Duodenal probing ng gallbladder

Hanggang kamakailan lamang, ang pinakakaraniwang paraan ng pagsusuri sa mga duct ng apdo ay duodenal intubation, na kinabibilangan ng pagpasok ng probe sa duodenum upang makuha ang mga nilalaman nito.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mga pahiwatig para sa pamamaraan

Ang pag-aaral na ito ay ginagamit sa pagsusuri ng mga sakit ng gallbladder at bile ducts, duodenum. Gayunpaman, sa kasalukuyan, dahil sa malawakang paggamit ng endoscopy at ultrasound, ang pamamaraang ito ay hindi gaanong ginagamit. Ang mga nilalaman ng duodenum ay pinaghalong apdo, pancreatic at duodenal secretions na may kaunting gastric juice.

Ang multi-stage fractional duodenal sounding ay nagbibigay-daan sa pagkuha ng apdo mula sa karaniwang bile duct, gall bladder at intrahepatic bile duct na may kasunod na biochemical at microscopic na pagsusuri. Bilang karagdagan, ang pamamaraang ito ay nagbibigay ng ideya ng functional state ng gall bladder at bile ducts.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Paghahanda

Bago ipasok ang tubo, ang isang pharyngeal swab ay dapat kunin para sa bacteriological examination, pagkatapos ay dapat na banlawan ng pasyente ang oral cavity na may isang disinfectant solution upang mabawasan ang posibilidad na maipasok ang microflora mula sa oral cavity sa mga bahagi ng apdo. Ang duodenal tube ay ipinasok sa duodenum sa umaga sa isang walang laman na tiyan. Mas mainam na gumamit ng dalawang-channel na tubo ng NA Skuya para sa magkahiwalay na pagkuha ng mga nilalaman ng gastric at duodenal. Ang isang channel ng tubo ay matatagpuan sa tiyan, ang isa pa - sa duodenum. Ang gastric juice ay dapat na patuloy na makuha gamit ang isang syringe o vacuum unit, dahil kapag ang hydrochloric acid ng gastric juice ay pumasok sa duodenum, ang apdo ay nagiging maulap. Bilang karagdagan, pinasisigla ng hydrochloric acid ang pancreatic secretion at paglabas ng apdo dahil sa pagpapalabas ng secretin at cholecystokinin-pancreozymin hormones.

Kung hindi available ang isang two-channel probe, dapat gumamit ng single-channel duodenal probe.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ang aparato para sa pagsasakatuparan ng pamamaraan

Ang pagsusuri ay pinakamahusay na ginanap sa isang dalawang-channel na probe na may metal na olibo na may mga butas sa dulo. Mayroong 3 marka sa probe: sa layo na 45 cm (ang distansya mula sa incisors hanggang sa subcardial na bahagi ng tiyan), 80 cm (ang distansya sa malaking duodenal papilla).

Ang fractional duodenal intubation (FDS) ay may mga sumusunod na pakinabang kaysa sa conventional duodenal intubation:

• ay nagbibigay-daan sa iyo upang makakuha ng isang mas malinaw na ideya ng functional na estado ng gallbladder at bile ducts;
• nagbibigay-daan upang masuri ang uri ng gallbladder dyskinesia.

Pamamaraan duodenal probing

Ang pagkolekta ng apdo mula sa mga nilalaman ng duodenal ay isinasagawa sa may bilang na mga tubo ng pagsubok tuwing 5 minuto.

Mayroong 5 yugto ng fractional duodenal sounding.

• 1 - choledochochus phase - nagsisimula pagkatapos na ang probe olive ay matatagpuan sa duodenum (anggulo ng pababang at mas mababang pahalang na bahagi). Sa panahong ito, ang sphincter ng Oddi ay nasa isang nakakarelaks na estado at ang isang bahagi ng transparent light yellow na apdo ay inilabas mula sa karaniwang bile duct (d. choledochus) bilang resulta ng pangangati ng duodenum ng probe olive.

Ang oras kung saan ang apdo ay tinatago at ang dami nito ay isinasaalang-alang.

