Balikat arthroscopy

Ang kumplikadong balikat ay ang pinaka-mobile ng mga joints ng katawan ng tao. Binubuo ito ng limang joints: dalawang physiological (o false) at tatlong anatomical.

Ang physiological joints ay ang sub-shoulder at scapular-sternal, ang anatomical - ang sternoclavicular, acromioclavicular, at shoulder-shoulder. Para sa normal na paggana ng balikat kumplikado ay nangangailangan ng tumpak, coordinated at kasabay na pakikipag-ugnayan ng mga joints.

Ano ang nagiging sanhi ng kawalang katatagan ng balikat?

Ang mga medikal na panitikan ay nagtipon ng isang malaking halaga ng impormasyon na may kaugnayan sa mga sanhi at mekanismo ng post-traumatic, paulit-ulit na dislocation sa balikat, gayunpaman, maraming mga may-akda ang naiiba sa pagtatasa ng kanilang papel at lugar sa komplikadong kadena mula sa matinding traumatiko dislocation ng balikat sa kanyang pabalik-balik na kawalang-tatag. Kabilang sa mga domestic author, ang punto ng view ng Yu.M. Sverdlov (1978), A.F. Krasnova, R.B. Akhmetzyanova (1982), D.I. Circassian-Zade et al. (1992): naniniwala sila na ang pangunahing kadahilanan sa pathogenesis ng sakit na ito ay ang muscular imbalance bilang isang resulta ng pangunahing traumatiko dislocation, na kung saan ay hindi pumapayag sa konserbatibo pamamaraan ng paggamot. Kasama nito, ang ilang mga kahulugan ay naka-attach sa mga pagbabago sa mga tisyu ng paraarticular, ang stretch capsule na may mga shoulder-scapular ligaments. Ito ang unang pormasyon sa paraan ng dislocated ulo ng balikat, ang hitsura ng dislocation ay depende sa lakas at kakayahang labanan ang presyon ng ulo. Ang isang tiyak na halaga sa sistema ng balikat joint stabilize ng may kartilago lip (naka-attach sa gilid ng articular proseso ng blade) pag-play, ayon Bankarta role sucker lumilikha "vacuum effect" sa pagitan ng mga pinuno ng humerus at ang articular proseso ng blade (epekto na ito lubos na pinapadali ang pag-ikot ng humeral ulo sa buong saklaw ng paggalaw sa joint). Ang pinsala sa articular na labi ay humahantong sa pahalang na kawalang-tatag ng magkasanib na balikat. Kabilang sa mga domestic orthopedists mayroong isang opinyon tungkol sa pangalawang papel na ginagampanan ng pinsala na ito sa pathogenesis ng kinagawian dislocation balikat. D.I. Circassian-Zade et al. (1992) ang unang ng mga may-akda ng bansa ay nakilala ang isang napakahalagang katotohan: ang pangunahing dahilan ng pag-unlad ng pagkalansag ng balikat ng balikat at mga postoperative relapses ay kawalang-katatagan ng joint joint, dahil sa kakulangan ng aparatong balikat ng ligamentong balikat. Ang kawalang-tatag ng magkasanib na balikat, bilang isang panuntunan, ay ang resulta ng pinsala sa maraming iba't ibang mga elemento ng summit-ligament na kagamitan ng balikat na magkasanib, na ang bawat isa ay may isang tiyak na pag-stabilize ng function. Ito ay malinaw na sa mga pasyente tulad imposibleng ibalik ang nawala katatagan ng balikat joint sa pamamagitan ng mga pamamaraan na hindi isinasaalang-alang ang papel na ginagampanan ng bawat nasira elemento.

Sa ngayon, ang teorya ng balikat na magkasanib na balikat, na iminungkahi ng JPJon, Scott Lephart (1995), ay ang pinaka-modernong at scientifically based theory. Tayo'y talakayin ito nang mas detalyado.

