Brachial plexus

Ang brachial plexus ay isang network ng mga nerve fiber na pangunahing nabuo ng anterior rami ng spinal nerves na C5-C8 at T1 at nagbibigay ng motor at sensory innervation sa shoulder girdle at sa buong upper limb. Sa ilang mga indibidwal, posible ang mga pagkakaiba-iba na may karagdagang kontribusyon mula sa C4 o T2, na mahalagang tandaan sa mga hindi tipikal na klinikal na presentasyon. [1]

Sa cervical spine, ang mga elemento ng plexus ay dumadaan sa pagitan ng anterior at middle scalene muscles, pagkatapos ay sa gilid ay dadaan sa posterior triangle ng leeg at patungo sa clavicle. Sa antas na ito, ang plexus ay mahina sa pag-unat ng leeg at balikat sa magkasalungat na direksyon, na tipikal para sa ilang traumatikong mekanismo. [2]

Sa distal, sa rehiyon ng aksila, ang plexus ay bumubuo ng mga bundle na nakapalibot sa arterya ng aksila at nagbibigay-daan sa karamihan ng mga pangunahing nerbiyos ng itaas na bahagi ng paa. Ang koneksyon na ito sa arterya ang ginagamit bilang isang anatomical landmark sa panahon ng operasyon, regional anesthesia, at pagsusuri sa ultrasound. [3]

Sa klinikal na anatomiya, karaniwan nang ilarawan ang plexus bilang isang pagkakasunod-sunod ng "mga ugat, puno, dibisyon, bundle, sanga." Hindi ito "magkakaibang tungkulin," kundi isang maginhawang diagram na tumutulong sa pag-localize ng lesyon batay sa kombinasyon ng mga sintomas at datos ng imaging. [4]

Talahanayan 1. Mga Antas ng organisasyon ng brachial plexus at mga pangunahing palatandaan

Antas	Saan ito nabuo?	Saan ito matatagpuan?	Klinikal na palatandaan
Mga Ugat	C5, C6, C7, C8, T1	espasyong interscalene	mahina sa mga pilay sa leeg at balikat
Mga baul	itaas (C5-C6), gitna (C7), ibaba (C8-T1)	tatsulok sa likuran ng leeg	madalas na tinatalakay sa mga upper at lower plexopathies
Mga Dibisyon	mga dibisyon sa harap at likuran ng bawat puno ng kahoy	antas ng clavicle	mahalaga para maunawaan ang mga grupo ng kalamnan na "harap" at "likod"
Mga bungkos	gilid, likuran, panggitna	sa paligid ng arterya ng aksila	Maginhawang ipaliwanag ang pinagmulan ng mga terminal nerve sa pamamagitan ng mga bundle
Mga sangay ng terminal	mga pangunahing nerbiyos ng kamay	kilikili at balikat	magbigay ng mga tipikal na klinikal na sindrom kapag naapektuhan

[5]

Mga pangunahing sanga at mapa ng innervation ng itaas na paa

Ang brachial plexus ay may maiikling sanga na pangunahing nagsisilbi sa shoulder girdle at scapula, at mahahabang sanga na umaabot sa itaas na braso, bisig, at kamay. Ang lohikang ito ay kapaki-pakinabang sa klinikal na aspeto: halimbawa, ang binibigkas na "winged scapula" ay mas madalas na nagpapahiwatig ng sugat sa mahabang thoracic nerve sa halip na isang problema "sa kamay."

Ang maiikling sanga ay lumalabas sa iba't ibang antas: ang ilan ay nagmumula sa mga ugat at puno (hal., ang dorsal scapular nerve at ang mahabang thoracic nerve), habang ang iba ay nagmumula sa mga fascicle (hal., ang subscapular at thoracospinal nerves). Ito ang dahilan kung bakit, sa isang pinsala sa antas ng puno, ang katatagan ng scapular at ang kasukasuan ng balikat ay maaaring maapektuhan, kahit na may relatibong pangangalaga sa paggana ng kamay.