Ang Phase 1 ay sumasalamin sa basal na pagtatago ng apdo (sa labas ng panunaw) at ang bahagyang gumaganang estado ng sphincter ng Oddi.

Karaniwan, ang 15-20 ml ng apdo ay tinatago sa loob ng 10-15 minuto (ayon sa ilang data - sa loob ng 20-40 minuto).

Matapos ang pagtatapos ng pagtatago ng apdo sa duodenum, ang isang mainit na 33% na solusyon ng magnesium sulfate na pinainit hanggang 37 ° C ay dahan-dahang ipinakilala sa pamamagitan ng duodenal tube sa loob ng 5-7 minuto - 30 ml o 5% - 50 ml.

Bilang tugon sa pagpapakilala ng stimulus, ang sphincter ng Oddi ay reflexively nagsasara at nananatiling sarado sa buong ikalawang yugto ng probing.

• Phase 2 - saradong sphincter ng Oddi (ang nakatagong yugto ng yugto ng pagtatago ng apdo) - sumasalamin sa oras mula sa pagpapakilala ng cholecystokinetic na solusyon hanggang sa hitsura ng pagtatago na may mantsa ng apdo. Sa oras na ito, ang apdo ay hindi tinatago. Ang yugtong ito ay nagpapakilala sa cholestatic pressure sa biliary tract, ang kahandaan ng gallbladder na mawalan ng laman at ang tono nito.

Karaniwan, ang yugto ng saradong sphincter ng Oddi ay tumatagal ng 3-6 minuto.

Kung lumilitaw ang apdo bago ang 3 minuto, ito ay nagpapahiwatig ng hypotension ng sphincter ng Oddi. Ang pagtaas sa oras ng saradong sphincter ng Oddi nang higit sa 6 na minuto ay nagpapahiwatig ng pagtaas sa tono nito o isang mekanikal na sagabal sa pag-agos ng apdo. Upang malutas ang isyu ng likas na katangian ng mga pagbabago, 10 ML ng mainit-init (pinainit hanggang 37 ° C) 1% na solusyon ng novocaine ay maaaring ibigay sa pamamagitan ng isang tubo. Ang hitsura ng mapusyaw na dilaw na apdo pagkatapos nito ay nagpapahiwatig ng isang spasm ng sphincter ng Oddi (novocaine relieves ang spasm). Kung ang apdo ay hindi pinakawalan sa loob ng 15 minuto pagkatapos ng pagpapakilala ng novocaine, ang pasyente ay maaaring bigyan ng 1/2 ng isang nitroglycerin tablet sa ilalim ng dila at, kung walang epekto, ang isang cholekinetic agent (20 ml ng langis ng gulay o 50 ml ng isang 40% na solusyon ng glucose, xylitol) ay maaaring muling ipakilala sa pamamagitan ng isang tubo sa duodenum. Kung ang apdo ay hindi lilitaw pagkatapos nito, ang posisyon ng probe sa duodenum ay dapat suriin sa radiologically, at kung ang probe ay nakaposisyon nang tama, stenosis sa lugar ng d. choledochus ay maaaring ipagpalagay.

• Phase 3 - A-bile (cystic duct phase) - nagsisimula sa pagbubukas ng sphincter ng Oddi at ang paglitaw ng light bile A hanggang sa paglabas ng dark concentrated apdo mula sa gallbladder.

Karaniwan, ang panahong ito ay tumatagal ng 3-6 minuto, kung saan ang 3-5 ml ng magaan na apdo ay inilabas mula sa cystic at karaniwang mga duct ng apdo.

Ang yugtong ito ay sumasalamin sa estado ng mga duct na ito. Ang pagtaas sa oras ng phase 3 sa loob ng 7 minuto ay nagpapahiwatig ng pagtaas sa tono ng Lutkens sphincter (ito ay matatagpuan sa paglipat ng leeg ng gallbladder sa cystic duct) o hypotension ng gallbladder.

Ang hypotension ng gallbladder ay maaari lamang talakayin pagkatapos ihambing ang data mula sa mga yugto III at IV.

Ang apdo ng mga phase 1, 2 at 3 ay bumubuo sa klasikong bahagi A ng conventional (non-fractional) duodenal sounding.