Sa gayon, ang mga capsular-ligamentous na mga istraktura ay maaaring makakaapekto sa katatagan sa pamamagitan ng pagbibigay ng feedback na pang-aksidente - ang pag-urong ng kalamnan ng rotator at ang biceps ng balikat bilang tugon sa labis na pag-ikot at translational na paggalaw ng ulo ng balikat. Ang pinsala sa mga istrukturang ito ay nagdudulot ng isang makabuluhang depisit sa mekanismo ng feedback, kapwa sa talamak na traumatiko na pinsala at sa unti-unti na pag-unlad ng pabalik-balik na kawalang-tatag ng balikat dahil sa pinagsamang pinsala sa mga capsular-ligamentous na mga istraktura. Ang kirurhiko pagpapanumbalik ng normal na anatomya ng mga hindi matatag na joints ay humahantong sa pagpapanumbalik ng proprioceptive sensitivity.

Ang mekanismo ng pinsala, ang dalas ng kawalang-tatag ng magkasanib na balikat

Posibleng dislocation ng anumang malusog na balikat, kung ang pinsala ay lubos na malakas. Gayunman, sa ilang mga pasyente, ang kawalang katatagan ng balikat ay maaaring mangyari nang spontaneously, nang walang malaking pinsala dahil sa labis na laki ng capsule o iba pang likas na abnormalidad.

Maraming data na pinag-aaralan ang mga kalagayan kung saan mayroong isang traumatikong kawalang-tatag ng magkasanib na balikat, nagpapakita na ang pag-aalis ng ulo ng balikat ay nangyayari sa isang tiyak na posisyon ng itaas na paa. Siyempre, ang balikat ay maaaring i-deploy sa ilalim ng impluwensiya ng isang direktang pinsala na nakadirekta sa proximal na balikat, ngunit ang isang di-tuwiran, di-tuwirang puwersa ang pinakakaraniwang sanhi ng nauna na traumatikong subluxation o dislokasyon. Nangyayari ang institusyong panlabas kapag ang balikat ay inalis sa itaas ng pahalang na antas, sa panahon ng kumbinasyon ng mga puwersa ng pagdukot, pagpapalawig at panlabas na pag-ikot at supinasyon. Ang kawalang-katatagan ay maaari ring maganap bilang isang resulta ng napakalakas na mga contraction ng kalamnan o mga nakakulong na seizure.

Ang pinaka-karaniwang sanhi ng talamak na traumatikong katatagan ng balikat ay isang pagbagsak na may diin sa braso. Sa sandali ng epekto ng palad sa lupa, ang contact sa itaas na bahagi ng humeral ulo na may anterior margin ng articular na proseso ng scapula ay nangyayari. Ang isang kakaibang pingga na may isang pulkrum ay lumilitaw sa punto ng pakikipag-ugnayan sa pagitan ng mga zones sa itaas, ang mahabang braso ng pingga ay matatagpuan sa gitna hanggang sa puntong ito, at ang proximal na bahagi ng humerus ulo ay nagiging maikling braso. Ang ratio ng haba ng mga braso ay 1:20, na nagreresulta sa dulo ng maikling braso bubuo presyon sa mga nakapaligid na tissue ng ilang mga daan-daang kilo, at buto tissue ay nawasak na may lakas na 300 kg / cm ². Ito ang pinaka-karaniwang mekanismo para sa paglitaw ng mga dislocation sa balikat, bagaman ang iba't ibang mga deviation ay posible. Ang isang katangian na kinahinatnan ng naturang mekanismo ng pinsala ay ang malaking pagkawasak ng mga nakapaligid na tisyu. Sa pamamagitan ng naturang mekanismo ng pingga, habang ang ulo ng balikat ay umaalis mula sa gitna ng artipisyal na proseso ng scapula, ang kalubhaan ng pinsala ay nagdaragdag, samakatuwid ang mas mababang dislocations ay madalas na sinamahan ng mga buto fractures, pinsala sa mga daluyan ng dugo at nerbiyos.

Ang pinakadakilang dalas sa lahat ng kawalang-tatag ng magkasamang balikat ay bumaba sa nauunang kawalang-tatag: ayon sa iba't ibang mga may-akda, ito ay 75-98%.

Ang back traumatic dislocation ng balikat ay ang rarest uri ng balikat kasamang kasigasigan: ito ay nakatagpo sa 2% ng mga kaso. Bilang isang tuntunin, ito ay ang resulta ng isang malubhang direktang pinsala, isang aksidente sa sasakyan, operasyon, electroshock treatment. Sa ganitong uri ng kawalang-tatag, ang ulo ng balikat ay nawalan ng subacromially sa likod ng articular na proseso ng scapula, at kadalasan ang isang impression fracture ng posterior bahagi nito ay nangyayari. Sa ganitong katatagan, ang mga error sa diagnostic ay madalas na madalas. Ayon sa mga materyales ng Cyto sa kanila. N.N. Priorov, ang lahat ng mga error ay dahil sa ang katunayan na hindi sila nagsagawa ng pagsusuri ng x-ray sa axial projection.

