Arthroscopy ng balikat

Ang shoulder complex ay ang pinaka-mobile ng mga joints sa katawan ng tao. Binubuo ito ng limang joints: dalawang physiological (o false) at tatlong anatomical.

Physiological joints ay ang subhumeral at scapulothoracic joints, anatomical joints ay ang sternoclavicular, acromioclavicular at scapulohumeral joints. Para sa normal na paggana ng shoulder complex, ang tumpak, coordinated at synchronous na pakikipag-ugnayan ng mga joints na ito ay kinakailangan.

Ano ang nagiging sanhi ng kawalang-tatag ng balikat?

Ang isang malaking halaga ng impormasyon ay naipon sa medikal na literatura sa mga sanhi at mekanismo ng paglitaw ng post-traumatic, paulit-ulit na dislokasyon ng balikat; gayunpaman, maraming mga may-akda ang hindi sumasang-ayon sa kanilang pagtatasa sa kanilang tungkulin at lugar sa kumplikadong kadena mula sa matinding traumatikong dislokasyon ng balikat hanggang sa paulit-ulit nitong kawalang-tatag. Sa mga domestic na may-akda, ang pinakamatatag na pananaw ay ang kay Yu.M. Sverdlov (1978), AF Krasnov, RB Akhmetzyanov (1982), DI Cherkes-Zade et al. (1992): naniniwala sila na ang pangunahing bagay sa pathogenesis ng sakit na ito ay isang paglabag sa balanse ng kalamnan bilang resulta ng pangunahing traumatikong dislokasyon, na hindi tumutugon sa mga konserbatibong pamamaraan ng paggamot. Kasama nito, ang isang tiyak na kahalagahan ay nakakabit sa mga pagbabago sa paraarticular tissues, isang nakaunat na kapsula na may scapulohumeral ligaments. Ito ang unang pagbuo sa landas ng dislocating ulo ng humerus; ang paglitaw ng dislokasyon ay nakasalalay sa lakas at kakayahang makatiis sa presyon ng ulo. Ang cartilaginous labrum (naka-attach sa gilid ng proseso ng glenoid ng scapula) ay may isang tiyak na kahalagahan sa sistema ng pag-stabilize ng joint ng balikat; ayon kay Bankart, ito ay gumaganap ng papel ng isang suction cup na lumilikha ng "vacuum effect" sa pagitan ng ulo ng humerus at ang glenoid process ng scapula (ang epektong ito ay makabuluhang pinapadali ang pag-ikot ng ulo ng humerus sa buong saklaw ng paggalaw sa joint). Ang pinsala sa glenoid labrum ay humahantong sa pahalang na kawalang-tatag ng kasukasuan ng balikat. Sa mga domestic orthopedist, nabuo ang isang opinyon tungkol sa pangalawang papel ng pinsalang ito sa pathogenesis ng nakagawiang dislokasyon ng balikat. DI Cherkes-Zade et al. (1992) ay ang una sa mga domestic na may-akda upang tandaan ang isang napakahalagang katotohanan: ang pangunahing dahilan para sa pag-unlad ng nakagawian na dislokasyon ng balikat at postoperative relapses ay ang kawalang-tatag ng joint ng balikat, sanhi ng kakulangan ng capsular-ligamentous apparatus ng joint ng balikat. Ang kawalang-tatag ng magkasanib na balikat, bilang isang panuntunan, ay ang resulta ng pinsala sa maraming iba't ibang mga elemento ng capsular-ligamentous apparatus ng joint ng balikat, na ang bawat isa ay may isang tiyak na pag-andar ng pag-stabilize. Malinaw na sa mga naturang pasyente imposibleng maibalik ang nawalang katatagan ng magkasanib na balikat sa pamamagitan ng mga pamamaraan na hindi isinasaalang-alang ang papel ng bawat nasirang elemento.

Ngayon, ang teorya ng kawalang-tatag ng balikat na iminungkahi ni JPJon, Scott Lephart (1995) ay ang pinakamoderno at napatunayang siyentipikong teorya. Pag-usapan natin ito nang mas detalyado.

