Diagnosis ng ectopic ACTH production syndrome

Ang pagkakaroon ng ectopic ACTH production syndrome ay maaaring pinaghihinalaan ng isang mabilis na pagtaas ng kahinaan ng kalamnan at kakaibang hyperpigmentation sa mga pasyente. Ang sindrom ay kadalasang nabubuo sa pagitan ng 50 at 60 taong gulang na may pantay na dalas sa mga kalalakihan at kababaihan, habang ang sakit na Itsenko-Cushing ay nagsisimula sa pagitan ng 20 at 40 taon, at sa mga kababaihan 3 beses na mas madalas kaysa sa mga lalaki. Sa karamihan ng mga kaso, ang mga kababaihan ay nagkakasakit pagkatapos ng panganganak. Ang Ectopic ACTH production syndrome na sanhi ng osseous cell carcinoma, sa kabaligtaran, ay mas karaniwan sa mga batang lalaking naninigarilyo. Ang ectopic ACTH syndrome ay bihirang maobserbahan sa mga bata at matatanda.

Ang isang bihirang kaso ng ectopic adrenocorticotropic hormone production syndrome na dulot ng nephroblastoma ay inilarawan sa isang 5-taong-gulang na batang babae na Hapon. Sa loob ng 2 buwan, nagkaroon ang bata ng Cushingoid obesity, pagbibilog ng mukha, pagdidilim ng balat, at paglaki ng sekswal na naaangkop sa edad. Ang presyon ng dugo ay tumaas sa 190/130 mm Hg, ang nilalaman ng potasa ng plasma ay 3.9 mmol / l. Ang isang makabuluhang pagtaas sa 17-OCS at 17-CS ay nakita sa pang-araw-araw na ihi. Ang intravenous pyelography ay nagpakita ng abnormal na pagsasaayos ng kaliwang bato, at ang selective renal arteriography ay nagpakita ng kapansanan sa sirkulasyon ng dugo sa ibabang bahagi nito. Ang tumor, nephroblastoma, ay inalis sa panahon ng operasyon, at ang mga metastases ay hindi nakita. Ang tumor ay nag-synthesize ng "malaking" ACTH, beta-lipotropin, beta-endorphin, at corticotropin-releasing-like na aktibidad. Matapos alisin ang tumor sa bato, ang mga sintomas ng hypercorticism ay bumabalik at ang adrenal function ay bumalik sa normal.

Ang diagnosis ng ectopic ACTH production syndrome ay binubuo ng mga klinikal na pagpapakita ng sakit, pagpapasiya ng pag-andar ng hypothalamic-adrenal system at mga pangkasalukuyan na diagnostic ng ectopic tumor.

Ang mga klinikal na tampok ng hypercorticism, tipikal para sa isang ectopic tumor, ay ang kawalan ng labis na katabaan, binibigkas na kahinaan ng kalamnan, hyperpigmentation ng balat, pamamaga ng mukha, limbs, sintomas ng pagkalasing sa kanser. Sa mga kaso ng pagbuo ng ectopic ACTH production syndrome na may mga tipikal na pagpapakita ng hypercorticism, ang sakit ay bubuo sa loob ng ilang buwan at malala. Sa ilang mga pasyente, ang sakit ay maaaring umunlad nang dahan-dahan, tulad ng sa kaso ng pituitary origin. Ang mga variant ng klinikal na kurso ng ectopic ACTH secretion syndrome ay nauugnay sa uri ng pagtatago ng mga neoplasma, dahil ang mga ectopic tumor ay maaaring mag-secrete ng mga anyo ng ACTH na may mas malaki at mas mababang aktibidad kaysa sa ACTH.

Ang pag-andar ng adrenal sa ectopic adrenocorticotropic hormone secretion syndrome ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang makabuluhang pagtaas sa nilalaman ng ihi ng 17-OCS at 17-KS, napakataas na antas ng plasma cortisol, at pagtaas ng mga rate ng pagtatago ng cortisol at corticosterone kumpara sa iba pang mga anyo ng hypercorticism. Kung sa sakit na Itsenko-Cushing ang rate ng pagtatago ng cortisol ay nagbabago sa paligid ng 100 mg / araw, kung gayon sa mga ectopic tumor ito ay 200-300 mg / araw.

