Nagpapaalab na fistula: sanhi, sintomas, diagnosis, paggamot

Mga sanhi ng nagpapaalab na pag-unlad ng fistula: hindi tamang mga taktika ng pamamahala ng mga pasyente na may purulent na sakit ng mga pelvic organ. Sa mga pasyente na may mahaba at paulit-ulit na kurso ng purulent na proseso na may hindi napapanahong kirurhiko paggamot, na may susunod na pag-activate ng proseso, ang pagbubutas ng abscess ay nangyayari (karaniwan ay maraming beses) sa mga guwang na organo at (o) ang nauuna na dingding ng tiyan (sa mga pasyente na may mga komplikasyon pagkatapos ng mga nakaraang operasyon). Ang pagbuo ng mga appendovaginal fistula ay pinadali ng maraming puncture o colpotomies sa mga pasyente na may mga kumplikadong anyo ng purulent na pamamaga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mga fistula ng bituka

Mga sintomas

Ang mga sumusunod na sintomas ay katangian ng kondisyon ng pre-perforation ng abscess sa distal na bahagi ng bituka:

• patuloy na sakit na nagmumula sa tumbong, ibabang likod, pusod, mas mababang mga paa't kamay;
• masakit peristalsis;
• maluwag na dumi, kung minsan ay may isang admixture ng uhog, na kung minsan ay binibigyang kahulugan bilang isang pagpapakita ng dysbacteriosis laban sa background ng napakalaking antibacterial therapy;
• tenesmus;
• matinding sakit at "tensiyon" ng purulent formation sa panahon ng bimanual at rectovaginal na pagsusuri.

Sa kaso ng pagbubutas ng abscess sa bituka, ang mga pasyente ay nakakaranas ng tenesmus at masaganang paglabas ng mucus mula sa tumbong, pagkatapos ay sagana, mabaho, likido, purulent discharge mula sa tumbong, na sinamahan ng isang pagpapabuti sa pangkalahatang kondisyon ng pasyente. Kadalasan ito ay itinuturing na paggaling at ang pasyente ay pinalabas mula sa ospital. Gayunpaman, kinakailangang tandaan na kahit na sa pagkakaroon ng isang fistula, ang kumpletong pag-alis ng purulent na pagbuo ng mga appendage ng may isang ina ay hindi nangyayari. Nananatili ang nagpapasiklab na pormasyon, ang fistula tract, palaging paikot-ikot, ay mabilis na naharang, na humahantong sa isa pang pagbabalik ng pamamaga.

Ang isang tampok na katangian ng isang gumaganang fistula ay isang remittent course na may panaka-nakang paglala ng nagpapasiklab na reaksyon at ang pagpapalabas ng nana na may mga dumi.

Mga diagnostic

Ang isang recto-vaginal na pagsusuri ay sapilitan, kung saan kinakailangan upang matukoy ang posibleng prolaps ng infiltrate o abscess patungo sa tumbong, at din upang masuri ang kondisyon ng mauhog lamad sa itaas nito (mobile, limitadong kadaliang kumilos, hindi kumikibo) - ang mga palatandaang ito ay sumasalamin sa katotohanan at antas ng paglahok ng rectal wall sa proseso ng nagpapasiklab. Dapat pansinin na imposibleng maitatag ang lokasyon ng isang posibleng pagbubutas sa pamamagitan ng palpation, dahil ang mga naturang pagbutas ay nangyayari pangunahin sa mas mababang ikatlong bahagi ng sigmoid colon at ang anggulo ng rectosigmoid. Sa pagkakaroon ng isang gumaganang appendicointestinal fistula at palpation ng appendage, isang admixture o isang makabuluhang halaga ng purulent discharge ay napansin sa panahon ng isang rectal na pagsusuri.

Ang pinaka-kaalaman na paraan para sa pag-diagnose ng appendicointestinal fistula ay ultrasound at computed tomography.

Ang mga sumusunod na palatandaan ng echographic ay maaaring magpahiwatig ng panganib ng pagbuo ng mga appendicointestinal fistula:

1. pagkasira ng kapsula ng nagpapasiklab na pagbuo sa site ng bituka adjacency (na may kaibahan ng huli);
2. nabawasan ang echogenicity ng tissue sa apektadong lugar;
3. ang tubo-ovarian formation ay malapit na pinagsama sa katabing seksyon ng bituka - ang abscess capsule at ang contrasted intestinal wall ay hindi gumagalaw sa isa't isa sa panahon ng pagpuno at pag-alis ng laman.