• Phase 4 - gallbladder (cystic bile, B-bile phase) - nailalarawan ang pagpapahinga ng Lutkens sphincter at pag-alis ng laman ng gallbladder.

Ang Phase 4 ay nagsisimula sa pagbubukas ng Lutkens sphincter at ang paglitaw ng dark olive concentrated apdo at nagtatapos kapag huminto ang pagtatago ng apdo na ito.

Ang pagtatago ng apdo ng gallbladder sa una ay napakatindi (4 ml bawat minuto), pagkatapos ay unti-unting bumababa.

Karaniwan, ang gallbladder ay tumatagal ng 20-30 minuto upang mawalan ng laman, kung saan ang average na 30-60 ml ng dark olive gallbladder apdo ay inilabas (na may chromatic probing, ang apdo ay may kulay na asul-berde).

Ang paulit-ulit na pagtatago ng apdo ng gallbladder ay nagpapahiwatig ng dyssynergism ng sphincters ng Lutkens at Oddi. Ang pagtaas sa oras ng pagtatago ng apdo ng gallbladder (higit sa 30 minuto) at isang pagtaas sa halaga ng higit sa 60-85 ml ay nagpapahiwatig ng hypotension ng gallbladder. Kung ang tagal ng phase 4 ay mas mababa sa 20 minuto at mas mababa sa 30 ml ng apdo ang naitago, ito ay nagpapahiwatig ng hypertonic dyskinesia ng gallbladder.

• Phase 5 - ang phase ng hepatic bile-C - nangyayari pagkatapos ng pagtatapos ng pagtatago ng B-bile. Ang Phase 5 ay nagsisimula sa pagtatago ng gintong apdo (hepatic). Ang yugtong ito ay nagpapakilala sa exocrine function ng atay. Sa unang 15 minuto, ang hepatic apdo ay masinsinang tinatago (1 ml o higit pa bawat 1 minuto), pagkatapos ang pagtatago nito ay nagiging monotonous (0.5-1 ml bawat 1 minuto). Ang makabuluhang pagtatago ng hepatic bile sa phase 5, lalo na sa unang 5-10 minuto (>7.5 ml/5 min) ay nagpapahiwatig ng aktibidad ng sphincter ng Mirizzi, na matatagpuan sa distal na bahagi ng hepatic duct at pinipigilan ang retrograde na paggalaw ng apdo sa panahon ng pag-urong ng gallbladder.

Apdo - Ito ay ipinapayong kolektahin ito sa loob ng 1 oras o higit pa, pag-aralan ang dynamics ng pagtatago nito, at subukang makakuha ng natitirang apdo ng gallbladder nang hindi muling nagpapakilala ng gallbladder irritant.

Ang paulit-ulit na pag-urong ng gallbladder ay karaniwang nangyayari 2-3 oras pagkatapos ng pagpapakilala ng nagpapawalang-bisa. Sa kasamaang palad, sa pagsasagawa, ang duodenal intubation ay nakumpleto 10-15 minuto pagkatapos ng paglitaw ng hepatic apdo.

• Maraming nagmumungkahi na makilala ang phase 6 - ang bahagi ng natitirang apdo ng apdo. Tulad ng ipinahiwatig sa itaas, 2-3 oras pagkatapos ng pagpapakilala ng nagpapawalang-bisa, ang gallbladder ay nagkontrata muli.

Karaniwan, ang tagal ng phase 6 ay 5-12 minuto, kung saan ang 10-15 ml ng dark olive gallbladder apdo ay itinago.

Ang ilang mga mananaliksik ay nagmumungkahi na huwag maghintay ng 2-3 oras, ngunit upang ipakilala ang isang nagpapawalang-bisa sa lalong madaling panahon pagkatapos makuha ang apdo sa atay (pagkatapos ng 15-20 minuto) upang matiyak ang kumpletong pag-alis ng laman ng gallbladder. Ang pagkakaroon ng karagdagang dami ng gallbladder (natirang) apdo sa panahong ito ay nagpapahiwatig ng hindi kumpletong pag-alis ng laman ng gallbladder sa unang pag-urong nito at, dahil dito, ang hypotension nito.