Ang nilalaman ng ACTH sa plasma ay isang mahalagang tagapagpahiwatig para sa diagnosis ng ectopic syndrome. Karaniwang tumataas ang antas nito mula 100 hanggang 1000 pg/ml at mas mataas. Halos 1/3 ng mga pasyente na may ectopic ACTH secretion syndrome ay maaaring magkaroon ng parehong pagtaas sa antas ng hormone na ito tulad ng sa Itsenko-Cushing disease.

Sa mga terminong diagnostic, sa sindrom ng paggawa ng ectopic ACTH, ang pagtaas sa nilalaman ng corticotropin sa itaas 200 pg / ml at ang mga resulta ng pumipili na pagpapasiya ng nilalaman ng adrenocorticotropic hormone sa iba't ibang mga ugat ay mahalaga. Ang isang mahalagang papel sa diagnosis ng sindrom ng ectopic ACTH production ay nilalaro ng ratio ng konsentrasyon ng ACTH na nakuha sa pamamagitan ng catheterization ng inferior temporal sinus sa sabay-sabay na tinutukoy na antas ng hormone sa peripheral vein. Ang indicator na ito sa mga ectopic tumor ay 1.5 at mas mababa, habang sa Itsenko-Cushing's disease ay nagbabago ito mula 2.2 hanggang 16.7. Naniniwala ang mga may-akda na ang paggamit ng ACTH indicator na nakuha sa inferior temporal sinus ay mas maaasahan kaysa sa jugular vein.

Para sa topical diagnosis ng ectopic tumor, ginagamit ang retrograde catheterization ng inferior at superior vena cava, at ang dugo ay kinuha mula sa kanan at kaliwang adrenal glands nang hiwalay. Ginagawang posible ng mga pag-aaral ng nilalaman ng ACTH sa mga sample na ito na makakita ng ectopic tumor.

Ang Ectopic ACTH syndrome na sanhi ng isang tumor ng adrenal medulla ay nakita sa pamamagitan ng pagtukoy sa nilalaman ng ACTH sa venous blood na nakuha sa pamamagitan ng retrograde catheterization ng inferior vena cava. Ipinakita na ang tumor ay nagtatago ng ACTH at MSH. Ang antas ng ACTH sa ugat na dumadaloy mula sa kanang adrenal gland ay mas mataas kaysa sa kaliwa. Ang isang diagnosis ay ginawa: tumor ng kanang adrenal glandula. Ang pagsusuri sa histological ay nagsiwalat ng paraganglioma na nagmula sa adrenal medulla at hyperplasia ng adrenal cortex. Ang lokalisasyon ng ectopic ACTH secretion syndrome sa mediastinum, thyroid gland, pancreas at iba pang mga organo ay posible sa pamamagitan ng pagtukoy ng ACTH sa dugo na nakuha sa pamamagitan ng pag-draining ng pulmonary at splenic venous system. Sa mga ectopic tumor na sinamahan ng hypercorticism, karaniwang walang reaksyon ng pituitary-adrenal system sa pagpapakilala ng dexamethasone, metopiron, at lysine vasopressin. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang tumor ay autonomously secretes ACTH, na siya namang stimulates ang pagtatago ng mga hormones sa pamamagitan ng adrenal cortex at nagiging sanhi ng hyperplasia nito. Ang hypercortisolemia ay pinipigilan ang pagtatago ng pituitary ACTH. Samakatuwid, pagkatapos ng pagpapakilala ng mga exogenous corticosteroids (dexamethasone) at ACTH stimulators (metopirone at lysine vasopressin), ang pagtatago ng adrenocorticotropic hormone sa karamihan ng mga pasyente na may ectopic na produksyon ng ACTH ay hindi isinaaktibo o pinipigilan. Gayunpaman, ang isang bilang ng mga kaso ay naiulat kapag sa mga pasyente na may ectopic tumor posible na bawasan ang antas ng ACTH sa dugo at 17-OCS sa ihi na may intravenous at oral administration ng malalaking dosis ng dexamethasone. Ang ilang mga pasyente ay tumugon sa pagpapakilala ng metopiron. Ang isang positibong reaksyon sa dexamethasone at metopiron ay napapansin kapag ang ectopic tumor ay naglalabas ng corticoliberin. Ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng dalawang dahilan: ang pagpapanatili ng hypothalamic-pituitary na relasyon at ang kakayahan ng mga pangunahing selula ng tumor na tumugon sa metopiron, ibig sabihin, sa pagbaba sa antas ng cortisol sa plasma.

