Maramihang myeloma

Maramihang myeloma (myelomatosis; plasma cell myeloma) ay isang tumor ng plasma cell na gumagawa ng isang monoclonal immunoglobulin na nagpaputol at nagwawasak ng mga kalapit na buto.

Ang pinaka-madalas na manifestations ng sakit ay buto sakit, bato pagkabigo, hypercalcemia, anemia, paulit-ulit na impeksyon. Para sa diyagnosis ay nangangailangan ng isang M-protina (madalas na magagamit sa ihi at suwero ay absent), mapanirang mga pagbabago sa buto, pagpapasiya ng liwanag chain sa ihi, nadagdagan nilalaman ng mga cell plasma sa utak ng buto. Ang biopsy ng utak ng buto ay karaniwang kinakailangan. Tukoy na therapy ay kabilang ang standard chemotherapy (karaniwan ay sa alkylating ahente, corticosteroids, anthracyclines, thalidomide) at high-melphalan na may autologous paligid selula ng dugo stem.

Ang saklaw ng maramihang myeloma ay umabot sa 2 hanggang 4 sa bawat 100 000 populasyon. Ang ratio ng mga kalalakihan at kababaihan ay 6: 1, karamihan sa mga pasyente na mas matanda kaysa sa 40 taon. Ang saklaw ng mga itim ay 2 beses na mas malaki kaysa sa mga puti. Ang Etiology ay hindi kilala, kahit na ang ilang mga papel ay nilalaro sa pamamagitan ng chromosomal at genetic na mga kadahilanan, pag-iilaw, mga kemikal na compound.

[1], [2],

Pathophysiology mnozhestvennnoy myeloma

Ang plasma cell tumors (plasmacytomas) ay gumagawa ng IgG sa humigit-kumulang 55% at IgA sa humigit-kumulang 20% ng mga pasyente na may maramihang myeloma. Sa 40% ng mga pasyenteng ito, nakita ang Bens-Jones proteinuria, na kung saan ay ang pagkakaroon ng libreng monoklonal sa o X light chain sa ihi. Sa 15-20% ng mga pasyente, ang mga selula ng plasma ay naglalabas lamang ng protina ng Bence-Jones. Ang mga pasyenteng ito ay may mas mataas na saklaw ng osteodestruction, hypercalcemia, pagkabigo ng bato at amyloidosis, kumpara sa ibang mga pasyente na may myeloma. Ang Myeloma IgD ay nangyayari sa halos 1% ng mga kaso.

Ang nagkakalat na osteoporosis o lokal na pagkasira ng tissue ng buto ay lalong nagiging sanhi ng pelvic bones, spine, ribs at skull. Ang pinsala ay sanhi ng pagpapalit ng buto ng tisyu na may pagkalat ng plasmacytoma o pag-activate ng mga osteoclast ng mga cytokine, na itinatago ng mga malalang selula ng plasma. Bilang isang patakaran, ang mga osteolytic lesyon ay may maraming kalikasan, ngunit minsan ay nag-iisa ang mga intraosseous na tumor. Ang mga extrinsic plasmacytomas ay bihira, ngunit maaaring matagpuan sa anumang mga tisyu, lalo na ang mga tisyu ng upper respiratory tract.

Karaniwan mayroong hypercalcemia at anemia. Kadalasan natagpuan kabiguan ng bato (myeloma kidney), na kung saan ay sanhi ng pagpuno ng bato tubules protina masa, pagkasayang ng epithelial cell ng tubules at pag-unlad ng interstitial fibrosis.

Ang pagtaas ng pagiging sensitibo sa mga impeksiyong bacterial ay dahil sa isang pagbawas sa produksyon ng normal na immunoglobulin at iba pang mga kadahilanan. Ang pangalawang amyloidosis ay nangyayari sa 10% ng mga pasyente na may myeloma, kadalasan sa mga pasyente na may Bence-Jones proteinuria.