Kabilang sa mahahabang sanga ang limang "klasikong" pangunahing nerbiyos: ang musculocutaneous, axillary, radial, median, at ulnar. Ang kanilang mga sugat ay lumilikha ng mas makikilalang mga pattern ng panghihina at mga pandama, ngunit mahalagang tandaan na ang mga sugat na nasa itaas ng plexus ay minsan ay maaaring gayahin ang peripheral neuropathy, at ang kabaligtaran. [8]

Para sa praktikal na pagbasa, ang kombinasyong "paggalaw kasama ang pamamanhid" ay kapaki-pakinabang. Halimbawa, ang panghihina ng pagbaluktot ng siko na may nabawasang sensitibidad sa gilid ng bisig ay sumusuporta sa pagkakasangkot ng musculocutaneous nerve, habang ang panghihina ng pag-unat ng pulso na may pamamanhid sa likod ng kamay ay nagmumungkahi ng pagkakasangkot ng radial nerve o isang mas proximal na sugat ng posterior cord. [9]

Talahanayan 2. Maiikling sanga: kung aling mga kalamnan at paggalaw ang apektado kapag nasira

Sangay	Mga ugat na may kagustuhan	Ano ang nagpapa-innervate	Karaniwang klinikal na palatandaan
Dorsal nerve ng scapula	C5	mga kalamnan na rhomboid, kalamnan na levator scapulae	kahinaan ng pag-urong ng scapular, kakulangan sa ginhawa sa medial border ng scapula
Mahabang nerbiyos na thoracic	C5-C7	kalamnan na serratus anterior	may pakpak na scapula, kahirapan sa pagtataas ng braso pataas
Nerbiyos na suprascapular	C5-C6	mga kalamnan ng supraspinatus at infraspinatus	kahinaan ng pagsisimula ng pagdukot sa balikat at panlabas na pag-ikot
Subclavian nerve	C5-C6	kalamnan ng subclavian	bihirang makabuluhan sa mga sintomas nang mag-isa
Mga nerbiyos sa dibdib	C5-T1	mga kalamnan ng pectoralis major at minor	kahinaan ng adduction at panloob na pag-ikot ng balikat sa ilang mga pasyente
Nerbiyos na Thoracodontoid	C6-C8	latissimus dorsi	kahinaan ng adduction at extension ng balikat
Mga nerbiyos na subscapular	C5-C7	mga kalamnan ng subscapularis at teres major	kahinaan ng panloob na pag-ikot ng balikat

Talahanayan 3. Mahahabang sanga: mga pangunahing tungkulin at mga sona ng sensitibidad

Nerbiyos	Mga ugat na may kagustuhan	Pangunahing mga tungkulin ng motor	Karaniwang sona ng sensitibidad
Musculocutaneous	C5-C7	pagbaluktot ng siko, supinasyon	gilid na ibabaw ng bisig
Aksila	C5-C6	pagdukot sa balikat, panlabas na pag-ikot	sonang "habol" sa itaas ng kalamnan ng deltoid
Sinag	C5-T1	pagpapahaba ng siko, pulso, mga daliri	ang likod ng balikat at bisig, ang likod ng kamay sa gilid
Panggitna	C6-T1	pagbaluktot ng pulso at mga daliri, bahagi ng mga tungkulin ng kamay	ibabaw ng palad ng lateral 3.5 na daliri
Siko	C8-T1	bahagi ng mga flexor ng bisig, karamihan sa maliliit na kalamnan ng kamay	palmar at dorsal na ibabaw ng medial 1.5 na mga daliri

[11]

