Arthroscopy ng siko

Kamakailan lamang, ang arthroscopy ng elbow joint ay naging laganap at ipinakilala sa klinikal na kasanayan. Bilang karagdagan sa mga layuning diagnostic lamang (rebisyon ng mga intra-articular na istruktura, biopsy ng synovial membrane at articular cartilage), ang iba't ibang mga manipulasyon sa kirurhiko ay ginaganap: pag-alis ng mga intra-articular na katawan, sanitasyon ng chondromalacia foci, arthrolysis, atbp.

[ 1 ], [ 2 ]

Pamamaraan para sa pagsasagawa ng elbow arthroscopy

Una, ang elbow joint ay minarkahan ng pagbaluktot sa 90°: ang lateral at medial epicondyles ng humerus, ang ulo ng radial bone at lahat ng arthroscopic approach na ginamit ay minarkahan.

Posisyon ng pasyente

Posisyon ng supinasyon. Ang pasyente ay nakaposisyon sa kanyang likod, ang braso ay dinukot sa magkasanib na balikat hanggang 90 °. Ang distal na bahagi ng bisig at kamay ay naayos sa paraang, kung kinakailangan, ang traksyon ay maaaring isagawa sa pamamagitan ng isang espesyal na aparato ng suspensyon na may isang bloke at panimbang na nakakabit sa operating table. Sa kasong ito, ang pagbaluktot sa magkasanib na siko ay pinananatili sa isang anggulo na humigit-kumulang 90°.

Posisyon ng pronation. Ang pasyente ay nasa posisyong nakadapa. Ang brasong sinusuri ay malayang nakabitin sa gilid ng operating table. Sa variant na ito, hindi kailangan ng suspension system, ang balikat ay dinukot sa 90°, at ang elbow joint ay kusang nagtatakda ng flexion angle na 90°. Ang isang maikling suporta na may isang roller ay inilalagay sa ilalim ng magkasanib na balikat at ang itaas na ikatlong bahagi ng balikat.

Ang isang pneumatic tourniquet ay inilapat sa itaas na ikatlong bahagi ng balikat. Ang maximum na presyon ay 250 mm Hg.

Sa unang yugto, ang lukab ng magkasanib na siko ay napuno sa maximum na isang solusyon sa asin, na nagpapahintulot sa mga istruktura ng nerbiyos at vascular na lumipat pasulong at inaalis ang posibilidad ng kanilang pinsala. Ang kasukasuan ay pinupuno sa pamamagitan ng isang direktang pag-ilid na diskarte, kung saan naka-install ang isang permanenteng outflow cannula. Topographically, ang diskarte na ito ay matatagpuan sa gitna ng tinatawag na Smith triangle na nabuo sa pamamagitan ng gitna ng ulo ng radius, ang tuktok ng olecranon, at ang lateral epicondyle ng humerus. Ang karayom ay ipinasok patayo sa ibabaw ng balat sa pamamagitan ng mga kalamnan at magkasanib na kapsula. Karaniwan, ang dami ng joint cavity ay 15-25 ml. Ang isang palatandaan na ang kasukasuan ay napuno sa maximum ay ang pag-agos ng likido mula sa karayom sa ilalim ng presyon. Ang inirekumendang presyon sa joint cavity ay hanggang 30 mm Hg. Sa mas mataas na presyon, ang overstretching ng radial nerve ay maaaring mangyari kasama ng overstretching ng kapsula.

Tatlong pangunahing diskarte ang kadalasang ginagamit sa elbow arthroscopy: anterolateral, anteromedial, at posterolateral. Ang iba pang mga diskarte ay itinuturing na karagdagang at ginagamit kung kinakailangan. Ang "bulag na pagmamanipula" ng mga instrumento sa joint cavity ay hindi katanggap-tanggap: ito ay maaaring humantong sa pinsala sa vascular-nerve bundle at/o articular cartilage kahit na may pinakamataas na pagpuno ng joint cavity.

Ang diagnostic arthroscopy ng elbow joint ay nagsisimula sa anterior section. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang maximum na pagpapalawak ng joint cavity ay posible lamang sa ilalim ng kondisyon ng pagpapanatili ng higpit ng joint capsule, at kapag nagsasagawa ng posterior approach, ang kondisyong ito ay hindi na natutugunan - nang naaayon, walang maximum na pagpuno at paggalaw ng mga istruktura ng neurovascular pasulong.