Mga sintomas ng maramihang myeloma

Ang patuloy na sakit sa mga buto (lalo na sa gulugod at dibdib), kabiguan sa bato, paulit-ulit na mga impeksiyong bacterial ay ang pinaka tipikal na manifestations ng multiple myeloma. Kadalasan mayroong mga patak-patak na patak. Ang pagkawasak ng vertebral bodies ay maaaring humantong sa compression ng spinal cord at paraplegia. Ang nakapagpapalusog sintomas ay madalas na anemya, na maaaring magsilbing tanging dahilan sa pagsusuri sa pasyente, ang ilang mga pasyente ay may mga manifestations ng hyperviscosity syndrome (tingnan sa ibaba). Kadalasan mayroong mga paligid neuropathy, carpal tunnel syndrome, abnormal dumudugo, sintomas ng hypercalcemia (eg, polyuria, polydipsia). Ang lymphadenopathy at hepatosplenomegaly ay hindi pangkaraniwang para sa mga pasyente na may maramihang myeloma.

Diagnosis ng maramihang myeloma

Maramihang myeloma ay pinaghihinalaang sa mga pasyente na mas matanda kaysa sa 40 taon na may ang presensya ng hindi maipaliwanag buto sakit (lalo na sa gabi o sa panahon ng isang holiday), o iba pang tipikal na sintomas ng pagkakaroon ng laboratoryo abnormalities tulad ng mataas na antas ng protina sa dugo at ihi, hypercalcemia, bato kabiguan o anemia. Ang pagsusulit ay binubuo ng kahulugan ng karaniwang mga tagapagpabatid ng dugo, protina electrophoresis, X-ray examination at bone marrow examination.

Mga variant ng manifestations ng maramihang myeloma

Form	Mga katangian
Extramedullary plasmacytoma	Ang plasmacytomas ay matatagpuan sa labas ng utak ng buto
Solitary bone plasmacytoma	Ang isang solong focus ng buto ng plasmacytoma, na karaniwang gumagawa ng M-protein
Osteosclerotic myeloma (POEMS syndrome)	Polyneuropathy (talamak nagpapaalab polyneuropathy), organomegaly (hepatomegaly, splenomegaly, lymphadenopathy), endocrinopathy (hal, gynecomastia, testicular pagkasayang), M-protina, pagbabago Skin (hal, hyperpigmentation, nadagdagan buhok paglago)
Non-secreting myeloma	Ang kawalan ng M-protina sa suwero at ihi, ang presensya ng M-protina sa mga selula ng plasma

Kasama sa karaniwang mga bilang ng dugo ang isang pangkalahatang pagsusuri sa dugo, isang ESR at isang pagsusuri sa dugo ng biochemical. Ang anemia ay nasa 80% ng mga pasyente, karaniwan ay normocyte-normochromic na may pagbubuo ng maraming mga agglutinates, kadalasang binubuo ng 3 hanggang 12 erythrocytes.

Ang bilang ng mga leukocytes at platelets ay karaniwang normal. Kadalasan may pagtaas sa antas ng urea, serum creatinine at uric acid, ang ESR ay maaaring lumagpas sa 100 mm / h. Ang pagitan ng anion ay minsan ay mababa. Ang hypercalcemia ay nasa panahon ng diagnosis sa 10% ng mga pasyente.

Ang protina electrophoresis ay ginaganap at sa kawalan ng isang tiyak na resulta, ang mga protina ng 24-oras na ihi na tumutuon ay electrophoresed. Sa 80-90% ng mga pasyente na may electrophoresis ng mga whey protein, tinutukoy ang M-protein. Ang natitirang 10-20% ng mga pasyente ay karaniwang may libreng monoclonal light chain (Bens-Jones protein) o IgD. Sa mga pasyenteng ito, ang M-protina ay halos palaging tinutukoy ng mga electrophoresis ng mga protina ng ihi. Ang elektrophoresis na may immunofixation ay nagpapakilala sa uri ng immunoglobulin M-protina at kadalasang tinutukoy ang liwanag na protina ng chain kung ang immunoelectrophoresis ng mga serum na protina ay huwad-negatibo. Ang mga electrophoresis na may immunofixation ay inirerekomenda na isagawa sa mga kaso kung ang mga whey protein electrophoresis ay negatibo sa pagkakaroon ng malakas na base para sa paghihinala ng myeloma.

