Ophthalmic herpes

Ang herpes simplex virus type 1 (HSV-1) at varicella-zoster virus (VZV) ay nananatiling pinakakaraniwang viral pathogen na nagdudulot ng iba't ibang sakit sa mata. Ang ophthalmic herpes ay tradisyonal na iniisip na sanhi ng HSV-1.

Gayunpaman, ang isang bilang ng mga mananaliksik ay nagbanggit ng data sa isang makabuluhang porsyento ng mga kaso ng pagtuklas ng HSV-2 sa mga sugat sa mata, na mas madalas na nagiging sanhi ng genital herpes. Ang tanong ng posibleng papelng HSV type 6 sa pathogenesis ng malubhang herpetic keratitis ay nananatiling debatable.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiology ng ophthalmoherpes

Sa kasamaang palad, ang ophthalmic herpes ay hindi napapailalim sa ipinag-uutos na pagpaparehistro sa Ukraine, kaya ang pagkalat ng impeksyon sa mata na ito ay maaari lamang hatulan ng humigit-kumulang, batay sa katulad na istatistikal na data mula sa mga dayuhang may-akda.

Sa istraktura ng ophthalmic herpes, ang kornea ng mata (keratitis) ay higit na apektado. Ang herpetic keratitis (HK) ay bumubuo ng 20-57% ng lahat ng nagpapaalab na sakit ng kornea sa mga matatanda at 70-80% ng lahat ng nagpapaalab na sakit ng kornea sa mga bata. Ang mga pag-aaral na isinagawa noong panahon ng 1985-1987 sa Bristol Eye Clinic (England) ay nagpakita na 120 kaso ng pangunahing herpetic keratitis ang nairehistro taun-taon para sa isang populasyon na 863,000, na tumutugma sa rate ng saklaw ng pangunahing herpetic keratitis na humigit-kumulang 1:8000. Ang mga kalkulasyon na ito ay pare-pareho sa data na naunang iniulat ng iba't ibang mga may-akda.

Ang paulit-ulit na corneal herpes ay nangyayari sa 25% ng mga kaso pagkatapos ng unang atake sa mata at sa 75% pagkatapos ng paulit-ulit na pag-atake. Ang mga kadahilanan para sa pag-unlad ng sakit ay ang muling pag-activate ng patuloy na virus o reinfection sa exogenous herpes virus. Ang paulit-ulit na corneal herpes ay isang sakit na naging isa sa mga pangunahing sanhi ng hindi pagpapagana ng corneal opacities at corneal blindness sa mga bansang may katamtaman.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pathogenesis ng ophthalmoherpes

Ang pathogenesis ng ophthalmic herpes ay natutukoy sa pamamagitan ng mga katangian ng virus at mga tiyak na immune reaksyon ng macroorganism na nangyayari bilang tugon sa pagpapakilala ng HSV. Naaapektuhan ng virus ang mga tisyu ng mata kapag nagtagumpay ito sa mga lokal na mekanismo ng depensa, na kinabibilangan ng paggawa ng mga secretory antibodies (S-IgA) ng mga selula ng subepithelial lymphoid tissue, lokal na produksyon ng interferon, at mga sensitized na lymphocytes.

Ang pagpasok sa tisyu ng mata nang exogenously (sa pamamagitan ng epithelium), neurogenously o hematogenously, ang HSV ay nagsisimulang aktibong dumami sa mga cell ng corneal epithelium, na, dahil sa mga cytopathic at dystrophic na proseso, ay sumasailalim sa nekrosis at sloughing. Sa mababaw na keratitis (pangunahing apektado ang corneal epithelium), sa yugtong ito, humihinto ang karagdagang pagpaparami ng virus sa kornea, ang depekto ng corneal tissue ay epithelialized, at ang virus ay napupunta sa isang patuloy na estado. Sa isang patuloy na estado, ang virus ay matatagpuan hindi lamang sa trigeminal ganglion, kundi pati na rin sa kornea mismo.