Echo sign na nagmumungkahi ng pagkakaroon ng appendicointestinal fistula:

1. sa istraktura ng nagpapasiklab na pormasyon may mga lugar kung saan ang bituka na dingding ay katabi ng abscess capsule na walang malinaw na hangganan, at imposibleng "paghiwalayin" ang mga ito sa isang echogram kahit na may kaibahan;
2. nabawasan ang echogenicity ng tissue sa apektadong lugar;
3. ang istraktura ng GVZPM ay naglalaman ng mga bula ng gas (hindi direktang katibayan ng komunikasyon sa bituka o pagkakaroon ng isang anaerobic pathogen, na palaging sinasamahan ng matinding pagkasira ng tissue).

Sa ilang mga kaso, ang fistula tract mismo ay nakikita - isang echo-negative na istraktura ng isang "baluktot" na hugis na may mga siksik na echo-positive na pader na direktang nagmumula sa abscess.

Ang computer tomography ay nagpapahintulot sa amin na linawin ang lokalisasyon ng mga fistula ng nagpapasiklab na etiology, ang yugto ng kanilang pagbuo, matukoy ang antas ng paglahok ng mga pelvic organ sa proseso, pati na rin ang lalim ng mga mapanirang at nagpapasiklab na pagbabago na nagaganap sa kanila.

Ang mga sumusunod na palatandaan ng CT ay maaaring magpahiwatig ng panganib ng pagbubutas ng pelvic abscesses sa distal na bahagi ng bituka o ang pagbuo ng mga appendicointestinal fistula:

• sa istraktura ng tubo-ovarian formation may mga lugar kung saan ang bituka na pader ay katabi ng kapsula na walang malinaw na hangganan;
• Imposibleng paghiwalayin ang hangganan ng dingding ng bituka at ang pagbuo gamit ang CT; mayroong isang matalim na paglusot ng selulusa sa apektadong lugar; mayroong isang pagtaas sa imahe sa dingding ng bituka, na tumutugma sa density ng detritus, na hindi direktang nagpapahiwatig ng pagkasira ng pader hanggang sa mauhog na lamad.

Ang nilalaman ng impormasyon ng pamamaraan ng CT sa diagnosis ng appendicointestinal fistula ay 93.75%.

Ang fistulography sa panahon ng CT ay nakakatulong upang mapataas ang kahusayan ng mga diagnostic ng genital fistula. Ang pagpapakilala ng isang contrast agent sa panahon ng endoscopy (colonoscopy, cystoscopy) ay nagbibigay-daan upang linawin ang likas na katangian ng genital fistula o fistula (ang kurso nito, haba) sa lahat ng mga pasyente.

Ang colonoscopy ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na may mga klinikal na palatandaan ng pre-perforation at perforation sa distal na bahagi ng bituka, pati na rin kapag ang mga katulad na data ay nakuha sa panahon ng echography na may karagdagang contrast ng tumbong o CT.

Sa kaso ng banta ng pagbubutas ng abscess sa dingding ng bituka, pati na rin sa kaso ng hindi kumpletong fistula, ang bituka mucosa sa site ng abscess ay edematous, smoothed, ang mga vessel nito ay dilat, at kapag sinusubukang i-displace ito, ito ay bahagyang mobile o hindi kumikibo. Sa kaso ng gumaganang mga fistula, ang isang fistula sa anyo ng isang hugis ng funnel na pagbawi na may nana na tumakas mula dito ay tinutukoy sa binagong mucosa.

Ang paunang paglamlam ng mucosa ng bituka na may methylene blue (gamit ang enema) ay nagpapadali sa pagtukoy sa nabagong bahagi ng mucosa.

Differential diagnosis

Kadalasan, ang mga purulent na tubo-ovarian formations na kumplikado ng fistula ay kailangang maiiba mula sa Crohn's disease at malignant neoplasms ng bituka.

Ang Crohn's disease, o granulomatous enterocolitis, ay isang talamak na hindi tiyak na segmental na nagpapasiklab na sugat ng bituka na may nangingibabaw na lokalisasyon ng proseso sa terminal ileum. Ang proseso ng pathological ay nagsisimula sa submucosal layer ng bituka, na sunud-sunod na gumagalaw sa muscular at serous na mga layer. Ang nagpapaalab na edema ng dingding ng bituka ay bubuo, ang mga granuloma ay nabuo. Ang lumen ng bituka ay makitid, at madalas na nabubuo ang mga fistula, pangunahin sa mga ovary, fallopian tube, at pantog. Ang lahat ng ito ay maaaring maging sanhi ng pangalawang impeksiyon at pinsala sa mga appendage ng matris.