Kaya, ang mga capsular-ligamentous na istruktura ay maaaring makabuluhang makaapekto sa katatagan sa pamamagitan ng pagbibigay ng afferent feedback - reflex muscle contraction ng rotator cuff at biceps brachii bilang tugon sa labis na pag-ikot at translational na paggalaw ng humeral head. Ang pinsala sa mga istrukturang ito ay humahantong sa isang makabuluhang kakulangan sa mekanismo ng feedback ng afferent kapwa sa matinding traumatikong pinsala at sa unti-unting pag-unlad ng paulit-ulit na kawalang-tatag ng balikat dahil sa pinagsamang pinsala sa mga capsular-ligamentous na istruktura. Ang pagpapanumbalik ng kirurhiko ng normal na anatomya ng hindi matatag na mga joints ay humahantong sa pagpapanumbalik ng proprioceptive sensitivity.

Mekanismo ng pinsala, saklaw ng kawalang-tatag ng balikat

Anumang malusog na balikat ay maaaring ma-dislocate kung ang trauma ay sapat na malubha. Gayunpaman, sa ilang mga pasyente, ang kawalang-tatag ng balikat ay maaaring mangyari nang kusang-loob, nang walang makabuluhang trauma, dahil sa isang napakalaking kapsula o iba pang mga congenital na abnormalidad.

Maraming data na sinusuri ang mga pangyayari kung saan nangyayari ang traumatikong kawalang-tatag ng kasukasuan ng balikat ay nagpapakita na ang pag-aalis ng ulo ng humeral ay nangyayari sa isang tiyak na posisyon ng itaas na paa. Siyempre, ang balikat ay maaaring ma-dislocate sa pamamagitan ng direktang trauma na nakadirekta sa proximal na bahagi ng humerus, ngunit ang isang hindi direkta, hindi direktang puwersa ay ang pinaka-karaniwang sanhi ng anterior traumatic subluxation o dislokasyon. Ang anterior instability ay nangyayari kapag ang balikat ay dinukot sa itaas ng pahalang na antas, sa sandali ng pagsasama-sama ng mga puwersa ng pagdukot, extension, panlabas na pag-ikot at supinasyon. Ang kawalang-tatag ay maaari ding magresulta mula sa napakalakas na pag-urong ng kalamnan o mga seizure.

Ang pinakakaraniwang sanhi ng matinding traumatikong kawalang-tatag ng balikat ay ang pagkahulog na may suporta sa kamay. Kapag ang palad ay tumama sa lupa, ang contact ay nangyayari sa pagitan ng itaas na panlabas na bahagi ng ulo ng humerus at ang anteroinferior na gilid ng articular process ng scapula. Ang isang uri ng pingga ay nilikha na may isang fulcrum sa punto ng pakikipag-ugnay sa mga nabanggit na zone, malayo sa puntong ito ay ang mahabang braso ng pingga, at ang maikling braso ay ang pinaka-proximal na bahagi ng ulo ng humerus. Ang ratio ng mga haba ng mga braso na ito ay 1:20, bilang isang resulta kung saan ang presyon ay bubuo sa mga nakapaligid na tisyu sa dulo ng maikling pingga, na umaabot sa ilang daang kilo, at ang tissue ng buto ay nawasak sa ilalim ng puwersa na 300 kg/cm ². Ito ang pinakakaraniwang mekanismo ng mga dislokasyon ng balikat, bagaman posible ang iba't ibang mga paglihis. Ang isang katangian na kahihinatnan ng naturang mekanismo ng pinsala ay makabuluhang pagkasira ng mga nakapaligid na tisyu. Sa gayong mekanismo ng pingga, habang ang ulo ng humeral ay lumalayo mula sa gitna ng articular na proseso ng scapula, ang kalubhaan ng pinsala ay tumataas, samakatuwid, ang mas mababang mga dislokasyon ay mas madalas na sinamahan ng mga bali ng buto, pinsala sa mga daluyan ng dugo at nerbiyos.

Ang pinakamataas na dalas ng lahat ng kawalang-tatag ng magkasanib na balikat ay ang nauunang kawalang-tatag: ayon sa iba't ibang mga may-akda, ito ay 75-98%.