Sa isang pasyente na may kanser sa colon, ang produksyon ng corticoliberin ay nakita, na kung saan ay pinasigla ang mga pituitary corticotroph, at ito ay humantong sa pagpapanatili ng kakayahan ng pituitary gland na tumugon sa pagbaba sa antas ng cortisol na dulot ng pangangasiwa ng metopiron. Ang mga may-akda ay nagmumungkahi din ng pangalawang paliwanag para sa positibong tugon ng mga pasyente sa gamot na ito. Ang corticotropin-releasing factor na ginawa ng isang ectopic tumor ay nagpapasigla sa pagtatago ng ACTH dito, na nagiging sanhi ng adrenal hyperplasia. Ang hypercortisolemia ay ganap na pinipigilan ang hypothalamic-pituitary function. Samakatuwid, ang pagtaas ng ACTH bilang tugon sa metopiron ay nangyayari hindi sa antas ng pituitary, ngunit sa tumor (sa kasong ito, sa colon cancer). Ang isang hypothetical scheme ng mga posibleng physiological na relasyon sa mga ectopic na tumor sa pagitan ng hypothalamic-pituitary-adrenal system at ang tumor na gumagawa ng CRH-ACTH ay ipinakita. Sa ilalim ng mga kondisyong ito, ang mga hormone ng tumor ay sabay-sabay na pinasisigla ang paggana ng pituitary gland at adrenal gland sa katawan ng pasyente. Kaya, ang kanilang pag-andar ay naiimpluwensyahan ng dalawahang pagpapasigla - pituitary at tumor ACTH. Ang prinsipyo ng "feedback" ay hindi ibinukod sa pagitan ng tumor at ng adrenal glands. Ang kahirapan sa pag-diagnose ng sindrom ng produksyon ng ectopic ACTH ay dahil din sa katotohanan na ang ilang mga tumor ay nailalarawan sa pamamagitan ng pana-panahong pagtatago ng corticotropin at corticosteroids. Ang mekanismo ng hindi pangkaraniwang bagay na ito ay hindi pa ganap na pinag-aralan, ngunit ito ay nauugnay sa hindi pantay na pag-unlad ng tumor o sa pagdurugo na nagaganap sa mga ectopic na tumor. Mayroong ilang mga kaso ng panaka-nakang pagtatago ng mga hormone ng mga carcinoid cells ng baga, thymus at pheochromocytoma.

Posible na ang cyclicity ng pagtatago na sinusunod sa mga tumor na may ectopic ACTH production ay nakakaimpluwensya sa mga resulta ng mga pagsubok na may dexamethasone at metopiron. Samakatuwid, ang interpretasyon ng nakuha na data ay minsan mahirap, halimbawa, sa kaso ng isang kabalintunaan na pagtaas sa corticosteroids kapag ang dexamethasone ay inireseta.

Ang mga pangkasalukuyan na diagnostic ng mga ectopic tumor ay kumplikado. Bilang karagdagan sa pumipili na pagpapasiya ng ACTH, iba't ibang paraan ng pagsusuri sa X-ray at computed tomography ang ginagamit para sa layuning ito. Ang paghahanap ay dapat magsimula sa pagsusuri sa dibdib bilang lugar ng pinakamadalas na lokalisasyon ng mga ectopic tumor. Ang Tomographic na pagsusuri ng mga baga ay ginagamit upang matukoy ang pangunahing grupo ng mga tumor ng dibdib (baga at bronchi). Kadalasan, ang foci ng oat cell carcinoma ng organ na ito ay napakaliit, mahina at huli na na-diagnose, madalas pagkatapos ng pag-alis ng adrenal glands, 3-4 na taon pagkatapos ng simula ng sindrom. Ang mga mediastinal tumor (thymomas, chemodectomas) ay karaniwang nakikita sa mga lateral radiograph o nade-detect ng computed tomography. Natutukoy ang mga tumor sa thyroid sa pamamagitan ng pag-scan gamit ang ¹³¹ 1 o technetium bilang mga "malamig" na lugar. Sa kalahati ng mga kaso ng mga tumor na naisalokal sa dibdib, ang oat cell na kanser sa baga ay napansin, ang pangalawang pinakakaraniwan ay mga tumor ng thymus, pagkatapos ay ang bronchial carcinoid.