Ang kurso ng sakit ay umaalon. Ayon sa data ng endoscopy, tatlong yugto ang nakikilala: infiltrative, crack phase, scarring phase, o remission. Ang isang yugto ay pumasa sa isa pang matamlay, ang kurso ng sakit mismo ay may isang "namumula" na karakter. Sa ilang mga kaso, ang proseso ay humupa o humihinto nang buo sa isang seksyon ng bituka at nangyayari sa mga seksyon na matatagpuan sa malayo. Ang mga sukat ng mga apektadong bahagi ng bituka ay nagbabago sa loob ng 6-18 cm. Sa klinikal na larawan ng sakit, ang katamtamang sakit sa tiyan at kaliwang hypogastric na rehiyon, madalas ngunit nabuo ang malambot na dumi, na hindi naglalaman ng mga admixture ng uhog at nana kahit na sa taas ng sakit, ay nananaig. Ang isang matagal na kurso ng febrile na may pagtaas sa temperatura ng katawan sa 38-38.5 ° C, pangkalahatang kahinaan, maputlang balat, pagbaba ng timbang, kung minsan ay kinakailangan na pag-udyok sa pagdumi at pagkagambala sa lahat ng uri ng metabolismo, lalo na ang protina, ay palaging nabanggit. Ang palpation ng tiyan ay masakit; minsan ang isang tumor-like formation ay nakita sa pamamagitan ng anterior abdominal wall, na isang inflammatory infiltrate o isang conglomerate ng thickened intestinal loops.

Ang pagsusuri sa X-ray ay nagpapakita ng pagpapaliit ng apektadong seksyon ng bituka (ang sintomas ng "kurdon", pampalapot ng mga fold ng mauhog lamad, at pagkinis ng kaginhawaan nito. Ang apektadong seksyon ng bituka ay tumatagal ng anyo ng isang matibay na tubo. Ang kaluwagan ng mauhog lamad ng uri ng cobblestone ay tipikal para sa mga pasyente na may malubha at matagal na sakit na Crohn. Ang lumen ng bituka sa mga kasong ito ay deformed dahil sa polypoid formations, mapanirang proseso, malalim at malawak na mga bitak.

Ang surgical treatment para sa Crohn's disease ay isang matinding sukatan, nagbibigay ito ng mataas na porsyento ng mga komplikasyon at nakamamatay na resulta. Sa pagsasaalang-alang na ito, upang ibukod ang sakit na Crohn, kinakailangan upang magsagawa ng endoscopic na pagsusuri na may ipinag-uutos na biopsy. Para sa differential diagnosis, ang kawalan ng purulent na nilalaman sa materyal na nakuha sa panahon ng pagbutas ng pagbuo ay mahalaga.

Ang mga makabuluhang paghihirap ay lumitaw sa pagkakaiba-iba ng diagnosis ng mga nagpapaalab na sakit ng mga appendage ng matris at sigmoid colon cancer. Ang saklaw ng sigmoid colon cancer, na nagaganap sa ilalim ng pagkukunwari ng isang nagpapasiklab na pagbuo ng mga appendage, ayon sa aming data, ay 0.7%. Ang malignant na proseso sa sigmoid colon ay nangyayari pangunahin sa endophytic, infiltrating growth, kadalasan ito ay scirrhous cancer. Sa oras ng differential diagnosis na may isang tumor-like formation ng uterine appendages, ang sigmoid colon cancer, bilang panuntunan, ay umabot na sa stage II, at minsan stage III, ie ang umiiral na tumor ay medyo malaki.

Sa sigmoid colon cancer, ang pananakit ay maaaring nauugnay sa bahagyang bara o dysfunction ng bituka. Sa mga unang yugto, ang dysfunction ay hindi nauugnay sa isang mekanikal na sagabal, ngunit may kasabay na spastic phenomena na nagmumula sa pamamaga ng mesentery at sanhi ng mga pathological reflexes na ito.

Ang lagnat na kondisyon sa sigmoid colon cancer na may matagal na temperatura ay tumataas sa 38-39°C ay kadalasang sanhi ng ulceration ng bituka mucosa, pagkabulok at nekrosis ng mga tisyu sa seksyong ito. Sa mga malignant na sugat ng sigmoid colon, ang pathological discharge sa anyo ng mucus, kung minsan ay may isang admixture ng nana, ay medyo karaniwan. Ang isang tampok na katangian ay ang akumulasyon ng mga dumi sa kanilang kasunod na masaganang pagpasa at ang hitsura ng maluwag na dumi.

Sa pagsusuri, ang isang hindi gumagalaw, masakit na pagbuo ng tumor na walang malinaw na mga hangganan at mga contour ay tinutukoy sa kaliwang iliac na rehiyon, ang laki nito ay maaaring mag-iba, ngunit sa pangkalahatan ay hindi lalampas sa 10 cm ang lapad. Ang nangungunang paraan para sa pag-diagnose ng sigmoid colon cancer hanggang ngayon ay nananatiling X-ray na pagsusuri ng bituka - irrigoscopy.