Anterolateral na diskarte. Ayon kay JR Andrews (1985), ang diskarte na ito ay matatagpuan 3 cm distal at 1 cm anterior sa lateral epicondyle. Sa kasong ito, kapag ipinasok, ang trocar ay dumadaan sa ventral sa ulo ng radius sa pamamagitan ng maikling radial extensor carpi, 1 cm lamang mula sa radial nerve na matatagpuan sa harap. Tinukoy ni WG Carson (1991) ang punto para sa diskarteng ito bilang 3 cm distal at 2 cm na nauuna sa lateral epicondyle, at sa gayon ay nagiging mas malapit sa radial nerve. Sa isang eksperimento sa cadaveric specimens, ginawa namin kung ano ang pinaniniwalaan naming pinakamainam na punto para sa diskarteng ito: ito ay matatagpuan 1 cm distal at 1 cm anterior sa lateral epicondyle. Ang isang 0.5 cm na haba ng paghiwa ng balat ay ginawa sa paayon na direksyon. Ang arthroscope sheath na may mapurol na trocar ay mahigpit na ipinasok sa direksyon ng proseso ng coronoid. Ang trajectory ay dumadaan nang diretso, sa harap ng ulo ng radius, sa pamamagitan ng maikling radial extensor at 1 cm mula sa radial nerve. Ang arthroscope ay ipinasok na may pronation ng bisig, na binabawasan ang panganib ng pinsala sa malalim na sangay ng radial nerve.

Una, sinusuri ang medial na bahagi ng joint capsule.

Sa ilang mga kaso, maaaring mapansin ang kulubot at pagkakapilat ng medial na bahagi ng joint capsule. Sa kaso ng hypertrophy ng synovial villi, na kumplikado sa pagsusuri ng joint, ang pag-ahit ng synovial membrane ay ginaganap.

Ang arthroscope ay inilipat mula sa medial hanggang sa gitna at pagkatapos ay sa lateral na bahagi ng joint. Ang humeral trochlea, coronoid process, ulo ng humeral condyle at ulo ng radius ay sinusuri nang sunud-sunod. Kapag sinusuri ang mga istrukturang ito, binibigyang pansin ang kondisyon ng takip ng cartilaginous, ang pagkakaroon ng foci ng chondromalacia, ang kanilang pagkalat, ang lalim ng sugat ng cartilaginous plate, ang pagkakaroon ng mga osteophytes ng proseso ng coronoid, ang pagpapapangit nito at pagsunod sa humeral trochlea sa panahon ng pagbaluktot at extension. Ang ulo ng humeral condyle ay sinusuri mula sa harap, ang ulo ng radius - sa panahon ng pag-ikot ng mga paggalaw ng bisig, na ginagawang posible upang suriin ang humigit-kumulang tatlong quarter ng ibabaw nito.

Ang susunod na hakbang ay upang matukoy ang anteromedial approach, na matatagpuan 2 cm distal at 2 cm anterior sa medial epicondyle. Ang trocar trajectory sa kasong ito ay pumasa nang napakalapit sa pangunahing vascular-nerve bundle. Ang mga pag-aaral ni Lynch et al. (1996), pati na rin ang aming mga obserbasyon, ay nagpakita na kapag ang joint ay hindi napuno ng asin, ang arthroscope ay pumasa lamang ng 6 mm mula sa median nerve at sa kalapit na brachial artery, ang bifurcation na kung saan ay humigit-kumulang sa antas ng leeg ng radius. Kapag napuno ang joint, ang pangunahing vascular-nerve bundle ay nagbabago ng 8-10 mm anteriorly. Bilang karagdagan, kapag pumasa sa trocar, kinakailangan upang ituwid ang braso ng pasyente sa 110-120 °. Ito ay dahil sa ang katunayan na mayroong isang tinatawag na mobile ulnar nerve, na, kapag ang elbow joint ay nabaluktot, ay maaaring lumipat sa medial condyle ng humerus at, nang naaayon, ay maaaring mapunta sa zone ng pagpasa ng trocar o iba pang mga arthroscopic na instrumento. Ang pag-access na ito ay itinuturing na instrumental.

Mayroong pangalawang paraan ng pagtatatag ng anteromedial na diskarte. Sa kasong ito, ang arthroscope, na ipinasok sa pamamagitan ng anterolateral na diskarte, ay isulong sa mas mababang medial na bahagi ng joint. Pagkatapos ang arthroscope ay pinalitan ng isang mahabang trocar, na nakasalalay sa medial wall ng joint, at isang paghiwa ay ginawa sa balat mula sa labas sa lugar ng nakausli na dulo ng trocar. Sa aming opinyon, ang pangalawang paraan ay may mga pakinabang, dahil walang panganib na mapinsala ang articular cartilage kapag ipinasok ang trocar. Bilang karagdagan, ang punto na napili sa joint cavity sa ilalim ng visual na kontrol ay pinakamalayo mula sa nauuna na ibabaw ng joint at, samakatuwid, mula sa vascular-nerve bundle.