Ang posterior traumatic dislocation ng balikat ay ang pinakabihirang uri ng kawalang-tatag ng joint ng balikat: nangyayari ito sa 2% ng mga kaso. Bilang isang patakaran, ito ay bunga ng matinding direktang trauma, isang aksidente sa sasakyan, operasyon, o paggamot sa electric shock. Sa ganitong uri ng kawalang-tatag, ang ulo ng humerus ay inilipat sa likod ng articular na proseso ng scapula subacromial, at isang impression fracture ng posterior part nito ay madalas na nangyayari. Sa ganitong uri ng kawalang-tatag, pinakakaraniwan ang mga diagnostic error. Ayon sa mga materyales ng NN Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopedics, ang lahat ng mga pagkakamali ay dahil sa ang katunayan na ang pagsusuri sa X-ray sa axial projection ay hindi ginanap.

Ang vertical na kawalang-tatag ng joint ng balikat ay unang inilarawan noong 1859 ni M. Meddeldorph bilang mababang dislokasyon. Sa dalisay nitong anyo, ito ay isang napakabihirang direksyon ng kawalang-tatag. Nagdudulot ito ng malubhang pinsala sa malambot na tisyu, mga bali sa proximal humerus at ang mas mababang gilid ng articular process ng scapula.

Ayon kay M. Wirth, ang superyor na dislokasyon ay naitala sa literatura noong 1834, at nag-ulat din siya ng 12 kaso. Mayroong ilang mga pagbanggit ng ganitong uri ng traumatikong dislokasyon sa modernong panitikan: may mga ulat ng mga nakahiwalay na obserbasyon. Ang karaniwang sanhi ng naturang pinsala ay isang matinding puwersa na nakadirekta pasulong at pataas at kumikilos sa dinukot na braso. Sa displacement na ito, nangyayari ang mga bali ng acromion, acromioclavicular joint, at mas malaking tuberosity. Ang matinding pinsala sa malambot na tissue ay nangyayari sa magkasanib na kapsula, rotator cuff, at mga kalamnan sa paligid. Karaniwang naroroon ang mga komplikasyon ng neurovascular.

Ang traumatic acute at paulit-ulit na kawalang-tatag ng joint ng balikat sa mga pasyente na may edad na 20 hanggang 30 taon ay nangyayari sa 55-78% ng mga kaso sa panahon ng mga aktibidad sa sports.

Traumatic instability ng joint ng balikat

Ang pinakauna at pinakadetalyadong paglalarawan ng traumatic scapulohumeral instability ay nagsimula noong 460 BCE at iniuugnay kay Hippocrates. Siya ang unang naglalarawan sa anatomy ng kasukasuan ng balikat, mga uri ng dislokasyon nito, at ang unang pamamaraan ng pag-opera na ginawa niya upang bawasan ang "malawak na espasyo kung saan na-dislocate ang humeral head." Ang mas tumpak na mga paglalarawan ng traumatikong patolohiya ng mga dislokasyon ng balikat ay nai-publish sa mga sumusunod na siglo, ngunit ang tanong ng "pangunahing sugat" ay nananatiling isang debate.

Ang traumatikong depekto na nangyayari sa posterolateral na bahagi ng ulo ng humeral bilang resulta ng pakikipag-ugnay sa nauunang gilid ng articular na proseso ng scapula sa panahon ng dislokasyon ay nakilala nang mahabang panahon.

Noong 1940, inilathala nina Hill at Sachs ang isang napakalinaw at tiyak na pagsusuri na nagbibigay ng impormasyon sa pathological anatomy ng humeral head sa mga dislokasyon ng balikat. Ang buod ng kanilang ulat ay ang mga sumusunod.

• Ang isang impression fracture ng humeral head ay nangyayari sa karamihan ng mga dislokasyon ng balikat.
• Ang mas mahaba ang humeral ulo ay nananatiling dislocated, mas malaki ang depekto.
• Ang mga impression fracture na ito ay kadalasang mas malaki sa anteroinferior dislocations kaysa sa anterior dislocations.
• Ang depekto sa ulo ng humeral ay kadalasang mas malaki at mas malawak sa paulit-ulit na anterior na dislokasyon ng balikat.

Sa nakalipas na dekada, maraming may-akda ang natukoy ang pinsalang ito sa arthroscopically sa 82-96% ng mga kaso gamit ang malaking klinikal na data.