Ang mga direktang radiographic na senyales ng isang malignant na tumor ng sigmoid colon ay isang marginal o central filling defect, pagpapaliit ng bituka lumen, mga pagbabago sa relief ng mucous membrane, at isang karagdagang anino sa bituka lumen. Kabilang sa mga hindi direktang palatandaan ang bituka spasm at ang kawalan ng haustration sa isang limitadong lugar, pagpapalawak ng bituka sa itaas at ibaba ng apektadong bahagi, at hindi kumpletong paglisan ng contrast agent pagkatapos ng pagdumi.

Ang Rectomanoscopy at fibrocolonoscopy ay may malaking kahalagahan sa tamang diagnosis ng sigmoid colon cancer. Ang biopsy ay ang huling yugto ng pagsusuri ng pasyente. Siyempre, ang isang positibong sagot na nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng isang malignant na proseso ay pangwakas sa paggawa ng diagnosis. Gayunpaman, ang negatibong data ng biopsy, lalo na sa infiltrative tumor growth, ay hindi maaaring maging sapat na batayan para sa pagbubukod ng sigmoid cancer.

Paggamot

Ang mga pasyente na may appendicointestinal fistula ay tiyak na inirerekomenda na sumailalim sa operasyon, na, sa aming palagay, ay dapat palaging planuhin, dahil, bilang karagdagan sa tradisyonal, nangangailangan din ito ng espesyal na paghahanda ng colon (palaging may posibilidad ng interbensyon sa kaukulang mga seksyon ng colon). Ang paghahanda ay binubuo ng pagrereseta ng isang slag-free na diyeta at paglilinis ng mga enemas (umaga at gabi) sa loob ng 3 araw.

Mga tampok ng interbensyon sa kirurhiko:

• Pinakamainam na gawin ang yugto ng bituka bago ang ginekologiko. Ang yugto ng bituka ay ang pinakamahalaga dahil sa mataas na panganib na magkaroon ng anastomotic o suture failure sa mga kondisyon ng purulent na proseso, at dahil dito, peritonitis at bituka sagabal, samakatuwid ito ay kinakailangan upang maisagawa ito lalo na maingat. Ang paghihiwalay ng bituka mula sa abscess capsule ay dapat gawin pangunahin sa pamamagitan ng isang matinding pamamaraan. Kinakailangan na ihiwalay ang lukab ng tiyan na may mga napkin muna, dahil ang mga nilalaman ng abscess, bilang panuntunan, ay dumadaloy sa pelvic cavity. Ang isang mahalagang kondisyon ay ang radical excision ng necrotic tissues sa paligid ng fistula, gayunpaman, imposibleng ganap na alisin ang mga ito dahil sa pagkalat ng infiltrate zone. Sa kaso ng hindi kumpletong appendicointestinal fistula (buo ang mucosa at bahagi ng muscular layer ng bituka), kung ang mga kondisyon ay magagamit, ang depekto ay sarado na may hiwalay na serous-muscular vicryl sutures 000 sa isang atraumatic needle. Kung hindi ito posible (pagputol ng tissue), pinahihintulutang magdala ng tubo para sa APD sa destruction zone.
• Sa kaso kung saan mayroong isang kumpletong fistula, at ang infiltrate zone na may abscessing ay hindi hihigit sa 5 cm at matatagpuan sa parehong pader bilang fistula, nang hindi umaabot sa annularly sa iba pang mga pader, ang bahaging ito ng bituka ay dapat na resected kasama ng fistula. Sa pagtatapos ng operasyon, ang transanal intubation ng colon ay isinasagawa na ang tubo ay ipinapasa sa kabila ng anastomosis zone.
• Kung ang lawak ng apektadong lugar ay mas malaki o ito ay annular, ito ay ipinapayong magsagawa ng bituka resection na may anastomosis. Sa pagtatapos ng operasyon, ang transanal intubation ng colon ay isinasagawa din sa pagpapakilala ng isang tubo na lampas sa lugar ng anastomosis.
• Ang isang pansamantalang colostomy ay inilalapat sa matinding mga kaso - sa kaso ng malawak na purulent-mapanirang pinsala sa bituka (panganib na magkaroon ng kabiguan ng tahi at peritonitis), pati na rin sa kaso ng isang malubhang kondisyon ng pasyente.
• Ang bituka ay dapat na tahiin ayon sa lahat ng mga patakaran ng operasyon na may hindi nasisipsip o matagal na nasisipsip na sintetikong suture na materyal (manipis na nylon, vicryl, polysorb) sa 2 layer. Hindi dapat gamitin ang Catgut. Ang mga thread ay dapat na manipis - Hindi. 00 o 000, dapat itong ilapat gamit ang isang atraumatic round needle:
  • 1st row - mucomuscular sutures na may paglulubog ng mga buhol sa lumen ng bituka;
  • 2nd row - serous-muscular sutures.