Normal na pagganap

Para sa isang mas detalyadong pag-aaral ng pag-andar ng sphincter apparatus ng biliary tract, ipinapayong pag-aralan ang pagtatago ng apdo nang graphically, na may dami ng apdo na nakuha na ipinahayag sa ml, at ang oras ng pagtatago ng apdo sa min.

Iminungkahi na matukoy ang isang bilang ng mga tagapagpahiwatig ng pagtatago ng apdo:

• ang rate ng pagtatago ng apdo mula sa pantog (sinasalamin ang kahusayan ng paglabas ng apdo ng pantog) ay kinakalkula gamit ang formula:

H=Y/T, kung saan ang H ay ang rate ng pagtatago ng apdo mula sa gallbladder; Ang V ay ang dami ng apdo ng gallbladder (B-bahagi) sa ml; T ay ang oras ng pagtatago ng apdo sa min. Karaniwan, ang rate ng pagtatago ng apdo ay humigit-kumulang 2.5 ml/min;

• Ang evacuation index ay isang indicator ng motor function ng gallbladder at tinutukoy ng formula:

IE = H/Vостат*100%. Ang IE ay ang evacuation index; H ay ang rate ng pagtatago ng apdo mula sa gallbladder; Ang Vостат ay ang natitirang dami ng apdo ng gallbladder sa ml. Karaniwan, ang evacuation index ay humigit-kumulang 30%;

• ang epektibong pagpapalabas ng apdo ng atay ay tinutukoy ng formula:

EVL = V na bahagi ng bile C sa 1 oras sa ml / 60 min, kung saan ang EVL ay ang mabisang paglabas ng hepatic bile. Karaniwan, ang EVL ay humigit-kumulang 1-1.5 ml/min;

• Ang secretory pressure index ng atay ay kinakalkula gamit ang formula:

Ang index ng secretory pressure ng atay = EEJ/H * 100%, kung saan ang EEJ ay ang mabisang paglabas ng hepatic apdo; Ang H ay ang rate ng pagtatago ng hepatic apdo mula sa pantog (epektibong paglabas ng apdo ng pantog). Karaniwan, ang index ng secretory pressure ng atay ay humigit-kumulang 59-60%.

Ang fractional duodenal sounding ay maaaring gawing chromatic. Para sa layuning ito, ang araw bago ang duodenal sounding sa 2100, 2 oras pagkatapos ng huling pagkain, ang pasyente ay kumukuha ng 0.2 g ng methylene blue sa isang gelatin capsule nang pasalita. Sa susunod na umaga sa 9:00 (ibig sabihin, 12 oras pagkatapos kumuha ng tina), isinasagawa ang fractional sounding. Ang asul na methylene, na nasisipsip sa bituka, ay pumapasok sa atay na may daluyan ng dugo at nabawasan dito, na nagiging isang walang kulay na leuco compound. Pagkatapos, sa pagpasok sa gallbladder, ang kupas na methylene blue ay nag-oxidize, nagiging chromogen at nagpapakulay sa apdo ng apdo na asul-berde. Ito ay nagbibigay-daan sa isang tao na may kumpiyansa na makilala ang gallbladder apdo mula sa iba pang mga yugto ng apdo na nagpapanatili ng kanilang normal na kulay.

Ang apdo na nakuha sa panahon ng duodenal intubation ay sinusuri ng biochemically, microscopically, at bacterioscopically; ang mga pisikal na katangian nito at ang sensitivity ng flora sa antibiotics ay natutukoy.

Ang apdo ay dapat suriin kaagad pagkatapos ng koleksyon nito, dahil ang mga acid ng apdo na nilalaman nito ay mabilis na sumisira sa mga nabuong elemento. Ang apdo ay dapat maihatid sa laboratoryo nang mainit-init (ang mga test tube na may apdo ay inilalagay sa isang garapon na may maligamgam na tubig), upang ang lamblia ay mas madaling matukoy sa ilalim ng mikroskopya (sa malamig na apdo nawala ang kanilang aktibidad sa motor).