Ang paulit-ulit na virus ay maaaring i-activate sa ilalim ng anumang hindi kanais-nais na mga kondisyon. Ang pinakakaraniwang sanhi ay stress, pagbubuntis, trauma, insolation, impeksyon, hypothermia. Sa mga nakahiwalay na publikasyon ng mga dayuhang may-akda, ang kawalan ng pag-asa sa dalas ng HS ay umuulit sa edad, kasarian, seasonality, mga pagpapakita ng balat ng impeksyon sa herpes ay nabanggit. Sa mga nagdaang taon, ang data sa paglitaw ng ophthalmic herpes ay nagbabalik pagkatapos ng pagkakalantad ng laser at laban sa background ng paggamot na may mga prostaglandin (latanoprost) ay nagsimulang lumitaw sa panitikan. Ang data ay ibinibigay sa pag-ulit ng ophthalmic herpes sa panahon ng paggamot na may immunosuppressants - cyclophosphamide at dexamethasone. Ang papel na ginagampanan ng latanoprost bilang isang kadahilanan na pumukaw sa pag-unlad ng mga exacerbations ng HS ay nakumpirma ng eksperimentong gawain sa mga kuneho.

Ang pathogenesis ng malalim (na may malalim na paglahok ng corneal stroma) na mga anyo ng GC ay hindi maliwanag. Sa isang banda, ang HSV ay may direktang nakakapinsalang epekto sa mga selula, na nagiging sanhi ng kanilang pagkamatay na may kasunod na pag-unlad ng mga nagpapasiklab na reaksyon. Sa kabilang banda, ang isang bilang ng mga may-akda ay tumutukoy sa kakayahan ng HSV sa antigen mimicry na may paglitaw ng mga cross-reacting antigens na responsable para sa pag-trigger ng mga autoimmune na reaksyon sa kornea.

Mga klinikal na anyo at sintomas ng ophthalmic herpes

Ang pinakakumpletong pag-uuri, na sumasaklaw sa parehong pathogenetic at klinikal na variant ng ophthalmic herpes, ay ang pag-uuri ni Propesor AA Kasparov (1989). Isinasaalang-alang ang pathogenetic (pangunahin at paulit-ulit) at clinical-anatomical (mga sugat ng anterior at posterior na bahagi ng mata) na mga anyo ng ophthalmic herpes.

Ang pangunahing ophthalmic herpes bilang isang independiyenteng anyo ay medyo bihira (ayon sa iba't ibang mga may-akda - hindi hihigit sa 10% ng lahat ng mga kaso ng herpetic eye lesions). Ang karamihan (higit sa 90%) ay paulit-ulit (pangalawang) ophthalmic herpes, na may mga sugat sa isang mata na madalas na nakikita.

Ang mga sugat ng anterior segment ng mata ay nahahati sa mga mababaw na anyo - blepharoconjunctivitis, conjunctivitis, vesicular, dendritic, geographic at marginal keratitis, paulit-ulit na pagguho ng corneal, episcleritis, at malalim na mga anyo:

Kabilang sa mga lesyon sa posterior eye ang neonatal retinochoroiditis, chorioretinitis, uveitis, optic neuritis, perivasculitis, acute retinal necrosis syndrome, central serous retinopathy, at anterior ischemic retinopathy.

Kabilang sa mga mababaw na anyo ng pinsala sa anterior segment ng mata (mababaw na keratitis), ang dendritic keratitis ay ang pinakakaraniwan. Ang mga grupo ng maliliit na vesicular defect ay nabuo sa corneal epithelium, na may posibilidad na magbukas at bumuo ng isang eroded na lugar. Habang lumalaki ang sakit, nagsasama sila, na bumubuo ng tinatawag na dendritic defect na may nakataas at edematous na mga gilid, na malinaw na nakikita kapag sinusuri gamit ang slit lamp. Sa kalahati ng mga kaso, ang dendritic ulceration ay naisalokal sa optical center ng kornea. Sa clinically, ang dendritic keratitis ay sinamahan ng lacrimation, blepharospasm, photophobia, pericorneal injection, at neuralgic pain. Ang pagbaba ng sensitivity ng corneal ay madalas na sinusunod. Ang dendritic keratitis ay karaniwang itinuturing na isang pathognomonic na anyo ng GI ng mata, at ang ganitong katangian ng ulser ay sanhi ng pagkalat ng virus sa kahabaan ng dichotomously branching superficial nerves ng cornea.