Bukod dito, ang mga posibilidad ng arthroscopic surgery ay nagbigay-daan sa amin na makabuluhang palalimin ang morphological na pag-unawa sa pinsala sa Bankart. Salamat sa gawain ni R. Minolla, PL Gambrioli, Randelli (1995), isang pag-uuri ng iba't ibang variant ng pinsalang ito ay nilikha. Ang pinsala sa capsular-ligamentous complex ng joint ng balikat na may paulit-ulit na dislokasyon ng balikat ay nahahati sa limang uri.

• Classic Bankart lesyon - ang labrum ay nahihiwalay mula sa nauunang hangganan ng proseso ng glenoid ng scapula kasama ang kapsula at glenohumeral ligaments.
• Hindi kumpletong sugat ng Bankart - ang labrum at kapsula ng joint ng balikat ay hindi ganap na napunit mula sa proseso ng glenoid ng scapula.
• Ang kapsula ay napunit mula sa leeg ng scapula, ang cartilaginous labrum ay napunit at nakahiwalay. Sa kasong ito, ang kapsula ay nagiging malinaw na kalabisan, ang inferior na glenohumeral ligament ay labis na nakaunat at inilipat pababa. Sa nauunang gilid ng proseso ng glenoid ng scapula, sa posisyon ng 2-4 o'clock, ang isang osteochondral lesion ay natutukoy, na sanhi ng traumatikong epekto ng posterolateral na bahagi ng humeral head sa panahon ng unang dislokasyon. Ito ay isang tipikal, pinakamadalas na pinsala sa paulit-ulit na anterior na dislokasyon ng balikat.
• Ang bali ng anteroinferior bony rim ng articular process ng scapula, ang inferior glenohumeral ligament ay inilipat pababa, ang kapsula ay nakaunat, ang cartilaginous labrum ay maaaring wala sa posisyon ng 2-6 o'clock.
• Labral degeneration na may anterior capsular excess. Sa mga kasong ito, mahirap makilala ang lesyon dahil sa cicatricial degeneration ng labrum at glenohumeral ligament complex.

Paghahanda

Ang paghahanda bago ang operasyon ay tipikal para sa isang orthopedic na pasyente at hindi partikular. Ang operasyon ay isinasagawa sa ilalim ng pangkalahatang endotracheal anesthesia. Pagkatapos ng isang paghahambing na pagsusuri ng parehong mga joints ng balikat sa ilalim ng anesthesia, ang pasyente ay inilalagay sa operating table sa malusog na bahagi, ang operated limb ay naayos sa isang suspendido na estado na may pagdukot ng 30 ° at anterior deviation ng 15 °, sa panloob na pag-ikot, na may traksyon sa kahabaan ng axis ng limb na may load na 5 kg sa isang espesyal na splint mula sa kumpanya na "Artrex".

Arthroscopic stabilization ng joint ng balikat

Ang kahalagahan ng glenohumeral ligament at labrum complex para sa matatag na paggana ng joint ng balikat ay kilala mula sa mga gawa ng Perthes at Bankart. Sa napakataas na porsyento ng mga kaso (higit sa 90%) sa panahon ng surgical treatment ng traumatic shoulder dislocation, maraming may-akda ang nakahanap ng rupture ng mga ligaments at labrum na ito mula sa anteroinferior border ng glenoid process ng scapula. Ang inferior glenohumeral ligament ay gumaganap bilang pangunahing static limiter, na pumipigil sa anterior displacement ng humeral head sa panahon ng pag-agaw ng balikat. Bilang karagdagan, ang labrum bilang isang anatomical na istraktura ay nag-aambag sa pagbuo ng 25-50% ng kabuuang concavity ng medyo flat scapular socket. Ang isang buo na labrum ay gumagana tulad ng gilid ng isang suction cup, na lumilikha ng isang vacuum effect sa naka-load na balikat, na tumutulong sa mga kalamnan ng rotator cuff na isentro ang humeral head sa glenoid fossa ng scapula sa panahon ng aktibong saklaw ng paggalaw. Pagkatapos ng isang traumatic shoulder dislocation, ang mga function ng glenohumeral ligaments at labrum ay nawala, pangunahin dahil sa pagkawala ng kanilang anatomical connection sa scapula.