Karaniwang mga sugat sa brachial plexus at kung paano ang mga ito lumilitaw

Ang mga traumatikong pinsala sa mga nasa hustong gulang ay mas madalas na iniuugnay sa mga mekanismong may mataas na enerhiya, at ang isang mahalagang klinikal na pagkakaiba rito ay ang pagitan ng mga preganglionic at postganglionic lesion. Ang mga preganglionic na pinsala, kabilang ang mga root avulsion, ay karaniwang hindi kusang nawawala at maaaring mangailangan ng maagang mga reconstructive na interbensyon, kabilang ang nerve transfer. [12]

Ang mga pinsalang postganglionic pagkatapos ng pag-unat ay minsan may potensyal na gumaling, kaya ang ilang mga algorithm ay nagpapahintulot ng obserbasyon sa loob ng humigit-kumulang 2-3 buwan, pagsubaybay sa dinamika ng lakas at datos ng electroneuromyography kung walang mga palatandaan ng root avulsion. Gayunpaman, ang pagpapahaba ng obserbasyon sa loob ng maraming buwan ay nagbabawas sa posibilidad ng functional recovery dahil sa muscle denervation atrophy. [13]

Mayroon ding mga non-traumatic plexopathies: tumor, radiation, inflammatory, at compression. Para sa mga practitioner, mahalagang malaman ang mga syndromes tulad ng neuralgic amyotrophy, na nagdudulot ng biglaan at matinding pananakit sa shoulder girdle, na sinusundan ng panghihina ng mga indibidwal na kalamnan. Ang paggamot ay pangunahing sumusuporta, at ang paggaling ay kadalasang tumatagal ng ilang buwan. [14]

Karaniwan sa mga bagong silang ang pinsala sa brachial plexus sa kapanganakan. Karamihan sa mga kaso ay mga pilay, na may potensyal na kanais-nais na resulta sa maagang rehabilitasyon. Gayunpaman, sa mga malalang kaso, isinasaalang-alang ang microsurgical treatment sa mga unang buwan ng buhay, pati na rin ang maagang pagrerekomenda sa isang espesyalisadong pangkat. [15]

Talahanayan 4. Mga klinikal na "larawan" ng mga sugat sa brachial plexus

Sindrom o variant	Antas ng pinsala	Ano ang mas madalas na nakikita sa klinika?	Isang karaniwang dahilan
Superior na plexopathy ni Erb	C5-C6 o itaas na bariles	kahinaan ng pagdukot sa balikat at pagbaluktot ng siko	pinsala sa panganganak, pagkahulog sa balikat, pilay
Ibabang plexopathy ni Klumpke	C8-T1 o mas mababang bariles	panghihina ng kamay, maliliit na kalamnan, mga pandama sa medial na gilid ng kamay	pag-unat ng braso pataas, mga bihirang mekanismo ng trauma
Pagkatalo ng buong plexus	maraming antas	matinding panghihina ng buong paa, kadalasang matinding sakit sa neuropathic	trauma na may mataas na enerhiya
Mahabang sugat sa thoracic nerve	C5-C7	may pakpak na scapula, kahirapan sa pagtataas ng braso sa itaas ng antas ng balikat	traksyon, labis na karga, mga sanhi pagkatapos ng operasyon
Amiotropiya ng neuralhiya	mas madalas, pinsala sa mga indibidwal na sanga o bundle	matinding sakit, pagkatapos ay focal weakness	mekanismo ng pamamaga, kadalasang kasunod ng impeksyon o stress
Pleksopathy ng kompresyon	mas madalas ang mas mababang fascicle o ang buong antas ng fascicular	lumalala ang mga sintomas dahil sa ilang partikular na posisyon, posible ang mga palatandaan ng ugat	thoracic outlet compression, mga tumor, mga pagbabago sa cicatricial

[16]

Paano kumpirmahin ang diagnosis at matukoy ang antas ng pinsala

Ang diagnosis ay nagsisimula sa isang neurological examination: pagtatasa ng lakas ng kalamnan, tendon reflexes, sensitivity, at mga pattern ng pananakit. Mahalaga ang pagdodokumento ng paglala, dahil ang desisyon na magsagawa ng operasyon ay kadalasang nakabatay sa kawalan ng mga palatandaan ng paggaling sa loob ng unang ilang buwan. [17]