Kung pinahihintulutan ng mga kondisyon (lokalisasyon ng fistula sa dingding ng tumbong o sa rehiyon ng rectosigmoid), para sa karagdagang proteksyon ng dingding ng bituka at pag-iwas sa peritonitis, ang bituka peritoneum sa itaas ng fistula o lugar ng anastomosis ay nakadikit sa posterior wall ng puki.

• Ang rebisyon ng mga maselang bahagi ng katawan ay kinakailangan upang matukoy ang lawak ng interbensyon sa kanila, na may espesyal na pansin sa pagtatasa ng antas ng paglahok ng matris at mga appendage sa magkabilang panig sa nagpapasiklab na mapanirang proseso. Ang saklaw ng yugto ng ginekologiko ay napili nang mahigpit nang paisa-isa. Sa mga pasyenteng may fistula, nakapagsagawa lamang kami ng mga operasyon sa pag-iingat ng organ sa 31.8% ng mga kaso. Karamihan sa mga pasyente ay nagkaroon ng maramihang mga abscesses, binibigkas infiltrative pagbabago sa parametric at pelvic tissue, ang pader ng bituka tindig ang fistula, paglahok ng matris sa purulent proseso, na nagiging sanhi ng isang mataas na panganib ng pagbuo ng malubhang purulent-septic komplikasyon o pagbabalik sa dati ng sakit, na kung saan ay nangangailangan ng extirpation ng matris (sa kasong ito, palagi naming sinubukan upang mapanatili ang bahagi ng ovary).

Appendageal vesical fistula

Kapag may panganib ng pagbubutas ng abscess sa pantog, ang mga sumusunod na klinikal na sintomas ay lilitaw sa pagkakasunud-sunod sa mga pasyente:

• nadagdagan ang dalas ng pag-ihi;
• nasusunog sa panahon ng pag-ihi, na kalaunan ay nagbibigay daan sa matinding sakit pagkatapos ng bawat pag-ihi, unti-unting tumataas; ang sakit ay nagiging pare-pareho, nakakakuha ng isang hindi mabata na karakter ng pagputol;
• pagtaas ng leukocyturia at proteinuria, nagiging maulap ang ihi.

Ang hitsura ng masaganang purulent discharge mula sa yuritra ay nagpapahiwatig ng pagbubukas ng isang abscess sa pantog.

Ang panganib na magkaroon ng inilarawan na komplikasyon ay napakataas. Ang kalubhaan nito ay tinutukoy ng likas na katangian ng microflora ng appendage abscess, ang kalubhaan at tagal ng talamak na pelvic peritonitis at ang pagkalasing na nauugnay dito, ang mga paunang pagbabago sa pagganap sa mga bato at sistema ng ihi.

Dapat itong bigyang-diin na, dahil sa direktang banta ng urosepsis, ang pagkaantala ng operasyon sa mga kasong ito ay hindi katanggap-tanggap, sa kabila ng mga teknikal na paghihirap nito at hindi kanais-nais na paunang background.

Ang pinaka-kaalaman na paraan para sa pag-diagnose ng appendage-vesical fistula ay ultrasound at computed tomography din.

Dapat itong bigyang-diin na upang makita ang isang abscess ng vesicouterine space, ang echography (kabilang ang transvaginal) ay dapat isagawa gamit ang isang punong-puno ng pantog. Ang mga kondisyong ito ay kinakailangan para sa malinaw na delineation ng mga contour ng abscess, pagtuklas ng isang depekto sa anterior wall nito at pagtatasa ng mga tampok na istruktura ng posterior wall ng pantog.

Mga palatandaan ng echographic ng banta ng pagbubutas ng pelvic abscesses sa pantog:

1. Mayroong hindi tipikal na "malapit" na lokasyon ng abscess at pantog (abscess ng cervical stump area, vaginal dome, o malaking abscess size - higit sa 15 cm).
2. Ang echogenicity ng prevesical tissue ay nabawasan nang husto; naglalaman ito ng mga cavity na may makapal na heterogenous na nilalaman.
3. Ang pangunahing sintomas ay ang pagkasira ng seksyon ng kapsula ng pagbuo na direktang katabi ng posterior wall ng pantog, ibig sabihin, walang malinaw na hangganan sa pagitan ng posterior wall ng pantog at purulent formation. Ang panloob na tabas ng pantog ay deformed, ang istraktura ng pader nito ay heterogenous (makapal, naglalaman ng maramihang mga echo-negative inclusions), habang ang heterogenous echo-positive suspension sa iba't ibang dami (akumulasyon ng purulent exudate) ay maaaring matukoy sa mga nilalaman ng pantog.

