Multiple myeloma

Ang multiple myeloma (myelomatosis; plasma cell myeloma) ay isang plasma cell tumor na gumagawa ng monoclonal immunoglobulin na sumalakay at sumisira sa kalapit na buto.

Ang pinakakaraniwang pagpapakita ng sakit ay pananakit ng buto, pagkabigo sa bato, hypercalcemia, anemia, at paulit-ulit na impeksiyon. Ang diagnosis ay nangangailangan ng pagkakaroon ng M-protein (madalas na nasa ihi at wala sa serum), mapanirang pagbabago sa mga buto, pagtukoy ng mga light chain sa ihi, at pagtaas ng bilang ng plasma cell sa bone marrow. Karaniwang kailangan ang biopsy ng bone marrow. Kasama sa partikular na therapy ang karaniwang chemotherapy (karaniwan ay may mga alkylating agent, glucocorticoids, anthracyclines, thalidomide) at high-dose melphalan na may autologous peripheral blood stem cell transplantation.

Ang saklaw ng multiple myeloma ay 2 hanggang 4 bawat 100,000 populasyon. Ang ratio ng lalaki sa babae ay 6:1, at karamihan sa mga pasyente ay higit sa 40 taong gulang. Ang insidente sa mga itim ay dalawang beses na mas mataas kaysa sa mga puti. Ang etiology ay hindi alam, bagaman ang chromosomal at genetic na mga kadahilanan, radiation, at mga kemikal na compound ay gumaganap ng isang papel.

[ 1 ], [ 2 ]

Pathophysiology ng maramihang myeloma

Ang mga plasma cell tumor (plasmacytomas) ay gumagawa ng IgG sa halos 55% at IgA sa humigit-kumulang 20% ng mga pasyente na may multiple myeloma. Bence Jones proteinuria, na kung saan ay ang pagkakaroon ng libreng monoclonal K o X light chain sa ihi, ay matatagpuan sa 40% ng mga pasyenteng ito. Sa 15-20% ng mga pasyente, ang mga selula ng plasma ay naglalabas lamang ng protina ng Bence Jones. Ang mga pasyenteng ito ay may mas mataas na saklaw ng pagkasira ng buto, hypercalcemia, pagkabigo sa bato, at amyloidosis kaysa sa iba pang mga pasyente na may myeloma. Ang IgD myeloma ay nangyayari sa halos 1% ng mga kaso.

Ang diffuse osteoporosis o localized na pagkasira ng tissue ng buto ay kadalasang nabubuo sa pelvic bones, spine, ribs, at skull. Ang mga sugat ay sanhi ng pagpapalit ng tissue ng buto ng kumakalat na plasmacytoma o sa pamamagitan ng pag-activate ng mga osteoclast ng mga cytokine na itinago ng mga malignant na selula ng plasma. Ang mga osteolytic lesyon ay kadalasang marami, ngunit minsan ay matatagpuan ang mga nag-iisang intraosseous na tumor. Ang mga extraosseous plasmacytomas ay bihira, ngunit maaaring matagpuan sa anumang tissue, lalo na sa upper respiratory tract.

Karaniwang naroroon ang hypercalcemia at anemia. Ang kabiguan ng bato (myeloma kidney) ay karaniwan, na sanhi ng pagpuno ng mga tubule ng bato ng masa ng protina, pagkasayang ng mga epithelial cell ng tubule, at pag-unlad ng interstitial fibrosis.

Ang pagtaas ng pagkamaramdamin sa mga impeksyon sa bacterial ay dahil sa pagbaba ng produksyon ng normal na immunoglobulin at iba pang mga kadahilanan. Ang pangalawang amyloidosis ay nangyayari sa 10% ng mga pasyente na may myeloma, kadalasan sa mga pasyente na may Bence Jones proteinuria.

Sintomas ng Multiple Myeloma

Ang patuloy na pananakit ng buto (lalo na sa gulugod at dibdib), pagkabigo sa bato, at paulit-ulit na impeksyong bacterial ay ang pinakakaraniwang pagpapakita ng multiple myeloma. Ang mga pathological fracture ay karaniwan. Ang pagkasira ng vertebral ay maaaring magresulta sa spinal cord compression at paraplegia. Ang nangingibabaw na sintomas ay madalas na anemia, na maaaring ang tanging dahilan para sa pagsusuri sa pasyente; ang ilang mga pasyente ay may mga pagpapakita ng hyperviscosity syndrome (tingnan sa ibaba). Ang peripheral neuropathy, carpal tunnel syndrome, abnormal na pagdurugo, at mga sintomas ng hypercalcemia (hal., polyuria, polydipsia) ay karaniwan. Ang lymphadenopathy at hepatosplenomegaly ay hindi pangkaraniwan sa mga pasyente na may multiple myeloma.

Diagnosis ng maramihang myeloma

Ang multiple myeloma ay pinaghihinalaang sa mga pasyenteng higit sa 40 taong gulang na may hindi maipaliwanag na pananakit ng buto (lalo na sa gabi o sa panahon ng pahinga), iba pang mga tipikal na sintomas, o mga abnormalidad sa laboratoryo tulad ng mataas na antas ng protina sa dugo at ihi, hypercalcemia, renal failure, o anemia. Kasama sa pagsusuri ang mga karaniwang bilang ng dugo, electrophoresis ng protina, pagsusuri sa radiographic, at pagsusuri sa bone marrow.