Ang vertical instability ng joint ng balikat ay unang inilarawan noong 1859 sa pamamagitan ng M. Meddeldorph sa anyo ng isang mas mababang dislocation. Sa dalisay na anyo nito, ito ay napakabihirang direksyon ng kawalang-tatag. Ito ay nagiging sanhi ng malubhang pinsala sa malambot na tisyu, fractures sa proximal balikat at sa mas mababang gilid ng articular proseso ng scapula.

Ang itaas na paglinsad, ayon sa M. Wirth, ay nakarehistro sa panitikan noong 1834, iniulat din niya ang 12 na mga kaso na inilarawan. Sa makabagong panitikan ay may maliit na pagbanggit ng ganitong uri ng traumatiko dislocation: may mga ulat ng ilang mga obserbasyon. Ang karaniwang dahilan para sa paglitaw ng naturang pinsala ay sobrang puwersa, itinuro pasulong at pataas at kumikilos sa nakuha na braso. Gamit ang pag-aalis, fractures ng acromion, acromioclavicular joint, malaking tuberosity mangyari. Ang matinding pinsala sa talamak na tissue ay nangyayari sa magkasanib na capsule, rotator sampal, nakapaligid na mga kalamnan. Karaniwang naroroon ang mga komplikasyon ng neurovascular.

Ang traumatiko talamak at paulit-ulit na kawalang-tatag ng magkasanib na balikat sa pagitan ng mga edad ng mga pasyente mula 20 hanggang 30 taon sa 55-78% ng mga kaso ay nangyayari sa panahon ng sports.

Traumatikong kawalang-tatag ng magkasanib na balikat

Ang una at detalyadong paglalarawan ng traumatikong baluktot na balikat sa balikat ay tumutukoy sa 460 BC. E., ito ay kabilang sa Hippocrates. Una niyang inilarawan ang anatomya ng joint ng balikat, ang mga uri ng dislocation nito at ang unang operasyon ng kirurhinan na siya mismo ay binuo upang mabawasan ang "malawak na espasyo kung saan ang pinuno ng balikat ay nabuwag." Sa mga sumusunod na siglo, ang mas tumpak na paglalarawan ng traumatiko patolohiya ng paglinsad ng joint ng balikat ay nai-publish, ngunit ang tanong tungkol sa "pangunahing sugat" ay nananatiling paksa ng kontrobersiya.

Ang isang traumatiko depekto na nangyayari sa panlabas na bahagi ng humeral ulo bilang resulta ng pakikipag-ugnay sa front gilid ng articular proseso ng scapula sa panahon ng paglinsad ay matagal na kinilala.

Noong 1940, inilathala ni Hill at Sachs ang napakalinaw at tiyak na pagsusuri, na nagbibigay ng impormasyon tungkol sa pathological anatomya ng humeral na ulo na may mga dislocation sa balikat. Ang kakanyahan ng kanilang mensahe ay ang mga sumusunod.

• Ang fracture ng impression ng humeral head ay nangyayari sa karamihan ng mga dislocations ng balikat.
• Ang mas mahaba ang pinuno ng humerus ay nananatili, mas malaki ang depekto.
• Ang mga fractures ng impression ay karaniwang mas malaki sa anteriorly dislocation kaysa sa mga anterior dislocation.
• Ang depekto ng humerus ulo ay karaniwang mas malaki at mas malaki sa paulit-ulit na anterior dislocations ng balikat.

Sa nakalipas na dekada, maraming mga may-akda ang nakilala ang pinsalang ito sa arthroscopically sa 82-96% ng mga kaso sa malaking klinikal na materyal.

Bukod dito, ang mga posibilidad ng arthroscopic surgery ay naging posible upang makabuluhang mapalalim ang morpolohiya na pag-unawa sa pinsala ng Bankart. Dahil sa gawa ni R. Minolla, PL Gambrioli, Randelli (1995), isang uri ng iba't ibang variant ng pinsalang ito ay nilikha. Ang pinsala sa capsular-ligamentous complex ng joint ng balikat na may paulit-ulit na dislocation ng balikat ay nahahati sa limang uri.

