Sanhi at pathogenesis ng diabetic foot

Pag-uuri ng diabetic foot

Ayon sa etiopathogenetic classification ng diabetic foot syndrome, ang mga sumusunod na uri ay nakikilala:

• neuropathic (70% ng mga kaso)
  • walang osteoarthropathy,
  • diabetic osteoarthropathy (charcot joint);
• ischemic (10% ng mga kaso);
• neuroischemic (halo-halong) (20% ng mga kaso).

Ang pag-uuri na ito ay sumasalamin sa etiopathogenesis ng mga sugat at tinutukoy ang mga taktika ng pamamahala ng isang partikular na kategorya ng mga pasyente, ngunit hindi nito isinasaalang-alang ang kalubhaan ng sugat.

Ang pinagsamang pag-uuri ng diabetic foot syndrome (iminungkahi ng Tuhas University Group) ay isinasaalang-alang ang lalim ng ulcerative lesion, ang pagkakaroon ng isang nakakahawang sugat at ang estado ng pangunahing daloy ng dugo:

• Stage 0: walang pinsala sa integridad ng balat, ngunit may mga palatandaan ng mataas na panganib na magkaroon ng diabetic foot syndrome (mga lugar ng hyperkeratosis, mga bitak, tuyong balat sa paa, malubhang deformations, nabawasan ang sensitivity, nabawasan/kawalan ng pulsation sa paa);
• Stage I:
  • A - mababaw na ulser na may normal na daloy ng dugo, nang walang mga palatandaan ng impeksiyon;
  • B - mababaw na ulser na may mga palatandaan ng pagbaba ng daloy ng dugo;
• Stage II:
  • A - ulser na may paglahok sa malambot na tisyu, nang walang mga palatandaan ng ischemia;
  • B - ulcerative defect na may paglahok sa malambot na mga tisyu, na may mga palatandaan ng ischemia ng paa,
• Stage III:
  • A - ulser na kinasasangkutan ng mga tendon at tissue ng buto, na may mga palatandaan ng malalim na impeksiyon;
  • B - ulser na may paglahok sa mga tendon at tissue ng buto, na may mga palatandaan ng malalim na impeksiyon at ischemia;
• Stage IV: gangrene ng bahagi ng paa, kadalasang sinamahan ng pagbaba sa pangunahing daloy ng dugo o trombosis ng mga arterya;
• Stage V: gangrene ng buong paa.

Ayon sa pag-uuri ng mga hindi gumagaling na sakit ng mga arterya ng mas mababang paa't kamay (COA) ni Fontaine-Pokrovsky, ang mga sumusunod na yugto ay nakikilala:

• Stage I - ang yugto ng klinikal na makabuluhang osteosis, na nakita ng mga di-nagsasalakay na pamamaraan ng diagnostic (walang sakit);
• Stage II - ang yugto ng pasulput-sulpot na pagkapilay.
  • A - walang sakit na distansya sa paglalakad na higit sa 200 m;
  • B - walang sakit na distansya sa paglalakad na wala pang 200 m;
• Stage III - yugto ng sakit sa pamamahinga;
• Stage IV - ang yugto ng kritikal na ischemia: ang pagkakaroon ng malalang sakit sa pahinga at trophic disorder (ulser, gangrene).

Malinaw na ang pag-uuri na ito ng HOZANK ay hindi naaangkop sa mga pasyente na may diabetes mellitus na may distal na polyneuropathy. Ang pagkakaroon ng malubhang neuropathy ay maaaring ang dahilan para sa kawalan ng sakit kapag naglalakad at kahit na sakit sa pamamahinga sa yugto ng kritikal na pagbawas ng daloy ng dugo. Sa kabilang banda, ang ulcerative defects ng mga paa ay maaaring lumitaw sa paa hindi dahil sa kritikal na pagbawas ng daloy ng dugo, ngunit dahil sa pinsala na dulot ng trauma at nanatiling hindi napapansin dahil sa kapansanan sa sensitivity.

Kaugnay nito, ang karagdagang impormasyon ay ibinibigay ng mga layunin na pag-aaral ng estado ng pangunahing daloy ng dugo (Dopplerography). Ang diagnosis ng kritikal na ischemia sa mga pasyente na may diabetes mellitus ay makatwiran kung ang isa sa mga sumusunod na tagapagpahiwatig ay naroroon:

• ankle-brachial index (ABI) < 30 mmHg
• systolic blood pressure:
  • sa mga arterya ng binti <50 mm Hg
  • sa digital artery <30 mmHg
• foot oxygen tension sa pamamagitan ng transcutaneous oximetry < 20 mmHg.