Ang diagnosis at paggamot ng mga pasyente na may ectopic ACTH syndrome na dulot ng pancreatic tumor ay mahirap. Ang tumor ay kadalasang isang hindi sinasadyang paghahanap. Ang mga sintomas ng sakit ay may ilang mga tampok. Kaya, ang isang pasyente na may Itsenko-Cushing syndrome at pancreatic carcinoid na may maraming metastases ay nakabuo ng mga sintomas ng hypercorticism sa loob ng ilang buwan, ang isa sa mga pagpapakita nito ay hypokalemic alkalosis, hyperpigmentation ng balat, at progresibong kahinaan ng kalamnan. Ang isang matalim na pagbaba sa nilalaman ng potasa sa serum ng dugo ay maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng mataas na rate ng pagtatago ng cortisol (10 beses na higit pa kaysa sa mga malusog na tao) at corticosterone (4 na beses na mas mataas kaysa sa normal).

Differential diagnostics ng ectopic ACTH production syndrome. Ang mga klinikal na pagpapakita ng hypercorticism ay magkatulad sa iba't ibang etiologies ng sakit - Itsenko-Cushing's disease, adrenal tumor - glucosteroma at ectopic ACTH production syndrome. Pagkatapos ng 45 taon, ang isa pang mapagkukunan ng hypercorticism ay maaaring pinaghihinalaan, at hindi ang sakit na Itsenko-Cushing. Ang matinding pigmentation at binibigkas na hypokalemia ay halos palaging tumutugma sa sindrom ng produksyon ng ectopic ACTH, bagaman sa 10% ng mga pasyente ang hyperpigmentation ay matatagpuan din sa sakit na Itsenko-Cushing. Sa mga pasyente na may adrenal cortex tumor, hindi ito nangyayari. Ang matinding hypokalemia ay matatagpuan kapwa sa sakit na Itsenko-Cushing at sa mga glucosteroma sa mga malalang pasyente.

Differential diagnostic na pamantayan para sa hypercorticism

Mga tagapagpahiwatig	Sakit na Itsenko-Cushing	Corticosteroma	Ectopic ACTH production syndrome
Mga klinikal na pagpapakita ng hypercorticism	Ipinahayag	Ipinahayag	Maaaring hindi ganap na maipahayag
Edad ng mga pasyente	20-40 taon	20-50 taon	40-70 taon
Melasma	Mahinang ipinahayag, bihira	Wala	Intensive
Plasma potassium	Normal o mababa	Normal o mababa	Makabuluhang nabawasan
ACTH sa plasma	Hanggang 200 pg/ml	Hindi tinukoy	100-1000 pg/ml
Plasma cortisol	Nadagdagan ng 2-3 beses	Nadagdagan ng 2-3 beses	Nadagdagan ng 3-5 beses
17-OCS sa ihi	Nadagdagan ng 2-3 beses	Nadagdagan ng 2-3 beses	Nadagdagan ng 3-5 beses
Reaksyon sa dexamethasone	Positibo o negatibo	Negatibo	Positibo o negatibo
Reaksyon sa metopyrone	Positibo o negatibo	Negatibo	Positibo o negatibo

Ang isang mas tumpak na diagnostic criterion ay ang pagpapasiya ng ACTH sa plasma. Sa sakit na Itsenko-Cushing, ang antas ng hormone ay madalas na nakataas sa hapon at sa gabi at, bilang panuntunan, ay hindi tumataas nang higit sa 200 pg/ml. Sa mga pasyenteng may adrenal cortex tumor, ang ACTH ay maaaring hindi natukoy o nananatili sa loob ng normal na mga limitasyon. Sa sindrom ng produksyon ng ectopic ACTH, ang mga antas ng adrenocorticotropic hormone sa karamihan ng mga pasyente ay higit sa 200 pg/ml. Sa sakit na Itsenko-Cushing, ang isang makabuluhang pagtaas sa ACTH ay napansin sa jugular vein at temporal sinus, habang sa mga ectopic tumor, ang pagtuklas ng isang mataas na konsentrasyon ng ACTH sa ugat ay depende sa lokasyon ng tumor.

