, lagnat at pananakit ng tiyan iminumungkahi nagpapasiklab magbunot ng bituka sakit (ulcerative kolaitis, Crohn ng sakit) o nakakahawang kolaitis (hal., Shigella, Salmonella, Campylobakterya, amebiasis). Ang duguan na mga sugat ay nagpapahiwatig ng diverticulosis o angiodysplasia. Fresh dugo lamang sa toilet paper o sa ibabaw ng upuan Ipinagpapalagay panloob na almuranas, samantalang ang dugo, halo-halong may isang upuan, ay nagpapahiwatig ng isang mas proximal ang pinagmumulan ng pagdurugo.

Ang pagtatasa ng impormasyon tungkol sa paggamit ng mga gamot ay maaaring magtatag ng paggamit ng mga droga na pumipigil sa proteksiyon na barrier at makapinsala sa gastric mucosa (eg, aspirin, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, alcohol).

[16], [17]

Pisikal na pagsusuri

Ang dugo sa ilong ng ilong o dumadaloy sa pharynx ay nagpapahiwatig ng pinagmumulan na matatagpuan sa nasopharynx. Ang mga vascular na asterisk, hepatosplenomegaly o ascites ay nauugnay sa mga talamak na sakit sa atay at, dahil dito, ang mapagkukunan ay maaaring mga ugat ng vein ng esophagus. Ang mga arteriovenous malformations, lalo na sa mga mucous membranes, ay nagmumungkahi ng hereditary hemorrhagic telangiectasia (Rendu-Osler-Weber Syndrome). Ang teleangiectasia ng kama at ang gastrointestinal dumudugo ay maaaring magpahiwatig ng systemic scleroderma o isang mixed disease ng connective tissue.

Ang daliri ng rektal na pagsusuri ay kinakailangan para sa pagtatasa ng kulay ng dumi ng tao, na nagpapakita ng malaking porma ng tumbong, mga bitak at almuranas. Ang pag-aaral ng dumi ng tao para sa nakatagong dugo ay nakumpleto ang pagsusulit. Ang nakatagong dugo sa dumi ng tao ay maaaring maging unang tanda ng colon cancer o polyposis, lalo na sa mga pasyente na mas matanda kaysa 45 taon.

Pananaliksik

Ang mga pasyente na may positibong resulta ng pag- aaral para sa nakatagong dugo sa mga feces ay kailangang magsagawa ng pangkalahatang pagsusuri sa dugo. Bleeding mga pag-aaral din ay nangangailangan ng pagkakulta (bilang ng platelets, prothrombin oras, activate bahagyang oras thromboplastin ) at atay function na pagsubok ( bilirubin, alkalina phosphatase, albumin, ACT, ALT ). Kung may mga palatandaan ng patuloy na dumudugo, kailangan mong malaman ang pangkat ng dugo, ang Rh factor. Sa mga pasyente na may matinding pagdurugo, dapat na matukoy ang hemoglobin at hematocrit bawat 6 na oras. Bilang karagdagan, dapat gawin ang kinakailangang hanay ng mga diagnostic test.

Nasogastric intubation, lunggati at paghuhugas ng mga nilalaman ng tiyan na isasagawa sa lahat ng mga pasyente na may pinaghihinalaang dumudugo mula sa itaas na GI tract (hal., Gematomezis, pagsusuka "coffee grounds", melena, napakalaking pagdurugo mula sa tumbong). Hangad ng o ukol sa sikmura dugo ay nagpapahiwatig aktibo dumudugo mula sa itaas na GI tract, ngunit humigit-kumulang sa 10% ng mga pasyente na may dumudugo mula sa itaas na aspiration GI dugo sa pamamagitan nasogastric tube hindi maaaring makuha. Ang nilalaman tulad ng "mga bakuran ng kape" ay nagpapahiwatig ng mabagal o tumigil sa pagdurugo. Kung ang mga palatandaan na nagpapahiwatig ng dumudugo ay hindi naroroon at ang mga nilalaman na may isang admixture ng apdo, ang nasogastric tube ay aalisin; Ang probe ay maaaring iwanang sa tiyan upang masubaybayan ang patuloy na pagdurugo o pag-ulit nito.

Kapag dumudugo mula sa upper digestive tract ay dapat gumanap endoscopy sa pagsusuri ng lalamunan, tiyan at duodenum. Dahil ang endoscopy ay maaaring parehong diagnostic at therapeutic, ang pag-aaral ay dapat maisagawa nang mabilis na may makabuluhang dumudugo, ngunit maaaring maantala ng 24 na oras kung ang pagdurugo ay tumigil o bahagyang. Ang pagsusuri ng X-ray na may barium ng upper gastrointestinal tract ay walang diagnostic na halaga sa talamak na dumudugo. Angiography ay ng limitadong halaga sa diagnosis ng dumudugo mula sa itaas na GI tract (lalo na sa pag-diagnose hepatobiliary dumudugo na may fistula), kahit na ito ay maaaring, sa ilang mga kaso magsagawa ng ilang therapeutic manipulations (hal., Embolization, vasoconstrictors administration).