Sa ilang mga kaso, ang infiltrate ng prevesical tissue ay naglalaman ng bumubuo ng mga fistulous na istruktura na katulad ng inilarawan dati.

Sa kaso ng banta ng pagbubutas ng vesicoureteral cyst sa pantog o pagbuo ng mga appendage-vesical fistula, ang mga palatandaan ng CT ay ang mga sumusunod:

• ang isang matalim na paglusot ng paravesical tissue ay sinusunod;
• mayroong pagpapapangit ng mga contour ng pantog sa pamamagitan ng nagpapasiklab na paglusot;
• ang pagbuo ay mahigpit na katabi ng pantog at may malinaw na mga contour, maliban sa lugar ng katabi ng abscess at ang dingding ng pantog. Ang pagiging informative ng pamamaraan ng CT sa pagtukoy ng mga retrovesical tissue abscesses, ayon sa aming data, ay 100%.

Sa panahon ng cystoscopy, isang katangian na larawan ang sinusunod: pagpapapangit ng pader ng pantog at bullous edema na may mga lugar ng pagdurugo. Karaniwan, ang pagbubutas ng purulent formation ay nangyayari sa lokasyon ng bullous edema. Bilang isang patakaran, ang abscess ay pumapasok sa lugar ng tuktok ng pantog sa kanan o kaliwa ng midline.

Mga tampok ng surgical intervention sa mga pasyente na may appendage-vesical fistula:

1. Kapag nagsasagawa ng operasyon sa mga vesicogenital fistula ng inflammatory etiology, tanging transperitoneal access ang dapat gamitin.
2. Pagkatapos ng pagpapanumbalik ng normal na anatomical na relasyon ng pelvic organs, dalawang magkakasunod na yugto ng operasyon ang ginaganap - ginekologiko at urological.
3. Kapag ang vesicogenital fistula ay pinagsama sa bituka-genital fistula, ang unang yugto ng operasyon ay nagsisimula sa paghihiwalay at pagtahi ng mga bituka fistula, pagkatapos ay ang sapat na interbensyon ay isinasagawa sa mga maselang bahagi ng katawan at, panghuli sa lahat, sa pantog at ureter.
4. Ang gynecological stage ng operasyon ay binubuo ng pag-alis ng abscess at pagtiyak ng pinaka-sapat na mga kondisyon para sa pagpapatuyo ng pelvic cavity, kabilang ang mga urological na lugar ng operasyon.
5. Isinasaalang-alang namin ang pagbabago ng mga ureter sa magkabilang panig bilang isang ipinag-uutos na kondisyon para sa pagsasagawa ng urological stage ng operasyon, lalo na sa mga kaso kung saan ang mga makabuluhang pagbabago sa function ng bato, pagluwang ng ureter at renal pelvis ay nakita bago ang operasyon.
6. Ang yugto ng urological ay binubuo ng aktwal na muling pagtatayo ng pantog na may pag-aalis ng fistula at pagpapanumbalik ng normal na pagpasa ng ihi sa pamamagitan ng mga ureter. Ang huling interbensyon ay isinasagawa kung may mga indikasyon para dito na itinatag sa panahon ng operasyon (ureteral stricture, paglabas ng ihi sa parametric tissue, cicatricial deformation ng ureteral orifice).
7. Sa pagkakaroon ng hindi kumpletong vesicogenital fistula, ang mga nabagong tisyu ng paravesical tissue at urinary bladder ay bahagyang natanggal, at ang hiwalay na vicryl o catgut sutures (No. 00) ay inilalapat sa kalamnan ng urinary bladder sa isang atraumatic na karayom.
8. Kapag nagsasagawa ng plastic surgery sa hindi kumpletong vesikogenital fistula, dapat magsikap na maging maingat at subukang maiwasan ang pagbukas ng pantog. Kung ang mucosa ng pantog ay binuksan sa panahon ng pagtanggal ng tisyu, walang partikular na panganib sa sitwasyong ito. Sa ganitong mga kaso, ang pantog ay tinatahi sa parehong paraan tulad ng isang kumpletong fistula ng pantog:
   • pagkatapos ng karagdagang pagpapakilos ng mucosa ng pantog, ito ay hinila sa sugat (ang buong depekto ay dapat na malinaw na nakikita);
   • ang mucosa ng pantog ay tinatahi ng hiwalay na mga tahi ng catgut (No. 00 o 000) sa isang atraumatic na karayom sa nakahalang direksyon; hindi tulad ng suture ng bituka, ang mga buhol ay dapat na matatagpuan sa labas ng mucosa ng pantog; ang distansya sa pagitan ng mga tahi ay 0.5-0.7 cm;
   • ang ikalawang hanay ng mga tahi ay inilalapat sa mga kalamnan ng pantog na may catgut o vicryl No. 00, mas mabuti sa mga puwang sa pagitan ng unang hilera ng mga tahi;
   • Ang mga hiwalay na tahi ay inilalapat sa tissue at peritoneum na may catgut o vicryl No. 1 (ikatlong hanay). Sa mga kaso kung saan ang gynecological stage ay kinabibilangan ng extirpation ng matris, ang suture line ay karagdagang peritonized sa vaginal wall, na tinatahi ito sa dingding ng urinary bladder sa itaas ng inilapat na tahi.
9. Sa dulo ng parehong yugto, ang hiwalay na peritonization ng pantog at ang mga lugar ng operasyon sa pelvic region ay ginaganap na may ipinag-uutos na paghihiwalay ng sutured fistula mula sa nahawaang lukab ng tiyan.
10. Upang mapagkakatiwalaang maiwasan ang peritonitis ng ihi, ang vaginal dome ay iniwang bukas sa lukab ng tiyan sa lahat ng kaso.
11. Ang mga ipinag-uutos na yugto ng operasyon ay ang kalinisan at pagpapatuyo ng lukab ng tiyan at ang pelvic cavity. Ang sanitasyon ay isinasagawa gamit ang isang 1% aqueous solution ng dioxidine. Sa lahat ng kaso, ipinapayong gumamit ng APD para sa pagpapatuyo. Ang mga tubo ay dinadala sa lugar ng pinakamalaking pagkawasak at sa mga lateral canal sa pamamagitan ng transvaginally - sa pamamagitan ng isang bukas na vaginal dome o isang colpotomy na sugat. 12. Ang urinary bladder ay pinatuyo gamit ang Foley catheter.