Karaniwang nabubuo ang geographic na keratitis mula sa dendritic keratitis dahil sa pag-unlad o hindi tamang paggamot sa mga corticosteroids. Ang marginal keratitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng perilimbal infiltrates na maaaring sumanib.

Ang etiological na papel ng HSV sa pagbuo ng paulit-ulit na pagguho ng corneal ay hindi maliwanag, dahil ang mga dahilan para sa pagkakaroon nito ay maaaring, kasama ng isang impeksyon sa viral, nakaraang trauma sa mata, corneal dystrophy, at endocrine disorder.

Ang malalim (na may malalim na pagkakasangkot ng corneal stroma) sa karamihan ng mga kaso ay pinagsama sa pamamaga ng anterior vascular tract, ibig sabihin, ay mahalagang keratoiridocyclitis. Ang herpetic keratoiridocyclitis ay karaniwang nahahati sa dalawang variant depende sa likas na katangian ng corneal lesion - na may ulceration (metaherpetic) at wala ito (varieties - focal, discoid, bullous, interstitial). Ang herpetic keratoiridocyclitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga karaniwang klinikal na katangian: talamak na kurso, ang pagkakaroon ng iridocyclitis na may serous o serous-fibrinous effusion at malalaking precipitates sa posterior surface ng cornea, edema ng iris, ophthalmic hypertension.

Ang pagtatatag ng herpesvirus etiology ng posterior eye lesion ay medyo hindi maliwanag, dahil sa ilang mga kaso (anterior ischemic neuropathy, central serous retinopathy) ang klinikal na larawan ay naiiba nang kaunti mula sa larawan ng sakit na ito ng isa pang genesis. Ang doktor ay maaaring humantong sa pag-iisip tungkol sa herpes simplex virus bilang ang sanhi ng ophthalmopathology ng posterior eye sa pamamagitan ng: kabataan ng pasyente, ang pagkakaroon ng isang nakaraang acute respiratory viral infection sa anamnesis, paulit-ulit na herpes ng balat ng mukha.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnosis ng ophthalmic herpes

Ang katangian ng klinikal na larawan ng ophthalmic herpes (sa 70% ng mga kaso ay nagpapakita ng sarili bilang keratitis), ang paulit-ulit na likas na katangian ng kurso, impeksyon sa herpes sa anamnesis, positibong dinamika laban sa background ng paggamit ng mga tiyak na antiviral agent - lahat ng ito ay nagbibigay-daan sa karamihan ng mga kaso upang maitaguyod ang tamang diagnosis. Sa mga nagdududa na kaso, na may hindi tipikal na pagpapakita ng ophthalmic herpes, lalo na sa isang malubhang kurso, kinakailangan upang i-verify ang etiology ng herpesvirus upang magreseta ng napapanahong paggamot sa etiotropic. Sa kabila ng maraming pamamaraan na iminungkahi sa nakalipas na limampung taon para sa pagtuklas ng parehong virus mismo at mga partikular na antibodies, ang fluorescent antibody method (FAM) na binago ng AA Kasparov ay napatunayan ang sarili nito sa malawak na klinikal na kasanayan. Ang kakanyahan ng pamamaraan ay batay sa pagtuklas ng mga viral particle sa mga selula ng conjunctiva ng may sakit na mata gamit ang serum na naglalaman ng mga may label na antibodies. Upang ibukod ang karaniwang karwahe ng virus, ang reaksyon ay isinasagawa sa ilang mga serum dilution nang sabay-sabay (karaniwan, 10-tiklop, 100-tiklop at 1000-tiklop). Ang pagtaas ng luminescence ng 10-100 beses kumpara sa luminescence sa karaniwang pagbabanto ay nauugnay sa isang tunay na herpetic lesion ng mata. Kasabay nito, tulad ng anumang pamamaraan ng diagnostic sa laboratoryo, ang resulta ng MFA ay nakasalalay sa anyo ng keratitis, ang panahon ng sakit, nakaraang paggamot, atbp.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Paggamot ng ophthalmic herpes