Ang Sigmoscopy na may nababaluktot na endoscope at isang matibay na anoscope ay maaaring isagawa para sa lahat ng mga pasyente na may talamak na sintomas na nagpapahiwatig ng pagdurugo ng hemorrhoidal. Ang lahat ng iba pang mga pasyente na may dalang dugo ay kailangang magsagawa ng isang colonoscopy, na maaaring gawin, ayon sa mga indikasyon, pagkatapos ng karaniwang pagsasanay, sa kawalan ng patuloy na dumudugo. Sa gayong mga pasyente, mabilis na paghahanda ng bituka (5-10 L ng isang solusyon ng polyethylene glycol sa pamamagitan ng isang nasogastric tube o pasalita para sa 3-4 na oras) ay madalas na nagpapahintulot sa isang sapat na pagsusuri. Kung ang pinagmulan ay hindi natagpuan sa panahon ng colonoscopy, at patuloy na dumudugo (> 0.5-1 ml / min), ang pinagmulan ay maaaring napansin ng angiography. Ang ilang mga angiologist sa simula ay nagsasagawa ng radionuclide scan para sa paunang pagsusuri ng pinagmulan, ngunit ang pagiging epektibo ng diskarte na ito ay hindi napatunayan.

Diagnosis ng tago dinudugo ay maaaring maging mahirap dahil ang isang positibong pagsubok para sa pambihira dugo ay maaaring dahil sa dumudugo mula sa anumang GI. Endoscopy ay ang pinaka-nagbibigay-kaalaman na paraan para sa pagkakaroon ng mga sintomas, pagtukoy ng pangangailangan para sa priority pagsusuri ng mataas o mas mababang gastrointestinal sukat. Kung hindi mo kayang gawin ang isang colonoscopy sa diagnosis ng dumudugo mula sa mas mababang GI tract, maaari nilang magamit barium enema may double contrast at sigmoidoscopy. Kung ang mga resulta ng endoscopy ng itaas na Gastrointestinal tract at colonoscopy ay negatibo, at sa feces mananatili pambihira dugo, dapat suriin ang mga daanan sa pamamagitan ng maliit na bituka, magsagawa ng endoscopy ng maliit na bituka (enteroscopy), pag-scan radioisotope colloid o "label na" radioisotope "tag" erythrocytes gamit technetium at magsagawa ng angiuraphy.

Paggamot ng gastrointestinal dumudugo

Ang hematomesis, duguan na mga dumi o melena ay dapat isaalang-alang bilang kritikal na kondisyon. Ang lahat ng mga pasyente na may malubhang pagdurugo mula sa gastrointestinal tract ay pinapayuhan na kumunsulta sa isang gastroenterologist at siruhano at upang ipasok sa ospital. Ang pangkalahatang paggamot ay naglalayong mapanatili ang patency ng mga daanan ng hangin at pagpapanumbalik ng dami ng nagpapalipat ng dugo. Ang heometriko therapy at iba pang paggamot ng gastrointestinal dumudugo ay depende sa sanhi ng pagdurugo.

Lakas ng respiratoryo

Ang isang mahalagang sanhi ng mga komplikasyon at dami ng namamatay sa mga pasyente na may aktibong dumudugo mula sa itaas na gastrointestinal tract ay ang pagnanasa ng dugo na may kasunod na mga sakit sa paghinga. Para sa pag-iwas sa mga mithiin sa mga pasyente na may kapansanan gag reflex, nalalatagan o walang malay na ipinapakita endotracheal intubation, lalo na sa kaso ng pagkakaroon upang maisagawa ang endoscopy o staging probe Sengstakena-Blackmore.

[18], [19], [20], [21],

BCC Recovery

Ang intravenous fluids ay nagpapakita na ang lahat ng mga pasyente na may hypovolemia o hemorrhagic shock: matatanda ibinuhos asin intravenously mula sa 500-1000 ml sa isang maximum ng 2 liters upang makumpleto compensation palatandaan ng hypovolemia (anak 20 ml / kg ng muling pagsasalin ng dugo). Ang mga pasyente na nangangailangan ng karagdagang intensive care, kailangan ng transfusion ng erythrocyte mass. Nagpapatuloy ang mga transfusyon hanggang sa maibalik ang dami ng intravascular at, kung kinakailangan, ginagampanan ang kapalit na kapalit ng dugo. Ang mga transfusyon ay maaaring itigil sa kaso ng matatag na hematocrit (30) at kung ang pasyente ay hindi nangangailangan ng palatandaan ng paggamot. Mga pasyente na may talamak dugo dumudugo dugo ay hindi karaniwan ay natupad, kung ang hematocrit ay hindi mas mababa sa 21 o kung nakakaramdam ng sintomas tulad ng igsi sa paghinga o coronary ischemia.