Ang radiological examination ay may kasamang isang survey ng kalansay buto. Sa 80% ng mga kaso, mayroong nagkakalat na osteoporosis o litik na pagbabago ng mga bilog na buto. Ang radionuclide scan ng mga buto ay karaniwang hindi nakapagtuturo. Ang MRI ay maaaring magbigay ng isang mas detalyadong larawan at inirerekomenda sa pagkakaroon ng sakit at mga sintomas ng neurologic at kakulangan ng data sa maginoo na radiography.

Ginagawa rin ang aspirasyon at biopsy sa utak ng buto, kung saan natagpuan ang isang pamamahagi ng diffuse o akumulasyon ng mga selula ng plasma, na nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng tumor ng buto ng utak. Ang pagkatalo ng buto utak ay karaniwang hindi pantay at ang nadagdagan na bilang ng mga plasma cells na may iba't ibang antas ng pagkahinog ay mas madalas na tinutukoy. Kung minsan ang bilang ng mga selula ng plasma ay normal. Ang morpolohiya ng mga selula ng plasma ay hindi nakasalalay sa klase ng synthesized immunoglobulin.

Ang isang pasyente ay nagkakaroon ng isang M protina sa suwero, may dahilan upang maghinala na myeloma sa isang antas ng proteinuria Bence Jones higit sa 300 mg / 24 h, osteolytic lesyon (walang katibayan ng metastatic sakit o granulomatous sakit) at ang pagkakaroon ng mataas na nilalaman ng mga cell plasma sa utak ng buto.

[3], [4], [5], [6],

Paggamot ng maramihang myeloma

Ang mga pasyente ay nangangailangan ng malubhang paggamot sa pagpapanatili. Ang therapy ng pagpapanatili ng ambulatory ay nakakatulong upang mapanatili ang density ng buto. Ang analgesics at palliative doses ng radiotherapy (18-24 Gy) ay maaaring mapawi ang sakit sa mga buto. Gayunman, ang radiation therapy ay maaaring makagambala sa pag-uugali ng chemotherapy ng kurso. Ang lahat ng mga pasyente ay dapat ding tumanggap ng mga bisphosphonate, na nagbabawas ng panganib na magkaroon ng mga komplikasyon mula sa balangkas, papagbawahin ang sakit ng buto at may aktibidad na antitumor.

Ang sapat na hydration ay ang pag-iwas sa pinsala sa bato. Kahit na mga pasyente na may matagal, napakalaking Bens-Jones proteinuria (10-30 g / araw) ay maaaring magpanatili ng kidney function kung mapanatili nila ang diuresis higit sa 2000 ML / araw. Sa mga pasyente na may Bence-Jones proteinuria, ang dehydration kasama ang pangangasiwa ng isang mataas na osmolar intravenous na kaibahan ay maaaring maging sanhi ng talamak na kabiguan ng bato.

Upang gamutin ang hypercalcemia, ang masaganang hydration at bisphosphonates ay ginagamit, kung minsan kasama ang prednisolone 60-80 mg sa bawat araw. Bagaman ang karamihan sa mga pasyente ay hindi kailangang kumuha ng allopurinol, ang pagkuha ng 300 mg bawat araw ay ipinahiwatig kung mayroong pagkabigo ng bato o sintomas ng hyperuricemia.

Ang pagpigil sa pagbabakuna laban sa impeksyon sa pneumococcal at influenza ay ipinapakita. Ang pangangasiwa ng mga antibiotics ay ginaganap na may dokumentadong impeksyong bacterial at hindi inirerekomenda ang routine preventive administration ng antibiotics. Ang prophylactic na pangangasiwa ng intravenous immunoglobulin ay maaaring mabawasan ang panganib ng mga nakakahawang komplikasyon, kadalasang inireseta sa mga pasyente na may madalas na pabalik-balik na mga impeksiyon.