Mga sanhi at pathogenesis ng diabetic foot syndrome

Ang mga pangunahing dahilan para sa pagbuo ng diabetic foot syndrome:

• peripheral neuropathy;
• ischemia ng mas mababang paa't kamay;
• "minor" na pinsala sa paa;
• pagpapapangit ng paa;
• impeksyon.

Mga kadahilanan ng peligro para sa pagbuo ng diabetic foot syndrome:

• diabetic polyneuropathy sa yugto ng clinical manifestations;
• peripheral arterial disease ng anumang pinagmulan (kabilang ang diabetic microangiopathy);
• pagpapapangit ng paa ng anumang genesis;
• minarkahan pagbaba sa visual acuity, pagkabulag;
• diabetic nephropathy;
• malungkot na pamumuhay ng mga matatandang pasyente;
• pag-abuso sa alkohol;
• paninigarilyo.

Mga salik na tumutukoy sa mataas na panganib ng amputation sa diabetic foot syndrome:

• matinding impeksyon;
• lalim ng proseso ng ulcerative-necrotic;
• kritikal na pagbawas sa pangunahing sirkulasyon ng dugo.

Ang diabetic peripheral polyneuropathy ay humahantong sa pagkawala ng sensitivity ng sakit at pagkagambala ng autonomic innervation. Ang makabuluhang pagbawas sa sensitivity ng sakit ay nagdudulot ng panganib na magkaroon ng ulcerative defect o diabetic gangrene at nangyayari sa humigit-kumulang 25% ng mga pasyente na may diabetes mellitus. Sa 20% ng mga kaso ng diabetic foot syndrome, kasama ang polyneuropathy, natukoy ang HOSANK.

Ang diabetic neuroosteoarthropathy ng Charcot ay isang medyo walang sakit na progresibo at mapanirang arthropathy ng isa o higit pang mga joints, na sinamahan ng isang binibigkas na kakulangan sa neurological. Para sa diabetes mellitus, ang lokalisasyon ng proseso ng arthropathic sa maliliit na joints ng paa, bukung-bukong, at mas madalas na mga joint ng tuhod ay tiyak.

Morphologically, ang diabetic macroangiopathy ay isang klasikong proseso ng atherosclerotic. Kadalasan, mayroong sabay-sabay na sugat ng coronary, cerebral at peripheral arteries. Gayunpaman, ang isang bilang ng mga tampok (mas malayong sugat, bilateral at maramihang lokalisasyon ng stenosis, pag-unlad ng proseso sa isang batang edad, maihahambing na saklaw sa mga kalalakihan at kababaihan) ay nagpapahintulot sa amin na magsalita ng isang tiyak na anyo ng atherosclerotic lesyon sa diabetes mellitus.

Ang Atherosclerosis at diabetes mellitus type 2 ay mga bahagi ng metabolic syndrome (mga kasingkahulugan: sindrom X, insulin resistance syndrome). Habang lumalaki ang atherosclerotic plaque, tumataas ang panganib ng pagkalagot nito, kasama ang paglabas ng mga nilalaman ng lipid sa daluyan ng dugo at ang pagbuo ng isang mural thrombus na sumasakop sa pagkalagot ng arterial intima. Ang prosesong ito, na tinatawag na atherothrombosis, ay humahantong sa isang matalim na pagtaas sa antas ng arterial stenosis hanggang sa kumpletong occlusion ng lumen ng daluyan. Kaya, ang diabetic macroangiopathy ay humahantong sa pagbuo ng kritikal na ischemia ng mga tisyu ng paa.

Bilang isang resulta, ang nekrosis ng balat at malambot na mga tisyu ay maaaring mangyari nang walang anumang karagdagang mekanikal na nakakapinsalang epekto - dahil lamang sa isang matalim na pagkagambala sa supply ng oxygen at nutrients sa distal na bahagi ng paa. Gayunpaman, sa ilang mga pasyente, ang agarang sanhi ng ulcerative defect ay ilang nakakapinsalang salik na nakakagambala sa integridad ng balat. Ang ganitong mga kadahilanan ay maaaring pinsala sa balat at malambot na mga tisyu kapag tinatrato ang mga kuko, pagsusuot ng masikip na sapatos, ang pagbuo ng mga bitak laban sa background ng tuyong balat, mycotic na pinsala sa mga interdigital na espasyo, atbp. Ang resulta ay ang pagbuo ng tipikal na ischemic dry necrosis ng balat sa anyo ng isang scab na matatagpuan sa "acral" na mga zone ng paa na may medyo mahinang vascular network.