Sa panahon ng arthroscopy, inversion, ie rearrangement ng arthroscope at mga instrumento, ay posible, dahil ang pinakamahusay na visualization ng synovial membrane ng lateral na bahagi ng joint, ang ulo ng humeral condyle at ang ulo ng radius ay nakamit mula sa anteromedial approach.

Ang pangunahing diagnostic approach para sa posterior part ng joint ay itinuturing na posterolateral approach, na naisalokal 3 cm proximal sa tuktok ng olecranon, kaagad sa likod ng lateral edge ng triceps tendon. Ang mga sanga ng posterior cutaneous nerve ng forearm at ang lateral cutaneous nerve ng braso ay dumadaan sa access zone. Upang maiwasan ang kanilang pinsala, kinakailangan na ibukod ang paggamit ng isang matalim na trocar kapag nagsasagawa ng pag-access.

Ang ikalawang paraan ng pagtatatag ng posterolateral approach ay kasama ang magkasanib na espasyo sa pagitan ng direktang posterior at mid-lateral approach. Sa kasong ito, ang arthroscope ay pumasa sa olecranon fossa mula sa ibaba pataas, na may mga pakinabang nito para sa pagsusuri. Ang instrumental na diskarte ay ang direktang posterior. Ang posterolateral approach ay nagbibigay-daan sa visualization ng olecranon fossa, ang apex ng olecranon, at ang posterolateral side ng humero-ulnar joint. Sa panahon ng pagsusuri, kinakailangan na magsagawa ng mga paggalaw ng flexion-extension sa joint, na nagbibigay-daan para sa isang mas kumpletong pagsusuri sa lugar na ito.

Ang direktang posterior approach ay nasa gilid lamang ng midline sa pamamagitan ng olecranon. Ang trocar ay direktang ipinapasa sa triceps tendon patungo sa gitna ng olecranon fossa. Ang diskarte na ito ay ginagamit upang ipasok ang arthroscope, habang ang mga instrumento ay ipinapasa sa posterolateral approach.

Pagkatapos magsagawa ng arthroscopy, ang mga tahi ay inilalapat sa mga sugat sa balat. Ang immobilization ng paa ay ipinahiwatig - sa isang sling bandage. Sa susunod na araw, nagsisimula ang mga aktibong paggalaw sa magkasanib na siko.

Contraindications sa elbow arthroscopy

Ang mga kontraindikasyon sa arthroscopy ay sa mga sumusunod na kaso:

• pagkakaroon ng pangkalahatan at lokal na impeksiyon;
• deforming arthrosis ng mga grado III - IV na may makabuluhang pagpapaliit ng magkasanib na espasyo at pagpapapangit ng mga articular na dulo;
• malubhang contractures ng elbow joint na may pagbaba sa dami ng joint cavity.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mga pagkakamali at komplikasyon sa panahon ng elbow arthroscopy

Ayon sa panitikan, ang pinaka-seryosong komplikasyon sa panahon ng elbow arthroscopy ay neurovascular. GJ Linch et al. (1986) iniulat ang mga resulta ng 21 elbow arthroscopies. Ang isang pasyente ay may panandaliang paresis ng radial nerve, na nauugnay, sa opinyon ng may-akda, na may overstretching ng joint cavity, ang isa pa ay nagkaroon ng panandaliang paresis ng median nerve, sanhi ng pagkilos ng isang lokal na pampamanhid, at isang nabuo na neuroma ng medial cutaneous nerve ng forearm. Iniulat din nina JR Andrews at WG Carson (1985) ang pansamantalang paresis ng median nerve. Sa matalim at magaspang na pagmamanipula na may mga arthroscopic na instrumento sa magkasanib na lukab, posible ang pinsala sa articular cartilage.

Sa konklusyon, dapat tandaan na ang arthroscopy ng elbow joint ay isang promising na paraan ng pagsusuri at paggamot. Ang mababang trauma, maximum na halaga ng diagnostic, pati na rin ang posibilidad ng pagsasama-sama ng arthroscopy na may bukas na mga interbensyon sa kirurhiko ay ginagawang posible na makabuluhang taasan ang pagiging epektibo ng paggamot ng napaka kumplikadong intra-articular na patolohiya ng magkasanib na siko.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]