Ang Electroneuromyography (EMG) ay nakakatulong upang maiba ang mga sugat sa plexus mula sa mga sugat ng mga indibidwal na peripheral nerves at radiculopathy, pati na rin upang masuri ang antas ng denervation. Sa mga kaso ng trauma, mahalaga ang tamang tiyempo ng pagsusuri: ang masyadong maaga na pagsusuri ay maaaring hindi magpakita ng buong larawan ng denervation. [18]

Ang imaging ay naging pangunahing bahagi ng pagsusuri. Ang magnetic resonance imaging at magnetic resonance neurography ay nakakatulong sa pagsusuri ng pamamaga, mga pumutok na bahagi, mga neuroma, at mga hindi direktang senyales ng root avulsion; sa mga kumplikadong kaso, ginagamit ang mga karagdagang pamamaraan, kabilang ang computed tomography myelography upang suriin ang mga ugat. Gayunpaman, kahit na ang pinakamahusay na mga pamamaraan ay may mga limitasyon sa katumpakan, kaya ang datos ay inihahambing sa klinikal na pagsusuri at electroneuromyography. [19]

Ang ultrasound ay lalong ginagamit bilang isang "dinamiko" at madaling maunawaang pamamaraan: maaari nitong makita ang ilan sa mga elemento ng plexus, masuri ang compression, at maisagawa ang mga tumpak na iniksyon para sa mga pain syndrome at ilang mga kondisyon sa tunnel. Binibigyang-diin ng mga pagsusuri sa radiology na ang pinakamataas na halaga ng ultrasound ay nakakamit sa pamamagitan ng isang standardized na protocol at sapat na karanasan sa espesyalista. [20]

Talahanayan 5. Mga pamamaraan ng pagsusuri: ano ang mga ibinibigay ng mga ito at kailan ang mga ito ay lalong kapaki-pakinabang

Paraan	Ano ang pinakamahusay na ipinapakita	Kapag ito ay lalong kapaki-pakinabang	Mga pangunahing limitasyon
Pagsusuri sa neurolohikal	distribusyon ng kahinaan at sensitibidad	pangunahing antas ng lokalisasyon	nakasalalay sa sakit at kooperasyon ng pasyente
Elektroneuromiograpiya	uri ng sugat, denervation, reinnervation	desisyon sa dinamika ng pagbangon	ang nilalaman ng impormasyon ay nakadepende sa panahon pagkatapos ng pinsala
Magnetic resonance imaging	istruktura ng plexus, edema, mga rupture, neuromas	trauma at tumor plexopathies	ang katumpakan ng pagkapunit ng ugat ay hindi absolute
Computed tomography myelography	mga ugat at palatandaan ng paghihiwalay	paglilinaw ng mga preganglionic lesions	pagiging invasive at pagkakalantad sa radiation
Pagsusuri sa ultratunog	mga elemento sa ibabaw, kompresyon, nabigasyon sa iniksyon	dinamikong pagtatasa at mga interbensyon	limitasyon sa lalim at pagdepende sa karanasan

[21]

Paggamot: mula sa obserbasyon at pag-alis ng sakit hanggang sa reconstructive surgery at rehabilitasyon

Sa matinding panahon kasunod ng pinsala, mahalaga ang proteksyon sa paa, pagkontrol ng sakit, at maagang pagtatasa para sa mga kaugnay na pinsala. Ang sakit sa neuropathic mula sa pinsala sa brachial plexus ay maaaring maging malubha at matagal, kaya ang paggamot ay kadalasang nangangailangan ng kombinasyon ng mga gamot na inireseta ng isang doktor, pisikal na rehabilitasyon, at, kung kinakailangan, mga espesyalisadong pamamaraan sa pamamahala ng sakit. [22]