Ang suplay ng dugo sa cartilaginous labrum ay ibinibigay, sa isang banda, ng periosteum, sa kabilang banda, ng joint capsule. Pagkatapos ng traumatic rupture ng cartilaginous labrum, ang proseso ng pagpapagaling ay maaari lamang magsimula dahil sa nakapalibot na malambot na mga tisyu. Ang fibroblastic healing ay nasa panganib sa mga kasong ito. Para sa mga kadahilanang ito, ang mga reconstructive na hakbang na nauugnay sa pinsala sa mga anatomical na istruktura na ito ay dapat na pangunahing nakatuon sa kanilang pag-refix sa proseso ng glenoid ng scapula sa lalong madaling panahon.

Ang pamamaraan ng kirurhiko para sa arthroscopic na paggamot ng kawalang-tatag ng balikat ay batay sa pamamaraang inilarawan ni Morgan at Bodenstab para sa pagkumpuni ng lesyon ng Bankart. Ang mga Arthroscopic kit mula sa Storz at Stryker na may mga surgical instrument mula sa Arthrex ay ginamit para sa operasyon.

Matapos magamot ang patlang ng kirurhiko at ang mga palatandaan ng magkasanib na balikat ay minarkahan sa balat, ang kasukasuan ng balikat ay tinutusok ng isang hiringgilya at isang puncture needle mula sa posterior approach sa direksyon ng medial na bahagi ng apex ng coracoid process ng scapula. Ang karayom na pumapasok sa magkasanib na balikat ay nadarama bilang isang bahagyang "puwang", pagkatapos kung saan ang synovial fluid ay nagsisimulang dumaloy mula sa karayom. Susunod, ang 50-60 ml ng physiological solution para sa joint cavity nito ay iniksyon sa joint cavity. Pagkatapos nito, ang isang 0.5 cm na haba ng paghiwa ng balat ay ginawa sa projection ng posterior approach. Sa pamamagitan nito, gamit ang isang mapurol na trocar, na inuulit ang direksyon ng puncture needle, isang arthroscope case ay ipinasok sa joint, ang trocar ay binago sa isang optical arthroscope na may isang video camera. Sa pamamagitan ng anterior approach, na matatagpuan sa pagitan ng tuktok ng proseso ng coracoid at ng ulo ng humerus, isang plastic cannula ay ipinasok sa joint kasama ang guide wire upang maubos ang likido mula sa joint. Ang mga kinakailangang instrumento ng arthroscopic ay ipinasok sa kasukasuan sa pamamagitan ng cannula na ito, pagkatapos kung saan ang diagnostic arthroscopy ng joint ng balikat ay isinasagawa gamit ang isang karaniwang 30-degree na arthroscope na may diameter na 4 mm.

Ang likido ay iniksyon sa joint sa pamamagitan ng arthroscope casing gamit ang mechanical pump (upang mapanatili ang pare-parehong presyon ng saline solution sa joint). Ipinakikita ng karanasan na ang paggamit ng mekanikal na bomba ay ligtas at tumutulong sa surgeon na patuloy na masubaybayan ang posibleng pagdurugo ng tissue. Matapos masuri ang isang sugat sa Bankart (pagkapunit ng anteroinferior na bahagi ng cartilaginous labrum na may gitna at ibabang glenohumeral ligaments at ang kapsula ng joint ng balikat mula sa articular process ng scapula, kung minsan ay may fragment ng buto), ang antas ng kadaliang mapakilos at lalim ng paghihiwalay ng malambot na mga tisyu mula sa isang kawit ay tinutukoy ang gilid ng leeg at scapular.

Kapag ang detatsment ng cartilaginous labrum ay maliit, dapat itong dagdagan gamit ang isang espesyal na manu-manong raspatory.

Susunod, ang isang electric rotary burr ay ipinasok sa joint sa pamamagitan ng isang plastic cannula upang gamutin ang ibabaw ng buto (arthroshaver), sa tulong nito ang buong anterior na gilid ng articular process ng scapula ay ginagamot hanggang sa dumudugo na sugat ng buto.

Ang yugtong ito ay napakahalaga, dahil lumilikha ito ng mga kondisyon para sa fibroblastic healing sa pagitan ng Bankart lesion at ang glenoid process ng scapula. Ang partikular na atensyon ay dapat bayaran sa maingat, pare-parehong paggamot ng ibabaw ng buto, upang hindi makapinsala sa articular cartilage at hindi makagambala sa spherical surface ng glenoid process ng scapula. Kapag ang pinpoint na pagdurugo mula sa buto ay nakuha, ang lalim ng paggamot ay itinuturing na sapat.