Mga variant ng mga pagpapakita ng maramihang myeloma

Form	Katangian
Extramedullary plasmacytoma	Ang mga plasmacytoma ay matatagpuan sa labas ng bone marrow.
Nag-iisang plasmacytoma ng buto	Isang solong sugat sa buto ng plasmacytoma, na kadalasang gumagawa ng M protein
Osteosclerotic myeloma (POEMS syndrome)	Polyneuropathy (chronic inflammatory polyneuropathy), organomegaly (hepatomegaly, splenomegaly, lymphadenopathy), endocrinopathy (hal., gynecomastia, testicular atrophy), M-protein, mga pagbabago sa balat (hal., hyperpigmentation, tumaas na paglaki ng buhok)
Non-secretory myeloma	Kawalan ng M-protein sa serum at ihi, pagkakaroon ng M-protein sa mga selula ng plasma

Kasama sa mga karaniwang pagsusuri sa dugo ang kumpletong bilang ng dugo, ESR, at kimika ng dugo. Ang anemia ay naroroon sa 80% ng mga pasyente, kadalasang normocytic-normochromic na may pagbuo ng maramihang agglutinates, kadalasang kinabibilangan ng 3 hanggang 12 pulang selula ng dugo.

Karaniwang normal ang white blood cell at platelet count. Ang mga antas ng BUN, serum creatinine, at uric acid ay madalas na tumataas, at ang ESR ay maaaring lumampas sa 100 mm/h. Minsan mababa ang anion gap. Ang hypercalcemia ay naroroon sa diagnosis sa 10% ng mga pasyente.

Ang serum protein electrophoresis ay ginagawa at, kung walang tiyak na resulta ang nakuha, 24-oras na urine concentrate protein electrophoresis ay ginaganap. Nakikita ng serum protein electrophoresis ang M-protein sa 80-90% ng mga pasyente. Ang natitirang 10-20% ng mga pasyente ay karaniwang nakakakita ng mga libreng monoclonal light chain (Bence Jones protein) o IgD. Sa mga pasyenteng ito, halos palaging nakikita ng electrophoresis ng protina ng ihi ang M-protein. Kinikilala ng immunofixation electrophoresis ang immunoglobulin class ng M-protein at kadalasang nakakakita ng light chain protein kung ang serum protein immunoelectrophoresis ay false-negative. Inirerekomenda ang immunofixation electrophoresis kung negatibo ang serum protein electrophoresis at may malakas na hinala ng myeloma.

Kasama sa pagsusuri sa radiographic ang mga pangkalahatang larawan ng mga buto ng kalansay. Sa 80% ng mga kaso, mayroong diffuse osteoporosis o lytic na pagbabago ng mga bilugan na buto. Ang radionuclide bone scanning ay karaniwang hindi nagbibigay-kaalaman. Ang MRI ay maaaring magbigay ng mas detalyadong larawan at inirerekomenda kung may sakit at mga sintomas ng neurological at walang data sa kumbensyonal na radiography.

Ginagawa rin ang aspirasyon ng bone marrow at biopsy, na nagpapakita ng nagkakalat na pamamahagi o akumulasyon ng mga selula ng plasma, na nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng tumor sa bone marrow. Ang pinsala sa utak ng buto ay kadalasang hindi pantay at mas madalas ang pagtaas ng bilang ng mga selula ng plasma na may iba't ibang antas ng pagkahinog ay tinutukoy. Minsan ang bilang ng mga selula ng plasma ay normal. Ang morpolohiya ng mga selula ng plasma ay hindi nakasalalay sa klase ng immunoglobulin na na-synthesize.

Sa isang pasyente na may serum M-protein, may dahilan upang maghinala ng myeloma kung ang antas ng Bence Jones proteinuria ay higit sa 300 mg/24 h, mga osteolytic lesyon (nang walang ebidensya ng metastatic cancer o granulomatous disease), at ang pagkakaroon ng mataas na plasma cells sa bone marrow.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Paggamot ng maramihang myeloma

Ang mga pasyente ay nangangailangan ng malawak na suportang pangangalaga. Tumutulong ang pangangalaga sa suporta sa outpatient na mapanatili ang density ng buto. Ang mga analgesics at palliative na dosis ng radiation therapy (18-24 Gy) ay maaaring mapawi ang pananakit ng buto. Gayunpaman, ang radiation therapy ay maaaring makagambala sa chemotherapy. Ang lahat ng mga pasyente ay dapat ding tumanggap ng bisphosphonates, na nagpapababa ng panganib ng mga komplikasyon ng skeletal, nagpapagaan ng pananakit ng buto, at may aktibidad na antitumor.