Ang nilalaman ng cortisol sa plasma at ihi at 17-OCS sa ihi ay pantay na nakataas sa Itsenko-Cushing disease at glucosteromas at makabuluhang tumataas sa mga pasyente na may ectopic ACTH production syndrome. Ang mga pagsusuri na may dexamethasone at metopiron ay napakahalaga para sa differential diagnosis.

Sa karamihan ng mga pasyente na may sakit na Itsenko-Cushing, kapag ang 2 mg ng dexamethasone ay inireseta 4 beses sa isang araw para sa 2 araw, ang antas ng 17-OCS sa pang-araw-araw na ihi ay bumababa ng higit sa 50%, ngunit ang gayong tugon ay hindi sinusunod sa 10% ng mga pasyente. Sa glucosteromas, walang pagbaba sa nilalaman ng 17-OCS pagkatapos ng pagpapakilala ng dexamethasone. Sa mga pasyente na may sindrom ng paggawa ng ectopic ACTH, ang reaksyon sa dexamethasone, tulad ng sa mga tumor ng adrenal cortex, ay negatibo, ngunit sa ilang mga ito ay maaaring maging positibo. Ang reaksyon sa metopiron sa karamihan ng mga pasyente na may sakit na Itsenko-Cushing ay positibo, ngunit sa 13% ng mga pasyente maaari itong maging negatibo. Sa glucosteromas - palaging negatibo, sa mga ectopic na bukol, bilang isang patakaran, negatibo, ngunit sa ilang mga pasyente maaari itong maging positibo.

Ang sanhi ng hypercorticism ay hindi madaling mahanap sa lahat ng kaso. Halimbawa, napakahirap na makilala ang pagkakaiba sa pagitan ng pituitary carcinoma at ectopic ACTH syndrome. JD Fachinie et al. naobserbahan ang isang pasyente na may malignant na pituitary tumor, ngunit may clinical at laboratory data tulad ng sa ectopic ACTH syndrome. Sa isang nasa katanghaliang-gulang na lalaki, laban sa background ng pagbaba ng timbang, nadagdagan ang presyon ng dugo, pangkalahatang melasma, hypokalemic alkalosis, hyperglycemia, isang makabuluhang pagtaas sa libreng cortisol sa ihi at ACTH sa plasma ay natagpuan. Ang antas ng cortisol sa plasma at 17-OCS sa ihi ay kabalintunaang tumaas sa pagpapakilala ng dexamethasone at normal na nagbago sa reseta ng metopiron. Ang nilalaman ng ACTH sa jugular at peripheral vein ay pareho. Ang pneumoencephalography at carotid angiography ay nagsiwalat ng tumor ng sella turcica na may suprasellar growth. Ang pagsusuri sa histological ng tinanggal na tumor ay nagsiwalat ng isang degranulated basophilic adenoma ng pituitary gland na may isang cytological na larawan ng carcinoma. Kaya, sa kasong ito, ang sakit na Itsenko-Cushing ay sanhi ng isang malignant na tumor ng pituitary gland.

Ang mga sintomas ay kapareho ng sa sindrom ng produksyon ng ectopic ACTH. Pinahintulutan ng data ng pneumoencephalography na magawa ang tamang diagnosis.

Ito ay hindi gaanong mahirap na makilala ang glucosteroma mula sa sindrom ng ectopic ACTH production. DE Schteingart et al. inilarawan ang isang 41 taong gulang na pasyente na may mga klinikal na katangian ng Itsenko-Cushing syndrome. Ang sanhi ng hypercortisolemia ay isang tumor ng adrenal medulla secreting ACTH. Ang pagtuklas ng hyperplastic adrenal glands at pagpapasiya ng nilalaman ng ACTH sa mga ugat na dumadaloy mula sa adrenal glands ay naging posible upang matukoy ang tumor ng adrenal medulla.

Ang differential diagnosis sa pagitan ng Itsenko-Cushing's disease, glucosteroma at ectopic tumor ay minsan napakahirap. Sa ilang mga pasyente, maaari itong gawin taon pagkatapos ng adrenalectomy. Para sa lahat ng anyo ng hypercorticism, ang pinakamaagang posibleng pagsusuri ay kinakailangan, dahil ang hypercortisolemia ay nagdudulot ng malaking banta sa katawan. Ang isang ectopic tumor ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang malignant na kurso at metastasis. Ang late diagnosis ng ectopic ACTH syndrome ay naglilimita sa paggamot.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]