• Ang klasiko pinsala Bankart - ang cartilaginous labi ay pinaghiwalay mula sa front gilid ng articular proseso ng scapula, kasama ang kapsula at ang balikat-balikat ligaments.
• Hindi kumpleto ang pinsala sa Bankart - ang kartilaginous na labi at ang capsule ng joint ng balikat ay hindi ganap na hiwalay mula sa articular na proseso ng scapula.
• Ang capsule ay pinutol mula sa leeg ng scapula, ang cartilaginous na labi ay putol at ihiwalay. Sa kasong ito, ang capsule ay nagiging malinaw na kalabisan, ang mas mababang humeral-shoulder ligament ay sobrang nakaunat at inilipat pababa. Sa anterior margin ng articular process ng scapula, sa posisyon ng 2-4 na oras, ang buto at kartilago na sugat na dulot ng traumatiko na epekto ng panlabas na bahagi ng humeral ulo sa panahon ng unang dislocation ay natutukoy. Ito ay isang tipikal, madalas na pinsala sa isang paulit-ulit na anterior dislocation ng balikat.
• Ang bali ng nauunang mababang buto ng gilid ng articular na proseso ng scapula, ang mas mababang balikat ng balikat sa balikat ay inililipat pababa, ang capsule ay nakaunat, ang kartilago na labi ay maaaring wala sa posisyon ng 2-6 na oras.
• Labral degeneration na may anterior capsular excess. Sa ganitong mga kaso, ang sugat ay mahirap makilala dahil sa cicatricial degeneration ng cartilaginous na labi at kumplikado ng ligaments ng shoulder-shoulder.

Paghahanda

Ang preoperative na paghahanda ay tipikal para sa isang orthopedic na pasyente at hindi nakikilala sa pamamagitan ng pagtitiyak. Ang operasyon ay isinagawa sa ilalim ng pangkalahatang endotracheal anesthesia. Matapos ang isang comparative examination, sa ilalim ng anesthesia, ang parehong shoulder joints ng pasyente ay inilagay sa operating table sa isang malusog na bahagi, ang pinapatakbo na paa ay nakatakda sa isang suspendido na estado na may humantong ng 30 ° at anterior deviation ng 15 °, sa panloob na pag-ikot, na may 5 kg load sa limb axis Artrex.

Arthroscopic stabilization ng joint shoulder

Mula sa mga gawa ng Perthes at Bankart, ito ay kilala tungkol sa kahalagahan ng kumplikado ng mga ligaments ng ligal-balikat at ang cartilaginous labi sa matatag na gumagana ng balikat joint. Sa isang napaka-malaking porsyento ng mga kaso (90%) sa kirurhiko paggamot ng traumatiko balikat paglinsad, maraming mga may-akda natagpuan pagwawalang-bahala ng ligaments at kartilago anteroinferior mga labi mula sa gilid ng ang articular proseso ng paypay. Ang mas mababang mga function ng ligamental na balikat ay isang pangunahing static stop, na pumipigil sa humerus ulo mula sa paglipat ng anterior sa panahon ng pagdukot ng balikat. Bilang karagdagan, ang cartilaginous lip bilang anatomical formation ay nag-aambag sa pagbuo ng 25-50% ng buong pagkagulo ng isang medyo flat scapular cavity. Buo cartilage lip pag-andar tulad ng mga gilid ng isang tasa na may pagsipsip tasa sa pamamagitan ng paglikha ng isang vacuum epekto sa load braso na tumutulong sa center ang sumampal kalamnan rotary ulo sa paypay glenoid fossa may isang aktibong hanay ng paggalaw. Matapos ang isang dislocation ng traumatiko balikat, ang mga function ng mga ligaments na humeral-shoulder at ang cartilaginous na labi ay nawala, lalo na dahil sa pagkawala ng kanilang anatomical na koneksyon sa scapula.