Ang sapat na hydration ay ang pag-iwas sa pinsala sa bato. Kahit na ang mga pasyente na may pangmatagalang, napakalaking Bence Jones proteinuria (10-30 g/araw) ay maaaring mapanatili ang renal function kung sila ay nagpapanatili ng ihi na output na higit sa 2000 ml/araw. Sa mga pasyente na may Bence Jones proteinuria, ang pag-aalis ng tubig na kasama ng pangangasiwa ng high-osmolar intravenous contrast ay maaaring maging sanhi ng talamak na pagkabigo sa bato.

Ang hypercalcemia ay ginagamot na may sapat na hydration at bisphosphonates, kung minsan ay may prednisolone 60-80 mg pasalita araw-araw. Bagaman ang karamihan sa mga pasyente ay hindi nangangailangan ng allopurinol, ang 300 mg araw-araw ay ipinahiwatig sa pagkakaroon ng pagkabigo sa bato o mga sintomas ng hyperuricemia.

Ang pagbabakuna laban sa pneumococcal at influenza ay ipinahiwatig. Ang mga antibiotic ay inireseta para sa mga dokumentadong bacterial infection at ang mga nakagawiang prophylactic antibiotic ay hindi inirerekomenda. Ang prophylactic intravenous immunoglobulin ay maaaring mabawasan ang panganib ng mga nakakahawang komplikasyon at kadalasang inireseta sa mga pasyente na may madalas na paulit-ulit na impeksyon.

Ang recombinant erythropoietin (40,000 U subcutaneously 3 beses sa isang linggo) ay ginagamit sa mga pasyente na may anemia na hindi naitama ng chemotherapy. Kung ang anemia ay humahantong sa mga sakit sa cardiovascular, ginagamit ang mga pagsasalin ng pulang selula ng dugo. Kung bubuo ang hyperviscosity syndrome, isinasagawa ang plasmapheresis. Ang chemotherapy ay ipinahiwatig upang mabawasan ang serum o urinary M-protein. Ang postcytostatic neutropenia ay maaaring mag-ambag sa pagbuo ng mga nakakahawang komplikasyon.

Karaniwang binubuo ang karaniwang chemotherapy ng mga kurso ng oral melphalan [0.15 mg/(kg x araw) nang pasalita] at prednisolone (20 mg 3 beses sa isang araw) tuwing 6 na linggo, na may tinasa na tugon pagkatapos ng 3-6 na buwan. Maaaring isagawa ang polychemotherapy gamit ang iba't ibang mga regimen na may intravenous administration ng mga gamot. Ang mga regimen na ito ay hindi nagpapabuti ng pangmatagalang kaligtasan kumpara sa kumbinasyon ng melphalan at prednisolone, ngunit maaaring magbigay ng mas mabilis na tugon sa mga pasyente na may renal dysfunction. Ang autologous hematopoietic stem cell transplantation ay ipinahiwatig para sa mga pasyenteng mas bata sa 70 taong gulang na may sapat na cardiac, hepatic, pulmonary, at renal function na may stable na sakit o isang magandang tugon pagkatapos ng ilang kurso ng karaniwang chemotherapy. Ang mga pasyenteng ito ay tumatanggap ng paunang chemotherapy na may vincristine, doxorubicin, at dexamethasone o dexamethasone na may thalidomide. Kapag kinakailangan ang pangangasiwa ng myeloid growth factor, ang mga gamot na pumipigil sa paggana ng bone marrow, mga alkylating agent, at nitrosoureas ay hindi inireseta. Ang allogeneic transplantation na may non-myeloablative conditioning regimens (hal., low-dose cyclophosphamide at fludarabine o radiotherapy) ay maaaring mapabuti ang walang sakit na kaligtasan ng buhay sa 5-10 taon sa ilang mga pasyente dahil sa pagbaba ng toxicity at pagkakaroon ng immune allogeneic anti-myeloma effect. Ang pamamaraang ito ay ipinahiwatig para sa mga pasyenteng wala pang 55 taong gulang na may magandang reserbang pisyolohikal. Sa relapsed o refractory myeloma, ang mga bagong gamot (thalidomide, immunomodulatory drugs, proteasome inhibitors) ay ginagamit; ang bisa ng mga gamot na ito bilang first-line therapy ay pinag-aaralan.

Ang maintenance therapy ay may mga non-chemotherapeutic na gamot, kabilang ang interferon, na nagbibigay ng pangmatagalang epekto ngunit may ilang mga side effect. Ang paggamit ng glucocorticoids bilang maintenance therapy ay pinag-aaralan.

Prognosis para sa maramihang myeloma

Ang multiple myeloma ay isang progresibong sakit na may median survival na humigit-kumulang 3-4 na taon na may karaniwang chemotherapy at mga 4-5 taon na may mataas na dosis na chemotherapy at stem cell transplantation. Pinapabuti ng paggamot ang kalidad ng buhay at pag-asa sa buhay sa 60% ng mga pasyente. Ang mga hindi kanais-nais na prognostic na palatandaan sa diagnosis ay kinabibilangan ng mataas na antas ng serum o urinary M-protein, mataas na antas ng serum beta ₂ -microglobulin (> 6 μg/ml), diffuse bone lesions, hypercalcemia, anemia, at renal failure.