Ang recombinant erythropoietin (40,000 unit subcutaneously 3 beses sa isang linggo) ay ginagamit sa mga pasyente na may anemya na hindi nalulunasan ng chemotherapy. Kung ang anemya ay humahantong sa mga paglabag sa cardiovascular system, ang transfusion ng erythrocyte mass ay ginagamit. Sa pag-unlad ng hyperviscosity syndrome, ang plasmapheresis ay ginaganap. Ang pagpapadaloy ng chemotherapy ay ipinahiwatig upang mabawasan ang suwero o ihi ng M-protina. Ang post-cystostatic na neutropenia ay maaaring mag-ambag sa pagpapaunlad ng mga nakakahawang komplikasyon.

Standard chemotherapy ay karaniwang binubuo ng mga kurso ng bibig melphalan [0,15mg / (kg x araw) sa loob] at prednisolone (20 mg 3 beses sa isang araw) tuwing 6 na linggo na may mga pagtatantya na tugon matapos 3-6 na buwan. Maaaring maisagawa ang polychemotherapy gamit ang iba't ibang mga rehimen sa intravenous na pangangasiwa ng mga gamot. Ang mga mode ay hindi pagbutihin ang pang-matagalang kaligtasan ng buhay kumpara sa ang kumbinasyon ng melphalan at prednisone, ngunit maaaring magbigay ng isang mas mabilis na tugon sa mga pasyente na may bato Dysfunction. Pagsasagawa ng autologous hematopoietic stem cell paglipat ay ipinahiwatig sa mga pasyente mas bata sa 70 taon na may sapat na pag-andar ng puso, atay, baga at bato sakit na may stable o magandang response pagkatapos ng ilang mga kurso ng maginoo chemotherapy. Ang mga pasyente ay sumailalim sa paunang chemotherapy na may vincristine, doxorubicin at dexamethasone o dexamethasone may thalidomide. Kung ninanais na patutunguhan myeloid paglago kadahilanan na gamot, na kung saan sugpuin ang buto utak function, alkylating ahente, nitrosourea gamot ay hindi itinalaga. Dala ang mga di-myeloablative allogeneic paglipat conditioning regimes (hal, mababang dosis at tsiklofosfomida fludarabine o radiation therapy), ang ilang mga pasyente ay maaaring pagbutihin ang sakit-free na kaligtasan ng buhay ng 5-10 taon dahil sa mas mababang toxicity at pagkakaroon ng allogeneic immune anti-myeloma epekto. Ang pamamaraan na ito ay ipinahiwatig para sa mga pasyente mas bata sa 55 taon na may isang mahusay na reserbang physiological. Sa relapsed o masuwayin myeloma mag-aplay bagong bawal na gamot (thalidomide, immunomodulatory ahente, proteasome inhibitors), ang pagiging epektibo ng mga gamot sa therapy bilang ang ika-1 linya ay ina-aral.

Ang suportang therapy ay ibinibigay ng mga di-chemotherapeutic na gamot, kabilang ang interferon, na nagbibigay ng pangmatagalang epekto, ngunit may ilang mga epekto. Ang paggamit ng glucocorticoids bilang pagpapanatili ng therapy ay pinag-aaralan.

Pagbabala para sa maramihang myeloma

Maramihang myeloma ay patuloy na progressing, ang panggitna kaligtasan ng buhay na may standard chemotherapy ay tungkol sa 3-4 na taon, na may mataas na dosis chemotherapy na may stem cell paglipat - tungkol sa 4-5 taon. Nagpapabuti ang paggamot sa kalidad at haba ng buhay ng 60% ng mga pasyente. Mahina nagbabala karatula sa diagnosis matataas na antas ng M-protina sa dugo suwero o ihi, nakataas mga antas ng suwero ng beta ₂ -microglobulin (> 6 mg / ml), nagkakalat ng buto pinsala, hypercalcemia, anemia, at kabiguan ng bato.