Ngayon, ang pangunahing direksyon ng paggamot at pag-iwas sa ophthalmic herpes ay chemotherapy, immunotherapy o isang kumbinasyon ng mga pamamaraang ito, pati na rin ang mga pamamaraan ng microsurgical na paggamot (microdiathermocoagulation, iba't ibang uri ng keratoplasty, lokal na auto-express cytokine therapy). Ang panahon ng chemotherapy ng mga viral na sakit sa mata ay nagsimula noong 1962 ni NE Kaipapp, na siyentipikong nagpatunay at matagumpay na gumamit ng 5-iodine-2-deoxyuridine (IDU) sa klinika upang gamutin ang mga pasyenteng may herpetic keratitis.

IDU - 5-iodo-2-deoxyuridine (kerecid, idukollal, stoksil, dendryl, gerplex, oftan-IDU) - ay lubos na epektibo sa paggamot ng mababaw na GC, ngunit ito ay hindi epektibo sa malalalim na anyo ng herpetic keratitis at nakahiwalay na iridocyclitis. Ang pag-screen ng mga compound ng grupong ito na sumunod sa pagkatuklas ng IDU ay naging posible na lumikha ng ilang kilalang gamot na ngayon, tulad ng acyclovir, TFT (triflurotimidine), vidarabine, ganciclovir, valacyclovir (valtrex), famciclovir, foscarnet, brivudine at sorivudine.

Ang Trifluorothymidine (TFT, viroptic, trigerpin) ay katulad sa istraktura at mekanismo ng pagkilos (analog ng thymidine) sa IDU, ngunit hindi katulad nito ay hindi gaanong nakakalason at mas natutunaw. Ang TFT ay ginagamit bilang mga instillation ng isang 1% na solusyon sa conjunctival sac tuwing 2 oras (hanggang 8-10 beses sa isang araw), at 2% na pamahid ay inilapat (5-6 beses sa isang araw). Ang TFT ay mas epektibo kaysa sa IDU sa mababaw na anyo, gayundin sa pagpigil sa mga komplikasyon na dulot ng paggamit ng corticosteroids.

Ang Adenine-arabinoside-9-ß-D-arabinofuranosal-adenine (vidarabine, Ara-A) ay ginagamit para sa herpetic keratitis sa anyo ng 3% ointment 5 beses sa isang araw, ang therapeutic efficacy ay katumbas o bahagyang mas mataas, at ang toxicity ay mas mababa kaysa sa IDU. Ang Vidarabine ay epektibo para sa IDU-resistant strains ng HSV.

Ang mga gamot na may aktibidad na antiviral, tebrofen, florenal, at riodoxol, na synthesize noong unang bahagi ng 1970s, ay pangunahing ginagamit para sa mga mababaw na anyo ng GC sa anyo ng mga ointment at patak.

Ang pinaka makabuluhang pag-unlad sa paggamot ng ophthalmic herpes ay nakabalangkas pagkatapos ng paglitaw sa arsenal ng mga antiviral agent ng acyclovir - isang napaka-aktibong gamot na may natatanging mekanismo ng pumipili na pagkilos sa HSV. Sa nakalipas na sampung taon, ang acyclovir ay itinuturing na isang karaniwang antiherpetic na gamot. Mayroong tatlong mga form ng dosis ng acyclovir: 3% paraffin-based ointment (Zovirax, Virolex); 200 mg na tableta; lyophilized sodium salt ng acyclovir para sa intravenous administration sa mga vial na 250 mg. Ang pamahid ay karaniwang inireseta 5 beses sa isang araw sa pagitan ng 4 na oras. Ang karaniwang dosis para sa oral na paggamit ay 5 tablet bawat araw para sa 5-10 araw. Pangalawang henerasyong acyclovir - Ang Valtrex at Famciclovir ay nakikilala sa pamamagitan ng mataas na bioavailability (70-80%) kapag kinuha nang pasalita, na nagpapahintulot sa pagbawas ng dalas ng pangangasiwa mula 5 hanggang 1-2 beses sa isang araw.