Mga pagbabago sa mga parameter ng tunog ng duodenal (bahagi "B"), katangian ng talamak na cholecystitis

1. Ang pagkakaroon ng isang malaking bilang ng mga leukocytes, lalo na ang pagtuklas ng kanilang mga kumpol. Ang tanong ng diagnostic na halaga ng pag-detect ng mga leukocytes sa apdo bilang tanda ng isang nagpapasiklab na proseso ay hindi pa nalutas sa wakas. Ang mga leukocytes ay maaaring pumasok sa anumang bahagi ng mga nilalaman ng duodenal mula sa mauhog lamad ng oral cavity, tiyan, at duodenum. Ang mga leukocytoids, mga selula ng cylindrical epithelium ng duodenum na nabago sa malalaking bilog na mga selula na kahawig ng mga leukocyte sa ilalim ng impluwensya ng magnesium sulfate, ay kadalasang napagkakamalang leukocytes. Bilang karagdagan, dapat itong isaalang-alang na ang mga leukocyte ay mabilis na natutunaw ng apdo, na, siyempre, binabawasan ang kanilang diagnostic na halaga.

Sa pagsasaalang-alang na ito, kasalukuyang pinaniniwalaan na ang pagtuklas ng mga leukocytes sa bahagi B ay isang tanda ng isang nagpapasiklab na proseso lamang kung ang mga sumusunod na kondisyon ay naroroon:

• kung talagang mataas ang bilang ng mga leukocytes. Upang makilala ang mga leukocytes, dapat gamitin ng isa ang paglamlam ng Romanovsky-Giemsa, at magsagawa din ng isang pag-aaral ng cytochemical ng nilalaman ng peroxidase sa mga selula. Ang mga leukocytes ay nagbibigay ng positibong reaksyon sa myeloperoxidase, ang mga leukocytoid ay hindi;
• kung ang mga akumulasyon ng mga leukocytes at columnar epithelial cells ay matatagpuan sa mucus flakes (pinoprotektahan ng mucus ang mga leukocytes mula sa digestive action ng apdo);
• kung ang pagtuklas ng mga leukocytes sa apdo ay sinamahan ng iba pang mga klinikal at laboratoryo na mga palatandaan ng talamak na cholecystitis.

Ang pagtuklas ng mga leukocytoid ay hindi binibigyan ng diagnostic na halaga. Upang makita ang mga leukocytes at iba pang mga selula sa apdo, hindi bababa sa 15-20 na paghahanda ang dapat suriin sa ilalim ng mikroskopyo.

2. Ang visual na pagsusuri ng apdo ay nagpapakita ng malinaw na labo, mga natuklap at mucus nito. Sa isang malusog na tao, ang lahat ng bahagi ng apdo ay transparent at hindi naglalaman ng mga pathological impurities.
3. Ang pagtuklas ng isang malaking bilang ng mga columnar epithelial cells sa apdo. Ito ay kilala na ang tatlong uri ng columnar epithelium ay maaaring makita sa apdo: maliit na epithelium ng intrahepatic bile ducts - sa cholangitis (sa bahaging "C"); pinahabang epithelium ng karaniwang bile duct kapag ito ay inflamed (bahagi "A"); malawak na epithelium ng gallbladder sa cholecystitis.

Ang talamak na cholecystitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagtuklas ng isang malaking bilang ng mga columnar epithelial cells (karamihan ay malawak) sa apdo ng gallbladder. Ang columnar epithelial cells ay matatagpuan hindi lamang bilang indibidwal na mga cell, kundi pati na rin sa mga kumpol (layer) ng 25-35 na mga cell.