Ang suplay ng dugo ng cartilaginous na labi ay isinasagawa, sa isang banda, sa kapinsalaan ng periosteum, sa kabilang banda, sa kapinsalaan ng kapsula ng magkasanib na bahagi. Matapos ang isang traumatiko paghihiwalay ng cartilaginous labi, ang proseso ng pagpapagaling ay maaari lamang magsimula sa gastos ng nakapaligid na malambot na tisyu. Sa mga peligro na nakapagpapagaling sa fibroblastic na mga kaso. Para sa mga kadahilanang ito, ang mga reconstructive na hakbang na nauugnay sa pinsala sa mga anatomical na mga istrukturang ito ay dapat munang maituro sa kanilang pag-aayos sa articular na proseso ng scapula nang maaga hangga't maaari.

Ang batayan ng kirurhiko pamamaraan ng arthroscopic paggamot ng kawalang-tatag ng balikat joint, inilagay namin ang paraan ng inilarawan sa pamamagitan ng Morgan at Bodenstab sa pagpapanumbalik pinsala sa Bankart. Para sa operasyon, ang mga arthroscopic set ng Storz at Stryker firms na may mga instrumento sa operasyon ng kumpanya ng Artrex ay ginamit.

Pagkatapos ng paggamot ng kirurhiko patlang at paglalapat ng isang marker sa balat paggabay ang balikat joint, puwit diskarte patungo sa panggitna coracoid hiringgilya tip blade na may isang mabutas karayom punctured ang magkasanib na balikat. Kasabay nito, ang karayom na pumasok sa joint ng balikat ay nadarama sa anyo ng isang light "dip", at pagkatapos ay ang likidong synovial ay nagsisimulang lumabas sa karayom. Susunod, 50-60 ML ng asin para sa magkasanib na lukab ang naka-injected sa joint cavity. Pagkatapos noon, sa hulihan projection natupad access haba paghiwa ng 0.5 cm. Matapos ito na may isang mapurol trokaro paulit-ulit na direksyon ng butasin karayom ay ipinakilala sa joint lapis arthroscope, baguhin ang optical trokaro arthroscope na may isang video camera. Sa pamamagitan ng front access, na matatagpuan sa pagitan ng tuktok ng coracoid na proseso at ang ulo ng humerus, ang isang plastic cannula ay ipinasok sa joint kasama ang gabay na daluyan upang maubos ang tuluy-tuloy mula sa kasukasuan. Sa pamamagitan ng ito cannula, ang mga kinakailangang arthroscopic instrumento ay ipinasok sa joint, pagkatapos diagnostic arthroscopy ng balikat joint ay ginanap gamit ang isang standard 30-degree arthroscope na may diameter ng 4 mm.

Ang daloy ng likido sa kasukasuan ay isinasagawa sa pamamagitan ng pabahay ng arthroscope gamit ang isang mekanikal na bomba (upang mapanatili ang isang pare-pareho ang presyon ng asin sa magkasanib na). Ipinapakita ng karanasan na ang paggamit ng isang mekanikal na bomba ay ligtas at tumutulong sa siruhano na patuloy na masubaybayan ang posibleng dumudugo mula sa mga tisyu. Pagkatapos visually masuri ang pinsala Bankarta (balatan anteroinferior card cartilage mga labi sa gitna at mas mababang glenohumeral ligaments at ang capsule ng balikat magkasanib na mula sa articular proseso ng blade, minsan may mga buto fragment), gamit ang isang hook search matukoy ang antas ng kadaliang mapakilos at ang lalim ng malambot na tissue paghihiwalay mula sa talim gilid at necks.

Kapag ang pag-detachment ng cartilaginous labi ay maliit, dapat itong tumaas sa tulong ng isang espesyal na hand raspator.

Susunod, sa pamamagitan ng plastic cannula, ang isang electro-rotational boron ay iniksyon sa joint para sa pagpapagamot ng buto ibabaw (arthroscheuver), sa tulong nito sa buong nangungunang gilid ng articular na proseso ng scapula ay naproseso sa isang dumudugo buto sugat.

Ang yugto na ito ay napakahalaga, dahil ito ay lumilikha ng mga kondisyon para sa fibroblastic healing sa pagitan ng pinsala ng Bankart at ang articular na proseso ng scapula. Gusto ko lalo na magbayad ng pansin sa isang malinis na kapansin-pansing paggamot ng ibabaw ng buto, upang hindi makapinsala sa articular cartilage at hindi upang abalahin ang spherical ibabaw ng articular na proseso ng scapula. Kapag ang isang punto na dumudugo mula sa buto ay nakuha, ang lalim ng paggamot ay itinuturing na sapat.