Para sa mga pinsalang postganglionic na walang senyales ng root avulsion, kadalasang pinipili ang isang panahon ng obserbasyon na may regular na pagtatasa ng lakas at datos ng electroneuromyography. Kung ang paggaling ay hindi mangyayari sa loob ng unang ilang buwan, isinasaalang-alang ang paggamot sa operasyon, dahil ang pagkaantala ng higit sa 6 na buwan ay nauugnay, sa karaniwan, sa mas masahol na mga resulta ng paggana sa mga pilay at blunt trauma. [23]

Kasama sa surgical reconstruction ang neurolysis, nerve suture, nerve grafts, at nerve transfer, kung saan ang isang donor nerve ay nakakonekta sa target nerve upang maibalik ang function. Binibigyang-diin ng mga review na ang pagpili ng pamamaraan ay nakasalalay sa antas at uri ng pinsala, pati na rin ang layunin ng reconstruction, tulad ng pagpapanumbalik ng elbow flexion, shoulder abduction, o hand function. [24]

Ang rehabilitasyon ay isang mahalagang bahagi ng paggamot sa lahat ng yugto: pag-iwas sa contracture, pagpapanatili ng passive range of motion, unti-unting pagpapalakas, pagtuturo ng mga compensatory strategies, at pagpapanumbalik ng sensation. Binibigyang-diin ng mga kasalukuyang pagsusuri sa medikal na rehabilitasyon para sa mga pinsala sa peripheral nerve at brachial plexus na ang tagumpay ay natutukoy hindi lamang sa pamamagitan ng operasyon kundi pati na rin sa isang pangmatagalang programa ng functional restoration. [25]

Sa mga bagong silang na sanggol, ang pamamahala ay karaniwang nagsisimula sa maagang konserbatibong rehabilitasyon at regular na pagtatasa ng paggana. Sa mga malalang kaso, isinasaalang-alang ng ilang sentro ang pangunahing microsurgery sa mga unang buwan ng buhay, at binibigyang-diin ng mga klinikal na alituntunin ang kahalagahan ng maagang pagrefer sa isang espesyalisadong pangkat at mga pamantayang iskala ng pagtatasa ng motor. [26]

Talahanayan 6. Paggamot ayon sa mga senaryo: praktikal na lohika

Senaryo	Mga pangunahing taktika	Kapag ang operasyon ay pinag-uusapan	Ano ang itinuturing na isang layunin?
Pinaghihinalaang pagkalagas ng ugat	agarang paggunita at pagtatasa	sa lalong madaling panahon sa mga angkop na pagkakataon	pagpapanumbalik ng mga pangunahing paggalaw sa pamamagitan ng paglipat ng nerbiyos
Pinsala sa postganglionic strain	obserbasyon sa loob ng 2-3 buwan na may dinamika	sa kawalan ng mga palatandaan ng paggaling	pagpapanumbalik ng paggana, pag-iwas sa hindi maibabalik na pagkasayang
Nagpapaalab na plexopathy	pag-alis ng sakit, rehabilitasyon, minsan corticosteroids ayon sa ipinahiwatig	bihira, sa ilang partikular na sitwasyon lamang	pagkontrol sa sakit at unti-unting pagpapanumbalik ng lakas
Mga opsyon sa kompresyon	pag-aalis ng mga nakakapukaw na salik, rehabilitasyon	sa kaso ng patuloy na kompresyon at kawalan ng bisa ng mga konserbatibong hakbang	pagbawas ng kompresyon at pagbabalik ng tungkulin
Trauma sa panganganak	maagang rehabilitasyon at obserbasyon	sa kaso ng matinding kahinaan at hindi kanais-nais na dinamika sa mga unang buwan	pagpapabuti ng tungkulin ng balikat at siko, na pumipigil sa mga contracture

[27]