4. Pagbaba sa pH ng apdo ng gallbladder. Ang apdo sa gallbladder ay karaniwang may pH na 6.5-7.5. Sa mga nagpapaalab na sakit ng biliary system, ang reaksyon ay nagiging acidic. Ayon sa mga mananaliksik, sa kaso ng exacerbation ng talamak na cholecystitis, ang pH ng gallbladder apdo ay maaaring 4.0-5.5.
5. Ang hitsura ng kolesterol at calcium bilirubinate crystals. Ang talamak na cholecystitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng hitsura ng kolesterol at calcium bilirubinate crystals. Ang pagtuklas ng isang malaking bilang ng mga ito ay nagpapahiwatig ng destabilisasyon ng koloidal na istraktura ng apdo (dyscrinia). Kapag lumitaw ang mga conglomerates ng mga kristal at mucus na ito, maaaring pag-usapan ng isa ang tungkol sa mga lithogenic na katangian ng apdo, ang pagbuo ng mga microlith at isang kakaibang pagbabagong-anyo ng non-calculous cholecystitis sa calculous. Kasama ang mga microlith, madalas na matatagpuan ang "buhangin" - maliliit na butil ng iba't ibang laki at kulay (walang kulay, refracting light, kayumanggi), makikilala lamang sa ilalim ng isang mikroskopyo, na matatagpuan sa mucus flakes.
6. Nabawasan ang kamag-anak na density ng apdo ng gallbladder. Karaniwan, ang relatibong density ng apdo ng gallbladder ay 0.016-1.035 kg/l. Sa matinding exacerbation ng talamak na cholecystitis, ang isang pagbawas sa kamag-anak na density ng apdo ng apdo ay sinusunod dahil sa pagbabanto nito sa pamamagitan ng nagpapasiklab na exudate.
7. Mga pagbabago sa biochemical na komposisyon ng apdo. Ang bile ay isang komplikadong colloidal solution na naglalaman ng cholesterol, bilirubin, phospholipids, bile acid at kanilang mga asing-gamot, mineral, protina, mucoid substance, at enzymes.

Sa panahon ng isang exacerbation ng talamak na cholecystitis, ang biochemical na komposisyon ng apdo ay nagbabago:

• ang dami ng mga sangkap ng mucin na tumutugon sa DPA reagent ay tumataas, na makabuluhang nagpapataas ng aktibidad ng reaksyon ng DPA;
• ang nilalaman ng glycoproteins (hexosamines, sialic acid, fucoses) sa apdo ay tumataas ng 2-3 beses;
• bumababa ang nilalaman ng mga acid ng apdo;
• ang ratio ng cholate-cholesterol (ang ratio ng nilalaman ng mga acid ng apdo sa apdo sa antas ng kolesterol dito) ay bumababa;
• bumababa ang nilalaman ng lipoprotein (lipid) complex.

Ang lipoprotein macromolecular complex ay isang kumplikadong compound na nabuo sa atay, na kinabibilangan ng mga pangunahing bahagi ng apdo: mga acid ng apdo, phospholipid, kolesterol, bilirubin, protina, na nakapangkat sa paligid ng mga lipoprotein core upang bumuo ng isang macromolecular complex. Tinitiyak ng lipoprotein complex ang colloidal stability ng apdo at ang daloy nito mula sa atay hanggang sa bituka. Ang mga bile phospholipid ay bumubuo ng mga micelle na may kolesterol, at ang mga acid ng apdo ay nagpapatatag sa kanila at nagko-convert ng kolesterol sa isang natutunaw na anyo;

• ang nilalaman ng fibrinogen at ang mga metabolic na produkto nito sa apdo ng gallbladder ay tumataas nang husto;
• Ang proteinocholia ay sinusunod - nadagdagan ang pagtatago ng mga serum na protina (pangunahin ang mga albumin) sa apdo na may sabay na pagbaba sa nilalaman ng secretory immunoglobulin A.

8. Tumaas na nilalaman ng lipid peroxide sa apdo ng gallbladder.

Ang pagtaas sa dami ng lipid peroxide sa apdo ay bunga ng matalim na pag-activate ng free radical oxidation ng mga lipid. Ang antas ng lipid peroxide ay malinaw na nauugnay sa kalubhaan ng nagpapasiklab na proseso sa gallbladder.

9. Bacteriological na pagsusuri ng apdo. Ang layunin ng pagsusuri sa bacteriological ng apdo ay upang makita ang bacterial flora at matukoy ang pagiging sensitibo nito sa mga antibacterial agent. Ang pag-aaral ay may diagnostic value kung ang bilang ng bacteria ay lumampas sa 100,000 sa 1 ml ng apdo.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]