Appendageovaginal fistula

Ang mga ito ay lumitaw bilang isang resulta ng mga instrumental na manipulasyon na isinagawa para sa layunin ng paggamot sa GPZPM (maraming mga punctures ng pelvic abscesses, colpotomy). Sa napakaraming kaso, ang mga ito ay matatagpuan sa itaas na ikatlong bahagi ng posterior vaginal wall (sa mga site ng manipulasyon). Ang mga ito ay mga depekto sa mucosal na may mga calcareous na gilid. Sa panahon ng pagsusuri sa vaginal at palpation ng mga pagbuo ng adnexal, ang dami ng paglabas mula sa pagbubukas ng fistula ay tumataas. Ang likas na katangian ng fistula (ang haba at koneksyon nito sa pagbuo ng adnexal) ay mas mahusay na tinutukoy ng echographically kapag ito ay contrasted, halimbawa, sa pamamagitan ng pagpasok ng isang metal probe dito.

Mga tampok ng operasyon

1. Sa panahon ng extirpation ng matris, ang sapat na pagpapakilos ng itaas na ikatlong bahagi ng puki ay ginaganap, pangunahin ang mga lateral at posterior wall nito, kung saan ang mga kardinal ligament ay intersected sa mga yugto pagkatapos na paghiwalayin ang anterior wall ng rectum mula sa likod, ang urinary bladder at prevesical fascia mula sa harap.
2. Maipapayo na buksan ang anterior o lateral wall ng puki at sa wakas ay magsagawa ng resection ng upper third ng posterior wall ng puki, na naglalaman ng fistula, na nasa ilalim ng visual na kontrol (mula sa loob), upang ganap na matanggal ang necrotic tissue sa isang gilid at hindi alisin ang labis na vaginal tissue, sa gayon ay hindi ito paikliin.
3. Maipapayo na magsagawa ng resection ng posterior vaginal wall sa hugis na wedge. Kung ang fistula ay maliit, ang posterior vaginal wall ay tinatahi, gaya ng dati, na may hiwalay na mga tahi ng catgut, na kumukuha ng uterosacral ligaments sa mga tahi; Kung ang depekto ng posterior wall ay malaki, ang magkahiwalay na tahi ay unang inilapat sa hugis-wedge na excised na seksyon ng ari, upang hindi ito paikliin, at pagkatapos ay ang vaginal tube ay tahiin, gaya ng dati, na may hiwalay na mga tahi ng catgut.
4. Ang lukab ng tiyan ay nililinis at pinatuyo gamit ang mga APD tubes na transvaginally.