Ang isang palagiang kontrol sa bilang ng mga platelet ay kinakailangan; ang pangangailangan para sa pagsasalin ng dugo ng mga platelet ay maaaring mangyari na may matinding dumudugo. Ang mga pasyente na kumukuha ng mga antiplatelet na droga (hal., Clopidogrel, aspirin) ay may dysfunction ng platelet, kadalasang nagdudulot ng nadagdagang pagdurugo. Platelet pagsasalin ng dugo ay ipinapakita sa kaso ng malubhang patuloy na dumudugo sa mga pasyente na pagkuha ng tulad ng mga bawal na gamot, kahit tira-tirang drug lipat sa dugo (lalo na clopidogrel) ay maaaring inactivate transfused platelets.

[22], [23], [24], [25], [26]

Hemostasis

Ang pagdurugo ng gastrointestinal ay spontaneously hihinto sa humigit-kumulang 80% ng mga pasyente. Ang natitirang mga pasyente ay nangangailangan ng ilang mga uri ng mga pamamagitan. Ang tiyak na paggamot ng gastrointestinal dumudugo ay depende sa pinagmulan ng pagdurugo. Ang interbensyon ng maagang paghinto ng pagdurugo ay naglalayong pagbawas ng dami ng namamatay, lalo na sa mga pasyenteng may edad na.

Ang patuloy na dinudugo peptiko ulcers o pagdurugo ay pagbabalik sa dati indications para sa endoscopic pagkakulta (bipolar electrocoagulation, iniksyon sclerotherapy, diathermy o laser). Ang mga hindi nakakagalit na vessel, na nakikita sa bunganga ng ulser, ay napapailalim din sa paggamot. Sa kaso ng kawalan ng kakayahan ng endoscopic hemostasis, ang pakikialam ng kirurhiko ay naglalayong pag-stitching sa pinagmumulan ng pagdurugo. Sa ganitong sitwasyon, ang ilang surgeon ay gumaganap ng mga operasyon na naglalayong pagbawas ng kaasiman.

Ang aktibong dumudugo mula sa mga ugat ng barikos ay nangangailangan ng endoscopic suture, iniksyon sclerotherapy, o isang transurwal na intrahepatic portosystemic shunting (TIPS).

Sa malubhang, patuloy na pagdurugo mula sa mas mababang GI tract, dumudugo mula diverticula o angiomas ay maaaring ilapat colonoscopy electrocautery, pagkakulta sa diathermy o obkalyvanie epinephrine solusyon. Maaaring alisin ang polyps sa pamamagitan ng isang loop o cauterization. Kung ang mga pamamaraan na ito ay hindi epektibo o hindi matamo, ang angiography na may embolization o pangangasiwa ng vasopressin ay maaaring epektibo. Gayunpaman, dahil sa ang katunayan na ang agwat ng agwat ng dugo sa kuliglig ay limitado, ang mga pamamaraan sa angiographic ay may malaking panganib na magkaroon ng ischemia o sakit sa bituka. Ang pangangasiwa ng vasopressin ay epektibo sa humigit-kumulang 80% ng mga kaso, ngunit sa 50% ng mga pasyente ang dumudugo recurs. Bilang karagdagan, mayroong panganib ng hypertension at coronary ischemia. Ang kirurhiko interbensyon ay maaaring gamitin sa mga pasyente na may patuloy na pagdurugo (nangangailangan ng pagsasalin ng dugo higit sa 4 na dosis ng dugo / 24 na oras), ngunit lokalisasyon ng pinagmulan ng dumudugo ay napakahalaga. Ang pagpili ng hemicolectomy (walang preoperative na pagkakakilanlan ng pinagmulan ng pagdurugo) ay nangangailangan ng mas mataas na panganib ng dami ng namamatay kaysa sa naka-target na segmental na pagputol. Samakatuwid, ang mga pag-aaral ay dapat na mabilis hangga't maaari upang maiwasan ang malawak na operasyon sa kirurhiko.

Ang talamak o talamak na gastrointestinal dumudugo na may panloob na almuranas sa karamihan ng mga kaso ay hihinto nang spontaneously. Ang mga pasyente na may di-matatag na pagdurugo ay nangangailangan ng isang anoskopya na may ligation ng mga node na may mga latex ring, iniksyon therapy, coagulation o hemorrhoidectomy.