Ang hiwalay na scapulohumeral complex (inferior glenohumeral ligament + labrum) ay nakuha gamit ang isang espesyal na clamp-guide, inilipat sa anatomical attachment site sa articular na proseso ng scapula at gaganapin sa posisyon na ito.

Ang susunod na napakahalagang yugto ay ang paggamit ng transglenoid sutures. Ang isang pin na may mata (30 cm ang haba, 2 mm ang lapad) ay ipinasok sa pamamagitan ng guide clamp, ang cartilaginous labrum ay tinusok, at ang buong complex ay inilipat nang paitaas hangga't maaari (cranially) ng 5-10 mm. Ito ay isang napakahalagang sandali ng physiological tension ng inferior glenohumeral ligament at ang pag-aayos nito sa anatomical attachment site sa anterior edge ng glenoid process ng scapula. Sa kasong ito, ang pin ay dapat na pumasa sa 2-3 mm sa ibaba ng gilid ng proseso ng glenoid, sa pamamagitan ng leeg ng scapula sa isang anggulo ng 30° at 10-15° nang medially sa glenoid plane. Ang pin ay ipinasok gamit ang isang drill, ang matalim na dulo ng pin ay lumalabas sa posterior surface ng leeg ng scapula at ang infraspinatus na kalamnan sa ilalim ng balat. Ang isang 1 cm ang haba na paghiwa ay ginawa gamit ang isang scalpel, at ang matalim na dulo ng pin ay ipinasok dito. Ang exit point ng karayom sa ibabaw ng scapular ay paunang tinutukoy gamit ang isang stereoscopic arc, na naayos sa base ng clamp ng gabay, na tumutulong upang maiwasan ang hindi sinasadyang pinsala sa suprascapular nerve (n. suprascapularis). Ang monofilament suture thread na "polydioxanone" No. 1 ay ipinasok sa mata ng karayom. Ang pag-alis ng karayom sa pamamagitan ng matalim na dulo, ang suture thread ay dumaan sa malambot na tissue complex at sa leeg ng scapula. Ang pangalawang karayom ay ipinasa sa katulad na paraan na 1 cm na mas mataas (cranial) kaysa sa una, ang libreng dulo ng unang thread ay nakatali sa mata nito, at ang pangalawang thread ay nakatali dito. Kapag dumadaan sa scapula, ang mga thread ay inilabas sa isang paghiwa ng balat na 1 cm na mas mataas kaysa sa una. Ang mga dulo ng unang thread ay nakatali sa ilalim ng fascia ng subscapularis na kalamnan kapag ang traksyon ay tinanggal mula sa paa at ang braso ay binibigyan ng posisyon ng adduction at panloob na pag-ikot.

Isang kabuuan ng 3-4 na magkatulad na tahi ang inilapat, inilagay nang sunud-sunod mula sa ibaba hanggang sa itaas. Ang mga tahi ay ligtas na ayusin ang cartilaginous labrum sa proseso ng glenoid ng scapula sa isang anatomical na posisyon. Sa kasong ito, ang naibalik na kumplikado ng scapulohumeral ligaments at cartilaginous labrum ay dapat magmukhang isang nakaunat na istraktura, at ang labrum ay dapat na matatagpuan sa itaas ng nauunang gilid ng proseso ng glenoid ng scapula, nang pantay-pantay sa buong perimeter.

Ang mga sugat sa balat ay tinatahi at nilagyan ng aseptic bandage. Ang paa ay naayos sa panloob na pag-ikot sa isang immobilization splint.

Kaya, ang pangunahing prinsipyo ng pagpapatakbo ng arthroscopic Bankart suture para sa pangunahin o paulit-ulit na posttraumatic instability ng shoulder joint ay anatomically sound refixation ng glenoid labrum na may lig. glenohumerale complex sa anterior edge ng glenoid process ng scapula. Pagkatapos ng arthroscopic refixation, ang labrum ay maaaring muling gumana bilang isang attachment site para sa mga ligament na ito at bilang isang sealing ring sa pagitan ng glenoid process ng scapula at ang ulo ng humerus, na nagbibigay ng suction effect dahil sa negatibong pressure sa puwang na ito sa buong saklaw ng paggalaw sa joint ng balikat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]