Ang mga gamot ng bagong direksyon ng paggamot ay mga interferon (human leukocyte at recombinant) at ang kanilang mga inducers. Sa ophthalmology, ang leukocyte interferon (a) na may aktibidad na 200 U/ml at interlock, isang ampoule na naglalaman ng 10,000 IU ng interferon sa 0.1 ml ng phosphate buffer, ay ginagamit. Ang parehong mga gamot ay inaprubahan para sa paggamit lamang sa anyo ng mga instillation. Ang Reaferon (recombinant a2-interferon) ay lokal na ginagamit sa anyo ng mga patak ng mata at periocular injection para sa mababaw at malalim na keratitis.

Ang Poludan (high-molecular inducer ng interferonogenesis) ay ginagamit sa anyo ng mga instillation, periocular injection; posible ring ipakilala ito sa pamamagitan ng lokal na electrophoresis at phonophoresis, pati na rin nang direkta sa nauuna na silid ng mata. Pinasisigla ng Poludan ang pagbuo ng a-IFN, sa mas mababang lawak ng a- at y-interferon. Ang malawak na antiviral spectrum ng pagkilos ng Poludan (herpes virus, adenoviruses, atbp.) ay dahil din sa aktibidad ng immunomodulatory nito. Bilang karagdagan sa pagbuo ng interferon, ang pagpapakilala ng Poludan ay humahantong sa isang makabuluhang pagtaas sa aktibidad ng mga natural na mamamatay, ang antas ng kung saan ay unang nabawasan sa mga pasyente na may ophthalmic herpes. Sa madalas na paulit-ulit na pangangasiwa ng gamot, ang antas ng pagbuo ng interferon sa serum ng dugo ay hanggang sa 110 U/ml. May mga ulat ng paglikha ng mga suppositories na may Poludan para sa paggamot ng mga pasyente na may genital at ophthalmic herpes. Ang interferonogenic effect ng Poludan ay pinahusay sa suppositories sa pamamagitan ng pagdaragdag ng hyaluronic acid at antioxidants.

Sa paggamot ng mga pasyente na may dendritic keratitis, Poludan at Acyclovir (3% ointment) ay may pantay na potensyal. Ang maagang pangangasiwa ng gamot sa anyo ng mga subconjunctival injection kasama ang mga instillation (4 beses sa isang araw) ay humahantong sa pagpapagaling ng 60% ng mga pasyente na may pinakamalubhang malalim na anyo ng herpetic corneal lesions. Sa iba pang mga interferonogens, ang pinaka-tinatanggap na ginagamit ay ang lipopolysaccharide ng bacterial origin - pyrogenal. Ang panitikan ay nagpapakita ng data sa mataas na kahusayan ng para-aminobenzoic acid (PABA) - actipol sa mga pasyente na may iba't ibang anyo ng ophthalmic herpes na may periocular administration at instillations.

Malawakang inireseta sa therapy ng impeksyon sa herpes sa pangkalahatan, hindi gaanong epektibo kaysa sa Poludan, ang low-molecular inducer ng interferonogenesis cycloferon ay matagumpay na ginagamit para sa ophthalmic herpes ayon sa sumusunod na pamamaraan: 250 mg isang beses sa isang araw bawat ibang araw para sa 7-10 araw. Ang Cycloferon ay nag-normalize ng mga antas ng serum interferon sa lacrimal fluid at serum ng dugo. Sa isa pang pag-aaral, 18 mga pasyente na may ophthalmic herpes ay naobserbahan ng isang ophthalmologist, tumatanggap ng kumplikadong therapy na may cycloferon, 25 mga pasyente ang nakatanggap ng tradisyonal (BT) therapy. Ang mga resulta ng paggamot sa mga pasyente na may ophthalmic herpes na may Poludan ay ipinakita para sa paghahambing. cycloferon ay ginamit ayon sa pamamaraan ng may-akda: ang gamot ay pinangangasiwaan sa 250 mg isang beses sa isang araw, bawat ibang araw, intravenously, para sa 7-10 araw depende sa kalubhaan ng nagpapasiklab na proseso. Ang dosis ng kurso ay mula 1250 hanggang 2500 mg. Gayundin, ang pagpapakilala ng CF ay isinasagawa sa pamamagitan ng electrophoresis na endonasally mula sa positibong poste, bawat ibang araw sa loob ng 10 araw.