Otsloonny scapulohumeral complex (glenohumeral ligament lower lip kartilago +) kumukuha ng mga espesyal na mahigpit na pagkakahawak ng gabay, ay displaced sa pangkatawan site ng attachment sa articular proseso ng blade at ay gaganapin sa posisyong ito.

Ang susunod na napakahalagang entablado ay ang pagpapataw ng transglenoid sutures. Ang isang karayom na may tainga (30 cm ang haba, 2 mm ang diameter) ay na-injected sa pamamagitan ng clamping ulo, ang cartilaginous labi ay butas, ang buong complex ay displaced sa maximum (cranially) sa pamamagitan ng 5-10 mm. Ito ay isang napakahalagang punto sa pag-igting ng physiological ng mas mababang balikat ng balikat at ang pag-aayos nito sa anatomical site ng attachment sa nauna na gilid ng articular na proseso ng scapula. Sa parehong oras, ang karayom ay dapat pumunta 2-3 mm sa ibaba ng gilid ng articular na proseso, sa pamamagitan ng leeg ng scapula sa isang anggulo ng 30 ° at 10-15 ° medial sa glenoid eroplano. Ang mga karayom ay natupad sa tulong ng isang drill, ang matalim na dulo ng mga karayom ay lumabas sa likod ng ibabaw ng leeg ng iskarlata at sa ilalim ng kalamnan ng apostol sa ilalim ng balat. Ang isang 1 cm long incision ay ginawa gamit ang isang panistis, ang matalim na dulo ng mga spokes ay ipinasok sa ito. Ang lugar ng exit ng spokes sa scapular surface ay pre-determinado gamit ang stereoscopic arc, na nakatakda sa base ng clamp-guide, sa gayon ay maiiwasan ang aksidenteng pinsala sa supra-scapular nerve (n. Suprascapularis). Ang isang monophilic thread na threading "polydioxanone" No. 1 ay ipinasok sa karayom ng karayom. Ang pag-aalis ng karayom sa matalim na dulo, ang isang thread ng tisiyu ay dumaan sa malambot na tissue complex at ang leeg ng scapula. Ang ikalawang karayom ay isinasagawa sa isang katulad na paraan na 1 cm sa itaas (cranial) una, ang libreng dulo ng unang thread ay nakatali sa tainga nito, ang pangalawang thread ay nakatali sa ito. Sa pamamagitan ng sipi sa pamamagitan ng scapula, ang mga thread ay dinala sa balat paghiwa 1 cm sa itaas ng unang. Ang mga dulo ng unang thread ay nakatali magkasama sa ilalim ng fascia ng subscapularis kapag ang pag-alis ng traksyon mula sa paa at braso ay nagbibigay ng posisyon ng ghost at panloob na pag-ikot.

Isang kabuuan ng 3-4 tulad seams ay inilagay, isagawa sa serye mula sa ibaba hanggang sa itaas. Ang mga seam ay mapagkakatiwalaan ayusin ang kartilaginous na labi sa articular na proseso ng scapula sa anatomical na posisyon. Sa kasong ito, ang reconstructed complex ng humeral-shoulder ligaments at ang cartilaginous na labi ay dapat magmukhang isang stretched structure, at ang labi ay dapat na matatagpuan sa itaas ng front edge ng articular na proseso ng scapula, pantay sa buong buong gilid.

Ang mga sugat sa balat ay stitched at aseptic dressing. Ang paa ay nakatakda sa panloob na pag-ikot sa gulong ng immobilization.

Samakatuwid, ang pangunahing prinsipyo ng pagpapatakbo ng isang arthroscopic Bankcard suture sa kaso ng mga pangunahing o pabalik na post-traumatic na kawalang-tatag ng balikat magkasanib ay isang anatomically pinagbabatayan muling pag-aayos ng glenoid labrum sa lig complex. Glenohumerale sa anterior margin ng articular na proseso ng scapula. Pagkatapos refixation arthroscopic cartilage lip maaaring muling gumana bilang isang lugar ng attachment ng ligaments at parehong sealing singsing sa pagitan ng articular proseso ng talim at ang ulo ng humerus pagbibigay ng higop epekto dahil sa ang mga negatibong presyon sa puwang na ito sa ibabaw ng buong hanay ng paggalaw ng mga magkasanib na balikat.

[1], [2], [3]