Appendageal-tiyan fistula

Mga dahilan

Ang mga fistula ay nabuo dahil sa dalawang pangunahing dahilan: hindi ganap na inalis purulent na pagbuo ng appendage, hindi makatwiran o hindi tamang paggamit ng materyal ng tahi. Bilang isang resulta, ang mga fistula tract ay nagsisimulang mabuo, na nagmumula sa bagong nabuo na purulent na lukab sa lugar ng hindi naalis na kapsula ng purulent na pagbuo ng appendage sa anterior na dingding ng tiyan. Ang mga fistula tract ay kadalasang paikot-ikot, kinasasangkutan ng iba't ibang mga organo sa proseso, na bumubuo ng mga siksik na infiltrate sa kanilang sarili.

Mga sintomas

Sa kaso ng isang banta ng abscess perforation sa pamamagitan ng anterior abdominal wall (palaging pagkatapos ng mga nakaraang operasyon), ang matinding sakit ng isang "twitching" na kalikasan ay nangyayari sa lugar ng postoperative scar, infiltration at hyperemia ng huli. Ang isang maliit na halaga ng purulent na nilalaman ay pana-panahong inilabas sa pamamagitan ng nabuo na fistula. Gayunpaman, kahit na sa panahong ito, ang mga pasyente ay may lagnat, kung minsan ay may panginginig, ang kanilang pangkalahatang kondisyon ay naghihirap, at ang mga pag-andar ng mga organo na kasangkot sa proseso ay may kapansanan.

Sa mga pasyente na may gumaganang fistula, sa panahon ng palpation ng pelvic formations sa panahon ng isang gynecological na pagsusuri, ang purulent discharge mula sa pinaghihinalaang fistula tracts sa anterior abdominal wall ay tumataas.

Mga diagnostic

Ang pagkawasak ng mga tisyu ng anterior na dingding ng tiyan ay mahusay na nakikita ng parehong echoscopic at radiological na pagsusuri (CT).

Ang nilalaman ng impormasyon ng pamamaraan ng CT sa pag-diagnose ng pagbuo o nabuo na tiyan wall-adnexal fistula ay 100%.

Ang mga sumusunod na yugto ng pag-unlad ng mga fistula sa dingding ng tiyan ay nakikilala sa echo- at tomograms:

1. pagkasira ng tissue hanggang sa aponeurosis,
2. pagkasira ng tissue pababa sa balat,
3. visualization ng nabuong fistula tract.

Ang Fistulography ay nakakatulong upang mapataas ang kahusayan ng mga diagnostic. Ang pagpapakilala ng isang ahente ng kaibahan sa panlabas na pagbubukas ng fistula sa anterior na dingding ng tiyan ay nagbibigay-daan upang matukoy ang kurso at haba nito.

Mga tampok ng manual ng pagpapatakbo

Sa ganitong mga kaso, ang operasyon ay dapat magsimula sa isang oval dissection ng mga tisyu sa paligid ng fistula tract mula sa balat hanggang sa aponeurosis. Pagkatapos nito, ang nagresultang "tube" ay natatakpan ng sterile gauze napkin at ang isang median na laparotomy ay isinasagawa sa itaas ng fistula tract na lumalampas sa pusod. Ang kasunod na paghihiwalay ng fistula ay dapat isagawa sa isang talamak na paraan, unti-unti sa direksyon mula sa nauuna na dingding ng tiyan nang malalim sa maliit na pelvis. Sa ilang mga kaso, para sa mas mahusay na oryentasyon, posible na pana-panahong baguhin ang fistula tract na may isang probe ng pindutan. Ang pagpili ng dami at pamamaraan ng interbensyon sa kirurhiko sa mga pelvic organ ay inilarawan sa itaas. Isinasaalang-alang namin ang pangangailangan para sa kumpletong kalinisan ng lukab ng tiyan at ang paglikha ng pinakamainam na mga kondisyon para sa pag-agos ng paglabas ng sugat na mga kinakailangang kondisyon para sa naturang mga operasyon. Ang mga thread ng catgut lamang ang dapat gamitin bilang materyal ng tahi para sa mga operasyong ito.

Ang nauuna na dingding ng tiyan pagkatapos ng pag-alis ng purulent fistula ay maingat na tinatahi na may ipinag-uutos na paghihiwalay at pagtutugma ng mga gilid ng aponeurosis kasama ang buong haba upang maiwasan ang postoperative hernias. Maipapayo na mag-aplay ng dalawang-hilera na tahi na gawa sa naylon o caproag (1st row hiwalay na sutures - peritoneum-aponeurosis, 2nd row - hiwalay na sutures subcutaneous tissue - balat). Ang subcutaneous tissue ay nililinis ng 10% na solusyon ng dioxidine bago tahiin. Ang pagsusuot ng bendahe ay inirerekomenda sa postoperative period.