Ang paggamot sa ocular herpes na may CF ay may positibong epekto sa 94.4% ng mga pasyente. Nadagdagan ang visual acuity sa grupo ng mga pasyente na tumatanggap ng CF sa 91.6% ng mga kaso, at sa control group ng mga pasyente - sa 3 tao (12%). Kaya, ang CF ay medyo epektibo sa herpetic eye lesions (67.0-94.4% - mababaw na anyo at stromal lesyon ng kornea).

Ang Thymalin, isang kumplikadong polypeptide na nakahiwalay sa calf thymus, ay napatunayang mabuti sa paggamot ng mga tamad na anyo ng ophthalmic herpes. Ito ay may interferonogenic properties, pinatataas ang interferon titer sa tear fluid sa 20-40 U/ml, na pinangangasiwaan ng periocularly.

Ngayon, ang kabuuang bilang ng mga immunocorrectors na ginamit sa kumplikadong therapy ng ophthalmic herpes ay lumampas sa dalawang dosena. Ang Levamisole ay pinalitan ng makapangyarihang taktivin sa mga iniksyon, kalaunan ng affinoleukin sa mga iniksyon at mga tablet ng amixin at likopid. Ang Amixin (isang low-molecular inducer ng interferonogenesis) ay binabawasan ang oras ng paggamot, pinapabilis ang pagpapagaling ng corneal, at may antiviral effect. Ang Amixin ay inireseta ayon sa sumusunod na pamamaraan: sa unang dalawang araw, 250 mg (2 tablet), pagkatapos ay 1 tablet bawat ibang araw.

Ang isa sa mga napaka-promising na direksyon ay ang paraan ng lokal na auto-express cytokine therapy (LAECT), na iminungkahi ni AA Kasparov.

Pinagtatalunan pa rin ng panitikan ang kahalagahan ng pagtagos ng keratoplasty sa paggamot ng paulit-ulit na ophthalmic herpes. Sa isang banda, ang keratoplasty ay nagbibigay ng isang tiyak na anti-relapse effect dahil sa pag-aalis ng aktibong viral inflammation focus sa cornea, ngunit hindi ganap na pinoprotektahan ang pasyente mula sa mga kasunod na relapses. Sa kabilang banda, sa panahon ng postoperative, ang pangmatagalang paggamit ng mga immunosuppressant na cyclophosphamide at dexamethasone ay kinakailangan upang maiwasan ang pagtanggi sa transplant, na maaaring makapukaw ng pag-unlad ng isang pagbabalik ng GC.

Pag-iwas sa ophthalmoherpes

Ang isang mahalagang aspeto ng pamamahala ng mga pasyente na may ophthalmic herpes ay ang pag-iwas sa mga relapses. Ayon sa iba't ibang mga may-akda, wala sa kasalukuyang umiiral na mga pamamaraan ng paggamot sa talamak na panahon ng ophthalmic herpes (panggamot at microsurgical) ang may malaking epekto sa dalas ng mga relapses. AK Shubladze, TM Mayevskaya noong 1966 ay lumikha ng isang antiherpetic vaccine (PHV) batay sa pinakakaraniwang immunogenic strains ng HSV na nakahiwalay sa ating bansa. Sa unang pagkakataon para sa pag-iwas sa mga relapses ng ophthalmic herpes, ang antiherpetic na bakuna ay matagumpay na ginamit noong 1972 ni AA Kasparov, TM Mayevskaya sa mga pasyente na may madalas na umuulit na ophthalmic herpes sa "cold period".

Upang madagdagan ang pagiging epektibo ng antiherpetic na pagbabakuna, posible na gumamit ng PGV kasama ng mga interferonogens (Poludan, Cycloferon, Pyrogenal, Actipol, Amiksin). Ang Poludan at Actipol ay ginagamit sa mga instillation sa loob ng 4-7 araw, 2-3 beses sa isang araw. Inirerekomenda na simulan ang pagkuha ng Amiksin nang sabay-sabay sa PGV (1 tablet isang beses sa isang linggo) at magpatuloy pagkatapos ng kurso ng pagbabakuna bilang monotherapy.